Деформирајући остеоартритис коленског зглоба

Све већи дистрофични процес праћен променама на костима колена, оштећењем хрскавице и дегенерацијом коштано-тетива је деформишући остеоартритис коленског зглоба. Патологију карактерише бол, кршење функције колена и његова очигледна кривина. Лечење болести је сложено и компликовано, понекад хируршко, укључујући ендопротезу зглоба. Међу најчешћим компликацијама су анкилоза и прогресивна нестабилност коленског зглоба.[1], [2]

Епидемиологија

Деформирајући остеоартритис коленског зглоба дијагностикује се код сваке десете особе од 55 и више година. Истовремено, сваки четврти оболелих накнадно постаје инвалид.

Око 80% пацијената указује на смањење квалитета живота у већој или мањој мери.

Трајање нормалне функције савремених врста ендопротеза деценију након хируршке интервенције је до 99%, након петнаест година - до 95%, након двадесет година - до 90%.

Према неким извештајима, деформирајући остеоартритис коленског зглоба чешће погађа жене, иако ове информације нису званично потврђене.[3]

Узроци од остеоартритиса коленског зглоба

Примарни облик деформишућег остеоартритиса повезан је са хабањем ткива хрскавице као делом природних промена повезаних са узрастом. Додатни провокативни фактори могу бити:

• прекомерна телесна тежина;
• трауме, преломи.

Секундарни облик болести је због:

• прекомерне спортске активности на подручју колена;
• општа прекомерна физичка активност;
• трауматске повреде хрскавице и лигаментног апарата, преломи костију;
• Хронични инфективно-инфламаторни процеси који негативно утичу на хемостазу;
• метаболички поремећаји;
• ендокрини поремећаји;
• хиподинамија, трофични дефицити;
• гојазност;
• наследна предиспозиција (урођена слабост зглобних структура);
• варикоза, друге васкуларне патологије доњих екстремитета;
• оштећење менискуса;
• аутоимуне болести;
• Патологије које негативно утичу на инервацију доњих екстремитета (повреде главе или кичмене мождине);
• наследне болести везивног ткива.

Секундарни деформирајући остеоартритис се често дијагностикује код професионалних спортиста - посебно код тркача, скијаша, клизача и бициклиста.[4]

Фактори ризика

• Код многих пацијената, деформирајући остеоартритис коленског зглоба се развија након трауме (нарочито поновљене трауме). Провоцирајуће трауматске повреде су повреде менискуса, крварења, пукотине и преломи, ишчашења колена.
• Сличан и прилично чест провоцирајући фактор су поновљене микротрауме колена, на пример, током спортског тренинга, сталног "стојећег" рада итд.
• Прекомерна тежина доводи до повећаног аксијалног оптерећења и постепеног уништавања коленског зглоба.
• Инфламаторне патологије као што су гихт и реуматоидни артритис, псоријаза и спондилоартритис често изазивају развој дегенеративно-дистрофичних интраартикуларних поремећаја.
• Још један неретко "кривац" за развој деформишућег остеоартритиса су ендокрини поремећаји, оштре или изражене флуктуације у хормонској равнотежи, метаболички поремећаји. Такви кварови негативно утичу на ток процеса поправке у коленском зглобу и погоршавају патолошке промене.

Патогенеза

Деформирајући остеоартритис коленског зглоба је уобичајена патологија која је праћена неуспјехом регенеративних процеса у зглобним структурама. Заузврат, то подразумева рани почетак старења хрскавог ткива, његово слабљење и стањивање. Откривају се знаци остеосклерозе субхондралне кости, формирају се цисте и остеофитски растови.

Примарни деформирајући остеоартритис колена утиче на првобитно нормално хрскавично ткиво које има урођену тенденцију ка смањеној функционалној адаптацији.

Секундарни деформирајући остеоартритис настаје као резултат већ присутних абнормалности хрскавице. Примарни узрок оваквог развоја може бити траума, запаљенске промене у ткивима костију и зглобова, асептични некротични процеси костију, метаболички поремећаји и хормонска неравнотежа.

Развој деформишућег остеоартритиса почиње на позадини промена у хрскавици колена, што обезбеђује клизање површина костију и зглобова. Трофични поремећај и губитак еластичности подразумевају дистрофичне промене у ткиву хрскавице, њено стањивање и ресорпцију. Као резултат, долази до постепеног излагања коштаног и зглобног ткива, клизање је поремећено, празнине у зглобовима се сужавају, а нормална биомеханика зглоба је поремећена. Синовијалној овојници недостаје неопходна исхрана и подвргнута је сталној иритацији, развија се компензацијски синовитис. Како се зглобни јаз сужава, артикулација се смањује у запремини, задњи зид зглобне бурзе се избочи због акумулације течности у њему, формира се такозвана Бецкерова циста. Даље долази до замене деликатног синовијалног ткива са грубим везивним ткивом, а сам зглоб је закривљен. Постоји прекомерни раст периартикуларних структура костију, формирање маргиналних израслина, поремећена циркулација крви у зглобу, акумулација недовољно оксидисаних метаболичких производа. Као резултат тога, периферни сензорни систем пати, постоје упорни и интензиван бол. Услед све веће деформације, поремећена је функција захваћене мускулатуре, јављају се грчеви и хипотрофични поремећаји, појављује се хромост. Зглоб колена доживљава моторичка ограничења, све до укочености и анкилозе (потпуна непокретност колена).

Симптоми од остеоартритиса коленског зглоба

Апсолутно било који тип деформишућег остеоартритиса карактерише појава бола у коленском зглобу. Синдром бола се јавља код оптерећења зглобова и значајно се ублажава без њега (на пример, током ноћног одмора). Бол је узрокован стварањем микропукотина у трабекуларној кости, венском застојем, повећаним интраартикуларним притиском, штетним и иритирајућим дејством маргиналних израслина на оближње структуре и спазмом мускулатуре колена.

Први знаци у виду бола су у почетку краткотрајни. Они су повезани са отицањем ткива, акумулацијом течности у зглобној шупљини, развојем инфламаторне реакције у синовијалној мембрани. Такве краткотрајне сензације бола јављају се периодично, у време моторичке активности, и одвијају се по типу "заглављивања" у тренутку штипања елемента оштећене хрскавице између површина зглоба.

Карактеристичан знак деформисања остеоартритиса сматра се појавом кликања у коленском зглобу током његовог кретања. Између осталих симптома:

• Ограничење покретљивости, немогућност извођења покрета флексије и екстензије;
• повећан бол са продуженим ходањем и пењањем степеницама;
• клик и шкрипање у зглобу колена;
• крутост кретања;
• смањен заједнички простор;
• појављивање и раст израслина остеофита;
• спазам периартикуларних мишића;
• упорна дисторзија зглоба услед дегенеративних процеса у субхондралним структурама.

Поред колена, болест може утицати на зглобове кука, кичменог стуба, прстију. Остеоартритис колена који деформише може се комбиновати са другим врстама патологије. У овом случају говоримо о генерализованом полиостеоартритису, у коме постоје бројне промене, укључујући остеохондрозу, спондилозу, периартритис, тендовагинитис итд.[5]

Обрасци

У зависности од клиничке и радиолошке слике, болест се дели на следеће врсте:

• Деформирајући остеоартритис коленског зглоба 1. степена карактерише умерено смањење моторичке способности, благо имплицитно сужавање зглобног јаза, појава рудиментарних маргиналних израслина. Пацијент се може жалити на нелагодност и "тежину" унутар колена, који се јављају или погоршавају након вежбања.
• Деформишући остеоартритис коленског зглоба 2. степена прати ограничење покретљивости, појава крцкања зглоба током моторичке активности, незнатна атрофија мускулатуре, очигледно сужавање зглобног јаза, значајне формације остеофита и коштане субхондралне остеосклеротичне промене. Бол је прилично изражен, али има тенденцију да се смири у мировању.
• Деформирајући остеоартритис коленског зглоба 3. степена манифестује се израженом деформацијом зглоба, тешким моторичким ограничењем, нестанком зглобног јаза, интензивном закривљеношћу костију, појавом масивних маргиналних израслина, субхондралних цистичних формација, фрагмената ткива. Бол је скоро увек присутан, укључујући и у мирном стању.

Неки аутори такође разликују "нулти" степен остеоартритиса, који се карактерише одсуством рендгенских знакова патологије.

Компликације и посљедице

Продужени и прогресивни деформирајући остеоартритис коленског зглоба често је компликован таквим патологијама:

• секундарни реактивни синовитис - запаљење синовијалне мембране, које је праћено акумулацијом зглобне течности;
• Спонтана хемартроза - крварење у шупљину коленског зглоба;
• Анкилоза - непокретност колена због фузије костију, хрскавице или влакана;
• Остеонекроза - фокална некроза костију;
• Спољашња сублуксација пателе (хондромалација и нестабилност пателе).

Пацијенти треба да схвате да деформишући остеоартритис није само бол у колену. У ствари, болест је сложена и временом може довести до инвалидитета. Већина пацијената ће приметити у одсуству лечења:

• закривљеност захваћене ноге, скраћивање;
• губитак способности извођења покрета флексије и екстензије;
• ширење патолошког процеса на друге делове мишићно-скелетног система (зглобови кука и скочног зглоба, кичма);
• инвалидност;
• стални бол у пределу колена (и дању и ноћу).

Да бисте избегли погоршање проблема, потребно је да посетите лекара на време и да се придржавате свих његових састанака. У почетном периоду патологије, у већини случајева, процес се може ставити под контролу.

Дијагностика од остеоартритиса коленског зглоба

И породични лекари и ортопедски трауматолози су укључени у дијагностику и лечење деформишућег остеоартритиса. Током прегледа и испитивања, специјалиста утврђује типичне симптоме дегенеративно-дистрофичног процеса: болност палпације, ограничење мотора, крепитацију, изобличење, присуство интраартикуларног излива.

Инструменталну дијагнозу обично представља радиолошки преглед коленског зглоба. Најчешћи рендгенски знаци деформишућег остеоартритиса су сужени зглобни јаз, присуство маргиналних израслина и субхондрална склероза. Компјутерска томографија се може препоручити када је индикована.

Ултразвучна дијагностика помаже у откривању стањивања хрскавице, поремећаја лигаменто-мишићног апарата, периартикуларних ткива и менискуса, инфламаторне интраартикуларне течности.

Магнетна резонанца је посебно драгоцена у дијагностичком смислу, помаже у откривању промена хрскавице, менискуса, синовијалних и лигаменто-коштаних промена, да се разликује деформишући остеоартритис од артритиса, тумора и трауме колена.

Често је неопходна дијагностичка пункција и артроскопија коленског зглоба.

Тестови обухватају опште и биохемијске тестове крви и анализу синовијалне течности добијене током пункције.

Препоручена лабораторијска дијагностика:

• Општа клиничка анализа крви (леукоцитна формула, брзина седиментације еритроцита, са микроскопијом размаза крви);
• Ц-реактивни протеин (индикатор инфламаторног, некротског или трауматског оштећења ткива);
• синовијална течност за присуство кристала у размазу;
• кламидија, гонокок у синовијалној течности.

Диференцијална дијагноза

Све случајеве деформишућег остеоартритиса коленског зглоба треба разликовати од других болести које имају сличну клиничку слику. Дакле, обавезно је извршити клинички и биохемијски тест крви, одредити индекс Ц-реактивног протеина.

Поред тога, лекар може упутити пацијента на тестирање синовијалне течности - за откривање кристала и инфекције.

Диференцијална дијагноза се врши са таквим болестима:

• реуматоидни артритис;
• гихт;
• хламидијски артритис, гонорејски артритис, псоријатични артритис;
• Спондилоартропатија (реактивни артритис, Бехтеревова болест, итд.).

Третман од остеоартритиса коленског зглоба

Лечење деформишућег остеоартритиса се спроводи корак по корак, на свеобухватан начин. Пре свега, неопходно је ублажити бол. Да би то урадили, пацијенту се прописују нестероидни антиинфламаторни лекови и аналгетици. Избор одређеног лека зависи како од интензитета синдрома бола, тако и од присуства истовремених патологија.

Након отклањања болова, лекар прелази на могући опоравак захваћеног коленског зглоба лековима и физикалном терапијом.[6]

Физикална терапија може укључивати технике као што су:

• ТР-терапија - циљана контактна дијатермија - састоји се у транспорту радиофреквентне енергије до жељене зоне ткива помоћу специјалног апликатора. Поступак се може изводити на различите начине, у зависности од дубине локализације захваћених ткива. Захваљујући овој методи, елиминише оток, стимулише лимфну циркулацију, нормализује температуру у патолошком фокусу, побољшава трофику, смањује спазам мишића, што доприноси убрзаном опоравку.
• Електрична стимулација ткива - помаже у обнављању циркулације крви, успоравању уништавања хрскавице. Поступак је посебно ефикасан у 1-2 стадијуму остеоартритиса.
• Кинезиотерапија - подразумева употребу специјалних симулатора који помажу у уклањању мишићног спазма, побољшању метаболизма и покретљивости зглобова, враћању еластичности тетива и микроциркулације. У току кинезиотерапије важно је избегавати преоптерећење оболелог колена, искључити продужено ходање, подизање тешких предмета, скакање и трчање.

Друге популарне методе укључују:

• ласерска терапија високог интензитета;
• магнетотерапија;
• ултрафонофореза (третман ултразвуком);
• електрофореза лекова (са аналгетицима, глукокортикоидима);
• фонофореза (са кортикостероидима);
• терапеутске купке;
• терапија ударним таласима;
• акупунктура;[7]
• криотерапија.

Хируршка интервенција се може прописати без обзира на стадијум болести, ако свеобухватан конзервативни приступ не донесе очекивани ефекат.

Лекови

Бол и инфламаторна реакција се лече нестероидним антиинфламаторним лековима као што су диклофенак, индометацин, нимесил. Код јаког бола индиковане су интраартикуларне ињекције кортикостероида. Могуће је користити Мелоксикам, Лорноксикам, као и локалну примену масти и гела са антиинфламаторним ефектом.

У деформишућем остеоартритису почетног степена развоја, прикладно је узимати хондропротекторе, који укључују хондроитин сулфат, глукозамин хидрохлорид, метилсулфонилметан, хијалуронску киселину или колаген типа 2. Горе наведене компоненте инхибирају деструктивне процесе у ткиву хрскавице и промовишу његову регенерацију. Лечење хондропротекторима је дуготрајно, од неколико месеци и више.

Диклофенак	Анти-инфламаторно, аналгетично, антиагрегантно и антипиретичко средство. Обично се прописује 1 ампула дневно интрамускуларно или у таблетама (дневна доза - 100-150 мг). Могући нежељени ефекти: главобоља, вртоглавица, диспепсија, повећан ниво трансаминаза, кожни осип. Уз продужену употребу, могу се појавити тромбоемболијске компликације.
Индометацин	Нестероидни антиинфламаторни лек, дериват индолирћетне киселине. Узима се орално након оброка, без жвакања, са водом. Дозирање за одрасле је 25 мг до три пута дневно. Дозвољено је повећање дневне дозе до 100 мг. Примена лека може бити праћена мучнином, болом у стомаку, дигестивним поремећајима, жутицом.
Нимесил (нимесулид)	Користи се за отклањање акутног бола по 1 пакет (100 мг нимесулида) два пута дневно након оброка. Ток примене треба да буде што краћи како би се избегао развој компликација из гастроинтестиналног тракта и јетре.
Мелоксикам	Нестероидни антиинфламаторни, аналгетички, антипиретички лек. Таблете се узимају орално након оброка, на основу дневне дозе од 7,5-15 мг. Просечан ток лечења је 5-7 дана. У првим данима могуће су и интрамускуларне ињекције Мелоксикама, у зависности од интензитета бола и тежине инфламаторног одговора. Међу могућим нежељеним ефектима: мучнина, бол у стомаку, надимање у стомаку, дијареја.
Артрадол	Препарат натријум хондроитин сулфата. Примјењује се интрамускуларно, курсом од 25-35 ињекција, у дози од 100-200 мг (са постепеним повећањем дозе). Курс се може поновити након 6 месеци паузе. Нежељени ефекти су ограничени на локалне манифестације у области примене лека.
Терафлек	Препарат глукозамина и хондроитина, стимулатор поправке ткива. Узмите 1 капсулу три пута дневно. Ток третмана траје 3-6 месеци. Терафлек се обично добро толерише, ретко се примећују дигестивни поремећаји.

Хируршко лечење

Најчешћи хируршки метод који се користи за деформисање остеоартритиса коленског зглоба је ендопротеза, која подразумева замену захваћеног зглоба металном протезом - конструктивно-анатомским аналогом. Операција се изводи у таквим случајевима:

• ако нема грубе дисторзије зглоба;
• нема формираних "лажних" артикулација;
• нема контрактура или мишићне атрофије.

Пацијентима са интензивним процесима остеопорозе не ради се ендопротетика, јер крхка структура костију можда неће моћи да издржи увођење металних клинова, што доводи до вишеструких патолошких прелома.

Да би се избегле компликације, о потреби за протезом треба одлучити што је пре могуће. Операцију треба обавити пре него што се појаве контраиндикације. Ендопростетика је најефикаснија када се ради код пацијената старости 45-65 година и тежине мање од 70 кг.

Међу ређим операцијама које чувају органе, најчешће се говори о корективној остеотомији и артромедуларном бајпасу.

Током артхромедуларног бајпаса, феморални медуларни канал је повезан са шупљином коленског зглоба помоћу специјалног шанта - шупље цеви од метала. Као резултат интервенције, медуларна масна супстанца из доње трећине бутне кости се транспортује до коленског зглоба, што обезбеђује додатну исхрану и подмазивање.

Ако је пацијентова осовина доњих екстремитета измењена и моторни волумен није озбиљно ограничен, ради се корективна остеотомија. Операција се састоји у укрштању тибије, исправљању њене осе са даљом фиксацијом у потребном положају уз помоћ посебних плоча и вијчаних причвршћивача. Као резултат интервенције, биомеханички процеси се нормализују, побољшава се циркулација крви и метаболизам у артикулацији.

Превенција

Усклађеност са одређеним препорукама ће смањити оптерећење коленског зглоба и спречити развој деформишућег остеоартритиса:

• користите потпору (штап), посебне завоје и друге уређаје које вам је лекар одобрио за повреде колена;
• Ако је потребно, користите ортозу за ортопедску фиксацију;
• носите удобне ципеле, ако је потребно, користите ортопедске улошке, уметке, супинаторе итд.;
• Одржавајте нормалну тежину и избегавајте гојазност;
• Радите умерену физичку активност, избегавајући екстреме као што су хиподинамија или претерано вежбање;
• избегавајте повреде, користите заштитну опрему (нарочито штитнике за колена);
• благовремено консултујте лекаре, немојте се само-лечити;
• придржавајте се режима рада и одмора, обезбедите свом телу здрав сан.

Чак и мала, али редовно узнемирујућа нелагодност у пределу колена је разлог да се обратите лекару (ортопеду, трауматологу, хирургу). Ако је особи већ дијагностикован деформирајући остеоартритис, важно је учинити све што је могуће да се заустави напредовање патолошког процеса.

Прогноза

Прогноза је одређена стадијумом и занемаривањем патолошког процеса, као и узрастом и општим здравственим стањем пацијента.

Уз продужено напредовање болести, може се развити секундарни реактивни синовитис, спонтана хемартроза, остеонекроза кондила фемура, анкилоза и спољашња сублуксација пателе.

Деформирајући остеоартритис коленског зглоба може озбиљно нарушити функционалност захваћеног екстремитета, што доводи до инвалидитета и инвалидитета. Кроз лечење је често могуће „обуздати“ синдром бола и побољшати функцију колена. Али, нажалост, није могуће у потпуности обновити оштећено ткиво хрскавице код одраслих пацијената. У неким случајевима, лекар може препоручити ендопротезу.