Еластични псеудоксантом: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Еластични псеудоксантом (син.: Гренблад-Страндберг синдром, Тоураине-ов систематизовани еласторексис) је релативно ретка системска болест везивног ткива са доминантном лезијом коже, очију и кардиоваскуларног система. Генетска болест је хетерогена, укључује доминантне и рецесивне облике. Постојање стечене еластичне псеудоксантомије захтијева доказ.

[1]

Патогенеза

Промене се откривају углавном у средњим и доњим деловима дермиса, где су еластична влакна неравномерно распоређена, задебљана, фрагментирана у облику квржица, грудица, осебујних увијених греда или зрнастих структура. Када су обојени хематоксилином и еозином, акумулација еластичних влакана појављује се као базофилне масе са неизразитим контурама. Косиним методом у њима се откривају соли калцијума. У близини модификованих еластичних влакана налазе се накупине благо базофилних супстанци, које се боју колоидним гвожђем или алканон плавим. Влакна колагена распоређена су насумично, одређена је велика количина влакана аргирофила. Постоје огромне ћелије страних тела. А. Вогел ет ал. (1985) сматрају да је на основу хистолошког испитивања могуће разликовати доминантни облик ове болести од рецесивног. За рецесивни облик карактерише се присуство тамно црвеног еластина када је обојен метиленским плавим и пара-фукином. У ободу таквих подручја, главна супстанца је обојена дифузно плавом бојом, број ћелијских елемената је повећан. У свим случајевима откривен је калцијум. Доминантни тип се не одликује таложењем соли калцијума, еластична влакна формирају анастомозну мрежу, одвојену густим сноповима колагених влакана. Еластична влакна су неравномерно задебљана и само на појединим мјестима се разрјеђују или откривају у облику гранула. ГЕ Пиерард (1984), међутим, није приметио разлике у морфолошкој слици између доминантних и рецесивних облика ове болести. При електронском микроскопском прегледу структуре везивног ткива папиларног и горњег дијела мрежастог слоја дермиса, у правилу, није сломљен. Промјене се углавном односе на средњи и доњи дио мрежног слоја. Еластична влакна садрже калцијумове соли у облику малих електронских густих накупина различитих величина и облика или танких, попут игала, кристала. Описани су и грануларни кластери окружени електрон-густим прстеном кристалних структура. Чињеница да су такве наслаге калцијумове соли потврђена је скенирајућом електронском микроскопијом помоћу микроанализатора рендгенских зрака. Соли калцијума садрже и околне макрофаге, што указује на развој реакције страног тела. Поред тога, у еластичним влакнима се посматрају дистрофичне промене у аморфном делу у облику просветљења и растварања матрикса, понекад присуства вакуола различитих величина са масивним таложењем соли калцијума. Сличне промене су пронађене и код еластичних влакана сенилне коже. Посматране промене у колагенским влакнима. Уочава се смањење њиховог броја, већина влакана се не мијења, неки од њих су згуснути (до 700 нм), подијељени на мање, увијене, али са очувањем периодичности попречне траке. Истовремена оштећења еластичних и колагенских влакана могу се објаснити учешћем у њиховој биосинтези неких заједничких ензима, истом микроокружењу, у којем се јављају екстрацелуларни стадији њихове биосинтезе.

У близини колагенских и еластичних влакана проналазе се круте или компактне масе зрнасте и филаментозне супстанце, у којима су понекад видљиве електронско-густе накупине калцијумових соли и микрофибрила дебљине 4-10 нм. Постоје активирани фибробласти, у близини калцифицираних еластичних влакана, они су у стању уништења. У рецесивној форми, дистрофичне промене и калцификација су израженије него у доминантној форми. У овом другом случају, гранање и анастомозирање су уочени између њих без знакова калцификације. Влакна колагена различитих пречника, али су тања него код рецесивног облика.

Промене у структури еластичних и колагенских влакана посматрају се не само у кожи пацијената, већ иу слузокожи усне дупље, као иу артеријама желуца, што указује на системску природу лезије фиброзног везивног ткива у овој болести. У малим крвним судовима откривене су дистрофичне промене, повећање броја цитоплазматских процеса, изражена вакуолизација цитоплазме ендотелиоцита и прекиди базалне мембране. У унутрашњој еластичној мембрани налазе се наслаге калцијумових соли, промјене у еластичним влакнима, сличне онима у кожи. Такве промене доводе до поремећаја циркулације, формирања анеуризме и крварења.

У хистогенези еластичних псеудоксантома, неки аутори заузимају водећу улогу у таложењу калцијумових соли у еластичним влакнима, могуће као резултат акумулације полианиона који изазивају калцификацију. Други сматрају да калцификација узрокује накупљање гликозаминогликана у лезијама. Други придају важност не толико калцификацији, колико структуралним аномалијама колагена и еластичних влакана повезаних са дефектом у њиховој синтези. Претпоставља се да немогућност еластина да формира попречне везе, или прекид процеса оксидативне деаминације, који се дешава екстрацелуларно, доводи до нарушавања еластогенезе. У исто време, велике количине протеаза које луче фибробласти могу уклонити области са хидрофобним амино киселинама из молекула еластина и уништити унакрсне везе. Хистолошки, може се детектовати трансепидермална екскреција модификованих еластичних влакана, која, према ВК Јацик и В. Лецхинер (1980), разликују стечени облик од наслеђеног. Могуће је да се са различитим облицима еластичних псеудоксантомија структурални поремећаји развијају на различите начине. Крајњи резултат оба процеса је исти.

Клиничка слика лезија коже са стеченом еластичном псеудоксантом слична је наследној. Разликују се периумбиликалне форме које се јављају код жена, у патогенези чија се важна улога даје значајном истезању абдоминалне коже као резултат поновљених трудноћа или анасарке.

Треба нагласити да је у свим облицима болести осип локализован на местима која су највише подложна истезању. Са стеченим обликом симптома оштећења крвних судова, очију или дигестивног тракта, у правилу се не налазе. Описана је појава стечене еластичне псеудоксантомије код болесника са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом током хемодијализе, када се могу створити услови за калцификацију еластичних влакана због нарушавања метаболизма калцијума и фосфора.

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Симптоми еластична псеудоксантомија

Клинички се испољава као равне, жућкасте, групиране папуле величине 1-3 мм, често смјештене дуж линија коже на бочним површинама врата, потиљак, у аксиларним и препонским подручјима, на трбуху, у поткољеничним фосама, на лактовима. Површина папула је глатка, кожа на местима где се налази осип је лабав, често формира наборе, што га чини неразлучивим од троме коже. Могу бити погођене слузнице. Промене у очима се састоје од споро напредујућих дистрофичних промена у фундусу које настају услед дивергенције и руптуре базалне ламине (Бруцх еластичне мембране), локализоване између хороида и мрежњаче. То доводи до формирања такозваних ангиоидних трака. Они се откривају приликом прегледа фундуса у облику назубљених линија или пигментних трака. Ангиоидне траке нису специфичне за еластичне псеудоксантоме, оне се такође налазе у  Цхерногубов-Едерс-Данлосовог синдрома, Пагетове болести,  Марфановог синдрома  и  српастих станица, анемије српастих станица. Они могу бити једини знак еластичне псеудоксантомије већ дуги низ година. Ангиоидне траке се често комбинују са хеморагијама испод мрежнице и жилнице, као и одвајањем ретине. Код 50% пацијената се уочавају тачкасте промене, што доводи до значајног смањења вида. Оштећења кардиоваскуларног система карактеришу хипертензија и коронарна инсуфицијенција, рана атеросклероза и склоност ка крварењу. У истој породици, сибови могу имати моно-, ди- и три-симптомске облике болести. Озбиљност симптома коже и очију значајно варира.

[8], [9], [10]

Третман еластична псеудоксантомија

Тренутно није развијен ефикасан специфичан третман за еластичну псеудоксантомију. У фази И офталмолошке лезије, прописује се опсервација, препоручује се да се избегне и најмања повреда очију и носе заштитне наочаре током рада и спорта. Значајне потешкоће су третман фазе ИИ. Постоје радови на коришћењу коагулације ангиоидних трака које теже ка макуларној зони. Интравитреалне ињекције моноклоналних антитела које блокирају ангиогенезу (на пример, бевацизумаб) обећавају за лечење ангиоидних трака мрежнице. Међутим, поуздани подаци о ефикасности овог метода лијечења нису примљени. У ИИИ фази третман је неефикасан. Циљ терапије је спречавање компликација.