Диференцијална дијагноза ексудата и трансудата

Плеурални излив - ова патолошко накупљање течности у плеуре шупљину у запаљенским процесима у суседним органима или плеуралних листова или у кршењу однос колоидни-осмотског притиска крвне плазме и хидростатичког притиска у капиларима.

Плеурална течност запаљеног порекла је ексудат. Течност која се акумулира услед дисбаланса између колоидног осмотског притиска крвне плазме и хидростатичког притиска у капилари је трансудат.

Након пријема плеуралне течности, потребно је одредити, у зависности од боје, провидности, релативне густине, биохемијског и цитолошког састава, да ли је излучак ексудат или трансудат.

Диференцијално-дијагностичке разлике између плеуралног ексудата и трансудата

Симптоми	Ексудатес	Трансудат
Почетак болести	Акутна	Постепено
Присуство болова у грудима на почетку болести	Карактеристично	Није типично
Повећана телесна температура	Карактеристично	Није типично
Присуство уобичајених лабораторијских знакова упале (повећан ЕСР, "биохемијски инфламаторни синдром" *)	Карактеристична и веома изражена	Није типично, понекад се могу јавити општи лабораторијски знаци упале, али, по правилу, слабо изражени
Изглед течности	Облачно, не баш транспарентна, интензивне лимун-жуте боје (битним и серопластиц ексудати), хеморагични често може бити гнојних, труло смрдљива	Транспарентна, благо жућкаста, понекад безбојна течност, без мириса
Промените појаву плеуралне течности после стајања	Мутнети, више или мање обилне љуспице фибрина пада. Сероус-пурулент ексудат је подељен на два слоја (горња - серозна, доња - гнојива). Излив се коагира када стоји	Остаје провидан, седимент се не формира или је веома нежан (у облику облака), нема нагиба за коагулацију
Садржај протеина	> 30 г / л	<20 г / л
ЛДГ	> 200 У / л или> 1,6 г / л	< 200 ЕД/л или < 1.6 г/л
Протеин плеуралне течности / крвни плазма протеин	> 0.5	<0.5
ЛДХ плеурална течност / ЛДХ плазма крв	> 0.6	<0.6
Ниво глукозе	<3,33 ммол / л	> 3.33 ммол / л
Густина плеуралне течности	> 1.018 кг / л	<1.015 кг / л
Холестерол / крвни серум холестерол	> 0.3	<0.3
Ривалта суђење **	Позитивно	Негативно
Број леукоцита у плеуралној течности	> 1000 у 1 мм 3	<1000 у 1 мм 3
Број еритроцита у плеуралној течности	Вариабельно	<5000 у 1 мм 3
Цитолошки преглед седимента плеуралне течности	Превладава неутрофилна леукоцитоза	Мала количина оштећеног месотелија

Напомене:

* биохемијски синдром упале - повећање серумукоида у крви, фибрин, хаптоглобин, сиалне киселине - неспецифични индикатори инфламаторног процеса;

** Ривалта сампле - узорак одредити присуство протеина у плеурални течности: воде у стакленом цилиндру закисели са 2-3 капи 80% сирћетне киселине, а затим добијени раствор је пала укапавањем испитиван плеурални течност. Ако је ексудат, онда се након сваке капи у води пропушта облак у облику цигаретног дима, а са трансудатом овај траг није.

Након разјашњавању природе излива (ексудат или трансудате) препоручљиво је да се узму у обзир најчешће узроке ексудатом и трансудате, што донекле олакшава даљу диференцијацију плеуралних излива.

Природа ексудата се одређује не само због разних узрока, већ и због односа акумулације и ресорпције излива, трајање њеног постојања:

• умерени ексудат и добра ресорпција - фибринозни плеуриси;
• ексудација превазилази усисавање ексудата - серозни или серозно-фибринозни плеуриси;
• инфекција ексудата са пиогеном микрофлора - гнојни плеуриси (емпиема плеура);
• стопа ресорпције превазилази брзину ексудације - формирање адхезија у ресорпцији;
• карциноматоза, плеурални мезотелиом, плућна инфаркт и траума, панкреатитис, хеморагични дијатеза, овердосе оф антикоагуланси - хеморагиано еффусион;
• преваленција алергијских процеса - еозинофилни ексудат;
• трауматизација торакалног канала у случају тумора или туберкулозне лезије - хилеоус екудате;
• хронични вишегодишњи ток еквудативног плеурисија, посебно са туберкулозом - холестерским изливом.

Узроци плеуралног излива (СЛ Маланичев, ГМ Схилкин, 1998, модификован)

Тип излива	Главни разлози	Мање чести узроци
Трансудат	Конгестивна срчана инсуфицијенција	Непротицни синдром (гломерулонефритис, амилоидоза бубрега итд.); цироза јетре; микседема, перитонеална дијализа
Еквудира инфламаторно заразно	Парапнеумониц еффусион; туберкулоза; бактеријске инфекције	Субдиапхрагматиц абсцесс; Интрахепатични апсцес; Вирусна инфекција; гљивичне лезије
Инфламаторни не-заразни ексудати	Тромбоемболизам плућне артерије	Системске болести везивног ткива; панкреатитис (ензимски плеуриси); реакција на лекове; азбестоза; Пост-инфарктни синдром Дресслер; синдром "жутих ноктију" *; уремиа
Тумор екудатес	Метастазе рака; леукемија	Месотхелиома; Меигс синдром "
Хемоторекс	Повреда; метастазе рака; плеурална карцинома	Спонтано (у вези са поремећајем хемостазе); руптура пловила у плеуралним шиљцима са спонтаним пнеумотораксом; атерична анеуризма руптура у плеуралну шупљину
Цхилотхорак	Лимфом; трауме грудног лимфног канала; карцинома	Лимпхангиолеиомиоматосис

Напомене:

* "Жута наил" синдром - конгениталне хипоплазија лимфног система: одликују дебелим и закривљених ноктију жуте, примарни лимфедем, ретко плеурални излив, бронхиектазија.

** Мејгов синдром - плеурисија и асцит у карциному јајника.

Туберцулоус плеуриси

Туберкулоза је чест узрок ексудативног плеурисија. Најчешће туберкулозно плеуритис развија на позадини било које клиничке облика плућне туберкулозе (дисеминоване, фокална, инфилтративног) бронхоаденита или примарна туберцулосис комплекса. У ретким случајевима, туберкулозни ексвудативни плеуриси могу бити једини и примарни облик плућне туберкулозе. Према АГ Кхоменко (1996), постоје три главне варијанте туберкулозне плеурисије: алергијске, перифокалне и туберкулозе плеуре.

Алергијски плеуриси

Је хиперергичан. Карактерише га следеће клиничке карактеристике:

• акутни почетак болова у грудима, висока телесна температура, брза акумулација ексудата, изражена диспнеја;
• брза позитивна динамика (ексудат се решава у року од мјесец дана, ријетко - дужи);
• повећана осетљивост на туберкулин, што узрокује позитиван тест туберкулина;
• еозинофилија у периферној крви и значајно повећање ЕСР;
• ексудирају углавном серозни (у раним фазама може бити серозо-хеморагични), садржи велики број лимфоцита, понекад - еозинофили;
• честа комбинација са другим манифестацијама због хиперергичне реактивности - полиартритис, нодосум еритема;
• одсуство микобактеријске туберкулозе код плеуралног излива.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Перифокални плеуриси

Инфламаторни процес у плеуралним листовима у присуству плућне туберкулозе - жариште, инфилтративно, каверноза. Посебно лако перифокални плеуриси се јављају са субплеуралном позицијом фокуса плућне туберкулозе. Карактеристике перифокалне плеурисије су:

• продуженог, често релапсирајућег тока ексудативног плеурисија;
• формирање великог броја плеуралних цепања (адхезија) у фази ресорпције;
• серозна природа ексудата са великим бројем лимфоцита и високим садржајем лизозима;
• одсуство микобактерија у ексудату;
• присуство једног од облика лезија туберкулозе плућа (фокусна, инфилтрацијска, каверназна), која се дијагностикује рентгенским испитивањем након прелиминарне плеуралне пункције и евакуације ексудата;
• оштро позитивне туберкулин тестове.

Туберкулоза плеуре

Непосредни пораст плеуре код туберкулозног процеса може бити једина манифестација туберкулозе или комбинована са другим облицима плућне туберкулозе. Туберкулоза плеура карактерише појављивање вишеструких малих жаришта на плеуралним плочама, али могуће је да постоје велике жариште са кесонозном некрозом. Осим тога, ексудативна инфламаторна реакција плеуре се развија са акумулацијом излива у плеуралну шупљину.

Клиничке карактеристике плеуралне туберкулозе:

• дугорочни ток болести уз упорну акумулацију излива;
• озбиљан ексудат може бити велики број лимфоцита и лисозимом (у изради плеуритис због контаминације плеуре и формирање мултипле фокуса) или неутрофила (са засебним великим казеоног некрозе жаришта). Уз широко распрострањене козуелне лезије плеура, ексудат постаје серозно-гнојни или гнојни (са веома опсежном лезијом) са великим бројем неутрофила;
• у плеуралном изливу, откривена је микобактеријска туберкулоза, како у микроскопији, тако иу сетву ексудата.

Раширеном плеуралног казеоног некрозе, пропадање великих туберкулозе лезија на плеуре и блокаде ексудата ресорпције механизми могу развити фтиноидни запалење плућа (ТБ емпијем). У овом случају клиничкој слици доминира веома изражен синдром заптивања: телесна температура се повећава на 39 ° Ц и више; постоји изражено знојење (нарочито карактеристично за знојење зноја ноћу); пацијенти губе тежину. Карактеристичан недостатак ваздуха, значајна слабост, бол у страни, изражена леукоцитоза у периферној крви, повећана ЕСР, често лимфопенија. Плеурална пункција открива гнојни ексудат.

Туберкулозни плеурални емпием може се компликовати формирањем бронхоплеуралне или торакалне фистуле.

Када дијагноза туберкулозним плеуритиса великог значаја анамнестичким подацима (присуство плућних или другим локацијама у пацијенту или неки од родбине), детекцију Мицобацтериум туберцулосис из ексудата, откривајући Внеплевралнаиа туберцулосис специфичну биопсију марамицу података и Торакоскопија. Карактеристичне знакове плеурални туберкулозе током Торакоскопија су просо брдашца на паријеталном плеуре, обимне порције цасеатион изразили тенденцију формирања плеуралних прираслица.

Парапемемски ексвивалентни плеуриси

Бактеријска пнеумонија је компликована ексудативним плеурисима код 40% пацијената, вирусне и микоплазме - у 20% случајева. Посебно често компликује развој ексудативне стрептококне и стафилококне пнеумоније.

Главне карактеристике парапнеумонског еквудативног плеурисија су:

• акутни почетак са јаким болом у грудима (пре појављивања излива), висока телесна температура;
• преваленца десне стране ефузије;
• аутентично висока фреквенција билатералних ефузија у поређењу са туберкулозним ексудативним плеурисима;
• развој еквудативног плеурисија на позадини дијагностициране пнеумоније и радиолошки одређеног пнеумонског фокуса у паренхиму плућа;
• високе фреквенције гнојних ексудата са великим бројем неутрофила, међутим, са раном и адекватном антибиотичком терапијом, ексудат може бити претежно лимфоцит. Бројни пацијенти могу имати хеморагични ексудат, у изолованим случајевима - еозинофилни или холестерски излив;
• значајна леукоцитоза у периферној крви и повећање ЕСР преко 50 мм х (чешће него код друге етиологије плеурисије);
• брзи почетак позитивног ефекта под утицајем адекватне антибиотске терапије;
• откривање патогена у зноју (сејање ексудата на одређеним хранљивим медијима), микоплазмална природа еквудативног плеурисија потврдјује раст крви титара антитела на антигене микоплазме.

Ексудативни плеуриси гљивичне етиологије

Плеурални ефузији гљивичне етиологије чине око 1% свих ефузија. Фунгал ексудативни плеуритис развијају претежно код пацијената са значајним оштећењем имуног система, као и прима терапију имуносупресивне глукокортикоида терапије и код пацијената који пате од дијабетеса.

Ексуудативни плеуриси изазивају следеће врсте гљивица: аспергилус, бластомикете, кокцидоид, криптокок, хистоплазма, актиномицете.

Гљивични еквудативни плеуриси низводно слични су туберкулозним. Обично плеурални излучак се комбинује са гљивичном лезијом плућног паренхима у облику фокалне пнеумоније, инфилтративних промена; апсцеси и чак и шупљине пропадања.

Плеурални излив у гљивичном ексудативном плеурисију је обично серозни (серозно-фибринозни) са израженом доминацијом лимфоцита и еозинофила. Када дође до продора у плеуралну шупљину субкапсуларног апсцеса, излучак постаје гној.

Дијагноза гљивичне ексудативну плеуритис проверен коришћењем поновљеног детекције мицела гљива у плеуралног течност, спутум, и поновно изоловање гљивичну културу када си Сеед ексудат, плеурални биопсију, спутум, гној из фистуле Према КС Тиукхтина, С.Д. Оф Полетаева ексудат култура гљива са Бластомицосис издвојити 100% болесника, Криптококоза - 40-50%, кокидиоидомикозу - 20% пацијената, а на сетву плеурални биопсије - у скоро свим случајевима.

Од великог значаја у дијагностици гљивичне екссудатативних плеуритис су серолошки методи истраживања серума и екссудатата - високи титар антитела у фиксација комплемента реакцији, аглутинације-преципитација са антигенима специфичним гљивама. Антитела се такође могу детектовати помоћу метода имунофлуоресценције и радиоимуно анализе. Дефинитивна дијагностичка вредност може имати позитивне кожне тестове уз увођење алергена одговарајуће гљивице.

[10], [11]

Плеурисија аспергилозе

Аспергиллус екудативе плеурисија најчешће се развија код пацијената са терапијским вештачким пнеумотораксом (нарочито у случају бронхоплеуралне фистуле) и код пацијената који су прошли ресекцију плућа. Плеурална течност може садржати смеђане грудвице у којима се проналази аспергилус. Карактеристично је и присуство у зноју калцијум кристала оксалата

Дијагноза је потврђена откривањем аспергила у култури плеуралног излива при сетви на специјалним медијима, откривању антиаспергила у плеуралном излучењу коришћењем методе радиоимунолошке анализе.

[12], [13]

Бластомикоидни плеуриси

Блустомикозни ексудативни плеуриси у клиничкој слици подсећају на туберкулозни плеуриси. Код паренхима плућа често се посматрају инфилтративне промене. На еквудату доминирају лимфоцити. Уз помоћ микроскопске анализе, могуће је открити типичне квасне гљивице Бластомицес дерматитидис, култура плеуралне течности на бластомикозу је увијек позитивна. У биопсијама плеура, откривени су нејасни грануломи.

[14]

Плеурисија кокцидиоидозе

Ексудативни плеуриси код кокцидиоидозе у 50% случајева прате инфилтративне промене у плућима, нодуларни или мултиформни еритем, еозинофилија у периферној крви. Плеурални излив је ексудат, садржи мноштво малих лимфоцита и откривен је висок ниво глукозе, еозинофилија излива није карактеристична.

Са плеуралном биопсијом пронађени су казеозни и некапљиви грануломи. Совинг плеуралне биопсије за кокцидиозу даје позитиван резултат у 100% случајева, а сетва излива - само у 20% случајева. Сви пацијенти имају позитиван тест коже на Цоццидиоидес иммитис. Након 6 недеља од појаве болести, антитела у 1:32 титру су детектована са реакцијом фиксације комплемента.

[15], [16]

Криптококни плеуриси

Цриптоцоццуснеоторманс се шири свуда и живи у тлу, нарочито ако је загађена изложеним свињама. Ексудативни плеуриси криптококног порекла чешће се развијају код пацијената који пате од хемобластоза и обично је једностран. Код већине пацијената, заједно са плеуралним изливима, уплетеност плућа на паренхим се открива у облику интерстицијалне инфилтрације или обликовања нодала. Плеурални излив је ексудат и садржи многе мале лимфоците. Висок ниво криптококних антигена се налази у плеуралној течности и серуму. Цриптоцоццус генесис плеуриси потврђује позитиван резултат плеуралне течности и плеуралне биопсије плеура или плућа на криптококу.

[17], [18], [19], [20]

Хистоплаземски плеуриси

Хистопласма цапсулатум је уобичајен у целом тлу, формирање плеуралног излива је ретко. Обично ексудативни плеуриси због хистоплазме имају субакутни ток, истовремено се промене у плућима појављују у облику инфилтрата или субплеуралних чворова.

Плеурални излив је ексудат и садржи многе лимфоците. Са плеуралном биопсијом налази се гранулом који није креативан. Дијагноза се провјерава постизањем хистоплазмичне културе сјеавањем плеуралне течности, спутума, плеуралне биопсије, као и са биопсијским материјалом. Може бити високих титара антитела на хистоплазм у крви пацијената, што се одређује методом имуно-електрофорезе.

Ацтиномицосис плеуриси

Актиномицете су анаеробне или микроерофилне Грам-позитивне бактерије, које се обично налазе у оралној шупљини. Инфекција са актиномицетима се јавља обично од заразних десни, зубних зуба, крајника самог пацијента. Ацтиномикозу карактерише формирање апсцеса, транзиција запаљеног процеса на грудни зид уз формирање плеуроторалних фистула. Могуће формирање периферних кожних, поткожних и мишићних апсцеса.

Карактеристична карактеристика плеуралног ексудата код актиномикозе је присуство сумпорних гранула пречника 1-2 мм - ово су грудвице финих бактеријских нити. Дијагноза ацтиномицотиц екудативе плеуриси се утврђује детекцијом Ацтиномицес Исраели када је плочни флуид посећен специјалним медијима. Такође је могуће да Грам стрије мрље ексудата и открије суптилне грам-позитивне нити са дугим гранама, што је карактеристично за актиномикозу.

[21], [22]

Плеурисија паразитске етиологије

Најчешћи ексудативни плеуриси се примећује амоебиасисом, ехинококозом, парагонимозом.

Амеби плеурисија

Узрочник амебијезе је Ентамоеба хистолитица. Амебиц ексудативни плеуритис јавља, обично, на паузе у плеуре шупљини преко дијафрагме амебиц абсцесс јетре. Стога постоји оштар бол у десном хипохондријуму и десна половица грудног коша, недостатак ваздуха, температура тела значајно расте, што је праћено мразавима. Пацијент развија гнојни плеуриси. Плеурални излив је ексудат, има карактеристичан облик "чоколаде сируп" или "харинге оил" и садржи велики број неутрофила, хепатоцита и мале нерастворљивих чврстих честица хепатална паренхима. Код 10% болесника ексудати показују амебе. Уз помоћ имунорадиолошких метода, могу се открити високи титри антитела на амебае. Ултразвук и компјутеризована томографија јетре могу дијагностицирати абсцес из јетре.

[23], [24]

Ехинококковıи плеуритис

Ехинококни еквудативни плеуриси развија се са пробојом ехинококне цисте јетре, плућа или слезине у плеуралну шупљину. Врло ретко, циста се првенствено развија у самој плеуралној шупљини. У време избијања, у одговарајућој половини грудног коша постоји врло оштар бол, тешка диспнеја, анафилактички шок може се развити као одговор на уношење ехинококних антигена. Са продором у плеуралну шупљину огромне ехинококне цисте, формира се емпиема плеура.

Плеурални излив је ексудат и обухвата велики број еозинофила (течности у секундарне инфекције - неутрофила), као и са кукама сцолекес ецхиноцоцци, хидатиформне цист гранате. У плеуралној биопсији се узорци идентификују и са куковима паразита.

Тест коже са ехинококним антигеном (тест Катсони) је позитиван у 75% случајева. Антитела на ехинококни антиген у крви се такође детектују помоћу теста фиксације комплемента (Веинберг тест).

[25], [26],

Парагонмуцоус плеуриси

Парагонимоза се развија када је паротимус инфициран са Паростимус вестермани или мииазфлкии. Особа постаје заражена једењем сирових или нечуваних ракова, ракова са паразитским ларвама. Ларве уђе људско црева, а затим продиру кроз цревни зид у абдоминалну дупљу, а затим мигрирају до дијафрагме, кроз њега продире у плеурални шупљину и онда кроз висцералне плеуре - плућа. У плућима се ларве претварају у плућне болести одраслих, које годинама паразитизују плућа и производе око 10.000 јаја дневно.

Развој еквудативног плеурисија је изузетно карактеристичан за парагонимозу. Истовремено, многи пацијенти имају фокалне и инфилтративне промене у плућима. Карактеристичне карактеристике парагонимног ексудативног плеурисија су:

• продужени курс уз формирање изразите плеуралне фузије;
• низак садржај глукозе у плеуралном ексудату и висок ниво лактат дехидрогеназе и ИгЕ, садржај ИгЕ је чак и већи него у крви;
• изговарана еозинофилија плеуралне течности;
• откривање у плеуралној течности, спутум, фецес плућних флуктуација, превучених мембраном;
• позитиван тест коже са плућним антигеном флуке;
• високи титри антитела у крви.

Ендемски жари инфекције налазе се на Далеком истоку.

Плеурисија туморске етиологије

Између свих плеуралних ефузија, туморске ефузије су 15-20%. Према подацима Светлости (1983), 75% малигних плеуралних ефузија услед је рака плућа, рака дојке, лимфома. На првом мјесту међу свим туморима који узрокују појаву плеуралног излива је рак плућа. Према речима НС Тиухтина и СД Полетајева (1989), рак плућа (обично централно) дијагностикује се код 72% болесника са туморским плеурисима.

Други најчешћи узрок малигних ексвуларних плеурисија је метастатски рак дојке, трећи малигни лимфом, лимфогрануломатоза. У другим случајевима говоримо о плеуралном мезотелиому, оваријуму и карцином материце, канцеру различитих делова гастроинтестиналног тракта и туморима других локализација.

Главни механизми за формирање плеуралног излива код малигних тумора су (Лигхт, 1983):

• туморске метастазе до плеуре и значајно повећање пропустљивости његових посуда;
• опструкција лимфних метастаза и оштро смањење ресорпције течности из плеуралне шупљине;
• пораз лимфних чворова медијума и смањење одлива лимфе из плеуре;
• опструкција грудног лимфног канала (развој хилоторака);
• развој хипопротеинемије због интоксикације рака и поремећене протеинско-образовне функције јетре.

Плеурални излив туморске природе има прилично карактеристичне особине:

• постепени развој излива и остали клинички симптоми (слабост, анорексија, губитак тежине, отежано дишу, кашаљ са одвајањем спутума, често са примјесом крви);
• откривање довољно велике количине течности у шупљини плеура и његову брзу акумулацију након изведене плеуроцентезе;
• откривање знакова карцинома бронхогена, повећање медијастиналних лимфних чворова, метастатске плућне болести уз помоћ компјутерске томографије или радиографије (након прелиминарног уклањања ексудата из плеуралне шупљине);
• хеморагични карактер излива; са малигним лимфомом - често је цхилотхорак;
• усклађеност плеуралног излива са свим ексудатним критеријумима и врло често низак садржај глукозе (што је нижи ниво глукозе у ексудату, што је лошија прогноза за пацијента);
• откривање плеуралног излива малигних ћелија; препоручљиво је анализирати неколико узорака плеуралне течности ради добијања поузданих резултата;
• откривање рака-ембрионалног антигена плеуралне течности.

У одсуству малигних ћелија у плеуралном ексудату и сумњи на туморски процес, треба извршити торакоскопију са плеуралном биопсијом и накнадним хистолошким прегледом.

Плеурисија са малигним месотелијемом

Малигни мезотелиом се формира из мезотелијских ћелија које постављају плеуралну шупљину. На развој овог тумора посебно су погођене особе које раде много сати са азбестом. Период између развоја тумора и времена почетка контакта са азбестом је од 20 до 40 година.

Старост пацијената варира од 40 до 70 година. Главни клинички симптоми малигних мезотелиома су:

• постепено повећавајући бол сталне особине у грудима без јасне повезаности са респираторним покретима;
• пароксизмални сухи кашаљ, стално повећавајући краткоћа даха, губитак тежине;
• Плеурални излив је најчешћи и рани појављив симптом малигних мезотелиома;
• синдром компресије супериорне вене каве са растућим тумором (едем врату и лица, проширење вена у врату и горњи део груди, отежано дишу); клијавост тумора у перикардију и зидове срчаних шупљина доводи до развоја ексудативног перикардитиса, срчане инсуфицијенције, срчаних аритмија;
• карактеристични подаци за компјутеризовану томографију плућа - утврђивање згушњавања плеуре са неуједначеном нодуларном унутрашњом границом, нарочито на дну плућа, у неким случајевима одређују се туморски чворови у плућима;
• карактерише плеурална течност: жућкаста или серозо-крвава боја; има све знаке ексудата; смањење глукозе и пХ; висок садржај хијалуронске киселине и придруженог високог вискозитета течности; велики број лимфоцита и мезотелних ћелија у седименту ексудата; откривање малигних ћелија у више студија ексудата код 20-30% пацијената.

За коначну проверу дијагнозе треба извршити вишеструку биопсију паријеталне плеуре, торакоскопију са биопсијом и чак дијагностичку торакотомију.

Плеурисија с Мејговим синдромом

Мејгов синдром је асцит и плеврални ефуз у малигним туморима карличних органа (рак јајника, рак материце). У туморима ове локализације значајан асцит настао услед перитонеалне карциноматозе, а асцитна течност пролази кроз дијафрагму у плеуралну шупљину. Најчешће, плеурални излив се посматра десно, али је могућа билатерална локализација. Плеурални излив може такође бити узрокован туморским метастазама плеуре.

Плеурални излив у синдрому Меигс је ексудат, може открити малигне ћелије.

Плеурисија у системским болестима везивног ткива

Најчешћи ексудативни плеуриси се развијају с системским еритематозом лупуса. Плеурална оштећења код ове болести примећују се код 40-50% пацијената. Ексудативни плеуриси су обично билатерални, ексудатни серозни, садржи велики број лимфоцита, открива лупусове ћелије, антинуклеарна антитела. Карактеристична карактеристика еквудативног плеурисија код системског еритематозног лупуса је висока ефикасност глукокортикоидне терапије. Са плеуралном биопсијом, пронађена је хронична упала и фиброза.

Са реуматизмом, ексудативни плеуриси се примећује код 2-3% пацијената, излучивање је сероус ексудат, садржи много лимфоцита. Обично плеурисија се развија на позадини других клиничких манифестација реуматизма, пре свега реуматске болести срца и добро се лечи са нестероидним антиинфламаторним лековима. Пункција биопсија открива слику хроничног запаљења плеуре и његове фиброзе.

Ексудативни плеуритис у реуматоидном артритису карактерише хронична релапсима, серозна ексудат лимфоцита обухвата реуматоидни фактор повећаног титра (<1: 320), мале количине глукозе, постоји висок ниво ЛДХ, су детектовани кристали холестерола.

Ексудативни плеуриси могу се развити и са другим системским обољењима везивног ткива - склеродерма, дерматомиозитисом. Да би се установила етиолошка дијагноза ексудативног плеурисија, користе се дијагностички критеријуми за ове болести и искључени су други узроци плевралног излива.

Плеурисија са акутним панкреатитисом

Плеурални излив у акутном панкреатитису или обележеном погоршању хроничног панкреатитиса примећен је у 20-30% случајева. Патогенеза овог излива је пенетрација панкреасних ензима у плеуралну шупљину кроз лимфне посуде кроз дијафрагму.

Плеурални излив одговара знацима ексудата, серозе или серозе-хеморагије, богат је неутрофилима и садржи велику количину амилазе (више него у серуму). Панкреатогени излив је чешће локализован са леве стране и има тенденцију на хроничан ток.

Плеуритис са уремијом

Ексудативни уремични плеуриси, по правилу, комбинују се са фибринским или ексудативним перикардитисом. Ексудат сероус-фибриноус, хеморагична, садржи неколико ћелија, обично моноцити. Ниво креатинина у плеуралној течности је повишен, али је нижи него у крви.

Медицински плеуриси

Плеурални излив може се јавити код хидралазина, новоцаинамида, изониазида, хлорпромазина, фенитоина, понекад са бромокриптином. До појаве излива води до дуготрајног лечења овим лековима. Обично постоји и медицинска лезија плућа.

Емпијема плеуре

Емпијема плеуре (гнојни плеуриси) - акумулација гнева у плеуралној шупљини. Емпијем могу компликовати ток пнеумоније (посебно стрептокока) спонтаног пнеумоторакса продирање рана груди, плућне туберкулозе и може развијати у вези са процесом транзиције гнојних са суседних органа (посебно на апсцеса бреак плућа)

Емпиема плеура карактерише следеће клиничке и лабораторијске особине:

• постоје интензивни болови у грудима и краткотрајни дах;
• температура тела се повећава на 39-40 ° Ц, постоји огромна мрзлица и опојно знојење;
• постоји оток грудног ткива са стране лезије;
• обележени симптоми интоксикације, погодни бол, општа слабост, анорексија, мијалгија, артралгија;
• анализа периферне крви карактерише значајна леукоцитоза, промена леукоцитне формуле лево, нагло повећање ЕСР, токсична грануларност неутрофила;
• карактеристична склоност ка инкапсулацији;
• ексудат гнојних, ћелијска композиција одликује великим бројем неутрофила (више од 85% свих ћелија, апсолутни број неутрофила> 100,000 до 1 мм), нижи ниво глукозе (мање од 1,6 ммол / л), одсуство фибриногена (угрушак не формира), висок садржај укупних ЛДХ (више од 5,5 ммол / л / х), ниско - ЛДХ1 (мање од 20%) и висок ЛДХ5 (више од 30%); пХ вредност <7.2;
• из ексудата могуће је додијелити културу стрептококуса, патогеног стафилококуса и других пореклом, посебно често анаеробних бактерија.

[27], [28], [29], [30], [31]

Плеурални ефузији у плућној емболији

Плеурални ефузији се примећују код ПЕ у 30-50% случајева. Њихов изглед је углавном због повећане пропустљивости висцералне плеуре у пројекцији инфаркта плућа. У 20% случајева плеурални излив у ПЕ је трансудат у другим случајевима то је ексудати, понекад хеморагични.

Цхилотхорак

Хилоторак је хилеоус плеурални излив, тј. Акумулација у плеуралној шупљини лимфе. Главни узроци оштећења су цхилотхорак торакалну канал (током операција на једњак, аорте и траума), а блокаду лимфног система и вене медијастинални тумора (обично лимфосаркома). Развој хилоторака је такође изузетно карактеристичан за лимфангиолеиомиоматозу.

Често се не може утврдити узрок хилоторака. Такав цхилотхорак се назива идиопатским. Према Лигхт (1983), идиопатски хилоторак код одраслих најчешће је резултат мање трауме лимфног канала у грудима (са кашљем, хиццоугх) који се јавља након конзумирања масних намирница. У ретким случајевима, хилоторак се развија са цирозом јетре, срчаном инсуфицијенцијом.

Клиничке манифестације хилоторака у потпуности одговарају симптоматологији плеуралног излива: пацијенти се жале на прогресивну диспнеју и тежину у регији одговарајуће половине грудног коша. Карактеристичан је акутни почетак болести. За разлику од плеуралних ефузија другачије природе, хилоторак, по правилу, није праћен боловима у грудима и грозници, јер лимфа не надражује плеуру.

На објективном истраживању пацијента се откривају знаци плеуралног излива, што потврђују истраживања.

Дијагноза хилоторакса потврђује плеурална пункција. Следећа својства плеуралне течности су карактеристична за цхилотхорак:

• боја је млечно бела, течност није провидна, облачно, нема мириса;
• садржи велики број неутралних масти (триглицерида) и масних киселина, као и хиломикрона. Опћенито је прихваћено да је за цхилоторак садржај триглицерида већи од мг мг%. Ако је ниво триглицерида мањи од 50 мг%, онда пацијент нема цхилотхорак. Ако је садржај триглицерида између 50 и 110 мг%, потребно је одредити плеуралну течност липопротеина диск-електрофорезом у полиакриламидном гелу. Уколико се у исто време у плеуралној течности пронађе хиломикрон, онда је ово цхилотхорак.

Цхилоторак се такође карактерише одређивањем великог броја капљица неутралне масти (триглицерида) у микроскопији размаза течности шила након обојења са Суданом.

Уз продужено постојање хилоторака, нарочито када се велика количина лимфе акумулира у плеуралној шупљини, често је потребно извести плеуралне пунктуре због компресије плућа и измјештања медијума. То доводи до губитка великих количина лимфе и смањења пацијента. Ово је због чињенице да око 2500-2700 мл течности која садржи велике количине протеина, масти, електролита и лимфоцита дневно улази у грудни лимфни канал. Наравно, често уклањање из плеуралне шупљине лимфе доводи до пада телесне тежине пацијента и повреде имунолошког статуса.

[32], [33], [34]

Псеудохилептични плеврални излив

Псевдохилезни плеурални излив (псевдохилоторакс) - је акумулација у плеуралном шупљини мутна или млечно течности боје која садржи велику количину холестерола, без оштећења грудне канала.

По правилу, пацијенти са псеудохлоротхораком имају згушњавање и често калцификацију плеуре због дуготрајног излагања плеуралном изливу у плеуралној шупљини. Трајање плеуралног излива може се кретати од 3 до 5 година, понекад чак и дуже. Претпоставља се да се холестерол формира у плеуралној течности као резултат дегенеративних промена у еритроцитима и леукоцитима. Патолошке промене плеура сама нарушавају транспорт холестерола, што доводи до акумулације у плеуралној течности.

Опште је мишљење да се код пацијената са дуготрајним плеуралним изливом примећује чиле-попут изливања плеура. Ово се најчешће примећује код туберкулозе и реуматоидног артритиса.

Клиничка слика псеудохлоротхорака карактерише присуство горе описаних физичких и радиолошких симптома плеуралног излива. На крају, дијагноза се успоставља коришћењем плеуралне пункције и анализе добијене плеуралне течности. Неопходно је извршити диференцијалну дијагностику између чилејског и псеудо-чистог ексудата.

Пример формулације дијагнозе

Десна страна спуштене плућа, тешка форма. Прави пнеумококни серозно-фибринозни плеуриси, акутни курс. Отказ респираторних органа ИИ ст.

[35], [36], [37]