Дијагностика стадија тока рака простате

Клинички се разликују локализовани Т _1-2, Н ₀, М ₀ ), топично распоређени (Т _3-4, Н _0-1, М ₀ ) и генерализовани канцер (Т _1-4, Н _0-1, М ₁ ).

Пацијенти са клинички локализованим и локално напредним стадијумима распоређени су према степену ризика (Д'Амико А В. И др., 2003):

• ниско: степен Т _1а-ц; ПСА ниво мањи од 10 мг / мл: Оцењивање Глеасон-а - 2-5; са биопсијом - једнострана лезија мање од 50%:
• умерен: степен Т _2а; Ниво ПСА је мањи од 10 нг / мл; Дипломација Глеасон - 3 + 4 = 7; са биопсијом - билатерални пораз мање од 50%; 
• висока фаза Т _2б, Т _3а-б; ПСА ниво је 10-20 нг / мл; дипломирао је Глеасон - више од 4 + 3 - 7; на биопсији - лезија више од 50%, перинеурална инвазија; 
• врло висока: степен Т ₄; Ниво ПСА већи од 20 нг / мл; дипломирао је Глеасон - више од 8; на биопсији - лимфоваскуларна инвазија.

После разјашњења дијагнозе и утврђивања преваленце процеса (локализованог, локално напредованог или генерализованог), лекар и пацијент се суочавају са избором третмана. У савременом друштву, велики значај се придржава квалитету живота пацијената након почетка лечења. Квалитет живота без третмана одговара току болести и зависи од прогресије онколошког процеса. Промена у квалитету живота се јавља углавном након почетка лијечења и примјене једне од терапијских или хируршких метода. Прецизно успостављање процесне фазе дозвољава не само да бира оптималан метод лечења, већ и да предвиди даљи ток болести.

Одређивање нивоа ПСА у комбинацији са клиничком сликом рака простате и градацијом тумора Глеасон значајно повећава информативну вредност сваког од ових показатеља у успостављању патолошке стадијума рака. А.В. Партин и сар. (1997) предложио прогностичке таблице за предвиђање даљег ширења тумора, избор терапије, степен радикалности и прогнозу ефикасности лечења

Да би се проценила преваленција тумора, најчешће коришћена ПР, ТРУС, одређивање нивоа ПСА и остеосцинтиграфије. Ако је потребно, прописана је компјутерска томографија (ЦТ) или сликање магнетном резонанцом (МПТ) и рентгенски рендген.

Свака од техника сликања је дизајнирана да одреди стадијум и процени ефикасност лечења. Након верификације дијагнозе, урологи треба да одреди волумен примарног тумора, његове границе, инвазивни или метастатски потенцијал тумора. Сви ови индикатори су од великог значаја за предвиђање болести и избор методе лечења.

[1], [2], [3], [4], [5]

Примарни тумор (Т)

Пре свега, треба да одредите да ли је тумор везан за простатну жлезду (Т _1-2 ) или ван капсуле (Т _3-4 ). Истраживање прстију често не дозвољава процјену преваленције тумора. Према неким подацима, резултати ПРЕ одговарају онима за хистолошки преглед код мање од 50% пацијената. Ипак, детаљнији преглед је приказан само када се одлучује о питању радикалног третмана.

Ниво ПСА може да одражава преваленцију тумора, али не дозвољава прецизну дефиницију морфолошке фазе. Комбинација нивоа ПСА, индекса Глеасон и палпације омогућава бољу прогнозу морфолошке стадијума од сваког од ових параметара појединачно. Вриједност слободне ПСА је дискутабилна: у једној студији, одређивање слободног садржаја ПСА помогло је разјашњавању стадијума са локализованим туморима, али друге студије то нису потврдиле. Само детаљне студије ће помоћи у решавању овог проблема.

Да би се проучило стање простате, најчешће се користи трансректални ултразвук. Ова метода може открити само 60% тумора и увек не показује клијавост капсуле. Готово 60% пацијената са стадијумом Т ₃. Ултразвук указује на мање уобичајен процес. Ултразвучни знаци клијавости капсула су конвексност, неравнина и руптура контуре жлезда. Инвазија туморских ћелија у семиналне везикуле је лош прогностички знак, али информације о њему су изузетно важне за избор методе лечења. Када ТРУСИ треба обратити пажњу на ехоструктуру мехурића (хиперхоје), њихова асиметрија, деформација и експанзија. Такође, оштећење семиналних везикула указује губитак округлости и сабијања у основи жлезде. Ови знаци су прилично субјективни, стога се не препоручује да се у потпуности ослањају на ове ултразвучне податке. Инвазија семиналних везикла указује на висок ризик од локалног понављања и метастаза, а биопсија је назначена за појашњење (пре операције). Није неопходно започети испитивање овим поступком, али ако је ризик инвазије сјајан и избор третмана зависи од резултата биопсије, онда је његова примјена оправдана. Негативан резултат не искључује микроскопску инвазију. Типично, биопсије семена везикла се изводе у клиничкој фази Т _2б и изнад, а садржај ПСА је више од 10 нг / мл. Резултат се сматра позитивним ако барем један узорак биопсије из базе простате садржи туморске ћелије. Да би се повећала тачност клиничке дефиниције стадијума, не само додатне студије, већ и темељна анализа резултата примарне биопсије (улога и количина тумора, инвазија капсуле игра улогу). Степен диференцијације такође има значај: код индекса Глеасон мањи од 6, тумор је локализован у 70% случајева.

Проток крви у простате са раком је већи него у нормалној жлезди или са њеном хиперплазијом. Након кастрације, интензитет крвотока у жлезди се смањује. Израда еходопплерографских мапа за дијагнозу и праћење ПЦа обећава, али тренутно не постоје поуздани подаци о употреби еходопплерографије у одређивању фазе локалног процеса. Могуће је користити овај метод за добијање додатног материјала за циљану биопсију из фокуса патолошке васкуларизације.

Резултати визуелизације карцинома простате зависе директно од техничке опреме клинике и искуства специјалисте. Због тога сви савремени методи визуелизације нису одлучујућа, већ специфична улога, а избор методе лечења заснован је на збиру података клиничких прегледа и инструменталних студија.

Најбоље прилике за визуализацију структуре простате су МР. Савремени стандард испитивања карличних органа користећи МПТ метод је коришћење ендоректалног сензора, што омогућава да се добије слика са максималном могућом просторном резолуцијом 0,5-1 мм. Ињектирање ваздуха у ендоректални сензор обезбеђује јасну визуализацију капсуле простате, ректопростатских углова и ректопростатске фасције Денонвилла. Апплицатион Ендорецтал пробе током МРИ снимања не ограничавају регионалне лимфне чворове (до раздвајања абдоминалне аорте). Рак простате се карактерише ниским интензитетом сигнала на сликама Т-пондерисани на фоне сигнала високог интензитета са непромењеном периферне зоне простате. Неправилним обликом, дифузни дистрибуција са масс еффецт, нејасна и неправилних контура - морфолошких карактеристика фокуси ниског интензитета сигнала у периферној зони простате, сугерише неопластичног природе лезије. Према динамичким лезијама рака контраст брзо акумулирају контрастни агенс током артеријске фазе и брзо елиминише лек који одражава степен ангиогенезе па тако степен малигнитета тумора. Низак интензитет сигнала је такође карактерише постбиопсииних жаришта крварења, простатитис, бенигна строме хиперплазије простате неутралној зони, влакнаста ожиљака, фибромускуларне хиперплазију, ефекти хормонску и радијационе терапије. МР без динамичног контраста не дозвољава поуздано разликовање већине наведених промјена и болести.

Као што је горе наведено, један од главних задатака било које методе визуелизације код карцинома простате је одређивање обима лезије жлезде и ширење тумора изван капсуле. Одређивање волумена тумора је важно у погледу прогнозе. Волумен тумора мањи од 4 цм ³ означава дистантне метастазе, а 12 цм ³ - око изузетно велике вјероватноће метастаза. Према студијама, тачност МРИ у детектовању фокуса неопластичне лезије простате је 50 до 90%. Сензитивност МРИ у одређивању локације ПЦа је око 70-80%, док се микроскопски жариште рака (фокуса) са МРИ не може открити.

Најважнија предност ендоректалног МПТ-а је способност да се одреди локација неопластичних лезија у подручјима која нису доступна другим дијагностичким методама и да се разјасне природа и правац раста тумора. Тако, на примјер, МРИ може открити жаришта неопластичних лезија у предњим дијеловима периферне зоне простате, која су неприступачна за трансректалне биопсије. Генерално, МРИ значајно допуњује ПРИ и ТРУС податке о локализацији тумора.

Ендорецтал МПТ омогућава визуелизацију капсуле простате, неуроваскуларних снопове, семених везикула, простате врха, перипростатицхсское венску плексус и одредити преваленцу локалне тумора простате. Треба нагласити да се пенетрација капсуле сматра микроскопским знаком, а чак и савремени МРИ уређаји (ендоректални калем) нису у могућности дати такве информације. Могуће је само добити податке о клијању изван капсуле жлезде.

Критеријуми за дијагнозу екстракапсуларних екстензитета са МРИ:

• присуство стварног екстракапсуларног тумора;
• неуједначеност контуре жлезде (деформација, угаоност);
• асиметрија неуроваскуларних снопова;
• облитератион оф рецтопростатиц англес;
• широк контакт тумора са капсулом.

Највећа специфичност (до 95-98%) и тачност МРИ резултата постиже се приликом испитивања пацијената са средњим или високим ризиком од екстракапсуларне инвазије. Сматра се да екстракапсуларна инвазија (према МРИ) указује на неефикасност хируршког третмана и неповољну прогнозу болести. Хормонска или радиотерапија не утиче на тачност откривања екстракапсуларне пролиферације тумора простате. Главна потешкоћа у откривању фокуса рака и екстракапсуларног ширења тумора је велика варијабилност у тумачењу томограма од стране различитих специјалиста. Најважнији задатак специјалисте за дијагностику зрачења је да постигне високу дијагностичку специфичност (чак и на штету осетљивости) како не би лишио оперативним пацијентима шансе за радикални третман.

Сличност густине канцера, хиперплазије и нормалног ткива простате у ЦТ чини овај метод мало користи за процјену локалног преваленца тумора. Клијавост у семиналним везиклима је важнија од кашљања у капсуле, али у овом случају, ЦТ такође даје информације само када се процес започне. Међутим, овај метод се активно користи за обележавање подручја изложености радиотерапији.

Спор развој рендген дијагностике у нашој земљи довела до краја откривање рака простате и, самим тим, недовољно за распрострањености радикалних метода лечења рака простате (нпр простатектомије), ниска доступност савремених скенера и недостатак одговарајућих програма обуке за професионалце радиолога и уролога. Упркос чињеници да су ЦТ и МР су сада широко распрострањена, ниво опреме ормара и образовање у дијагностичке професионалаца снимања није довољан да се обезбеди да информације добијене био пресудан у одабиру метода лечења оболелих од рака простате.

Регионални лимфни чворови (Н)

Проценити регионалне лимфне чворове треба да буде само у случајевима када директно утиче на терапеутску тактику (обично када планирате радикални третман). Висок ниво ПСА, Т _2ц-Т3а тумора , ниска диференцијација и перинеурална инвазија су повезани са високим ризиком од метастаза до лимфних чворова. Процена стања лимфних чворова према нивоу ПСА сматра се недовољном.

Нужне информације пружа само лимфаденектомија (отворена или лапароскопска). Недавне студије повећане лимфаденектомије показале су да рак простате не утиче увијек на лимфне чворове. Са асимптоматским туморима и нивоом ПСА мање од 20 кг / мл. ЦТ скенирање потврђује повећање лимфних чворова у само 1% случајева. Употреба МРИ или ЦТ је оправдана са високим ризиком од метастазе, јер специфичност ових метода достиже 93-96%. Међутим, чак и позитиван резултат у њиховој примени могу бити лажне, а само бушити сумњив лимфних чворова елиминише лимфаденектомије, према ретроспективна анализа, величина лимфних чворова не увек указују на присуство метастаза у њој, више информативно индикација асиметрије се сматра угроженим лимфне чворове. Тренутно, само 2-3% пацијената који пролазе кроз радикалну простатектомију за локалну ПЦА дијагностикују се метастазе лимфних чворова на основу пост-оперативног хистолошког прегледа.

Као методе детектовања метастазе на лимфне чворове препоручују употребу позитрон емисионе томографије (ПЕТ) и сцинтиграпхи са обележених антитела, али њихова употреба је и даље ограничен због недовољног осетљивости.

Да би се проценио ризик од регионалних лимфних чворова, могу се користити номограми Партин (2001). Номограми - Математички алгоритми који се користе за одређеног пацијента или за групу пацијената. Ове табеле омогућавају утврђивање вероватноће локалног ширења тумора (по капсули, семиналних везикула) и лезија лимфних чворова на основу клиничке фазе, нивоа ПСА и индекса Глеасон. Посебно су омогућавају да изабере једну групу пацијената са ниским (мање од 10%) вероватноће метастаза у лимфним чворовима (за ПСА преко 20 нг / ппм, Т фазе _1-2а и индекс Глеасон 2-6); у овој групи прије радикалне терапије стање лимфних чворова није могуће прецизирати. Проценити ризик метастаза у лимфним чворовима И и омогућава детекцију локација тумора са израженом анаплазија (4-5): ако се налазе таква места у биопсије четири или више, или су доминирају у најмање једном биопсије, ризик достиже 20-45%. Код преосталих пацијената не прелази 2,5%. Додатни преглед у таквим случајевима није потребан

Даљинске метастазе (М)

У 85% пацијената који умиру од ПЦа, откривене су лезије аксијалног скелета. Метастазе костију настају због уношења ћелија рака крвотока у коштану срж, што доводи до раста тумора и лизе структура костију. Преваленца метастаза кости утиче на прогнозу, а њихово рано откривање упозорава доктора о могућим компликацијама. У 70% случајева метастаза се комбинује са повећањем активности алкалне фосфатазе из костне изоензиме (АПФ). Одређивање активности алкалне фосфатазе и нивоа ПСА у већини случајева омогућава детекцију метастазе у коштаном стању. С обзиром на мултиваријантну анализу, на ове показатеље утиче само број метастаза у кости. Важно је да активност изоензима костију АПФ одражава степен оштећења кост тачније од нивоа ПСА.

Најосетљивији метод откривања метастаза у кости се сматра сцинтиграфијом (супериорнијим радиографијом и одређивањем активности алкалне и киселе фосфатазе). Као радиофармацеутски препарат, боље је користити технетиум дипосфонате, чија акумулација у костима је много активнија него у меким ткивима. Приказана је корелација између полуквантитативне процене лезије костију и преживљавања. Откривање удаљених метастаза је могуће у било ком органу. Често се јављају у не-регионалним лимфним чворовима, плућима, јетри, мозгу и кожи. Са одговарајућим жалбама и симптомима за њихово детекцију, користе се рендгенски рендген, ултразвук, ЦТ и МРИ. Тактика за сумњу на метастазу костију приказана је на дијаграму.

Највероватнији лабораторијски индикатор који помаже у одређивању степена метастазе је ниво ПСА. Показано је да је његово повећање од преко 100 нг / мл једини параметар који поуздано указује на дистантне метастазе. Одређивање нивоа ПСА смањује број пацијената којима је потребна сцинтиграфија костију. Вероватноћа детектовања метастаза у кости са смањењем нивоа ПСА је веома ниска. У недостатку притужби и почетни садржај ПСА је мањи од 20 нг / мл, откривање високих и умерено диференцираних тумора од сцинтиграфије може се одбацити. У исто време, са туморима ниског степена и каљењем капсуле, приказана је сцинтиграфија (без обзира на ниво ПСА).