Генитоуринарна фистула

Генитоуринарне фистуле доводе до вишеструких дисфункција органа са продуженом и упорном онеспособљеношћу и узрокују тешке моралне и физичке патње код пацијената.

[1], [2], [3]

Узроци урогениталне фистуле

Према етиолошким факторима, разликују се три групе урогениталних фистула:

• трауматична, настала из акушерских и гинеколошких операција, спонтаног порођаја, насилне трауме;
• инфламаторна, настала услед спонтане перфорације апсцеса мале карлице у шупљи орган;
• онколошки, који је резултат дезинтеграције тумора или под утицајем радиотерапије.

У Европи, узроци урогениталних фистула су чешће компликације гинеколошких операција. "Афричке" генитоуринарне фистуле, које произлазе из различитих породичних повреда, представљају озбиљан друштвени проблем не само у земљама у развоју, већ широм свијета.

Обстетричне урогениталне фистуле су, по правилу, повезане са неквалификованом контролом рађања. Њихову формацију олакшавају дуготрајна рођења, ужа карлица и слабост рада. У таквим случајевима бешика је стално поремећена између карличних костију и главе фетуса, што доводи до прекида уринарног тракта и трофизма гениталног тракта. Често се појављују урогениталне фистуле после царског реза.

Због озбиљног смањења инциденције акушерских фистула, број пацијената са фистулама после гинеколошких операција недавно је порастао. Лее ет ал. (1988) пријавила је 303 жене са генитоуринарним фистулама које су опериране на Клиници Маио петнаест година. Гинеколошке операције узроковале су настанак фистуле у 82% случајева, акушерске интервенције у 8%, радиотерапију у 6% и трауму у 4% случајева.

Повећање учесталости откривања гинеколошког фистуле повезана са растом оперативних активности, ширења индикација за хируршко лечење пацијената са раком касна дијагноза уринарних повреда тракта и нису увек адекватне помоћи са овим. У САД, урогениталне фистуле чине око 03% компликација свих гинеколошких процедура (70-80% свих откривених урогениталних фистула). У 20-30% случајева, урогениталне фистуле настају због уролошких, колоректалних и васкуларних процедура.

У гинеколошкој пракси, урогениталне фистуле се формирају углавном након хистеректомије за  рак грлића материце. У Сједињеним Државама и другим развијеним земљама, урогениталне фистуле често се јављају након абдоминалне хистеректомије. Према Ли и др. (1988), у 65% од 303 пацијента, формиране су урогениталне фистуле као резултат хистеректомије за бенигне лезије. П. Харкки-Сирен и др. (1998), који је анализирао националну базу података о Финској, извијестио је то. Да везиковагиналне урогениталне фистуле компликују хистеректомију у 0,08%. Према С. Мулвеи ет ал., Ризик од фистуле везиковагиналним износи 0,16% после абдоминалне хистеректомија, 0,17% након вагиналног хистеректомија и 1,2% након радикална хистеректомија.

Уретерине-вагиналне урогениталне фистуле се скоро увек сматрају трауматичном, а се у току операције обично јавља траумат у уретери. Према В.И. Краснополски и СН. Буианова (2001), они чине 2-5,7% од свих урино-гениталних фистула. Уретил-вагиналне урогениталне фистуле често настају као последица абдоминалне хистеректомије са уклањањем додира. У пределу воронкотазног лигамента карлични уретерални део се обично оштети током лигације крвних судова. Још једно уобичајено место оштећења урејаца је кардинални лигамент, где уретер пролази под матерничким судовима. Такође се може повредити у тачки пресека врха вагине, на дну бешике.

Уретхровагиналне урогениталне фистуле су мање чешће везиковагиналне (у односу 1: 8,5); они чине 10-15% укупног броја урогениталне фистуле. Најчешће су резултат хируршких интервенција за уретре дивертикулума, предњи вагинални пролапс (цистоцеле), Слинг пословања за стрес уринарне инконтиненције.

Мање често, њихови узроци су повреде, тешко независно рођење,  царски рез  и терапија зрачењем. У прогностички уретровлагалисцхние уринарних фистуле тежи, чешће у патолошког процеса укључени не само уретру, већ и спхинцтериц уређај који обезбеђује произвољне мокрење.

Распрострањено увођење лапароскопских операција у гинекологији повезано је са високим ризиком од оштећења урејаца и бешике као резултат коагулације или клиповања посуда. Форматион пузирно- или уретеровагинал вагинални фистуле са посустале наравно, прекасно клиничке манифестације (често По отпуштању из болнице) може приписати ширењу обима ендоскопских интервенција. Према П. Харкки-Сирену и сарадници (1998). Лапароскопска хистеректомија у 0,22% случајева је компликована везиковагиналним фистулама. Према Депрест ет ал. (1995), оштећење уретера догодило се у 19 (0,42%) од 4502 лапароскопске хистеректомије.

У развоју гениталних фистула инфламаторне генезе, главни етиолошки фактор се сматра густим упалом, а не секундарним инфламаторним променама у фистулозном току.

Најтежи облик урогениталне фистуле је такозвана онколошка урогенитална фистула, која потиче од рака грлића материце као резултат клијања тумора у весицовагинални септум. Просјечни животни век ових пацијената је 5 мјесеци. Захваљујући превентивним прегледима, овај облик урогениталних фистула постаје све ретка и сваке године.

[4], [5]

Обрасци

Најчешће се користи следећа анатомска класификација урогениталне фистуле:

• весицно-вагиналне урино-гениталне фистуле;
• уретровагиналне урогениталне фистуле;
• утерални везнични урогенитални фистули;
• васкуларне фистуле у вјештачким случајевима;
• утерална-вагинална урогенитална фистула;
• уретер-утерин урино-генитална фистула;
• комбиновано (весицоуретерално-вагинални, весицоуретерални-утерин, весицни-вагинални-ректални).

Најчешћа весиковагинална вестибуларна урогенитална фистула, која чини 54-79% свих урогениталних фистула.

[6], [7]

Дијагностика урогениталне фистуле

Дијагноза урогениталних фистула, по правилу, не изазива велике потешкоће.

Она се заснива на жалби пацијента, анамнезе, прегледа пацијента,  ултразвук и рендген ендоурологицал метода истраживања (цистоскопија, излучивање урографија, вагинографииа, растући цистограпхи, ЦТ је нема сумње да је успостављање тачне дијагнозе уринарне фистуле -. Гаранција будућег успешног лечења.

[8], [9], [10],

Третман урогениталне фистуле

Конзервативни третман урогениталних фистула је неефикасан. У неким случајевима дренажа бешике дуго (од десет дана до 6 недеља) доводи до затварања фистуле. Чешће - са тачком, благовремено дијагностиковане весиковагиналне фистуле.

Генитоуринарне фистуле се углавном третирају оперативним методама. Пластична хирургија има за циљ да нормализује функцију уринарних органа и наравно наруши произвољно мокрење. Само пацијенти са релапсом малигног тумора нису подложни хируршкој корекцији. Према ВГ Давила и сар. (2006), пре покушаја затварања фистуле, неопходно је искључити понављање тумора вршењем биопсије погођеног ткива.

Нажалост, ретко успева да мање од 8 недеља припреме пацијената који пате Весицо-вагинална фистула, да фистулопластике која је повезана са тешким упале вагине стумп и фистуле зони нити изазвао не само тропску поремећаја у ткивима везиковагиналнои септума узроковане грешкама хируршка техника, али и користи застарела шавове -. Свила, Дацрон, итд Сутуре мајка изазива перифоцал реакцију, појачавајући упалног процеса вагинални фистуле стумп или зоне. Према ЦР Цхаппие (2003), фистуле треба да раде 2 недеље након њиховог развоја или после 3 месеца.

Сложеност операције се повећава током овог периода, а вероватноћа успјеха се смањује. Тренутно су оптимални термини за фистулопластију пируралне фистуле сматрани за 3-4 месеца од времена њиховог формирања. Развој антибактеријске терапије, побољшање материјала шуштине и хируршких техника доводи до тога да многи хирурзи покушају рано затварање фистула, што помаже да се избјегне дуготрајна неугодност код пацијената. АМ Вебер и сар. (2004) подржава рани хируршки третман само у некомплицираним случајевима (у одсуству акутне упале).

Принципи хируршког лечења весиковагиналних фистула развијени су пре више од сто година и описали су Симс и Тренделенбург. Заснива се на ексцизији цицатрицијалних пукотина фистуле, обимне мобилизације ткива вагине и бешике. Затим се одвојено сеаминг врши са обавезним помицањем линије шива релативно једни према другима и продуженом одводњом бешике како би се спречило неуспјех спојница.

Спроведба рутинске операције је могућа само након дугог преоперативног препарата (локални антиинфламаторни третман, ако је потребно -  антибиотска терапија ). То укључује уклањање некротних ткива, фибринозних прекривача лигатура, секундарних и лигатурних камења; прање вагине антисептичним растворима и убризгавање тампона различитим антисептичним и антиинфламаторним средствима; употреба протеолитичких ензима у циљу убрзавања пречишћавања ткива, уградње раствора антисептика и стимулатора регенеративних процеса у бешику; третирање коже перинеума и бокова са дезинфекционим сапуном, након чега следи подмазивање са индиферентним кремовима за елиминацију дерматитиса.

Ако је потребно, користите хормонске креме. Када се фистула налази непосредно у близини уретералног ануса, пре операције извршавају своју катетеризацију. Неопходно је водити санацију, али, нажалост, никада није потпуна, што је повезано са постојањем фистуле која подржава инфекцију урина. Потреба за темељном преоперативном припремом је због чињенице да је пластична операција у условима текућег запаљеног процеса оптерећена развојем постоперативних компликација и рецидива.

Фистулопластика се изводи из различитих оперативних приступа. ХР Цхаппие (2003) сматра да је избор приступа зависи од способности и склоности хирурга, али велика улога по величини и локацији фистула. У операцијама за Весицо-вагинална фистула трансвагинална приступ највише физиолошка, али легитимна и други приступ (трансвезикални, тансабдоминални, лапароскопске), од којих свака има своје индикације и контраиндикације. Тако. Пластична весицовагинална фистула са трансвјесним приступом је апсолутно назначена када:

• фистуле лоциране близу уста уретера, чија прелиминарна катетеризација није могућа;
• укључивање уретералног ануса у ожиљак или њихово померање у лумен фистуле;
• комбиноване уретерално-весицовагиналне фистуле;
• комбинација везиковагиналне фистуле са опструкцијом карцинома уједералних дијелова;
• радијална стеноза вагине.

Недавно, лапароскопски приступ са весицовагиналним фистулама добија све више присталица.

За затварање весицовагиналне фистуле, многи аутори користе Лацко методу. Сустина операције је да се шок дефекта бешике након широке мобилизације другог и вагиналног ткива око фистуле и ексцизирају ивице фистуле. Затим, за разлику од фистулопластике према Симсима, предњи и задњи зидови вагине су сешени заједно у зону фистуле. Операција вам омогућава да спасите део вагине, што је важно за одржавање сексуалне функције пацијената. АМ Вебер и сар. (2004) сматрају да је ова метода погодна за елиминацију једноставног везиковагиналног поремећаја након хистеректомије, када се фистула налази близу куполе вагине.

Успех било које операције, нарочито пластичне операције, зависи не само од пажљивог преоперативног препарата, већ и од правилног управљања постоперативним периодом. Бешник се исушује уретралним катетером у трајању од седам дана до 3 недеље (у зависности од сложености операције). Пре уклањања уретралног катетера, неки аутори препоручују извођење цистограма. Антибактеријски лекови се прописују узимајући у обзир осетљивост микробиолошке флоре урина.

Да би се избегли грчеви бешика у постоперативном периоду, неки аутори препоручују прописивање антихолинергичких лекова (оксибутинин, толтеродин). Препоручује се и употреба масти које садрже естрогене, пре операције иу року од 2 недеље након тога. Сви пацијенти након пластичне операције за болест, као што су урогениталне фистуле, препоручују се да се уздрже од сексуалне активности 2-3 месеца.

Према различитим ауторима, са трансвагиналном фистулопластијом, успех се може постићи у 77-99% случајева, са трансабдоминалним приступом у 68-100% случајева. ЦР Цхаппие (2003) сматра да ако се поштују основни принципи оперативног третмана једноставних весиковагиналних фистула, он је успешан у 100%. Постоји искуство оперативног третмана 802 пацијената са весицовагиналним фистулама. После прве операције везиковагиналне фистуле, 773 (96,4%) пацијената је успело да постигне позитивне резултате, а затим у 29 (99,5%) жена.

Са уретерално-вагиналним фистулама, избор методе реконструктивне хирургије зависи од локације оштећења уретера и његове близине до бешике. Имајући у виду чињеницу да је у већини посматрања услед гинеколошких операција оштећен уретер у близини бешике, препоручљиво је извести уретероцистоностомију. Према литератури. Ефикасност хируршког лечења уретерално-вагиналних фистула достиже 93%.

Оперативна корекција урето-вагиналних фистула је тежак задатак. То је због мале величине тела, па дакле након ексцизија сцар ткива модификованих облика великих мана што се дешава када ститцхинг напетост ткива и могући развој уретре ограничењима. Њен недостатак је прекривен њеним ткивима, поклопцем бешике. Поред тога, користите поклопац Мартиус, вагиналну слузницу, букални поклопац. У оним случајевима где се фистула налази у проксималном дијелу уретре, задатак лекара није само да затвори дефект, већ и да обнови функцију сфинктера.