Цхололитхиасис: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Цхолитхиасис подразумева присуство једног или више конкреција (жучних каменца) у жучној кеси.

У САД, 20% људи старијих од 65 година има жучне камење, а већина поремећаја у ванхепатичном билијарном тракту резултат је холелитијазе. Жучни камен може бити асимптоматичан или изазвати жучну колику, али без диспепсије. Остале главне компликације холелитијазе укључују холециститис; оптерећење билијарног тракта (сокови у жучном каналу), понекад са инфекцијом (холангитис); као и билијарни панкреатитис. Дијагноза се обично успоставља коришћењем ултразвука. Ако холелитијаза изазива компликације, постаје неопходно извршити холецистектомију.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Шта узрокује холелитијазу?

Фактори ризика за формирање жучних камена укључују женски секс, гојазност, старост, етничку припадност (за америчко-америчке индијанце), западну врсту исхране и хередитета.

Жалфије и жучни муљ формирају се из различитих врста супстанци.

Камен холестерола представља више од 85% жучних камена у западним земљама. Три стања су неопходна за стварање холестеричних жучних каменца.

1. Биле је суперсатурисан холестеролом. Обично нерастворљив холестерол постаје растворљива у води у комбинацији са жучне соли и лецитина. У овом случају формирају се мешане мицеле. Гипернасисцхенност биле са холестеролом може бити последица повећаног лучења холестерола (нпр, дијабетес), смањујући лучење жучне соли (нпр малапсорпције масти) или лецитин дефицијенције (нпр генетски поремећај који узрокује прогресивни облик интрахепатичних холестаза наследни).
2. Прекомерни холестерол преципитира из раствора у облику чврстих микрокристала. Падавине убрзавају муцин, фибронектин, су глобулин или имуноглобулин. Аполипопротеини А-И и А-ИИ могу успорити процес.
3. Микрокристали формирају комплексе. Процес агрегације је олакшано Муцин, смањена контрактилности жучне кесе (што је директна последица вишка холестерола у жучи) и успоравање цревни транзит, чиме би се бактеријски деокицхолиц холна киселина.

Седимент жучи се састоји од билирубинатне Ца, микрокристала холестерола и муцина. Слазе се формирају током загушења жучне кесе, која се примећује током трудноће или уз потпуну парентералну исхрану (ППП). У основи, муљ су асимптоматски и нестају ако се елиминише први услов за формирање камена. С друге стране, муљ може довести до билијарне колике, формирања жучних каменца или панкреатитиса.

Црни пигментирани камење су мале и чврсте, састоје се од билијубината калцијума и неорганских соли Ца (нпр. Калцијум карбоната, калцијум фосфата). Фактори који убрзавају формирање камена укључују алкохолизам, хроничну хемолизу и сенилну доб.

Смеђени пигментирани каменчићи су мекани и масни, састоје се од билирубината и масних киселина (калцијум палмитат или стеарат). Они се формирају као резултат инфекције, паразитске инвазије (на пример, хепатичног удара у Азији) и упале.

Жучници се повећавају за око 1-2 мм годишње, достижући 5-20 година у величини која може изазвати одређене поремећаје. Већина жучних кашика формира жучну кесе, али смеђи пигментирани каменчићи могу се формирати у каналима. Жучници могу мигрирати у жучни канал после холецистектомије или, нарочито у случају браон пигментних камена, формирају изнад стриктуре као резултат стазе.

Симптоми холелитијазе

У 80% случајева, каменчићи су асимптоматски; у преосталих 20% симптоматологија болести варира од билијарне колике и знакова холециститиса до тешког и смртоносног холангитиса. Пацијенти са дијабетесом су предиспонирани на посебно тешке манифестације болести. Камени могу мигрирати у везикуларни канал без клиничких манифестација. Ипак, уз блокаду цистичног канала, обично се јавља бол (билијарна колија). Бол се јавља у десном хипохондријуму, али се често може локализовати или манифестовати у другим деловима стомака, нарочито код пацијената са дијабетесом и старијим особама. Бол може зрачити у леђима или рукама. Почиње нагло, постаје интензивније од 15 минута до 1 сата, остане константно за 1-6 сати, а након 30-90 минута постепено нестаје, стичући карактер глупог бола. Бол је обично јак. Често се јавља мучнина и повраћање, али се не деси ни грозница ни мршавост. Када је палпација одређена умерена бола у десном хипохондријуму и епигастрију, али перитонеални симптоми нису узроковани, а лабораторијски индикатори су у норми. Између епизода бола, пацијент се осећа добро.

Мада боли као што је билијарна колија може доћи након узимања тешких оброка, масна храна није специфичан фактор провоцирања. Симптоми диспепсије, као што су жвакање, надимање, повраћање и мучнина, нису у потпуности повезани са болестима жучне кесе. Ови симптоми могу се посматрати код холелитијазе, пептичног чира и функционалних поремећаја гастроинтестиналног тракта.

Озбиљност и учесталост билијарне колике слабо су повезани са патолошким променама у жучној кеси. Билар колика се може развити у одсуству холециститиса. Међутим, ако колик траје више од 6 сати, постоји повраћање или грозница, постоји велика вероватноћа настанка акутног холециститиса или панкреатитиса.

Дијагноза холелитијазе

Суспицион за присуство жучних камена јавља се код пацијената са ћелијском коликом. Лабораторијски тестови обично нису информативни. Ултразвук абдоминалне шупљине је главни метод за дијагностиковање холецистолитијазе, а сензитивност и специфичност методе је 95%. Такође можете утврдити присуство жучног муља. ЦТ и МР, као и орална холецистографија (тренутно се ретко користе, али су довољно информативни) су алтернативни. Ендоскопски ултразвук је посебно информативан у дијагностици жучних кашика величине мање од 3 мм, уколико друге методе дају мешовите резултате. Асимптоматски ток жучних каменца често се случајно открива током студија изведених на другим индикацијама (на пример, 10-15% калцификованих не-холестеролних камена се визуализују на једноставним радиограмима).

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Лечење холелитијазе

Асимптоматски каменчићи

Клинички знаци асимптоматских жучних каменца појављују се у просјеку код 2% пацијената годишње. Већина пацијената са асимптоматским холецистолитијазе не верују да је неопходно да се иде у све непријатности, трошкови операције и ризика уклањања органа, који болест никада не може да се манифестује клинички, упркос свим могућим компликацијама. Међутим, код пацијената са дијабетесом, треба уклонити асимптоматске жучне камење.

Жучници са клиничким симптомима

Иако у већини случајева настају спонтано жучи колике, жучних симптома обољења појављују у 20-40% пацијената годишње, а компликације попут холециститиса, холедо-холитиаз, холангитиса и панкреатитис јавља у 1-2% пацијената сваке године. Дакле, постоје све индиције за уклањање жучне кесе (холецистектомија).

Отворена холецистектомија, која укључује лапаротомију, је безбедна и ефикасна операција. Ако се на планирани начин изврши пре развоја компликација, укупна смртност не прелази 0,1-0,5%. Међутим, лапароскопска холецистектомија је била метод избора. Овим методом операције, опоравак је бржи, уз мањи постоперативни неугодност, козметички резултати су бољи, а стопе постоперативних компликација или смртности се не погоршавају. У 5% случајева, због потешкоћа у потпуној анатомској слици жучне кесе или могућности компликација у лапароскопској холецистектомији, идите на отворену операцију. Старије доби генерално повећавају ризик од било које врсте интервенције.

Код пацијената са билијарном коликом епизоде бола после холецистектомије обично нестају. Из необјашњивих разлога, код већег броја пацијената који пате од диспепсије и нетолеранције за масну храну пре операције, ови симптоми нестају након операције. Холецистектомија не доводи до проблема са исхраном, а након операције, у исхрани се не захтевају никаква ограничења. Неки пацијенти развијају дијареју, често због малабсорпције жучних соли.

Пацијенти којима хирургија контраиндикована или ризик од операције је довољно висока (нпр пратеће болести или сенилне старости) може понекад користе метод растварања жучи предвидени оралну примену жучних киселина за неколико месеци. Камење треба да се састоји од холестерола (радиолуцент једноставним абдоминалном радиографије), азхелцхни буббле не сме бити блокирана, што потврђује холестсинтиграфии или, ако је могуће, пероралноихолетсистографии. Међутим, неки клиничари верују да су камење у врату цистичне канала не доводи до њеног опструкцију, и зато се не препоручује холестсинтиграфииу или орални цхолецистограпхи. Користи урсодиол (урсодеоксихолну киселину) 8-10 мг / кг / дан орално у 2-3 подељене дозе; узимајући главну дозу лека увече (нпр. 2/3 или 3/4) смањује секрецију и засићеност жучи са холестеролом. Због високе однос површине према запремини малим жучних каменаца растворити бржи (нпр 80% камење мањи од 0,5 цм раствори у року од 6 месеци). Код веће концентрације, ефикасност је нижа, чак и код већих доза урсодеоксихолне киселине (10-12 мг / кг / дан). Приближно у 15-20% пацијената каменчиће мање од 1 цм величине се растворе у 40% случајева после 2 године лечења. Међутим, чак и након потпуног растварања, камен се понавља у 50% пацијената током 5 година. Урсодиол може да спречи формирање камена код пацијената са гојазности, брзо губљење тежине као резултат бајпаса или после курса ниске калорије. Алтернативни методи растварањем камење (ињецтион-метил трибутил етар директно у жучи) или фрагментација (ектрацорпореал Литотрипсија) сада практично не користи, јер је метода избора је лапароскопска цхолецистецтоми.