Артротомија

Излагање зглоба и отварање његове шупљине врши се хируршки, а ова манипулација у ортопедској и трауматолошкој хирургији дефинише се као артротомија, која се може извести различитим хируршким приступима. [1]

Индикације за процедуру

Индикације за артротомију су потреба за било каквом операцијом на зглобовима која захтијева приступ њиховим структурама - за хируршко отклањање проблема пацијента, посебно:

• прелом зглоба, који захтева отворено смањење коштаних фрагмената и њихову унутрашњу фиксацију у исправном положају;
• руптура лигамената - за њихову реконструкцију;
• накупљање гнојног ексудата у зглобној капсули код инфламаторних обољења зглобова. На пример, артхротоми за гнојних артритис или  синовитис  било ком споју, гнојних  бурситис зглоба колена , рамена или лакат је изведено за уклањање гној из зглобне шупљине - дренажа ако нема побољшања након артхроцентесис (интраартикуларне пункције).

Широк хируршки приступ зглобу је неопходан:

• при уклањању остеофита, фрагмената костију и хрскавице, интраартикуларних циста или тумора;
• када је потребно изрезивање синовијалне мембране -  заједничка синовектомија , која се може користити у случајевима реуматоидног и реактивног артритиса, остеартрозе, остеохондроматозе;
• у случајевима интраартикуларне артродезе - вештачка стабилизација зглоба са његовом деформацијом или патолошком покретљивошћу;
• са артропластиком - обнављање покретљивости зглобова код пацијената са анкилозом или урођеним дефектима артикулације;
• ако се планира уградња зглобних имплантата -  артропластика .

Припрема

Операција зглобова се по правилу спроводи плански, па се сви неопходни прегледи спроводе у фази идентификације и утврђивања проблема које пацијенти имају - клиничка  дијагноза зглобова  - и одабира стратегије лечења. Често, ортопедска хирургија постаје неизбежна у одсуству ефекта лекова и физикалне терапије. [2]

Пре операције са артротомијом која се изводи у болничком окружењу, припрема нужно укључује разјашњавање стања одређеног зглоба, за који се врши његова преоперативна визуализација: рендген, ултразвук, ЦТ или МРИ.

Такође, пацијенти узимају општи тест крви; тестови на хепатитис, РВ и ХИВ; коагулограм  и  општа клиничка анализа синовијалне течности .

Недељу дана пре операције требало би да престанете са узимањем антикоагуланса, укључујући и оне који садрже ацетилсалицилну киселину, а последњи оброк треба да буде најмање 10-12 сати пре операције.

Техника артротомија

Техника извођења ове хируршке манипулације зависи од специфичне дијагнозе, сврхе интервенције и технике коју хирург користи за приступ различитим зглобовима, који имају своје карактеристике анатомије кости и лигамената. [3]

За анестезију операције (узимајући у обзир њену запремину и локализацију) користи се општа анестезија и регионална или локална анестезија.

Артротомија кука

За хируршку дренажу за септички артритис зглоба кука или за извођење синовектомије у случајевима  синовитиса зглоба кука  користе се такви стандардни приступи као: Смитх -Петерсенова артротомија - предњи (илиофеморални) приступ; антеролатерални Ватсон-Јонесов приступ; постеролатерални Лангенбеков приступ - са резом меког ткива од задње горње илијачне кичме до већег трохантера (туберкулус на врху бутне кости - Троцхантер мајор) и отварањем зглобне капсуле дисекцијом у облику слова Т.

Код тоталне артропластике кука, постериорни, директни предњи и директни бочни приступи су уобичајени. На пример, директна латерална артротомија зглоба кука је рез који хирург почиње да чини 3 цм ближе средњој трећини већег трохантера, наставља се линијом бутне кости до њеног туберкулума (неколико центиметара од ње); рез на кожи и поткожном ткиву направљен је до Фасциа лата (фасциа лата бутине), која је такође урезана уздужно испред бочне избочине Троцхантер мајор. Даље, да би се дошло до зглобне капсуле, глутеални мишићи (м. Глутеус медиус и м. Глутеус макимус) су изложени њиховим раздвајањем тупим расклапањем на нивоу већег трохантера.

Артротомија колена

У зависности од дијагнозе и сврхе операције, артротомија коленског зглоба може се извести различитим техникама: према Лангенбецку, Тилингу, Тектору. [4]

Дакле, артротомија према Тектору се изводи попречним пресеком лучног облика, који почиње на једном кондилу фемура и завршава се на супротном - испод пателе (пателе), са пресеком пателарних лигамената (Ретинацулум пателлае медиале и Лигаментум пателлае).

Артротомија према Воино-Иасенетски или артротомија кроз латерални парапателарни приступ се изводи са два уздужна реза на странама пателе.

У случају пуцања менискуса, за уклањање пателе, као и за тоталну артропластику у случајевима  остеоартритиса коленског зглоба (гонартхрозе)  , за приступ зглобу користи се медијална парапателарна артротомија. У овом случају се праве четири реза: два предња уздужна - са обе стране пателе, један кроз бочни потпорни лигамент и други уздужни - изнад ивице горњег дела пателе до средине границе Туберцулум медиалис (медијални туберкулус тибије). [5]

Артротомија глежња

Хируршко фиксирање прелома са померањем у пределу спољног или унутрашњег скочног зглоба препознато је као најадекватнији хируршки третман који обезбеђује нормалну биомеханику скочног зглоба након оваквих повреда.

Хируршки приступи за артротомију глежња: предњи (медијални) и антеролатерални, бочни и постеролатерални.

Предњим приступом кожа и поткожно ткиво се дисецирају изнад зглоба дуж средње линије потколенице - дуж костију тибије (ос тибиа) и фибуле (ос фибула) са вертикалном дисекцијом апонеурозе ноге између тетива дугих екстензора прстију и великог прста - са изолацијом и заштитом грана перонеалног нерва (кожног и дубоког), као и посуда леђне стране стопала. Рез се може направити медијално у односу на тетиву предњег тибијалног мишића са његовом латералном абдукцијом (заједно са неуроваскуларним снопом). Затим се зглобна капсула уреже и зглоб се изложи.

Бочна артротомија скочног зглоба изводи се резом испред или иза бочне ивице фибуле са његовим наставком између мишића потколенице - м. Перонеус тертиус (фибуларни) и м. Перонеус лонгус (дуга фибула).

Артротомија са задњим приступом - кроз рез дуж постеролатералне границе калканалне (Ахилове) тетиве до тачке њеног везивања за калканеус; могу се направити и два уздужна реза - са обе стране Ахилове тетиве. Примена ове технике омогућава хирургу приступ дисталном крају тибије, задњем глежњу, задњем крају талуса и талокалканеалном зглобу.

Артротомија рамена

Отварање зглобне шупљине за дренажу, према клиничком искуству, ефикаснија је метода лечења септичког артритиса раменог зглоба, а артротомија се користи и у случајевима хроничног или  уобичајеног ишчашења рамена .

Предња артротомија раменог зглоба (према Лангенбецку) или делтопекторални приступ изводи се резом, који почиње од предње површине бочног краја лопатице (акромион), затим се спушта за око 8 цм дуж предње ивице средине сноп делтоидног мишића рамена (м. Делтоидеус) - са дисекцијом фасције (до зглобне тетиве) и дељењем мишића тупом дисекцијом. Бурса се открива након истезања мишићних влакана и сецирања цапут лонгум (дугачке главе) бицепс брацхии која пролази кроз рамени зглоб.

Приступ раменом зглобу може бити антеролатерални, када рез такође почиње од акромиона, али се затим спушта низ унутрашњу ивицу бицепс брацхии - дуж његовог медијалног жлеба (сулцус биципиталис медиалис).

Артротомија лакта

Током артротомије лакатног зглоба према Лангенбецковој техници, мека ткива на леђима зглоба се прережу уздужно - од доње трећине хумеруса (хумеруса) до горње трећине подлактице; настаје настанак улне (олекранона) и пресеца се медијални епикондил надлактичне кости.

Артротомија се може извести дисекцијом између задњег мишића подлактице - ектенсор царпи улнарис (м. Ектенсор царпи улнарис) - и улнарног мишића (м. Анцонеус). Рез се прави дуж линије која повезује бочни епикондил хумеруса и границу између проксималне и средње трећине улне (улна). Рез се растеже и заједничка фасција екстензора зглоба сече; тетива горњег дела улнарног мишића је откривена, порекло улнарног екстензора зглоба је одвојено од бочног епикондила и мишићи су повучени уназад како би се открила антеролатерална површина зглобне капсуле. Урезано је дуж предње ивице колатералног колатералног лигамента лакта (цоллатерале радиале) - од латералног епикондила до прстенастог лигамента радијалне кости.

Контраиндикације у поступку

За извођење артротомије постоје такве контраиндикације, као што су:

• заразне и акутне инфламаторне болести са грозницом;
• погоршање хроничних болести;
• инфекције ткива које окружују зглоб;
• тромбоцитопенија и смањење згрушавања крви;
• тешка срчана и плућна инсуфицијенција;
• тромбофлебитис дубоких вена - са интервенцијама на зглобовима доњих екстремитета.

Последице после процедуре

Последице ове операције укључују:

• развој упале унутрашње љуске зглобне кесе - синовитис;
• стварање крвних угрушака у венама доњих екстремитета;
• постепено формирање окоштавања у меким ткивима уз оперисани зглоб;
• некроза коже услед погоршања снабдевања крвљу у подручју операције;
• атрофија мишићног ткива;
• контрактуре зглобова и ограничење њихове покретљивости због влакнастих прираслица и ожиљака.

Код артротомије коленског зглоба постоји ризик од оштећења грана заједничког перонеалног нерва и поплитеалних грана сафенозног нерва са развојем постоперативног тумора - неурома. Осим тога, током ове операције - због прејаког истезања зглобне капсуле и околних ткива - могуће је да тетива пателе сиђе са тибије. [6]

Компликације после процедуре

Као и код сваког хируршког захвата, након артротомије могу доћи до компликација, укључујући:

• инфекција хируршке ране са развојем запаљеног процеса;
• алергијска реакција на анестезију;
• продужени или упорни бол око зглоба.

Компликације након артротомије могу бити у облику хематома периартикуларних ткива, такође могу бити повезане са оштећењем крвних судова (са крварењем) или нервних грана. На пример, као резултат излагања раменог зглоба, постоји ризик од промене задње бракуалне артерије или живаца са сувим ободом, супраскапуларне или аксиларне. [7]

После поступка

Нега се након артротомије састоји у цепању оперисаног зглоба (током операције на рамену или лакатном зглобу, могуће је користити имобилизујућу ортозу), антисептичком третману постоперативних шавова, прописивању антибактеријских, антиинфламаторних, аналгетичких, тромболитичких и деконгестивних лекова.

Трајање имобилизације зависи и од почетне дијагнозе и од обима операције. [8]

Рехабилитација након артротомије је прилично дуг процес са обавезним физиотерапеутским вежбама и различитим физиотерапеутским процедурама. Степен у којем се зглоб враћа у нормалан распон кретања варира у зависности од стања сваког пацијента.