Антиаритмички лекови

У анестезији и пракси реанимације, антиаритмички лекови који имају брз ефекат заустављања, који се могу администрирати парентерално и који немају велики број дугорочних нежељених ефеката, пронашли су примјену на првом мјесту.

Ритам срца поремећаји су врло чести у кардиоанестезиологицхескои пракси, од којих су неки важан прогностички значај и може да доведе до озбиљних компликација. Због тога, разумевање етиологије и лечења аритмија које настају током операције је важно за безбедност пацијената. Срчане аритмије, од којих су најзначајнији су аритмије у коморе порекла, може се развити током исхемије и инфаркта миокарда, повећан ексцитабилност миокарда због разних разлога, срчане инсуфицијенције и чак врло површно анестезије и манипулације на срцу. У другом случају, за ублажавање вентрикуларне аритмије анестезиолог довољно продубити анестезију и аналгезију администрацију 0,1 или 0,2 мг фентанила.

Клиничка стања предиспонирајући развоју аритмија су увођење инхалационих анестетика, промени киселине базу и електролитни баланс (хипокалемија, хипокалцемијом хипомагнесемиа, ацидоза), температуре абнормалности (хипотермија) хипоксије. Тако, као резултат интензивне транзиције калијума у ћелије под утицајем повишених нивоа плазма катехоламина могу настати хипокалемија која исхемија и акутни инфаркт миокарда и срчане инсуфицијенције промовише развој срчаних аритмија. Стога, анестезиолог је важно да се идентификују и третирају узрока аритмије.

Класификација антиаритмичких лекова (ААС). Према најраспрострањенијој класификацији Ваугхан Виллиамс (Ваугхан Виллиамс) издвајају 4 класе ААС-а. ААС се класификују у зависности од скупа електрофизиолошких особина, због чега узрокују промене у стопи деполаризације и реполаризације ћелија проводног система срца.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Антиаритмички лекови: место у терапији

У лечењу аритмије у пракси анестезиолог од великог значаја на првом месту треба да утврди разлоге за развој аритмија се за могућности пацијената, а онда је прави избор одређеног лека, као и оптимална стратегија лечења.

Анестезиолог мора искључити неадекватност анестезије, присуство електролита биланса поремећаја, појаву у пацијента срчане инсуфицијенције, абнормалности спровођења због разних разлога (исхемија, прекомерном количином кардиоплегични раствора примењеног, резидуални ефекти хладног кардиоплегије) па тек онда развити стратегију лечења.

Код интрацардијских манипулација током операција срца, пацијенти могу развити екстрастистолу, често политопију. Профилактичка примена у овим случајевима лидокаин комбинацији са трансфузијом од 20% раствора глукозе са калијум, такозвани "поларизациони" смеша омогућава, ако не елиминишу њихов развој (није могуће), а затим, у сваком случају, смањују ризик од ВФ или појаву атријалне аритмије. Механизам за стабилизацију деловања глукозе у овом случају јесте да се повећа садржај гликогена потенцијалног глукозе коришћења као енергент, побољшање функције К + -На + пумпа потребна да стабилизује ћелијску мембрану, смањује слободних радикала, померања метаболизам липолитичко за гликолитички, смањење нивоа слободних масних киселине и минимизирајући поремећај митохондријалне функције. Ова својства допуњују позитиван инотропни ефекат инсулина који се додаје у раствор. Његов позитиван инотропни ефекат је изједначен са инфузијом допамина у дози од 3-4 μг / кг / мин.

Најефикасније лекове за рељефа чији развила током рада пароксизмалне суправентрикуларна тахикардија је употреба кратког домета бета блокаторима Есмолол, и код пацијената са коронарном болешћу срца у време ЦАБГ аденозинског администрације, нарочито код пацијената са условима хиповолемиа јер смањује миокарда потрошњу кисеоника за 23%. Само у екстремним случајевима, у одсуству дејства терапије лековима, прибегавају се дефибрилацији. Када пацијент развије атријалну фибрилацију или атријални флуттер током операције (ријетко), стратегија лијечења се одређује нивоом крвног притиска. Ако пацијент задржи стабилан крвни притисак, треба извршити корекцију равнотеже електролита воде, раствор калијева или "поларизирајућа" смеша се сипа; у присуству знакова срчане инсуфицијенције да уђу у дигоксин. У случају смањења крвног притиска, кардиоверзија треба одмах извршити.

Аденозин је ефикасан у пароксизмалним суправентрикуларним тахикардијама због пулсног понављања, укљ. Са пароксизмом код пацијената са Волфф-Паркинсон-Вхите синдромом (ВПВ). Раније се мислило да аденозин је лек избора за хитне лечење пароксизмалне суправентрикуларна тахикардија, али је тренутно у анестетика пракси у већини случајева препоручљиво је да користе кратког домета бета-блокатори као што Есмолол, пошто употреба аденозина за ову сврху у дозама отклања ритам дистурбанце могу изазвати изрећи хипотензија, за чију корекцију могу захтевати вазопресори. Један администрација аденозина омогућавају порекло тахикардије са широким КРС комплекса на ЕКГ (тј коморе или суправентрикуларна поремећена проводљивости). У случају последње атриовентрикуларне блокаде, аденозин открива бета таласе и омогућава дијагнозу.

Најефикасније лекови за лечење вентрикуларних екстрасистола је лидокаин, што је у суштини једини дрога у општој анестезији пракси, користе за брзу и ефикасно лечење вентрикуларне аритмије. Добра превентивни ефекат код пацијената склоних вентрикуларне аритмије обезбеђује употребу лидокаин у раствору калијум препарата или "поларизујућим" смеше. У случају вентрикуларних екстрасистола (преко 5 мин), мултифокална, групе неопходне да се осигура адекватност анестезије, и ако је потребно продубити анестезију и аналгезију примену фентанила 0.2-0.3 мг. У присуству хипокалемије, неопходно је то исправити трансфузијом мешавине глукозе-калијума са инсулином или спорим примјеном препарата калијума и магнезијума. Лидокаин се примењује у дози од 1 мг / кг (обично 80 мг) у 20 мл физиолошког раствора, у одсуству дејства, примена лека се понавља у истој дози. Истовремено раствор калијум глукозе-смеше или Рингеров лактат (500 мл) додат је 200 мг лидокаин примењеног и / инфузија при брзини од 20 до 30 уг / кг / мин за спречавање "терапеутског вакуума" формиране као резултат брзог редистрибуције ПМ.

Лидокаин је лек за изборе у лијечењу ВФ после кардиоверзије. Уз неуспјешне покушаје дефибрилације, добар ефекат често се постиже прелиминарним убризгавањем лидокаина у дози од 80-100 мг у односу на позадину брже трансфузије смеше глукозе и калијума. Лидокаин се успешно користи да спречи појаву поремећаја вентрикуларног ритма током операција интракардије током срчане манипулације, дијагностичких интракардиолошких студија и других.

Тренутно, бретилиум тосилат се препоручује коришћење као други лек избора за лечење ВТ и ВФ када контрсхок лидокаин и неефикасна, са развојем поновним ВФ упркос увођењу лидокаин. Може се користити и за трајне вентрикуларне тахиаритмије. Истина, у овим случајевима, лекови који се могу одабрати могу бити бета-блокатори, нарочито есмолол. Антиаритмички лекови се користе као појединачна ИВ доза у дози од 5 мг / кг или континуална инфузија брзином 1-2 мг / 70 кг / мин. Бретилија тозилат је често ефикасан у аритмијама узрокованим интоксикацијом са гликозидима.

Амјодарон антиаритмијска лек ефикасан у разним ритма, укључујући надзхелудоцх-ковие и вентрикуларне аритмије, суправентрикуларна тахикардија у ватросталних, посебно у вези са синдрома ВПВ и вентрикуларне фибрилације, атријална фибрилација, атријалном флатера. Најефикаснији амиодарон у хроничним аритмијама. Са атријалном фибрилацијом, успорава се вентрикуларни ритам и може повратити синусни ритам. Користи се за одржавање синусног ритма после кардиоверзије са фликером или атријалним флатером. Лек треба увек користити са опрезом, јер чак и кратко коришћење може довести до озбиљне интоксикације. У анестетик пракси, овај лек се готово никада не користи на много начина, због дугог времена потребног да се постигне ефекат дугорочно очување и нежељених ефеката. Често се користи у постоперативном периоду код пацијената са кардиосургијом.

Пропафенон се користи за олакшање од вентрикуларне екстрасистоле, пароксималне вентрикуларна тахикардија, атријалне фибрилације, с циљем спречавања рецидива, АВ реципрочних тахикардија, понављати суправентиркуларна тахикардија (ВПВ синдром). У пракси анестезије, овај лек није пронашао примену због присуства других, ефикаснијих и брзо дјелујући лијекова.

Нибентан користе за превенцију и олакшавање одрживог тахикардије коморе и фибрилације, суправертикуларних и поремећаја ритма вентрикулских цуппинг, лечење упорних вентрикуларних тахиаритмија, као и за ублажавање акутне или трајном развоју атријалне фибрилације и флатера. Мање ефективан, био је на рељефу атријалног екстрастистола. Лек се углавном користи у пракси реанимације и интензивне неге.

Главни индикатор за употребу ибутилида је акутни флуттер или атријална фибрилација, у којој обезбеђује опоравак синусног ритма код 80-90% пацијената. Главни ограничавајући карактеристика је употреба релативно честих аритмогеног ефекта (5% развије вентрикуларне аритмије типа "пируету"), а самим тим и потреба за ЕКГ монитор током 4 часа након примене лекова.

Ибутилид се користи за лечење и превенцију суправентрикуларних, нодалних и вентрикуларних поремећаја ритма, нарочито у случајевима који не реагују на терапију лидокаином. У ту сврху лек се даје у / полако 100 мг (око 1,5 мг / кг) у интервалима од 5 минута све до ефекта или укупне дозе од 1 г под сталном контролом крвног притиска и електрокардиограм. Такође се користи за лијечење атријалног флутера и пароксизмалне атријалне фибрилације. У случају развоја хипотензије или ширења КРС комплекса за 50% или више, примена лека се зауставља. Ако је потребно, за корекцију хипотензије прибегавало је увођењу вазопресора. Да би се одржала ефикасна терапеутска концентрација у плазми (4-8 μг / мл), ЛС се примењује у капима брзином од 20-80 μг / кг / мин. Али због изречене негативне инотропног акције и често посматра реакције пацијената преосетљивост на овај лек, и доступност више управљати и мање токсичних лекова у анестетика пракси се користи релативно ретко.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Механизам деловања и фармаколошки ефекти

Тачни механизми и места деловања многих антиаритмичких лекова још нису у потпуности разјашњени. Међутим, већина њих ради на сличан начин. Антиаритмички лекови се везују за канале и капије која контролишу јонске токове кроз мембране срчаних ћелија. Као резултат тога, брзина и трајање фаза акционог потенцијала се мења, а сходно томе, основне електрофизиолошке особине срчаних ткива се мењају: брзина проводљивости, рефракторност и аутоматизам.

Током фазе 0 долази до брзог деполаризације ћелијске мембране, услед брзог уноса натријумових иона кроз канале који селективно пролазе ове ионе.

• Фаза 1 карактерише кратак почетни период брзог реполаризације, углавном због ослобађања калијумових јона из ћелије.
• Фаза 2 одражава период одложене реполаризације, која се јавља углавном услед спорог протока калцијумових јона из екстрацелуларног простора у ћелију кроз калцијумове канале.
• Фаза 3 је други период брзог реполаризације, током којег калијумови јони напуштају ћелију.
• Фаза 4 карактерише стање потпуне реполаризације, током које се калијумови јони поново улазе у ћелију, а излази из натријума и калцијумових јона. Током ове фазе, садржај ћелије који се испразни аутоматски постепено постаје мање негативан док се не постигне потенцијални (праг), што ће омогућити брзу деполаризацију (фаза 0) и цијели циклус се понавља. Ћелије, које саме по себи немају аутоматизацију, зависе од преласка акционог потенцијала из других ћелија како би деполаризација почела.

Главна карактеристика ААС класе И је њихова способност блокирања брзих натријумских канала. У исто време, многи од њих имају блокирајуће дејство на калијумове канале, мада слабије од антиаритмичких лекова треће класе. Према тежини дејства блокирања натријума и калијума лекова, лекови класе И подијељени су у 3 подкласе: ИА, ИБ и 1Ц.

Антиаритмички лекови класе ИА, блокирајуци брзе натријумове канале, успоравају фазу 0 акционог потенцијала и умерено успоравају брзину импулсне проводљивости. Захваљујући блокади калијумских канала, акциони потенцијал и рефракторност су продужени. Ови електрофизиолошки ефекти се јављају иу атријалном и вентрикуларном ткиву, тако да антиаритмици класе ИА имају потенцијалну ефикасност код атријалних и вентрикуларних тахиаритмија. Антиаритмички лекови могу да угуше аутоматизам синусног чвора, који се често манифестује у својој патологији.

Антиаритмички лекови класе ИБ имају релативно мали ефекат на брзе натријумове канале код нормалног срчане фреквенције, а самим тим и на брзину понашања. Њихов главни ефекат се састоји у смањењу трајања акционог потенцијала и, као посљедицу, скраћивања рефракторних периода. Међутим, у високој стопи фреквенције срца, као позадине исхемија, хипокалемије или ацидозе неке антиаритмици као што је лидокаин, може значајно успорити стопу проводљивости и деполаризације пулса. Атријални антиаритмички агенси ИБ делују благо (осим за фенитоин) и стога су корисни само за лечење вентрикуларних аритмија. Антиаритмички лекови сузбијају аутоматизам синусног чвора. Према томе, лидокаин је у стању да супротстави оба нормалног аутоматизма и аномалозних, што може довести до асистола када се примењује на позадини вентрикуларног клизања ритма.

За лекове класе 1Ц карактерише изразит ефекат на брзе натријумове канале, тк. Они имају споро кинетику везивања, што одређује значајно успоравање брзине проводљивости чак и код нормалних фреквенција срчаних фреквенција. Ефекат ових лекова на реполаризацију је безначајан. Антиаритмички лекови класе 1Ц имају упоредиви ефекат на атријално и вентрикуларно ткиво и корисни су у атријалним, вентрикуларним тахиаритмијама. Антиаритмички лекови сузбијају аутоматизам синусног чвора. За разлику од других антиаритмичких лекова 1Ц класа пропафенон доприноси благом порасту рефракторних периода у свим ткивима срца. Поред тога, пропафенон има умерено изражена својства бета блокирања и блокирања калцијума.

Лекови класе ИИ су бета-адреноблокери, а главни антиаритмички ефекат је сузбијање аритмогених ефеката катехоламина.

Општи механизам антиаритмика класне ИИИ ефеката да продужи акционог потенцијала блокирајући калијум канал посредовању реполаризацију и повећавајући ватростални периоде срчаном ткиву. Сви представници ове класе лекова имају додатне електрофизиолошке особине, доприносећи њиховој ефикасности и токсичности. ЛС карактерише инверзна фреквенцијска зависност, тј. Са спорим срчаним тлаком, издужење акционог потенцијала је најизраженије, а с повећањем срчане фреквенције, интензитет ефекта се смањује. Овај ефекат је, међутим, слабо изражен у амиодарону. За разлику од других антиаритмика класе ИИИ, амиадорон способна умерено и блокирају натријумове канале да изазову неконкурентне блокаду бета-адренергичких рецептора, па донекле узрок блокаде калцијумових канала.

Бретилија тосилат у својим фармакодинамским својствима односи се на периферни симпатолитик. Антиаритмика има двофазне дејство, стимулише норепинефрина излаз из пресинаптичким нервним завршецима, што објашњава развој хипертензије и тахикардије одмах након његовог увођења. У 2. Фази анти-аритмије лекова спречава неуротрансмитер у синаптичке пукотине излаза, узрокујући периферно адренергички блокаду и хемијску симпатектомија срце. Трећа фаза акције је блокирати поновну апсорпцију катехоламина. Из тог разлога, претходно се користио као антихипертензивни лек, али се толеранција брзо развија, а тренутно се лекови не користе за лечење хипертензије. Бретилиум тосилат снижава праг фибрилације (дефибриллатион смањује потребу за испуштање енергије) и спречава понављање вентрикуларне фибрилације (ВФ) и вентрикуларне тахикардије (ВТ) код пацијената са тешким обољењем срца.

Соталол има и особине не-кардиоселективног бета-блокатора и антиаритмичких лијекова класе ИИИ, с обзиром да проширује срчани потенцијал дјеловања у атријама и коморама. Соталол изазива повећање К-Т интервала у зависности од дозе.

Нибентан узрокује повећање трајања акционог потенцијала 2 до 3 пута израженије од соталола. У овом случају, нема значајан утицај на сила контракције папиларних мишића. Нибентан смањује фреквенцију вентрикуларног ектрасистоле, повећава праг развоја ВФ. У том погледу, то је 5-10 пута веће од соталола. Антиаритмички лекови не утичу на аутоматизам синусног чвора, атријала, АВ и интравентрикуларне проводљивости. Има изражен антиаритмички ефекат код пацијената са флуттером или атријалном фибрилацијом. Његова ефикасност код пацијената са перзистентним флуттером или атријалном фибрилацијом је 90 и 83%, респективно. Мање изражен ефекат има на рељефу атријалног ектрасистоле.

Ибутилид је нови јединствени лек лијекове класе ИИИ. Проширује акциони потенцијал углавном блокирајући долазеће токове натријума, умјесто одлазећих калијума. Као и соталол, ибутилид изазива продужење К-Т интервала у зависности од дозе. Ибутилид умјерено смањује фреквенцију синусног ритма и успорава АВ проводљивост.

Класа ВИ ААС су верапамил и дилтиазем. Ови антиаритмички лекови инхибирају споре калцијумове канале одговорне за деполаризацију две главне структуре: ЦА и АБ чворова. Верапамил и дилтиазем сузбијају аутоматизам, успоравају проводљивост и повећавају рефрактарност у ЦА и АВ чворовима. По правилу, ефекат блокатора калцијумских канала на миокардијум атријума и вентрикула је минималан или одсутан. Међутим, спори калцијумови канали су укључени у развој и ране и касне деполаризације трагова. Антиаритмици класе ВИ могу потиснути деполаризацију трага и аритмију коју узрокују. У ретким случајевима, верапамил и дилтиазем се користе за лечење вентрикуларних аритмија.

Механизам антиаритмичког дејства аденозина - ЛС, који није укључен у класификацију Ваугхан Виллиамс, повезан је са повећањем проводљивости калија и супресијом цАМП индукованог цАМП улаза у ћелију. Као резултат тога, развија се изразита хиперполаризација и супресија калцијум-зависних акцијских потенцијала. Једном применом аденозина узрокује директна инхибиција проводљивости у АВ чворишту и повећава његову рефрактарност, која има незнатан ефекат на ЦА чвор.

Аритмогени ефекат. Антиаритмички лекови, поред антиаритмичких лекова, могу изазвати аритмогени ефекат, тј. Сами могу изазвати аритмије. Ова особина ААС-а је директно повезана са њиховим основним механизмима дјеловања, наиме, променом брзине и трајања ватросталних периода. Према томе, промена брзине проводљивости или рефракторности у различитим дијеловима петље повратка може елиминисати критичне односе на којима се јавља иницијација и одржавање реципрочних аритмија. Најчешће, погоршање реципрочних аритмија изазвано је антиаритмичним лековима класе 1Ц, тк. Они очигледно успоравају брзину вјежбе. У нешто мањем обиму, ова својина се изражава у лековима класе ИА, чак и мање у ЛС од ИБ и ИИИ класе. Ова врста аритмије је чешћа код пацијената са срчаним обољењима.

Тахиаритмије типа "пироуетте" су још једна врста аритмогеног деловања ААС-а. Ова врста аритмије се манифестује полиморфним ВТ изазваним продужавањем К-Т интервала или другим аномалијама реполаризације. Узрок ових аритмија је развој ране деполаризације трага, што може бити последица употребе класа ААС ИА и ИИИ. Токсичне дозе дигоксина такође могу изазвати полиморфни ВТ, али због настанка деполаризације касног трага. За манифестацију ове врсте аритмија, присуство срчаних обољења није неопходно. Они се развијају ако било који фактор, на пример антиаритмички лекови, продужава акциони потенцијал. Тахикардија као што је "пироуетте" често се јавља у првих 3-4 дана лечења, што захтијева надгледање ЕКГ-а.

Хемодинамички ефекти. Већина ААС утјече на хемодинамичке параметре, који, у зависности од њихове тежине, ограничавају могућности њихове употребе, дјелујући као нежељени ефекти. Лидокаин има најмање ефекта на крвни притисак и контрактитет миокарда. Увођење лидокаина у дози од 1 мг / кг, затим кратак (1-3 минута) и редукција СЛД МОС ЛВ раде 15, 19 и 21% од почетног нивоа. Неко смањење срчане фреквенције (5 ± 2) се примећује само у трећој минути. Већ у 5. Минуту горњи индикатори се не разликују од почетних.

Изражени антихипертензивни ефекат поседују антиаритмички препарати класе ИА, посебно са увођењем ив, а тозилат бретилије, у мањој мери карактеристичан је за лијекове других класа. Аденозин дилирује коронарну и периферну артерију, што доводи до смањења крвног притиска, али ови ефекти су краткотрајни.

Дисопирамиде има најизраженији негативни инотропни ефекат, због чега се не препоручује пацијентима са срчаном инсуфицијенцијом. Прокаинамид има значајно слабији ефекат на контрактилност миокарда. Пропафенон има умерен ефекат. Амиодарон изазива експанзију периферних судова, вероватно због а-адреноблоцкинг акције и блокаде калцијумских канала. Он / у уводу (5-10 мг / кг) амјодарон доводи смањење инфаркта контрактилности, изражава у смањењу леве коморе вредности фракције први извод притиска Пораст у аорти (ДП / дУДК), средњег притиска у аорти, КДДЛЗХ, НСО анд ЦБ .

Фармакокинетика

Прокаинамид се лако апсорбује у желуцу, његово дејство испољава унутар једног сата. Уз ињекцију ив, лек почиње дјеловати скоро одмах. Терапеутска Ниво лека у плазми је типично од 4 до 10 микрограма / мл. Мање од 20% лека се везује за протеине плазме. Т1 / 2 износи 3 сата. Метаболизма лекова у јетри постиже се ацетилацијом. Главни метаболит н-ацетилпрокаинамид хас ан антиаритмијска ацтион (продужи реполаризацију) има токсично дејство и излучује преко бубрега. Т1 / 2 н-ацетилпрокаинамид је 6-8 сата. Код пацијената са оштећеном функцијом јетре или бубрега или смањење прокрвљености тих органа (нпр срчана инсуфицијенција) изоловање проц инамида и његов метаболит знатно излучује успорава, која захтева смањење дозе користе ПМ . Интоксикације развија када плазма концентрацију лека у више од 12 мцг / мл.

Антиаррхитхмиц ефекат лидокаина увелико одређује његову концентрацију у исхемичног миокарда, док садржај у венске или артеријске крви и здравих инфаркта регионима није значајна. Смањивање концентрације лидокаина у крвној плазми након њеног увођења ив, као и увођењем многих других лекова, има двофазни карактер. Одмах након интравенозне примене, лек је углавном у крвној плазми, а затим пребачен у ткива. Период у коме се лек пренесе на ткиво назива се фаза редистрибуције, а његово трајање у лидокаину је 30 минута. На крају овог периода, лаганом смањењу садржаја лекова називају фазе уравнотежавања или уклањање, за које су нивои лека у крвној плазми и ткива у равнотежи. Стога ће дејство лека бити оптимално ако је његов садржај у ћелијама миокарда близу његовој концентрацији у плазми крви. Дакле, након примене дозе лидокаина, његов антиаритмички ефекат се манифестује у раној фази фазе дистрибуције и престаје када њен садржај пада испод минималног ефективног. Због тога, да би се постигао ефекат који би и даље трајао током фазе равнотеже, требала би се примијенити велика иницијална доза или би требало започети поновљено примање малих доза лијека. Т1 / 2 лидокаин је 100 мин. Око 70% лека се везује за протеине плазме, 70- 90% од убризганог лидокаина се метаболише у јетри да произведе моноетил глицин килидиде и глицин-килидиде поседује антиаритмијским активност. Око 10% лидокаина се излучује у урину непромењено. Производи метаболизма такође се излучују бубрезима. Токсичан ефекат лидокаина након интравенозне примене је последица акумулације моноетил глицин-ксилидида у телу. Стога, код пацијената са оштећеном јетром или функцијама бубрега (хронично оштећење бубрега), као код пацијената са симптомима срчане инсуфицијенције, старијих доза примењена у / ПП треба да буде око 1/2 од оног у здрави. Терапеутска концентрација лидокаина у плазми се креће од 1,5 до 5 μг / мл, клинички знаци интоксикације се манифестују када је његов садржај у плазми изнад 9 μг / мл.

Пропафенон се скоро потпуно (85% 97%) везује за протеине крви и ткива. Волумен дистрибуције је 3-4 л / кг. Метаболизам лекова се врши у јетри уз учешће цитокрома П450 система са формирањем активних производа цепања: 5-хидроксипропанон, Н-депропилпропафенон. Огромна већина људи има брзу метаболизам (оксидацију) овог лека. Т1 / 2 за њих је 2-10 сати (у просеку 5,5 сати). Приближно 7% пацијената има оксидацију са споријим стопама. Т1 / 2 код ових људи је 10-32 сати (у просеку 17,2 сати). Стога, уз увођење еквивалентних доза, концентрација лекова у плазми у њима је већа од концентрације других. 15-35% метаболита се излучују бубрезима, већина лекова се излучује жучом у облику глукуронида и сулфата.

Посебност фармакокинетике амиодарона је дуга Т1 / 2, у распону од 14 до 107 дана. Ефикасна плазма концентрација је приближно 1-2 μг / мл, док је концентрација у срцу приближно 30 пута већа. Велики волумен дистрибуције (1,3-70 л / кг) указује на то да мала количина лекова остаје у крви, што захтијева давање допунске дозе. Због високе растворљивости амидо-Дарона код масти, одвија се акумулација у масним и другим ткивима тела. Споро постизање ефективне терапијске концентрације лекова у крви, чак и код увођења ив (5 мг / кг у трајању од 30 минута) ограничава његову ефикасну употребу током операције. Чак и са великим дозама оптерећења потребно је 15-30 дана за засићење ткивних депоа са амиодароном. Ако дође до нежељених ефеката, они остану дуго након отказивања лијека. Амиодарон се готово у потпуности метаболише у јетри и излучује се из тела жучом и кроз црева.

Бретилина тозилат се примењује само на ИВ, јер се слабо абсорбује у цревима. Антиаритмички лекови активно заузимају ткива. Неколико сати након администрације, концентрација тозилата бретхил у миокардију може бити 10 пута већа од нивоа серума. Максимална концентрација у крви се постиже након 1 сата, а максимални ефекат након 6-9 сати. Лек се излучује бубрезима за 80% непромењено. Т1 / 2 је 9 сати. Трајање деловања грузил тозилата после једне примене износи од 6 до 24 сата.

Т1 / 2 нибентана након И / В ињекција је 4 сата, његов клиренс једнако 4.6 мл / мин и време циркулације у телу -. 5.7 сати Пацијенти са суправентрикуларна тахикардија Т1 / 2 из васкуларним лекова када се примени у дози од 0,25 мг / кг, око 2 сата, зазор је 0,9 л / мин, а волумен дистрибуције је 125 л / кг. Нибентан метаболише у јетри са формирањем два метаболита, од којих једна има значајан Антиаррхитхмиц ефекат сличан оном нибентана. Лек се излучује у жучи и кроз црева.

Због ниске апсорпције уноса ибутилида користи се искључиво у / ин. Око 40% лекова у крвној плазми се везује за протеине плазме. Мали волумен дистрибуције (11 л / кг) указује на примарну заштиту у васкуларном кревету. Т1 / 2 је око 6 сати (од 2 до 12 сати). Плазма клиренс лекова је близу брзине хепатичног крвотока (око 29 мл / мин / кг телесне тежине). Метаболизација лекова се углавном врши у јетри омега-оксидацијом, након чега следи бета-оксидација хептилног бочног ланца ибутилида. Од 8 метаболита, само омега-хидроксил метаболит ибутилида има антиаритмичку активност. 82% метаболичких производа лекова се углавном бубрега (7% непромењено) и око 19% са фецесом.

Аденозин афтер / у заробљеним црвених крвних ћелија и васкуларних ендотелијалних ћелија, где се брзо метаболишу под дејством адено-зиндезаминази да формирају електро-физиолошки неактивни метаболити тимидина и аденозин. Пошто метаболизам лекова није повезан са јетром, присуство отказивања јетре не утиче на Т1 / 2 аденозин, што је око 10 секунди. Аденозин се излучује бубрезима у облику неактивних једињења.

Класификација антиаритмичних средстава

• класа И - блокатори брзих натријумових канала:
  • 1а (кинидин, прокаинамид, дисопирамид, примарни бутартрат);
  • 1ц (лидокаин, боекемаин, мексилетин, фенитоин);
  • (1с, Пропафенон етатсизин, лаппаконитин, моритсизин);
• класе ИИ - блокатори бета-адренорецептора (пропранолол, есмолол итд.);
• класе ИИИ - блокатори калијумских канала (амиодарон, бретхил тосилате, соталол, ибутилид, нибентан);
• класа ИВ - блокатори калцијумских канала (верапамил, дилтиазем).

Као антиаритмички агенси, у пракси се користе други лекови који се не могу класификовати ни у једном од класних група Ваугхан Виллиамс-а својим електрофизиолошким својствима. То укључује срчане гликозиде, магнезијум и калијумове соли, аденозин и неке друге.

[20], [21], [22], [23], [24]

Контраиндикације

Општи контраиндикације за готово свим антиаритмика су присуство варира степен АВ блока, брадикардија, синусна, издужење К-Т интервал од 440 милисекунди, хипокалемија, хипомагнесемиа, срчане инсуфицијенције и кардиогеног шок.

Употреба лекова је контраиндикована са повећаном осетљивошћу на њих. Код бронхијалне астме и ЦОПД-а, не прописују процаинамид, пропафенон, амиодарон и аденозин.

Процаинамид је контраиндикована код пацијената са поремећеном функцијом јетре и бубрега, системским еритематозом лупуса, мијастенијом грависом. Лидокаин није назначен ако постоји епилептиформни напад у пацијенту са анамнезом. Пропафенон се не сме користити код пацијената са мијастенијом грависом, поремећајима електролита, као и поремећеном функцијом јетре и бубрега.

Бретилиум тозилат је контраиндикован код пацијената са фиксном ЦБ, плућну хипертензију, код пацијената са аортном стенозом валвуле, акутни цереброваскуларни незгоде, бубрежне инсуфицијенције.

[18], [19]

Толеранција и нежељени ефекти

Најмања количина нежељених реакција је примећена код лидокаина. Када се користе у терапеутским дозама, антиаритмички лекови обично добро подносе болесници. Лидокаин интоксикације (летаргије и дезоријентација, затим развоју у тешким случајевима, трзање мишића, аудиторне халуцинације и конвулзије) практично не јавља у пракси цардиоанестхесиологи примећено углавном када користите лидокаин за локалне потребе анестезије. Нежељени ефекти аденозина су незнатни због кратког трајања његовог деловања. Озбиљни нежељени ефекти су изузетно ретки.

Већина нежељених дејстава антиаритмичких лекова повезана су са њиховим основним електрофизиолошким дејствима. Због продужења АВ проводљивости, многи антиаритмички лекови могу узроковати брадикардију. Вероватноћа његовог развоја повећава се са повећаним дозама. Према томе, аденозин може узроковати изражену брадикардију када се доза повећава, што брзо пролази после заустављања инфузије лека или у / у примени атропина. Брадикардија ретко се јавља са именовањем нибентана. Лидокаин и тоцилат бортилија не узрокују брадикардију, јер не продужавају АВ провод.

Многи антиаритмијска терапија у већој или мањој мери, назначен аритмогеним ефекат који се може манифестовати развој опасних вентрикуларних аритмија као тип вентрикуларна тахикардија "Пироуетте". Ова аритмија се често развија с именовањем средстава која продужавају интервал К-Т: ЛС класе ИА и ИИИ. Иако амиодарон као и других лекова класе ИИИ, изазива блокаду калијумових канала, а тиме и продужава К-Т интервал, са на / у ретко посматраној развоју у ВТ. Због тога, мали издужење К-Т није показатељ да се заустави његова администрација. Лидокаин, као и друге анти-аритмије лекова који изазивају блокаду натријумових канала, спорог коморе побудом, те стога пацијената са АВ блоком, зависи само од идиовентрицулар ритам, асистолија може доћи када користите лидокаин. Таква ситуација се може посматрати у профилактичке употребе лидокаин након уклањања стезаљку из аорте у циљу постизања обнову синусног ритма после једног дефибрилације. Пропафенон има депресивно дејство на синусне и може да изазове слабост синусне, и са брзим увођењем - срчаном инсуфицијенцијом. У ретким случајевима, АВ дисоциација је могућа. Употреба аденозина у високим дозама може изазвати супресију активности чворова аутоматизма и коморама синуса, што може довести до пролазног губитка срчаних циклуса.

Сви антиаритмички лекови су мање или више у стању да снизе ниво крвног притиска. У највећој мјери овај ефекат се изражава у тозилату, који је својим механизмом дјеловања симпатолитички. Бретилина тозилат се акумулира у периферним завршетком адренергичног живца. На почетку симпатомиметички ефекат преовладава због ослобађања норепинефрина. Касније, токсин бортил блокира ослобађање норадреналина, који је повезан са адренергичном блокадом неурона. Ово се може манифестовати развојем изражене хипотензије.

Антиаритмици класе И и амјодарон могу погоршати или чак узроковати срчану инсуфицијенцију, нарочито у односу на позадину смањене контрактилности ЛВ-а због негативног инотропног дејства ових лекова. Код лидокаина изражен негативан инотропни ефекат примећује се само код високе концентрације лекова у крвној плазми.

Цласс ИА антиаритмијска лекови могу да изазову низ споредних ефеката изазваних антихолинергичном дејством, који се појављују сува уста, смештај поремећај, отежано мокрење, посебно код старијих пацијената са хипертрофије простате. Антихолинергички ефекат је мање изражен са применом прокаинамида.

Пропафенон, амиодарон и аденозин могу изазвати бронхоспазам. Међутим, овај механизам заснива се на различитим механизмима. Бронхоспастички ефекат пропафенона и амиодарона је због њихове способности блокирања бета-адренергичних рецептора бронхија. Аденозин може изазвати (ријетко) развој бронхоспазма углавном код особа које болују од бронхијалне астме. Интеракција аденозина код ових пацијената са А2б подтипом аденозинских рецептора доводи до ослобађања хистамина, што потом узрокује спазму бронхија путем стимулације Х1 рецептора.

Међу другим нежељеним ефектима аденозин - могућност да се смањи Плућна васкуларна резистенција, повећања интрапулмоналну маневрисање засићеност, и смањења артеријске крви кисеоником (СаО2) као резултат сузбијања хипоксију плућне вазоконстрикције попут НГ ННП и, мада у много мањој мери. Аденозин може изазвати бубрежне вазоконстрикцију, која је праћена смањењем проток крви у бубрезима, гломеруларне филтрације и урина излаз.

Употреба пропафенона, као и процаинамида, може бити повезана са развојем алергијске реакције.

Лидокаин, који поседује особине локалних анестетика, може узроковати нежељене ефекте са стране централног нервног система (конвулзије, несвестице, заустављање дисања) само уз увођење токсичних доза.

Интеракција

Антиаритмички лекови имају прилично широк спектар интеракција лекова, и фармакодинамски и фармакокинетички.

Процаинамид потенцира ефекат антиаритмичких, антихолинергичних и цитостатичких агенаса, као и релаксанте мишића. ЛС смањује активност антимиастеничних лекова. Интеракције прокаинамида са варфарином и дигоксином нису примећене.

Увођење лидокаина са бета-адреноблокама повећава вероватноћу развоја хипотензије и брадикардије. Пропранолол и циметидин повећавају концентрацију лидокаина у плазми, померају га из везе са протеинима и успоравају његову инактивацију у јетри. Лидокаин потенцира ефекат интравенских анестетика, хипнотичких и седативних лекова и релаксаната мишића.

Циметидин инхибира систем П450 и може успорити метаболизам пропафенона. Пропафенон изазива повећање концентрације дигоксина и варфарина и повећава њихов ефекат, што треба имати на уму код пацијената који примају дуготрајне гликозиде. Пропафенон смањује излучивање метопролола и пропранолола, тако да њихова доза треба смањити када се користи пропафенон. Заједница са локалним анестетиком повећава вероватноћу оштећења ЦНС-а.

Употреба амиодарона код пацијената који примају истовремено дигоксин, промовише померање другог из везе са протеинима и повећава концентрацију плазме. Амиодарон код пацијената који примају варфарин, теофилин, кинидин, прокаинамид, смањује њихов клиренс. Као резултат, ефекат ових лекова се повећава. Истовремена употреба амиодарона и бета-блокатора повећава ризик од хипотензије и брадикардије.

Коришћење торсилата са другим антиаритмичним лековима понекад смањује његову ефикасност. Бретилија тозилат повећава токсичност срчаних гликозида, повећава притисак ефекта интравенозних катехоламина (норепинефрин, добутамин). Бретилија тозилат може потенцирати хипотензивни ефекат вазодилататора који се користе истовремено.

Дипиридамол побољшава деловање аденозина, блокира његово хватање ћелијама и успорава метаболизам. Акција аденозина је такође побољшана карбамазепином. Напротив, метилксантини (кофеин, еуфилин) су антагонисти и ослобађају његовог ефекта.

Ограничења

Сви антиаритмички лекови требају се давати под континуираним надзором ЕКГ надзора и директном регистрацијом крвног притиска, што омогућава благовремено посматрање могућих нежељених ефеката или прекомерне дозе лијекова.

Да би исправили могућу хипотензију, анестетичар треба увек имати вазопресоре. На крају инфузије ибутилида, ЕКГ-мониторинг треба да се изводи најмање 4 сата док се не обнови нормалан К-Т интервал. У случају развоја аритмогеног ефекта ААС, пацијента са ИВ ињекцијама препарата калијума и магнезијума; спровести кардиоверзију или дефибрилацију, уз успоравање ритма именује атропин и бета-адреностимулиатор.

Упркос чињеници да лидокаин у терапијској дози не изазива значајно смањење инфаркта контрактилности, треба примењивати са опрезом код пацијената са присуством хиповолемиа (ризик од озбиљног хипотензија), и пацијената са тешком срчаном инсуфицијенцијом са смањеном контрактилности миокарда. Пре употребе пропафенона, пацијент мора одредити стање равнотеже електролита (посебно ниво калијума у крви). У случају ширења комплекса за више од 50%, увођење лекова треба прекинути.

Антиаритмички лекови Класе И са опрезом се користе код пацијената са оштећењем јетре и бубрега, који често развијају нежељене ефекте и токсичне ефекте.

[25], [26], [27], [28]