Еритхема мигранс

Последњи месеци пролећа, лета и топле јесени су сезона активности многих инсеката, укључујући иксодидних крпеља. Сходно томе, ово је и време врхунца инциденције инфекција које носе такви крпељи. Најчешћом таквом инфекцијом сматра се лајмска борелиоза, или борелиоза која се преноси крпељима, или лајмска болест . Типичан знак ове патологије је еритема мигранс, кожна манифестација болести која се јавља у пределу уједа зараженог крпеља. Патоген продире у људску кожу са пљувачком течношћу инсеката. Инфекција се дијагностикује и лечи на одељењу за инфективне болести уз употребу антибиотика и симптоматске терапије.[1]

Епидемиологија

Еритхема мигранс је инфективна лезија коже која се јавља углавном након уједа инсекта који носи борелиозу. Инфекција се веома брзо шири, тако да еритем има тенденцију да се брзо увећа.

Болест се развија без обзира на старост, расу или пол особе. Већина случајева се јавља код људи између 21 и 60 година.

Најчешће место развоја еритема мигранс је горњи и доњи део трупа, глава и горњи екстремитети.

Миграторни еритем је почетна фаза борелиозе, која је ендемична у Сједињеним Државама, Аустралији, европским земљама и Сибиру. У огромној већини случајева, болест се региструје током топле сезоне.

Први опис еритхема мигранс дао је пре више од једног века лекар Афзелиус, а нешто касније др Липшуц. Међутим, суштина болести је разјашњена тек релативно недавно - 70-80 година КСКС века, када је изолован узрочник и описана инфекција борелиоза. До данас, еритема мигранс је практично повезана са овом инфекцијом и сматра се неком врстом индикатора лајмске болести (друго име борелиозе).

Узроци од еритема мигранс

Најчешћи узрочник еритема мигранс је спирохета из рода Боррелиа, која је директно повезана са иксодним крпељима. Заједно са лучењем пљувачке инсекта током уједа, спирохета улази у људска ткива. На кожи у погођеном подручју развијају се карактеристични знаци.

Из зоне продирања са лимфним и крвотоком, инфекција се шири на унутрашње органе, зглобове, лимфне чворове, нервни систем. Мртве спирохете ослобађају ендотоксичну супстанцу у ткива, што повлачи низ имунопатолошких процеса.

Генерално, можемо навести два основна (најчешћа) узрока за настанак еритема мигранс, а сви су последица напада гриња:

• ујед зараженог крпеља Икодес даммини или пацифицус;
• Угриз крпеља усамљене звезде, или Амблиомма америцанум.

Крпељ може да "сиса" кожу особе док шета парком или шумом. Ови инсекти могу да живе у трави, на грмљу и дрвећу, као и да се носе на птицама, глодарима и другим животињама. Носиоци инфекције су прилично распрострањени: у нашој земљи се могу наћи скоро свуда, посебно у летњој сезони.[2]

Фактори ризика

Главна група ризика за развој еритема мигранс може се описати као радници шумарских организација, ловци и риболовци, људи који раде на дацха парцелама, у баштама и повртњацима, као и они који редовно посећују шумске плантаже ради сакупљања бобица и дивљачи. биље.

И туристи и обични туриста који воле да проводе своје слободно време ближе природи могу патити од уједа крпеља и развоја еритема мигранса. Специјалисти не саветују да посећују подручја могућег станишта инсеката без посебне потребе, а посебно у периоду од маја до јула. Ако и даље морате да идете у шуму, пожељно је да изаберете утабане стазе, без урањања у шикаре. Иначе, крпељи су уочљивији на одевним предметима светлих боја.

Имунолошка одбрана особе је од великог значаја у развоју еритема мигранса. На позадини снажног имунитета, еритем се често не манифестује: међутим, то не значи да улазак узрочника борелиозе у ткива неће довести до инфекције и даљег развоја инфективно-запаљеног процеса.[3]

Патогенеза

Инфективни агенс еритема мигранс најчешће је грам-негативна бактерија Боррелиа спироцхете, коју преносе заражени крпељи.

Обично у природи, ови инсекти живе у шумским парковима, на обалама река и језера, у близини масовних плантажа траве и цвећа. Особа може да се зарази угризом: са овог места на кожи почиње развој еритема мигранс. Није важно колико брзо се крпељ уклања из тела: инфекција улази у тело одмах у тренутку уједа, заједно са пљувачком секрецијом инсекта.

Током напада, гриња гризе кожу, нарушавајући њен интегритет. Неки од патогена се таложе директно у рани, остатак се шири крвотоком и протоком лимфе по целом телу, задржавајући се у лимфним чворовима.

Еритема мигранс се сматра недвосмисленим и типичним знаком почетка борелиозе, или лајмске болести. Проширење клиничке слике са појавом мултиорганског захвата примећује се отприлике четири недеље након појаве еритема. Међутим, око 30% пацијената са борелиозом не показује мигранс еритема. Специјалисти то приписују индивидуалним посебностима људског имунитета, као и обиму инфилтриране инфекције и вирулентности бактерија.

Инфективни агенс продире у ткива, ау најдубљим слојевима - захваљујући лимфним судовима. Развија се запаљен процес са алергијском компонентом. Ексудативни, пролиферативни процеси се јављају уз учешће ћелија заштитног и ретикуло-ендотелног система, лимфоцита и макрофага. Патоген је везан, јер га структуре перципирају као страно средство. Истовремено, стимулише се пролиферација ћелија, лечи оштећење ткива у подручју угриза.

Директно мигрирајући еритем је последица прекомерне реакције кожне васкуларне мреже, инхибиције циркулације крви и повећаног притиска плазме на капиларне судове. Као резултат, одређена количина плазме се ослобађа у дермис, почиње едем и развија се тачка која вири изнад здраве коже. Даље до дермиса долази до миграције Т-лимфоцита васкуларног система: они врше контролу над "незваним гостима" и уништавају преостали патоген. Еритема потиче из централне зоне угриза. У области првобитне лезије, инфламаторни одговор јењава, а границе настављају да се увећавају на рачун Т-лимфоцита и ћелијских структура дермиса. Миграторни еритем има тенденцију да се центрифугално повећава.

Симптоми од еритема мигранс

На кожи на месту угриза формира се црвенкаста папула која се свакодневно повећава у пречнику („шири се“). Ово повећање може трајати од једне до неколико недеља. Дијаметарска величина тачке често прелази 50 мм. Како се папула повећава, централни део еритема постаје блед.

Слична реакција се јавља у пределу угриза: најчешће су захваћени горњи део трупа, задњица, екстремитети. Границе пеге су обично спљоштене, без знакова љуштења. Патологија се скоро никада не налази на површини плантара и длана.

Хронични еритема мигранс је врста инфективне дерматозе узроковане борелијом која је ушла у ткива након уједа крпеља. Неке жртве, поред еритема мигранс, имају озбиљније манифестације болести, посебно менингитис.

Подручје угриза је обично љубичасто-црвенкаста тачка, која се јавља након одређеног временског периода након лезије. Патолошки елемент се брзо шири и добија овални, полукружни или прстенасти облик. Просечна величина пеге је 50-150 мм. По правилу, особу угризе само један инсект, тако да је место обично једно.

Субјективне сензације су углавном одсутне, нема притужби на позадини црвенила коже. После неког времена, еритема мигранс постепено нестаје, често остављајући за собом необичан траг у виду пигментоване мрље, која се временом спљошти и посветли.

Поједини пацијенти се могу жалити на пецкање, благи свраб и опште стање нелагодности. Ако се компликације придруже, клиничка слика се шири и допуњује новим релевантним симптомима.[4]

Први знаци

Крпељски еритем мигранс се обично појављује 3-30 дана након уједа крпеља. Међутим, у неким случајевима, период инкубације може трајати и до 90 дана.

Област еритема има изглед ружичасте или црвенкасте тачке са папулом у пределу уједа инсеката. Формација има малу конвексност, обрис се стално повећава и мења. Када га додирнете, можете осетити благу топлину. Како се повећава, централна зона постаје лакша, еритем добија изглед прстена. Почетна фаза код појединачних пацијената може бити праћена благим сврабом, болном нелагодношћу.

Остали симптоми у позадини могу укључивати:

• поремећаји спавања;
• благи пораст температуре;
• слабост, стални осећај умора;
• главобоља, вртоглавица.

Фазе

Еритема мигранс код Лајмске болести има 3 фазе:

• рано локализован;
• рано распрострањено;
• касно.

Између раног и касног стадијума обично постоји временски период без очигледних симптоматских манифестација.

Хајде да раздвојимо сваку од фаза посебно.

1. Еритема мигранс код борелиозе је основни рани симптом и налази се код већине пацијената. Почетак његовог развоја је појава црвенкасте мрље попут папуле у пределу коже убода крпеља. Знак се појављује око месец дана након уједа, али се може појавити и раније - чак и трећег или четвртог дана. Важно је да не знају сви пацијенти да их је напао инсект: многи то не схватају и стога у почетку не обраћају пажњу на црвенило. Временом се поцрвенело подручје "шири", између централног и периферног дела формира се зона луцената. Центар је понекад задебљан. Ако се не лечи, еритема мигранс обично нестаје у року од око месец дана.
2. Распрострањена рана фаза показује знаке ширења патогена по целом телу. Након завршетка прве фазе и нестанка еритема мигранс, који није правилно лечен, на кожи се појављују бројни прстенасти секундарни елементи, без збијеног централног дела. Поред тога, појављују се неуромијалгија и знаци слични грипу (општа нелагодност, укоченост потиљачних мишића и грозница). Такви симптоми понекад трају неколико недеља. Због неспецифичности клиничке слике, болест се често погрешно дијагностикује, па је лечење погрешно прописано. Код неких пацијената, поред наведених симптома, јављају се лумбални болови, диспепсија, бол у грлу, повећање слезине и лимфних чворова. Клиничка слика другог стадијума еритема мигранс је често нестабилна и брзо се мења, али стални знаци су опште лоше здравље и губитак снаге, који трају прилично дуго - више од месец дана. Код неких пацијената постоји фибромиалгични синдром који карактерише распрострањен бол, умор. Одмах се могу поново појавити знаци еритема мигранс на кожи, али у блажој варијанти. Неуролошки поремећаји се придружују (око 15% случајева), који претходе развоју артритиса. Најчешће такве поремећаје представљају лимфоцитни менингитис, кранијални неуритис, радикулонеуропатије. Поремећаји миокарда (миоперикардитис, атриовентрикуларне блокаде) примећују се у мање од 10% случајева.
3. Ако нема даљег лечења, еритем мигранс и инфективне лезије напредују у следећу, касну фазу, која се развија неколико месеци или чак година након лезије коју преносе крпељи. Већина пацијената развија артритис, а зглобови постају отечени и болни. Могуће је формирање и чак руптура Бакерових циста. Међу уобичајеним знацима болести су општа нелагодност, слабост, благо повећање температуре. У даљем одсуству терапије, атрофија се развија у облику хроничног акродерматитиса, полинеуропатије, енцефалопатије.

Обрасци

Еритем је абнормално црвенило коже, или црвенкасти осип узрокован појачаним протоком крви у капиларе - а не у свим случајевима проблем је због уласка спирохета Боррелиа у ткива. Еритема мигранс је категорисана у неколико варијанти, а свака има своје специфичне знаке и узроке.

• Дариеров еритем мигранс је ретка и слабо схваћена болест. Она се манифестује у позадини симптома погоршања латентне вирусне инфекције изазване Епстеин-Барр вирусом. Патогенеза ове врсте еритема је још увек нејасна.
• Мигрирајући нодосум еритема је специфична врста инфламаторног процеса у масном ткиву (паникулитис), који се карактерише појавом опипљивих болних поткожних чворова црвенкасте или љубичастоцрвене нијансе, чешће у потколеницама. Патологија се јавља као резултат провоцирања системске болести са стрептококном инфекцијом, ентероколитисом и саркоидозом.
• Некролитички еритем мигранс провоциран је развојем глукагонома, који настаје из α-ћелија панкреаса код пацијената са дијабетес мелитусом. Патологија се манифестује цикличним еритематозним осипом са површинским пликовима на ивицама, праћеним осећајем свраба или пецкања. Хистолошким прегледом утврђује се некроза горњих епидермалних слојева са отоком и некротизованим кератиноцитима.
• Еритхема мигранс Афзелиус Липсцхутз је најчешћа врста патологије, која је почетна фаза у развоју крпељне борелиозе (лајмске болести).
• Гамелов еритем мигранс је специфичан кожни осип, свраб, пругасти, венцасти, који се јавља на позадини онколошких процеса у телу. Еритема има изглед стотина прстенастих елемената који подсећају на уртикарију, али су раштркани по целом торзу. Често је та тачка слична резу дрвета или тигровој кожи. Главна карактеристика болести је брза промена обриса, што у потпуности оправдава назив миграторног (променљивог) црвенила.

Компликације и посљедице

Еритема мигранс најчешће нестаје око месец дана након појаве (понекад после неколико месеци). На кожи остају пролазно љуштење, пигментне мрље. Неко време пацијент ће осећати благи свраб, утрнулост и смањену осетљивост на бол.

Ако се еритема мигранс не лечи или лечи погрешно, патологија прелази у хроничну форму: растући инфламаторни процес доприноси развоју атрофичних и дегенеративних поремећаја - првенствено у нервном систему. Пацијенти почињу да имају проблема са спавањем, пажња и памћење се погоршавају, постоји емоционална лабилност, стални осећај анксиозности. Пошто су такве реакције последица демијелинизације нервних влакана, пацијент напредује енцефаломијелитисом, развија се енцефалопатија са епилептичким нападима. Могу бити погођени кранијални нерви (оптички, вестибулокохлеарни). Такви патолошки симптоми као што су тинитус, вртоглавица, смањена видна оштрина, изобличење визуелне перцепције. Са даљим оштећењем кичмене мождине, осетљивост је поремећена и укоченост се јавља у било ком од пршљенова.

Дијагностика од еритема мигранс

Дијагнозу еритема мигранс поставља лекар инфектолог, узимајући у обзир информације добијене прегледом и интервјуисањем пацијента. У већини случајева визуелни преглед је довољан за постављање дијагнозе, посебно у случају доказаног уједа крпеља. У раној фази, лабораторијска дијагноза није толико информативна, јер се еритема мигранс открива пре него што се појаве позитивни резултати серолошких тестова.[5]

Да би се потврдила заразна природа болести, врше се тестови крви (антитела на борелију, ензимски имуносорбентни тест или ЕЛИСА). Студија се сматра позитивном ако се открију следећи показатељи:

• ИгМ према Боррелиа је 1:64 или више;
• ИгГ према Боррелиа је 1:128 или више.

Такве студије нису увек индикативне, па се изводе више пута, са одређеним временским интервалом.

У областима ендемским за лајмску болест, многи пацијенти се јављају лекарима због сличних симптома болести, али без доказа о еритему мигранс. Код таквих особа, повишен титар ИгГ у односу на нормалан титар ИгМ може указивати на прошлу инфекцију, али не и на акутну или хроничну инфекцију. Такви случајеви могу довести до продужене и непотребне терапије антибиотицима ако се погрешно протумаче.

Инструментална дијагностика обухвата микроскопију различитих биоматеријала: крви, цереброспиналне течности, лимфе, интраартикуларне течности, узорака биопсије ткива, итд. Културолошки тестови су релативно ретки, јер је клијање култура борелиозе прилично напоран и дуготрајан процес.

Ако нема осипа у облику еритема мигранс, постаје теже поставити тачну дијагнозу.

Диференцијална дијагноза

У зависности од клиничких манифестација, еритема мигранс се често мора разликовати од других болести:

• акутна респираторна инфекција;
• розе шиндре ;
• оток еритематозног типа ;
• алергијски процес као одговор на ујед инсеката .

У јужноамеричким државама и на атлантској обали, уједи инсеката Амблиомма америцанум могу изазвати осип сличан еритхема мигранс праћен неспецифичним системским знацима. Међутим, развој борелиозе у овој ситуацији не долази у обзир.

Третман од еритема мигранс

Пацијенти са умереним или компликованим током еритема мигранс се примају на инфективно одељење на стационарно лечење. Благи случајеви се могу лечити амбулантно.

За неутрализацију инфективног агенса болести користе се антибиотици тетрациклинске групе или полусинтетички пеницилини (ињекције и интерна примена лекова). Код хроничног еритема мигранс, прикладно је користити цефалоспоринске лекове најновије генерације (посебно Цефтриаксон ).[6]

Обавезно је спровести и симптоматску терапију:

• третман детоксикације, корекција ацидо-базне равнотеже (давање раствора глукозе и соли);
• Лечење антиедема (давање диуретика у облику фуросемида, реоглумана).

За оптимизацију капиларне циркулације крви у ткивима прописати:

• Кардиоваскуларни лекови ( Цавинтон , Трентал, Инстенон);
• антиоксиданси (токоферол, аскорбинска киселина, Ацтовегин );
• ноотропни лекови, витамини Б-групе;
• лекови против болова и антиинфламаторни лекови ( Индометацин , Парацетамол, Мелоксикам);
• агенси који оптимизују неуромишићне процесе (Просерин, Дистигмине).

Лечење је продужено, прописује лекар на индивидуалној основи.

Превенција

Основне методе превенције еритема мигранс су исте као и оне за превенцију инфекције борелиозом.

Неопходно је обратити пажњу на правилан избор одеће приликом одласка на посао или одмора на отвореном, шетње парком или шумским појасом. Обавезна је употреба покривала за главу, било да је у питању шешир, панама или марама. Одећу је боље изабрати светле боје, са дугим рукавима. Оптимално, ако ће манжетне у пределу руку и потколеница бити густе, на еластичној траци. Ципеле треба затворити.

На одећу и откривене делове тела (осим лица) препоручује се наношење специјалних репелената - спољних препарата који одбијају инсекте, укључујући крпеље.

Када се вратите кући – после шетње, одмора или после радне смене – пажљиво прегледајте своју одећу, тело и косу на крпеље.

Такође је неопходно знати основна правила за уклањање инсеката, ако ипак продре у тело. Крпеља треба чврсто ухватити на нивоу продирања у кожу, чистом пинцетом или само чистим прстима да инсекта држите под правим углом, изврните и извуците. Подручје угриза треба третирати антисептичким раствором (на пример, било којим алкохолним лосионом, водком итд.). Крпеља је пожељно ставити у чисту теглу и однети у најближу санитарно-епидемиолошку станицу (СЕС) како би се проценила вероватноћа заразе. Ако нема могућности да се прегледа инсект, он се спаљује.

Настала рана се редовно прегледа и мери телесна температура четири недеље. Ово је неопходно како би се благовремено открили први знаци патологије. Жалба лекару би требало да постане обавезна ако се утврди да погођено подручје има такве симптоме:

• црвенило са јарко означеним обрисима, са дијаметралном величином од 30 мм или више;
• бол у глави, вртоглавица непознатог порекла;
• лумбални бол;
• повећање температуре преко 37,4 ° Ц.

Неки стручњаци препоручују профилактичку примену антибиотика (пеницилин, тетрациклинска серија, цефалоспорини) након уједа крпеља:

• у року од пет дана ако је антибиотска терапија започета од првог дана уједа;
• у року од 14 дана ако је од уједа прошло три или више дана.

Самопримена антибиотика је неприхватљива: лекове прописује лекар заразне болести на основу сумње и симптома.

Прогноза

Прогноза за живот је повољна. Међутим, ако се не лечи, болест може да постане хронична, са даљим оштећењем нервног система, зглобова, смањеном способношћу за рад и инвалидношћу. У многим случајевима, пацијенти морају да ограниче своју професионалну активност, ако је праћена прекомерним оптерећењем на погођеним органима.

Савремени приступ лечењу еритема мигранс увек претпоставља комплексан ефекат: у таквим условима можемо говорити о највећој ефикасности и повољној прогнози за пацијенте.