Еритема нодозум

Еритема нодозум (синоним: еритема нодозум) је синдром заснован на алергијској или грануломатозној упали поткожног ткива. Болест припада групи васкулитиса. Еритема нодозум је полиетиолошки облик дубоког васкулитиса.

Еритема нодозум је независан облик паникулитиса, који се карактерише формирањем црвених или љубичастих опипљивих поткожних чворова на потколеницама, а понекад и у другим областима. Често се развија у присуству системске болести, посебно код стрептококних инфекција, саркоидозе и туберкулозе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Шта узрокује нодозум еритема?

Еритема нодозум се најчешће развија код жена у 20-им и 30-им годинама, али се може јавити у било ком узрасту. Етиологија је непозната, али се сумња на везу са другим болестима: стрептококном инфекцијом (посебно код деце), саркоидозом и туберкулозом. Други могући окидачи су бактеријске инфекције (јерсинија, салмонела, микоплазма, хламидија, лепра, лимфогранулома венереум), гљивичне инфекције (кокцидиоидомикоза, бластомикоза, хистоплазмоза) и вирусне инфекције (Епштајн-Барова болест, хепатитис Б); употреба дрога (сулфонамиди, јодиди, бромиди, орални контрацептиви); инфламаторна болест црева; малигнитет, трудноћа. 1/3 случајева је идиопатска.

Узрок еритема нодозума је примарна туберкулоза, лепра, јерсиниоза, венерични лимфогранулом и друге инфекције. Описана је појава болести након узимања лекова који садрже групу сулфаниламида, контрацептивних средстава. Код половине пацијената узрок болести се не може утврдити. Патогенезу болести карактерише хиперергична реакција организма на инфективне агенсе и лекове. Развија се код многих акутних и хроничних, углавном инфективних, болести (тонзилитис, вирусне, јерсиниозе инфекције, туберкулоза, лепра, реуматизам, саркоидоза итд.), нетолеранције на лекове (јод, бром, сулфонамиди), неких системских лимфопролиферативних болести (леукемија, лимфогрануломатоза итд.), малигних неоплазми унутрашњих органа (хипернефроидни карцином).

Патоморфологија нодозног еритема

Углавном су захваћени судови поткожног ткива - мале артерије, артериоле, венуле и капилари. У дермису су промене мање изражене, манифестују се само малим периваскуларним инфилтратима. У свежим лезијама, између лобула масних ћелија појављују се кластери лимфоцита и различит број неутрофилних гранулоспаза. На неким местима могу се видети масивнији инфилтрати лимфохистиоцитне природе са примесом еозинофилних гранулоцита. Примећују се капиларитис, деструктивно-пролиферативни артериолити и венулитис. У већим крвним судовима, уз дистрофичне промене у ендотелу, налази се инфилтрација инфламаторним елементима, у вези са чиме неки аутори сматрају да васкулитис са примарним променама у крвним судовима лежи у основи кожне лезије код ове болести. У старим елементима, неутрофилни гранулоцити су обично одсутни, преовлађују гранулационе промене са присуством ћелија страног тела. Карактеристично за ову болест је присуство малих хистиоцитних нодула смештених радијално око централне фисуре. Понекад су ови нодули прожети неутрофилним гранулоцитима.

Хистогенеза еритема нодозума је слабо схваћена. Упркос несумњивој повезаности болести са широким спектром инфективних, инфламаторних и неопластичних процеса, у многим случајевима није могуће идентификовати етиолошки фактор. Код неких пацијената, у крви се детектују циркулишући имуни комплекси, повишени нивои IgG, IgM и компоненте комплемента C3.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Хистопатологија

Хистолошки, супстрат еритема нодозума је периваскуларни инфилтрат који се састоји од лимфоцита, неутрофила, великог броја хистиоцита, ендотелне пролиферације поткожних вена, капиларних артериола, едема дермиса услед повећане пропустљивости васкуларне мембране и акутног нодуларног дермохиподермитиса.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми нодозног еритема

Нодозум еритема карактерише се формирањем еритематозних меких плакова и чворића, што је праћено грозницом, општом слабошћу и артралгијом.

Осип типа еритема нодозума једна је од главних манифестација Свитовог синдрома (акутна фебрилна неутрофилна дерматоза), који се такође карактерише високом температуром, неутрофилном леукоцитозом, артралгијом, присуством других полиморфних осипа (везикулопустуларни, булозни, еритема мултиформе ексудативног типа, еритематозни, плак, улцерозни), локализованих углавном на лицу, врату, удовима, у чијем развоју је важан имунокомплексни васкулитис. Прави се разлика између акутног и хроничног еритема нодозума. Акутни еритема нодозум се обично јавља на позадини грознице, малаксалости, манифестује се брзо развијајућим, често вишеструким, прилично великим дермохиподермалним чворовима овалних обриса, хемисферичног облика, благо подигнутим изнад околне коже, болним на палпацију. Њихове границе су нејасне. Преовлађујућа локализација је предња површина потколеница, зглобови колена и скочног зглоба, осип може бити и широко распрострањен. Кожа изнад чворова је у почетку јарко ружичаста, затим боја постаје плавичаста. Карактеристична је промена боје током неколико дана, попут „цветајуће“ модрице - од јарко црвене до жуто-зелене. Ресорпција чворова се јавља у року од 2-3 недеље, ређе касније; могући су рецидиви.

Акутни процес карактеришу нодуларни, густи, болни на палпацију жаришта хемисферичног или спљоштеног облика. Осип се често јавља у таласима, локализован симетрично на екстензорним површинама потколеница, ређе на бутинама, задњици, подлактицама. Неколико дана након појаве, жаришта почињу да се повлаче са карактеристичном променом од ружичасто-ливидно-црвене до ливидно-смеђе и зеленкасто-жуте боје према типу „цветајуће модрице“. Еволуција елемента је 1-2 недеље. Чворови се међусобно не спајају и не улцеришу. Избијање осипа се обично примећује у пролеће и јесен. Прате их опште појаве: грозница, језа, бол у зглобовима. Нодуларни еритем може добити хронични миграторни карактер (нодуларни миграторни еритем Бефверстеда).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Дијагноза нодозног еритема

Дијагноза нодозног еритема се поставља клинички, али треба извршити и друга испитивања како би се утврдили узрочни фактори, као што су биопсија, тестирање коже (пречишћени протеински дериват), комплетна крвна слика, рендгенски снимак грудног коша, брис грла. Брзина седиментације еритроцита је обично повишена.

Болест треба разликовати од индуриране Базенове еритеме, нодуларног васкулитиса Монтгомери-О'Лири-Баркеровог типа, субакутног миграторног тромбофлебитиса код сифилиса, примарне коликвативне туберкулозе коже, поткожног саркоида Дарије Русија и кожних неоплазми.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лечење нодозног еритема

Нодозни еритем скоро увек спонтано пролази. Лечење укључује мировање у кревету, подизање удова, хладне облоге и нестероидне антиинфламаторне лекове. Калијум јодид 300-500 мг орално 3 пута дневно се користи за смањење упале. Системски глукокортикоиди су ефикасни, али их треба користити као последње средство јер могу погоршати основни поремећај. Ако се идентификује основни поремећај, треба започети лечење.

Прописати антибиотике (еритромицин, доксициклин, пеницилин, цепорин, кефзол); десензибилизирајућа средства; салицилате (аспирин, аскофен); витамине Ц, Б, ПП, аскорутин, рутин, флугалин, синкумар, делагил, плаквенил; ангиопротекторе - компламин, ескусан, дипрофен, трентал; антикоагулансе (хепарин); нестероидне антиинфламаторне лекове (индометацин 0,05 г 3 пута дневно, волтарен 0,05 г 3 пута дневно, мединтол 0,075 г 3 пута дневно - опционо); ксантинол никотинат 0,15 г 3 пута дневно (теоникол 0,3 г 2 пута дневно); преднизолон 15-30 мг дневно (у случајевима недовољне ефикасности терапије, са прогресијом процеса). Спроводи се санација жаришта инфекције. Локално се прописује сува топлота, УХФ, УВ зрачење, облози са 10% раствором ихтиола.