Квалитет живота у лечењу карцинома простате

Концепт "квалитета живота" је блиско повезан са дефиницијом здравља коју је усвојила Светска здравствена организација. У свом оквиру се разматрају не само физички, већ и ментални и социјални аспекти људског живота. У ужем медицинску употребу у оквиру концепта "квалитета живота, у вези са здрављем» (здравствено-квалитет живота), не сматра културним, друштвеним или политичке факторе и омогућава да се фокусира на утицај болести и њеног лечења на квалитету живота пацијента. Квалитет живота зависи од пацијента личних квалитета, унутрашње виђење болести, психолошко благостање, тежине болести и / или ефеката њеног лечења. Све ове компоненте чине лично представљање пацијента о његовој болести, понекад другачије од визије доктора. Пракса показује да одсуство инструментално забележених одступања не умањује важност субјективне перцепције пацијента и не одговара увек другом.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Компаративне карактеристике утицаја савремених метода лијечења локализованог рака простате на квалитет живота

Сложеност избора методе лијечења локализованог карцинома простате објашњена је недостатком рандомизираних компаративних студија три главне методе: РПЕ, даљинска зрачења и брахитерапија. Осим проучавања ефективности сваке методе, важно је процијенити њихов утицај на квалитет пчела пацијената, јер често служи као кључни фактор у одабиру специфичне стратегије лијечења.

Употреба упитника 5П-36 показала је предности радикалне простатектомије прије даљинског зрачења и брахитерапије. Током првог месеца, значајан је пад КоЛ индикатора који карактерише тежи постоперативни период, али након 4 месеца, примећује се да се повећао на почетни ниво. Треба напоменути да је почетни КОЛ код пацијената који су били подвргнути РП 7-10 поена виши него у другим групама. Ово се објашњава чињеницом да је старост пацијената који су одабрали хируршки третман у просјеку 6 година мање.

Упркос малој инциденци постоперативних компликација, брахитерапија се сматра најмањи методом у погледу утицаја на квалитет живота . У поређењу са контролном групом (пацијената без третмана) после Брахитерапија примећено поремећаја мокрења (иритативних симптома и смањење волуметријски стопе мокрења), сексуалне дисфункције, поремећаја гастроинтестиналног тракта. Када примењују даљинску радиотерапију, знаци оштећења зрачења црева долазе у први план: дијареја, крварење, опструкција. Често се оштећује ректум: често посматрају инконтиненцију столице због оштећења зрачења на живце који инерервирају анални сфинктер. Исти механизам је основа развоја еректилне дисфункције.

Пацијенти који пролазе кроз радикалну простатектомију показују инконтиненцију и сексуалне поремећаје, али уопштено гледано, квалитет живота сматра се највишим након хируршког третмана. Ово се може објаснити чињеницом да је операција - једини гарантује начин да се уклоне локализован тумор, који даје додатни психолошки подстицај за превазилажење тешкоћа у вези са постоперативних компликација.

[9], [10], [11], [12], [13]

Неоадјувантна хормонска терапија и квалитет живота

Тренутно, питање потребе за неоадјувантном хормонском терапијом пре РПЕ код пацијената са локализованим ПЦа остаје отворено. Бројне студије су показале да употреба неоадјувантне хормонске терапије не повећава очекивани животни вијек и не смањује значајно ризик од рецидива након операције. У исто време, дугорочна употреба (више од 6 месеци) доводи до смањења квалитета живота, погоршања укупног благостања, развоја плимовања, смањења либида и сексуалне функције.

С друге стране, употреба агониста гонадолиберина (трипторелин) са кратким током до 3 месеца може знатно смањити волумен простате, јер његова значајна величина комплицира операцију. Поред тога, третман са трилторелином помаже у смањењу интраоперативног губитка крви. Важно је напоменути да постављање трипторелин кратког курса не изазива значајно смањење либида и сексуалне функције, пацијенти га лако преносе. Поред тога, употреба триптолина вам омогућава да одгодите операцију (без ризика прогресије болести) и да изаберете најповољније време за то. Одлука о именовању дугог курса се доноси на индивидуалној основи. Индицира се на висок ризик локалног ширења тумора.

Отпорност на хормоне

Антиандроген терапија ствара добре услове за развој отпорних ћелија, која на крају заузимају већину тумора. Очигледно, у развоју стабилности, кључну улогу игра кршење преноса сигнала кроз рецепторе за андрогене. Могуће мутације андрогених рецептора који утичу на експресију гена који их кодирају и осјетљивост рецептора на лиганде су могући. Међутим, такве мутације се могу наћи само у делу туморских ћелија и тешко је повезати све случајеве отпорности на хормонску терапију са њима. Фактори раста протеина играју важну улогу у прогресији тумора. Епидермални растни фактор драматично повећава пролиферацију епителија и стратума простате. Активно га производи тумор и делује као парацински стимулант раста. Уз отпорност на хормонску терапију, значај аутокрине стимулације се повећава, а овај протеин подржава неконтролисан раст тумора.

Тумори који су резистентни на хормонску терапију (гормонорезистентнги, хормон-независне или андроген-независног канцера простате) су веома разнолика група, а прогнозе за њих је другачији,

Постоје два нивоа отпорности на хормонску терапију. Треба разликовати отпор антиандроген терапију сами, када може да помогне другостепени хормонску терапију (естрогене, глукокортикоиди, и уклањање анти-андрогена), и отпорност на све облике хормонотхерапи.

Критерији за отпорност на хормонску терапију: 

• Постастративни ниво тестостерона; 
• три узастопна повећања нивоа ПСА у интервалима од две недеље, што доводи до удвостручења минималне вредности; 
• повећање нивоа ПСА у другој линији хормонске терапије и истовремено повлачење антиандрогених лекова најмање 4 недеље; 
• повећање фокуса тумора; 
• смањење антитуморског ефекта.

Антитуморски ефекат треба проценити према стандардним критеријумима (РЕЦИСТ). 80-90% пацијената нема мерљиве туморске лезије, одговарајуће за примену ових критеријума, а број коштаних метастаза у њима тешко квантификовати. Код пацијената са превласт внекостних метастаза прогнозе обично лошији него код пацијената са коштаним метастазама, дакле, јасно мишљење о евалуацији ефикасности хормонске терапије не постоји. Коначно, код пацијената са карциномом простате може бити тешко утврдити узрок смрти, тако да је препоручљиво да се узме у обзир укупну опстанак, него ризик од смрти од рака.

Понекад ефекат лечења процењује се динамиком нивоа ПСА, иако не постоје појединачни критеријуми за ремисију (величина и трајање смањења ПСА). Динамика ПСА садржаја омогућава вам да брзо процените ефикасност нових лекова. Подаци о адекватности процене ремисије на нивоу ПСА су контрадикторни, понекад третман узрокује оштре флуктуације на нивоу ПСА, што указује на прелазни ефекат лекова на производњу ПСА. Стога, како би се закључило о ефикасности лека у смислу динамике садржаја ПСА, неопходно је знати како то утиче на производњу ПСА, као и да узме у обзир остале клиничке податке. Упркос овим ограничењима, показало се да смањење почетног ПСА нивоа за фактор од два или више значајно повећава преживљавање. Фактори молекуларне предикције (нпр. Ниво ПСА мРНК) су познати, одређени полимеразном ланчаном реакцијом са реверзном транскрипцијом. Да бисте смањили бол у вези са метастазама у кости, можете проценити палијативни ефекат лечења.

Све чешће, субјективни критеријуми се користе за процену терапеутског ефекта. У клиничка испитивања треба укључити довољан број пацијената да користе јасне критеријуме за ефективност и да размотри сваки од њих појединачно (на пример, комбиновати делимичну или потпуну ремисију), процену динамике коришћења ПСА само у комбинацији са другим параметрима, као и код пацијената који имају симптоме болести да одреди квалитет живота.

Клиничке препоруке за процену ефикасности

Са смањењем ПСА од 50% или више током 8 недеља, преживљавање је знатно веће него код преосталих пацијената.

У присуству екстосталних метастаза, ефекат лечења треба проценити према критеријумима РЕЕЦТИ-а.

Са израженим симптомима, ефикасност третмана може се процијенити њиховом промјеном.

[14], [15], [16]

Наставак терапије антиандрогеном

Отпорност на хормонску терапију подразумева раст тумора на позадини кастрације. У таквим случајевима је неопходно, пре свега, да се увери да је одређен постстресни ниво тестостерона (не више од 20-50 нг%). Обично је дејство континуиране терапије антиандрогеном мале. Брисање података за повећање опстанак дуготрајног лечења, међутим, у недостатку рандомизираних студија треба препоручити лифетиме антиапдрогеинуиу терапија због потенцијалне користи је већа од фреквенције и озбиљности нежељених дејстава.

[17], [18], [19], [20], [21]

Терапија хормона друге линије

Хормонска терапија са напредовањем процеса у позадини анти-андрогене терапије укључује укидање или додавање анти-андрогена, естрогена, инхибитора синтезе стероидних хормона и експерименталних лекова.

Укидање антиандрогена

Године 1993. Описан је феномен редукције ПСА после повлачења флутамида. Ово откриће има велики теоретски и практични значај. Приближно 301 пацијент са прогресијом на позадини употребе антиандрогених лекова, њихово повлачење узрокује ремисију (смањење ПСА од 50% или више), који траје око 4 месеца. Ремиссион се такође описује када се бикалутамид и мегестрол прекидају.

[22], [23], [24],

Лечење након прве хормонске терапије

Поред оних случајева када је ниво тестостерона већи од гестацијске, немогуће је предвидети ефикасност хормонске терапије друге линије. За бикалутамид, зависност ефекта на дозу је доказана: у туморима осетљивим на хормонску терапију, у дози од 200 мг / дан, смањује ПСА у већој мери него код дозе од 50 мг / дан. Међутим, са повећањем садржаја ПСА у позадини именовања кастрације антиандрогена, бикалутамид флугамида или ефикасна само у мањем броју пацијената.

Надбубрежне жлезде производе око 10% андрогена. Упркос прогресији после кастрације, неки тумори и даље зависе од нивоа андрогена и додатно смањење њихове концентрације адреналектомијом или лековима који потискују синтезу стероидних хормона понекад узрокују ремисију. Тако понашају аминоглутетимад, кетоконазол и кортикостероиди: једна четвртина пацијената изазивају смањење двоструку у ПСА нивоу од око 4 трајању месеци.

Туморске ћелије садрже рецепторе естрогена. У експериментима на животињама показано је да кастрација побољшава њихов израз. Ин витро експерименти показали су да естрогени могу стимулирати мутиране рецепторе за андрогене изолиране од тумора отпорних на анти-андрогенску терапију. Антиестрогени изазивају ремисију код 10% пацијената. Примери ремисије описани су у позадини великих доза естрогена. Њихова акција је повезана са повредом митозе и директним цитотоксичним ефектом, вероватно због индукције апоптозе. Међутим, чак иу малим дозама, дисилгилбестрол може изазвати дубоку вену тромбозе код 31% болесника и инфаркт миокарда - код 1% пацијената.

Клиничке препоруке за симптоматску терапију

Да би се спречиле компликације са метастазама у кости, препоручују се бисфосфонати (золедронска киселина).

Симптоматска терапија (увођење изотопа, даљинског зрачења, аналгетика) треба прописати при првом појављивању болова у костима.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Поремећаји уринирања код пацијената након радикалне простатектомије

Код уринарних поремећаја након радикалне простатектомије доминантна је уринарна инконтиненција. Према студији, Каракевицх и сар. (2000), ова компликација је главни фактор у паду квалитета живота након радикалне простатектомије. Испуњава се у 15-60% случајева. Такав велики распон вриједности објашњава чињеница да у многим случајевима уринарна инконтиненција представља привремени феномен који се јавља сам по неколико седмица или мјесеци.

За разлику од варијанте очувања нерва, примена традиционалне РП технике удвостручује трајање периода опоравка функције апарата сфинктера.

[31], [32], [33]

Контрола бешике

Још један важан фактор који утиче на учесталост уринарне инконтиненције јесте старост пацијента. Инциденца продужене инконтиненције (више од две године) код пацијената старосне доби 60-69 година је 5-10%, код пацијената старијих од 70 година - 15%. Само 61% пацијената, годину дана након третмана, могу задржати урин на преоперативном нивоу, али након 6 месеци 90% пацијената не користи јастучиће. Стога, упркос очувању функционалних поремећаја од апарата сфинктера 6 мјесеци након операције, то не узрокује пацијенте значајну забринутост.

Ако се уринарна инконтиненција настави на дужи период, могуће је ињекције колагена или имплантације вештачке сфинктере, али само 3% пацијената користи такве мере. Важно је напоменути да се најдужа инконтиненција примећује код пацијената који су забележили такву симптоматологију пре операције.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Сексуални поремећаји након радикалне простатектомије

Импотенција (еректилна дисфункција) је честа компликација РП, што значајно утиче на квалитет живота пацијената. То потврђује и чињеница да су многи људи приликом избора метода за лечење рака простате су фокусирани не на великом животног века, као и очување потенције пас. Огромна већина пацијената суочила се са овим проблемом у првим месецима након операције. Каснија рестаурација нормалног сексуалне функције је променљива и зависи од присуства сексуалне дисфункције пре операције, хормонског статуса, користити радикалну процедуре простатектомија нервних штеде. Међутим, чак и са очувањем неуроваскуларних снопова, враћање еректилне функције може трајати месецима или чак годинама. Осећају оправдано ерекције побољшање путем употребе дрога: таблетирати фосфодиестеразе-5 инхибитора, уретрално супозиторије, интрацаверноус убризгавање простагландина лекова и коришћење вакуумских уређаја, изузетно ефикасан метод за исправљање еректилну дисфункцију сматра ендопротезе пенис. Нажалост, већина мушкараца старости од 65 година и старије постоји потпуна себе опоравак еректилне функције у односу на преоперативне нивоу, али изнад средства се користе за постизање задовољавајућег нивоа сексуалне активности значајан број пацијената да се прилагоди или. Млађих пацијената (40-60 године) после радикалне простатектомије нерве-спаринг знатно способна да спроведе пуну сексуални однос без употребе додатног терапије. Талцотт и сар. (1997) су показали да, упркос ниској распрострањености еректилне дисфункције после нерве-спаринг простатектомије у поређењу са конвенционалном методом, незадовољство ниво сексуалне активности код ових пацијената има иста.

Пракса показује да сексуални поремећаји пацијентима пружају знатно мање непријатности него поремећаји мокраћне болести. Ово се може објаснити старијим годинама пацијената, од којих многи нису живели сексуални живот пре операције, а одсуство ерекције у постоперативном периоду не негативно утиче на квалитет њиховог живота. Према студији, 75% пацијената је задовољних или прилагођених постоперативним променама у сексуалним функцијама, само 12% пацијената је забележило пуну ерекцију. Ова чињеница мора бити узета у обзир при избору методе лечења.

Квалитет живота у лечењу пацијената са локализованим раком простате

У савременој литератури велика пажња се посвећује проблему квалитета живота код пацијената са карциномом простате (ПЦа) након завршетка лечења.

Све савремене методе лечења карцинома простате обухватају озбиљне и продужене компликације, док је између осталих немогуће издвојити најефикаснији начин. За већину карцинома, 5-годишња стопа преживљавања често служи као индикатор лечења, док је морталитет локализованог ПЦа у првих 5 година, напротив, ретка појава.

Стога, значајан животни вијек диктира потребу да узме у обзир мишљење пацијента приликом избора терапијске тактике, а последице третмана не би требало бити теже од саме болести. У вези с тим, све више пажње посљедњих година је исплаћено не само на дјелотворност методе лечења, већ и на његов утицај на квалитет пацијента.

Хемотерапија за рак простате и квалитет живота

Неки режими хемотерапије показали су ефикасност код рака простате, који је отпоран на хормонску терапију. У два недавна испитивања са терапијом са доцетаксел медијане преживљавања повећана за око 2 месеца у поређењу са шеме митоксантрон + Преднисолоне, Тест ТАКС-327 укључена 1006 пацијената који су примали митоксантрон (12 мг / м ² сваке 3 недеље - прва група) или доцетаксел (75 мг / м ² сваке 3 недеље - друга група, 30 мг / м ³ недељно 5 недеља заредом са интервалу од 1 недеље - трећа група), медијана преживљавања је 16,5, респективно; 18,9 и 17,4 месеца; учесталост ремисије (смањење ПСА за 2 пута и више) - 32, 45 и 48%; проценат пацијената са изразито смањењем бола 22, 35 и 31%. Нежељени ефекти у све три групе су слични, али је квалитет живота у односу на доцетаксел знатно већи.

У тест СВОГ 99 - 16 674 пацијената је примало митоксантрон (12 мг / м ² сваке 3 недеље) или доцетаксел (60 мг / м ² сваке 3 недеље) са естрамустин. Медијано преживљавање је било 15,6 и 17,5 месеца, респективно; средње време за прогресију је било 3,2 и 6,3 месеца; учесталост ремисије (смањење ПСА) је 27% и 50%. Смањење бола у обе групе било је исто, али су се нежељени ефекти на позадини доцетаксела знатно чешће јављали.

Оптимално време за почетак хемотерапије није познато, с обзиром на то да његова ефикасност при само повећању нивоа ПСА на позадини хормонске терапије није проучавана. Одлука о премештању на хемотерапију се узима појединачно, понекад се препоручује да се започне након два узастопна повећања нивоа ПСА и достигне ниво већи од 5 нг / мл.

У тестовима на комбиновану примену са гаксанов антисенс олигонуклеотидима калцитриол ексизулиндом и талидомид брзине ремисије као висок као 60%. Мали рандомизед студи, комбинација доцетаксел (30 мг / м ² недељно, три недеље заредом са интервалу од 1 недеље), и талидомид (200 мг / дан орално) Стопа одговора била виша (53%) него са доцетаксел (37% ); просечно време напредовања било је 5,9 и 3,7 месеца, респективно; годишње преживљавање од 68% и 43%. Међутим, додавање терапије талидомидом повећало је ризик од компликација (укључујући тромбоемболијске) од 0 до 28%.

Велика пажња посвећена је комбинацији митоксантрона са глукокортикоидима за болове костију повезаних са метастазама. У Тест "САЛГВ 9182" 244 пацијената је третирано са хидрокортизон или хидрокортизон митоксантрон (12 мг / м ² сваке 3 недеље). Учесталост ремисије, време напредовања и квалитет живота уз додатак митоксантрона били су знатно виши. У другој студији, која је укључивала 161 пацијента, додавање митоксантрона преднисолону значајно је повећало аналгетички ефекат (29 и 12%) и трајање симптоматског ефекта (43 и 18 недеља). Учесталост ремиксова и медијског преживљавања подударају се са онима без употребе митоксантрона. Иако ниједан од ових тестова није показао повећање преживљавања, у вези са смањењем бола, квалитет живота од митокантропске позадине је значајно побољшан.

У прелиминарним тестова су показали добре резултате коњугован доксорубицин, паклитаксел + карбоплатин + естрамустин, винбластин, доксорубицин, у комбинацији са изотопима, доцетаксел, митоксантрон +. Рандомизована суђења нису спроведена.

[40], [41], [42], [43]

Прогноза

Упркос бројним покушајима употребе маркера ткива и серума, степен диференцијације туморских ћелија и стадијума болести сматра се најважнијим факторима у предвиђању туморске болести. Код пацијената са високо диференцираним тумором, примећено је високо преживетје специфично за туморе. Код пацијената са тумором ниског степена или локализованим раком простате са клијањем простате капсуле (Т ₃ ), прогноза је изузетно неповољна.

[44], [45], [46], [47], [48]