Царски рез

Царски рез је хируршка операција с циљем извлачења фетуса и порођаја из материце након дисекције.

Царски рез је достава помоћу операције бендова, када се дијете извлачи кроз абдоминални рез на матерњем зиду. У већини случајева, жена је свесна током трудноће и убрзо након завршетка поступка са новорођенчетом.  

Ако сте трудни, запамтите да су ваше шансе да родите природно прилично велике. Али у неким случајевима ради сигурности мајке и дјетета, боље је имати царски рез. Стога, чак и ако намеравате да родите дијете на вагинални начин, и даље морате знати све о царском резору у случају нужде.

Епидемиологија

Царски рез у Сједињеним Државама био је 21-22%.

[1], [2], [3], [4], [5],

Индикације за царски рез

Апсолутне индикације царског реза

Апсолутне индикације су компликације трудноће и порођаја, у којима други начин испоруке (чак и узимајући у обзир операцију уништавања плода) представља смртну опасност за мајку:

• потпуна плацента превиа;
• тешке и умерено тешке облике превременог одвајања плаценте која се нормално налази у непокретним рођеним каналима;
• претеће руптуре материце;
• апсолутно ужа карлица;
• Тумори и ожиљци, који спречавају настанак фетуса.

У оним случајевима када постоје апсолутне индикације за царски рез, сви други услови и контраиндикације се не узимају у обзир.

[6], [7], [8], [9],

Релативне индикације царског реза

Релативна (од мајке и фетуса) индикације се јављају ако се не може искључити могућност испоруке путем природног рођења, али са високим ризиком од перинаталног морталитета и угрожавања здравља или живота мајке. У сржи ове групе индикација на принципу очувања живота и здравља мајке и фетуса, тако да је царским резом са обавезним под условима и контраиндикација, одређујући време и начин рада.

Индикације за царски рез током трудноће

• Пуна плацента превиа.
• Непотпуно приказивање плаценте са означеним крварењем.
• Превремени одвод плаценте која се нормално налази са израженим крварењем или интраутеринском хипоксијом.
• Недоследност ожиљака на материци после царског реза или других операција на материци.
• Два или више ожиљака у материци након царског реза.
• Анатомски уски карлице ИИ-ИВ степена сужавања, тумора или деформитета карличних костију.
• Стање после операција на зглобовима колица и карличним костима, кичми.
• Малформације материце и вагине.
• Тумори карличних органа блокирају родни канал.
• Вишеструке утерине фиброиде великих димензија, дегенерација чворова миома, локација ниског чвора.
• Тешки облици гестозе у одсуству дејства терапије и неприпремљеног канала рађања.
• Тешке екстгениталне болести.
• Цикатрицно сузење цервикса и вагине после пластицних операција урогениталних и цревних вагиналних фистула.
• Стање после руптуре перинеума трећег степена са претходним рођењем.
• Изражене проширене вене у вагини и вулви.
• Прелазна позиција фетуса.
• Повезани близанци.
• Пелвицна презентација фетуса са феталном масом преко 3600 г и мање од 1500 г или са анатомским променама карлице.
• Пелвицна презентација или попречна позиција једног фетуса у више трудноћа.
• Три или више фетуса у више трудноћа.
• Хронична интраутерина фетална хипоксија, хипотрофија фетуса, која није подложна терапији лековима.
• Хемолитичка болест фетуса са неприпремљеним жигом.
• Продужена неплодност у историји у комбинацији са другим отежавајућим факторима.
• Трудноћа која је резултат употребе помоћних технологија (ин витро ђубрење, вештачко осемењавање сперме) са компликованом акушерско-гинеколошком анамнезом.
• Мигрирана трудноћа у комбинацији са оптерећеном породничком-гинеколошком анамнезом, неприпремљеношћу родног канала и недостатком ефекта индукције.
• Екстрагенитални карцином и рак грлића материце.
• Погоршање херпетичне инфекције гениталног тракта.

Индикације за царски резање током рада

• Клинички уста карлице.
• Превремени пражњење амнионске течности и недостатак ефекта на рођене.
• Аномалије рада, које нису подложне терапији лековима.
• Акутна фетална интраутерална хипоксија.
• Превремени одвајање нормалне или ниске простате плаценте.
• Претња или почетак руптуре материце.
• Презентација или пролапсе пупчане врпце.
• Неправилно убацивање или презентација феталне главе (фронтални, предњи поглед на лице, вид на задњем делу високог директног положаја сагитталног шива).
• Стање агоније или изненадне смрти жене на раду са живим фетусом.

Индикације за консултације са другим специјалистима

• Анестезиолог: потреба за абдоминалном испоруком.
• Неонатолошки ресусцитатор: потреба за оживљавањем при рођењу новорођенчета уз умерену и озбиљну асфиксију.

За шта је царски рез?

Ефикасна достава уз повољну прогнозу за мајку и новорођенчад.

Индикације за хоспитализацију

Присуство индикација за царски рез.

Услови за царски рез

• Живи и одрживи фетус (није увек изводљив са апсолутним индикацијама).
• Одсуство симптома инфективног процеса код порођаја.
• Празна бешика.
• Избор оптималног времена рада (не ради то превише нагло или као "операција очаја").
• Присуство доктора који поседује технику операције, анестезиолог.
• Сагласност труднице (мајке у порођају) за операцију.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Терапија лековима

Анестезија: општа мулти-компонентна анестезија, регионална анестезија.

[16], [17]

Сцреенинг

Правовремена регистрација и надгледање трудница које су подвргнуте царским резом, нарочито ожиљем на материци након хируршких интервенција.

Класификација царског реза

• Стомак царског реза се изводи резањем предњег абдоминалног зида. Извршена је као операција испоруке и, ријетко, за прекид трудноће из медицинских разлога у периоду од 16-28 седмица.
• Вагинални царски рез се врши преко предњег дела вагиналног свода (тренутно се не примјењује).
• Интра-перитонеални царски рез се изводи у доњем сегменту материце трансверзним резом.
• Телесни царски рез се изводи са:
  • наглашен процес адхезије у доњем сегменту материце након претходне операције;
  • изговаране варикозне вене;
  • велики миоматски чвор;
  • инфериорни румен после претходног корпоративног царског реза;
  • потпуна плацента превиа са прелазом на предњи зид материце;
  • преурањени фетус и неподељени доњи сегмент материце;
  • спојени дупли;
  • попречна позиција фетуса;
  • мртав или умиру пацијент, ако је фетус жив;
  • под условом да хирург не посједује технику царског реза у доњем сегменту материце.
• Исмико-корпорални царски рез се обавља са превременом трудноћом и слабим сегментом материце.
• Ектраперитонеал царски рез или Царски рез у доњем делу материце са привременом изолационим абдоминалне приказано са потенцијалним или постојећим инфекција, живим и одрживих фетуси и нема услова за испоруку вагинално. Ова метода је практично напуштена након увођења ефикасних антибиотика у праксу иу вези са честим случајевима оштећења бешике и уретера.

Царски рез у доњем сегменту материце је трансверзан.

[18], [19],

Фазе операције царског реза

Фазе извођења царског реза у доњем сегменту материце са попречним пресеком.

• Дисекција предњег абдоминалног зида: трансверзална супрапубична инцизија дуж Пфанненстила (најчешће коришћена), попречна у Јоел-Цохену, уздужни доњи антериорни рез.
• Идентификација и корекција ротације материце: уклањање материце у средњој позицији како би се искључило резање дуж ребра материце и рано васкуларни сноп.
• Аутопси везико-утерине фолдс: након дисекција Весицо-утерине наборима ољуштене не перитонеума преко 1-1,5 цм како би се избегло крварење и хематома под окриље перитонеума након операције.
• Дисекција материце: попречна дисекција доњег сегмента материце према Гусакову или Дерфлеру.
• Уклањање фетуса треба пажљиво, посебно код великог или прераног фетуса.
  • На глави презентације са површином длана десне руке, ухватите главу и сприједите окретницу спреда, померајући главу спреда. Помоћник благо притиска на дну материце, а глава се уклања из материце.
  • Када се глава налази високо од линије зареза, материцу треба узети руком у врату фетуса и спустити се надоле.
  • Након уклањања главе из материце, дланови обе руке стоје иза образно-темпоралне области, а два рамена постепено се уклањају уз пажљиву вучу.
  • Са чистим презентацијама, фетус се уклања из ингвиналног пута, а презентација ногу - стопалом окренутом према предњој страни.
  • Када се попречна положај плода руку уводи у шупљину материце, да пронађе предње ноге производе фетуса ротацију и вађење. Глава се уклања помоћу технике идентичне оној код Морисо-Левреа. У циљу спречавања септичких компликација након стезања пупчане врпце који се примењују интравенозно један од антибиотика широког спектра пеницилина и цефалоспорина (ампицилин, цефазолина, цефотаксим 1г ет ал.) И наставити своје администрације на 6 и 12 часова након операције.

Контрола губитка крви: након вађења дијете у утеруса мишићу убризгана 1 мл 0,02% раствора и метилергометрина прећи на инфузију окситоцина 5 јединица разблажен у 400 мл 0,9% раствора натријум хлорида.

• На угловима реза материце примјењују се хемостатичке стезаљке.
• Уклањање порођаја: ово друго треба уклонити одмах након уклањања детета повлачењем пупчане врпце или ручним одвајањем плаценте и изоловањем плаценте уз праћење зидова материце.
• Проширење цервикалног канала: за неометано расподелавање лочића током операције током трудноће потребно је проширити прстом или експандером Гегара.
• Затварања ране утерус: оверлаи Вицрил континуирана сингле-ров (дексонового) слој на материци пробија слузница перитонизатион дужну Весицо-утерине савија перитонеум коришћењем једног ред континуираног Вицрил (дексонового) концем.
• Шивање предњег абдоминалног зида:
  • ат итс уздужно дисекцију перитонеум и мишићи зашије или континуалним дексоновим Вицрил сутуре апонеуроза - појединца или капрон Вицрил конци хиподерм - индивидуални апсорпциона шавови, кожа намећу одвојене најлон или свилене конце;
  • попречна итс диссецтинг перитонеум и мишиће ушива континуиран дексоновим или Вицрил сутуре апонеуроза - континуирано твининг округле максоновим или полидиоканоне сутуре, да ојача у центру суперпонирају реверденовски шава на хиподерм суперпонираним појединачних зглобова (дексоновие, Вицрил, дермалоновие, етилоновие), скин - континуирано интрадермално конац (дермалонови, етилонови), око убода хируршке Стаплес.

Како спречити царски рез?

• Адекватно управљање трудноћом и порођајима.
• Рационално управљање рођењем путем природних родних канала током аномалија радне активности уз употребу модерних утеротоних, антиспазмодних, аналгетика.

Контраиндикације на царски рез

• Неуспјешан покушај вагиналног испорука (акушерске кости, вакумска екстракција фетуса).
• Неповољан фетуса стање (фетуса смрт, превремени порођај дубоко, дуго постојећи интраутерини фетуса хипоксију, у којем се не може искључити Стиллбиртх или рану смрт фетуса, фетални малформације неспојиве са животом).

Ове контраиндикације су важне само ако се операција изводи у интересу фетуса. Ако постоје индикације за царски рез од дијела страдалице, контраиндикације се не узимају у обзир.

[20], [21]

Компликације после царског реза

• Сургицал: ектенсион секција на материци ка параметриал и оштећења трајна ткива, зарастање бешика, уретер, озледе црева представља део фетуса, гњаве бешику, везивање горњу ивицу доњег утеруса сегмента ране свом задњим зидом, интерна и екстерна крварење, хематома разнородних локализација.
• Анестезија: синдром аортокавала, синдром аспирације (синдром Менделссохн), неуспјешан покушај интубације трахеје.
• Постоперативни гнојни-септични: субинволуција материце, ендометритис, перитонитис, сепса, тромбофлебитис, дубока венска тромбоза.

[22], [23], [24],

Прогноза после царског реза

Са царским резом од 16,7%, смртност је била 0,08%. Смрт после царског реза представљао је више од 50% свих смртних случајева код мајки.

Стопа перинаталне смртности износила је 11,4 на 1000 живорођених и смртних случајева, са омјером мртворођене и ране неонаталне смртности 1: 1 (53 и 47%, респективно).

Обука студената

Родилнитсу треба да подучава бригу о млечним жлездама, екстерним гениталним органима, контролише функције бешике и црева.

Даљње управљање пацијентом

У непрекидном току постоперативног периода неколико сати после операције, пацијентима се препоручује да се у кревету, другог дана хода. Пети дан се врши ултразвук ради процене величине материце, његове шупљине, стања шавова после царског реза и откривања хематома. На 6-7 дан, шавови се уклањају из предњег абдоминалног зида. 9-10 дана су отпуштени кући.

ИЦД-10 код

• 082 Једнорођене породице, испорука царским резом
• 084.2 Рођења су вишеструка, потпуно царским резом.