Инфламаторне фистуле: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Узроци развоја запаљенских фистула: неправилна тактика управљања пацијентима са гнојним болестима карличних органа. Пацијенти са продуженим и вишекратну процес гнојних у преране хируршког лечења на следећем процесу активације јавља перфорација апсцес (често поновљено) у шупљим органа и (или) стомачни зид (код пацијената са компликацијама после претходне операције). Форматион фистула придаткововлагалисцхних промовише вишеструко бушити или вагинотоми код пацијената са компликованим облицима запаљења пурулентног.

[1], [2], [3]

Придатково-цревне фистуле

Симптоми

За стање предперфорације апсцеса у дисталним деловима црева карактеристични су следећи симптоми:

• истрајни бол, зрачећи у ректум, доњи део леђа, пупка, доње удове;
• болна перистализа;
• текућа столица, понекад са додатком слузи, која се понекад тумачи као манифестација дисбиозе на позадини масивне антибактеријске терапије;
• тенесмус;
• оштра болест и "напетост" гнојне формације у биманалним и ректовагиналним студијама.

У случају перфорације апсцеса у црева код пацијената појављују тенесмус и прекомерно лучење слузи из ректума, а затим - обиље Малодороус, течности гној из ректума, који је праћен побољшање општег стања пацијента. Често се ово сматра опоравком и пацијент се испушта из болнице. Међутим, мора се запамтити да чак иу присуству фистуле не постоји потпуна евакуација гнојне формације додаци материце. Запаљенска формација је очувана, фистулозна, увек збуњена, брзо обтурјена, што доводи до још једног поновног упала.

Карактеристична карактеристика функционалне фистуле је ремитентни ток са периодичним погоршањем запаљенске реакције и ослобађањем гњаве с фецесом.

Дијагностика

Будите сигурни да држи рецтовагинал истраживања, тако да је потребно да се утврди могући пролапс инфилтрира или апсцес у делу ректума, као и проценити стање слузокоже преко њега (мобилни, ограничена мобилност, стационарни) - ове карактеристике одражавају чињеницу и обим ангажовања у упалног процеса зида страигхт храбрости. Треба напоменути да је немогуће утврдити локација палпација могуће перфорација, јер такви перфорација дешавају углавном у доњој трећини сигмоидни део дебелог црева и ректосигмоидалном углу. У присуству функционисања придатково цревне фистуле и Палпација придаткового формирање у ректалним прегледом открива значајну количину нечистоће или пусси пражњења.

Најсформативнији начини дијагнозе аднека-цревних фистула су ултразвук и рачунарска томографија.

Следећи ехографски знаци могу указивати на претњу формирања аднека-црева фистуле:

1. уништавање капсула инфламаторног образовања на месту црева (када се супротставља цревима);
2. смањена ехогеност влакана у погођеном подручју;
3. Формација тубо-јајарића је блиско заварена у суседни цревни тракт - апсцесна капсула и контрастни цревни зид нису измештани релативно један за другим током пуњења и пражњења.

Ецхопризнаки, сугеришући постојање аднека-интестиналне фистуле:

1. у структури инфламаторног образовања постоје подручја где се цревни зид прилази апсцесној капсули без јасне границе и немогуће их је "поделити" на ехограм чак и кад се супротставља;
2. смањена ехогеност влакана у погођеном подручју;
3. У структури ГМВП-а постоје мехурићи гаса (индиректни докази комуникације са цревом или присуство анаеробног патогена, који увек прати озбиљно уништавање ткива).

У великом броју случајева, фистулозни курс је директно визуализиран: ехо-негативна структура "срушеног" облика са густим ехопозитивним зидовима који потичу директно од апсцеса.

Компјутеризована томографија омогућава одређивање локализације фистула инфламаторну етиологију фазе њиховог формирања, да се утврди степен укључености у пелвичних органа, као и дубине до које долази у тим деструктивних и запаљенских промена.

Следећи ЦТ-знаци могу говорити о претњама перфорације карличних апсцеса у дисталним деловима црева или формирању аднека-цревне фистуле:

• у структури формирања тубо-јајарића постоје подручја где се цревни зид повезује са капсулом без јасне границе;
• да се подели ЦТ границом цревног зида и формације немогуће, постоји оштра инфилтрација влакна у погођеном подручју; постоји повећање слике у цревном зиду, што одговара густини детритуса, што индиректно указује на уништавање зида на мукозну мембрану.

Информатичност ЦТ методе код дијагнозе адексо-црева фистуле је 93,75%.

Повећање ефикасности дијагнозе гениталних фистула олакшава фистулографија у ЦТ. Увођење препарата контраста у процес ендоскопије (колоноскопија, цистоскопија) омогућава да се разјасне природа гениталне фистуле или фистуле (њен ток, степен) код свих пацијената.

Колоноскопија је индикована за пацијенте са клиничким знацима преперфорације и перфорације у дисталним деловима црева, као и добијање сличних података током ехографије уз додатни контраст ректума или ЦТ.

Са претњом од перфорације апсцес у цревни зид, као и непотпуне фистула цревне слузнице у месту фит апсцеса набубри, сравњена са земљом, проширио своје судове, када покушава да надокнади неактиван или непокретна. Када фистула функционише на измењеној слузокожи, фистула се дефинише као реункција слично лијевању са гњуром који се испушта из ње.

Прелиминарно оштећење цревне слузокоже с метилен плавом (са клистир) олакшава идентификацију измијењене локације слузокоже.

Диференцијална дијагноза

Најчешће, гнојне тубо-јајарске формације, компликоване од фистуле, морају се разликовати од Црохнове болести и малигних неоплазми црева.

Црохнова болест или грануломатозни ентероколитис је хронична неспецифична сегментална инфламаторна болест црева са доминантном локализацијом процеса у терминалном илеуму. Патолошки процес почиње у субмукозном слоју црева, настављајући сукцесивно на мишићне и серозне слојеве. Развија се инфламаторни едем цревног зида, формирају се грануломи. Лумен црева се сужава, а често се формира фистула, првенствено са јајницима, јајоводном тубом, бешиком. Све ово може узроковати секундарне инфекције и оштетити додаци материце.

Ток болести је валовит. Према ендоскопији, разликују се три фазе: инфилтративно, фаза пукотина, фаза ожиљака или ремисија. Једна фаза претвара у другу спорију, ток болести је "тиња". У неким случајевима, процес се смањује или чак прекида на једном месту црева и наступа у дисталним дисталним областима. Димензије погођене цревну сегменте варирају од 6-18 цм. Преовлађује клиничке болести умерену абдоминални бол и са левим доњотрбушни региона, често, али удобне мекане столице које садрже никакве нечистоће слузи и гноја чак и усред болести. Увек примећено током продуженог грознице са успон телесне температуре до 38-38,5 ° Ц, умор, бледило коже, губитак тежине, понекад хитности сам срао и поремећаја свих врста размене, посебно протеина. Палпација абдомена је болно, а понекад кроз одређује формација абдоминални зид тумор, је инфламаторног инфилтрата или конгломерат згусне црева петље.

Радиолошки преглед показује сужење погођеног подручја црева (симптом жлеба), згушњавање зглобова слузнице, глајење његовог олакшања. Погоршана зона црева има облику круте цеви. Рељеф слузокоже као коловозни коловоз је типичан за пацијенте са тешким и продуженим током Црохнове болести. Лумен чађи у овим случајевима је деформисан због полипидних формација, деструктивног процеса, дубоких и широких пукотина.

Хируршко лечење Црохнове болести је екстремна мера, даје висок проценат компликација и смртних случајева. С тим у вези, за искључење Црохнове болести неопходан је ендоскопски преглед са обавезном биопсијом. За диференцијалну дијагнозу, важно је одсуство гнојног садржаја у материјалу добијеним с формирањем пункције.

Појављују се значајне потешкоће у диференцијалној дијагнози инфламаторних обољења додира материце и рака сигмоидног колона. Према нашим подацима, инциденца канцера сигмоидног колона, која се јавља под обдукцијом запаљеног формирања додира, је 0,7%. Малигни процес у сигмоидном колону пролази углавном са ендофитним, инфилтрираним растом, чешће је то шарени карцином. До времена диференцијалне дијагнозе са туморским обликовањем матерничких додатака, рак сигмоидног колона, по правилу, већ достигне ИИ, а понекад и ИИИ фазу, тј. Постојећи тумор је прилично велики.

Код карцинома сигмоидног колона бол може бити повезана са дјелимичном опструкцијом или дисфункцијом црева. У првим фазама дисфункција није резултат механичке опструкције, већ пратећих спастичних појава које проистичу из упале мезентерије и узроковане овим патолошким рефлексима.

Февер сигмоидног рака дебелог црева са дугорочном температура расте до 38-39 ° Ц се најчешће изазване улцерација слузокожи црева, распадом ткива и некроза у овом одељењу. Код малигних лезија сигмоидног колона, патолошки пражњење у облику слузи, понекад са додатком гњуса, се јавља прилично често. Карактеристика је акумулација столице са накнадним обилним пражњењем и појавом течне столице.

Када се посматра у левом пределу илеа, непомична, болна туморска формација се дефинише без јасних граница и контура, димензије које се могу разликовати, али углавном не прелазе 10 цм у пречнику. Водећи метод дијагнозе сигмоидног карцинома јесте датум рентгенског прегледа црева - иригоскопија.

Директни радиолошка знаци малигнитета су сигмоидног ивицу или централну пуњење квар, сужавање лумена црева, промене слузокоже рељефом додатна сенке у цревном лумену. Индиректни знаци укључују спазу црева и недостатак густрације у ограниченом простору, проширење црева изнад и испод погођеног сегмента, непотпуна евакуација контрастног медија након дефецације.

Велики значај тачне дијагнозе рака сигмоидног колона добија се од реуматоскопије и фиброколоноскопије. Биопсија је последња фаза прегледа пацијента. Наравно, позитиван одговор, указујући на малигни процес, је коначан у дијагнози. Међутим, негативни подаци о биопсији, посебно са инфилтрацијским растом тумора, не могу бити довољни разлог за искључивање рака сигме.

Третман

Пацијенти са придатково-цревна фистула, наравно, показује рад, који, верујемо, увек треба да буду планиране, јер њега, поред традиционалног, и захтева посебну припрему дебелог црева (увек постоји могућност интервенције на одговарајуће дебелом цреву). Припрема се састоји у постављању дијете без жлијезда и чишћења клизава (ујутру и увече) у трајању од 3 дана.

Карактеристике хируршке интервенције:

• Оптимално је перформансе цревне фазе пред гинеколошким. Интестинал фаза - највише критична због високог ризика анастомозног цурења, или зглобова у условима процеса гнојних, и самим тим, перитонитиси и цревна опструкција, па је неопходно да добро раде. Одвајање црева од капсуле апсцеса треба изводити претежно акутним путем. Прво морате да изолују трбушне дупље салвете, јер садржај апсцеса обично следи у карличне шупљине. Важан услов је радикална ексцизија некротичних ткива око фистуле, али је потпуно немогуће уклонити због ширења зоне инфилтрације. У случају непотпуних придатково-ентериц фистула (нетакнутом мукози и црева мишићног слоја део) где су услови затворене дефект серо-мишићни индивидуал Вицрил шавовима 000 на атрауматском врху. Ако то није могуће (сечење ткива), дозвољено је да се цев за АДФ доведе у зону уништавања у будућности.
• У случају где постоји потпуна фистула и инфилтрација с формирању Апсцес површине мања од 5 цм и налази на истом зиду као фистуле, не протеже на другом зиду у облику прстена, неопходно је направити ресекцију црева деловима са фистуле. На крају операције трансанална интубација дебелог црева врши се са цевчицом преко зоне анастомозе.
• Ако је степен лезије већи или је прстенаст, препоручљиво је извршити ресекцију црева помоћу апликације за анастомозу. На крају операције врши се и трансанална интубација дебелог црева, уз цев постављена иза зоне анастомозе.
• Привремена колостомија наметнута је у екстремним случајевима - са великим густо-деструктивним оштећењем црева (ризиком од недостатка шива и перитонитиса), као иу тешким условима пацијента.
• Чврсто црево се шири по свим правилима операције помоћу апсорбујућег или дуготрајног синтетичког шивног материјала (танак капрон, вицрил, полисорб) на 2 спрата. Немојте користити катгут. Нијансе морају бити танке - бр. 00 или 000, треба их наносити помоћу атрауматске кружне игле:
  • 1. Ред - муцокутане шуве са потапањем чворова у лумен црева;
  • Други ред је сероус-мусцулар сутуре.

Ако услови дозвољавају (локализације фистуле на зиду одељења ректума или ректосигмоидалном), за додатну заштиту интестиналног зида и перитонеума стомак спречава перитонитис зону изнад фистуле или анастомозе се причвршћује на задњем зиду вагине.

• Потребна ревизија гениталије да се утврди обим интервенције на њима, уз посебну пажњу треба посветити процени степен укључености у упалног процеса је деструктивна материце и апендикса на обе стране. Обим гинеколошке фазе је изабран строго појединачно. Код пацијената са фистулом успели смо да обављамо операције снимања само у 31,8% случајева. Већина пацијената су вишеструке апсцеси изразио инфилтративног промени параметриум и карлици ткива, зид црева, носећу фистуле, материце укључивање процеса гнојних, резултате у високом ризику од тешких септичких компликација или рецидива болести, што је захтевало врши хистеректомија (увек покушао је спасити део јајника).

Придатков-цистичне фистуле

Са претњом перфорације апсцеса у бешику, следећи клинички симптоми се доследно појављују код пацијената:

• повећана учесталост мокраће;
• рези са мокрењем, који након сваког мокрења прате снажни болови, постепено се повећавају; болови постају трајни, стичу се неподношљивог резног карактера;
• леукоцитурија и повећања протеинурије, урин постаје мутан.

Појава богатог гнојног испуштања из уретре сведочи о дисекцији апсцеса у бешику.

Опасност од израде описане компликације је сјајна. Озбиљност тога зависи од природе микрофлоре придаткового улкуса, озбиљности и трајање акутног пелвиоперитонита и сродне интоксикације, оригинални функцији бубрега и промене уринарног тракта.

Треба нагласити да је у вези са директном пријетњом уросепса кашњење рада у овим случајевима неприхватљиво, упркос његовим техничким потешкоћама и неповољном позадини.

Најсформативнији начини дијагнозе аднека-цистичних фистула су и ултразвучна и компјутерска томографија.

Треба нагласити да ехографија (укључујући трансвагиналну) треба обавити са добро напуњеном бешиком да би се открио апсцес весикоуретералног простора. Ови услови су неопходни да би се јасно раздвојиле контуре апсцеса, открили дефект у предњем зиду и процијенили структурне особине задњег зида бешике.

Ехографски знаци перфорације кардиоваскуларних апсцеса у бешику:

1. Постоји атипична "блиска" локација апсцеса и бешике (апсцеса подручја грлића материце, вагиналне надстрешнице или велике величине апсцеса - више од 15 цм).
2. Ехогеност пре-туберкуларног влакна је оштро смањена, постоје кавитети са дебелим хетерогеним садржајем.
3. Главна одлика је уништење формирања капсуле порције, директно суседан са задњим зидом бешике, тј Не постоји јасна граница између задњег зида бешике и гнојне формације. Унутрашњи контура бешике деформисан, његова стена структура је хетерогена (очврсли садржи вишеструке ехонегативное инклузије), садржај бешике се може одредити ецхо-позитивним хетерогеног суспендовањем у различитим количинама (акумулације гнојних ексудатом).

У неколицини случајева, инфилтрат пре-туберкуларног влакна садржи фусиформ структуре које се формирају, слично онима које су претходно описане.

Када постоји претња перфорације ММВП у бешику или формирање аднека-уринарног бешика, ЦТ знаци су следећег карактера:

• постоји оштра инфилтрација паравезних влакана;
• постоје деформације контура бешике са инфламаторним инфилтратом;
• формација блиско придружи бешику и има јасне контуре, изузев зоне затезања апсцеса и зида бешике. Према нашим подацима, информативност ЦТ методе у откривању апсцеса лате-жучних влакана била је 100%.

Код спровођења цистоскопије постоји карактеристична слика: деформација зида бешике и булозни едем са подручјима хеморагије. Уобичајено, на месту булозног едема, одвија се перфорација гнојне формације. По правилу, пробој апсцеса се јавља у пределу врха бешике десно или лево од средње линије.

Карактеристике хируршке интервенције код пацијената са аднека-плеуралним фистулама:

1. У операцији на везицирилним гениталним фистулама запаљенске етиологије треба користити само перитонеални приступ.
2. После рестаурације нормалних анатомских односа карличних органа извршене су две узастопне фазе операције - гинеколошке и уролошке.
3. Када се комбинују Весицо-генитални фистуле са гастро-генитални првој фази рада почети са избором и шивење цревне фистула, онда произвести адекватне интервенције на гениталијама, и барем - до бешике и мокраћних канала.
4. Гинеколошки операција корак је да се уклоне абстседированииа огњиште и обезбеђивање максимално адекватне услове дренажа карличне шупљине, укључујући и уролошке хирургије зони.
5. Обавезни услов за извођење уролошке фазе операције, ми сматрамо ревизију уретера са обе стране, посебно у оним случајевима када су пре операције биле откривене значајне промјене у функцији бубрега, дилатација уретера и бубрега.
6. Уролошка фаза се састоји у стварној реконструкцији бешике са елиминацијом фистуле и рестаурацијом нормалног пролаза урина кроз уретере. Посљедња интервенција се врши ако постоје индиције које су утврђене током операције (уретерска стриктура, уринарно цурење у параметризираним влакнима, ожиљна деформација уретерских уста).
7. Ако постоје непотпуни Весицо-генитални фистуле умерено исечени модификована влакна и тканина паравезикалнои бешике суперпонирању одвојене Вицрил или цатгут шавова на бешике мишић (№ 00) за атрауматском иглом.
8. Када пластичне некомплетне везикуларне гениталне фистуле треба да буду опрезне и покушавају да се ураде без отварања бешике. Ако се исцрпљивање слузнице бешике догодило у исцељивању ткива, у овој ситуацији не постоји посебна опасност. Шивање мокраћне бешике у таквим случајевима је исто као и код пуне фистуле бешике:
   • након додатне мобилизације слузокоже бешике, повучен је у рану (читав дефект треба добро визуализирати);
   • мукозама бешике се шире са одвојеним кашастим шивама (бр. 00 или 000) на не-трауматичној игли у попречном правцу; За разлику од црева, чворови треба да буду смештени ван слузнице бешике; растојање између шавова - 0,5-0,7 цм;
   • други ред шавова примењује се на мишиће бешике с катгутом или викрилом бр. 00, пожељно у интервалима између првог реда шавова;
   • на целулозу и перитонеум с катгутом или викрилом бр. 1 одвојени шавови (трећи ред). У оним случајевима када гинеколошка фаза укључује екстирпацију материце, линија шива додатно је перитонизирана вагиналним зидом, шивајући га до зида бешике изнад надувених шавова.
9. На крају оба стадијума извршена је посебна перитонизација мокраћне бешике и зона деловања у области карлице, уз обавезну изолацију сисане фистуле из заражене абдоминалне шупљине.
10. У циљу поузданог спречавања перитонитиса у уринима, вагинална купола је у свим случајевима отворена у абдоминалној шупљини.
11. Обавезне фазе операције су санација и дренажа абдоминалне шупљине и карличне шупљине. Санација врши се са 1% воденим раствором диоксидина. За одводњавање у свим случајевима, препоручљиво је користити АДФ. Цеви се воде у зону највећег разарања и на бочне канале трансвагиналним путем - кроз отворену куполу вагине или колпотомску рану. 12. Бешум се исушује Фолеи катетером.

Придатково-вагиналне фистуле

Појављују се као резултат инструменталних манипулација спроведених ради лечења МХВМ-а (вишеструке пунктуре карличних апсцеса, колпотомија). У већини случајева налазе се у горњој трећини задњег зида вагине (на местима манипулације). То су дефекти слузнице са калезним ивицама. Приликом вагиналног прегледа и палпације додира, повећава се количина пражњења са отвора фистуле. Природа фистуле (његова дужина и његова повезаност са формирањем аднека) боље је ехографски одредити његовим контрастом, на пример, уметањем металне сонде у њега.

Карактеристике операције

1. Током извршења хистеректомија врши адекватну мобилизацију горњој трећини вагине, углавном у својим бочним и задњим зидова, који пресецају кардиналне лигамената фазе након одвајања предњег зида иза ректума, бешике и предпузирнои предње стране.
2. Препоручљиво је да се отвори предњи или бочни зид вагине и последњи да спроведе ресекције горње трећине задњег вагиналног зида, носећег фистула, већ под контролом (у), у потпуности исече некротично ткиво са једне стране и уклонити вишак вагинално ткиво, чиме се скраћује своје .
3. Препоручује се преклапање задњег зида вагине. За мале димензије фистула омотачем задњег вагиналног зида, као и обично, цатгут шавови одвоји од заплене у сакроилијачних зглобова материце лигаментима; са значајним дефеката индивидуалним КЛИНАСТИХ спојева у вагини исеченим раздвојени монитрано први задњи зид, како се не би га скратили и онда вагинална цев корице, као и обично, одвојене кетгут шавовима.
4. Абдоминална шупљина је санитизована и исушена цевима за АПД трансвагинално.

Придатца-абдоминалне фистуле

Узроци

Фистуле се формирају услед два главна узрока: не-радикално уклањање суппуративног додатка, неадекватна или злоупотреба шупљег материјала. Као резултат тога, фистулозни пролази почињу од новоформиране капсуле густоће додавне формације густине шупљине до предњег абдоминалног зида почињу да се формирају. Фистулозни пролази су обично синуни, укључују различите органе у процесу, формирајући густе инфилтрате око себе.

Симптоми

Када перфорација апсцеса прети преко предњег абдоминалног зида (увек након претходних операција) интензивни болови "повлачења" карактера настају у постоперативном ожиљку, инфилтрацији и хиперемији последњег. Кроз формирани фистулозни ток, мала количина гнојног садржаја се периодично одваја. Међутим, чак и током овог периода, грозница опстане код пацијената, понекад уз мрзовољство, опште стање трпи, поремећене су функције органа укључених у процес.

Код пацијената са функционисаним фистулама у тренутку палпације формација ткива са гинеколошким прегледом повећава се густо пражњење од проспективних пролаза фистуле на предњем абдоминалном зиду.

Дијагностика

Уништавање ткива предњег абдоминалног зида добро је визуализовано у ехоскопским и радиолошким испитивањима (ЦТ).

Информативна вредност ЦТ методе у дијагностици настајуће или формиране фистуле абдоминалне аднекалне је 100%.

На ехо- и томограму се следеће фазе развоја абдоминалних фистула разликују:

1. уништавање ткива до апонеурозе,
2. уништавање ткива на кожу,
3. визуелизација формираног фистулозног курса.

Повећање ефикасности дијагнозе олакшава фистулографија. Увођење контрастног средства у спољашње форамене фистуле на предњем абдоминалном зиду омогућује да се одреди њен ток и обим.

Карактеристике оперативне помоћи

Операција у таквим случајевима треба почети са овалном дисекцијом ткива око фистулозног пролаза са коже на апонеурозу. После тога, формирана "цев" је затворена стерилним газираним салвама и производи средњи абдомни рез над фистулозним путем са обиљем пупка. Касније излучивање фистуле треба изводити на акутан начин, постепено у смјеру од предњег абдоминалног зида у унутрашњост мале карлице. У неким случајевима, за бољу оријентацију, можете периодично проверавати фистулу сондом типке. Избор запремине и техника хируршке интервенције на карличним органима је наведен изнад. Обавезни услови за такве операције, ми верујемо да је неопходна потпуна санација абдоминалне шупљине и стварање оптималних услова за одвајање ране одвојено. Као материјал шуштине у овим операцијама, треба користити само катгутске нити.

Предњи абдоминални зид након исцрпљивања густозне фистуле пажљиво се шири са обавезном изолацијом и усаглашавањем рубова апонеурозе све до превенције постоперативне киле. Препоручљиво је поставити дворедни шав од капрона или капрага (1. Ред појединачни шавови - перитонеум-апонеуроза, 2. Ред - појединачни шавови подкожно ткиво - кожа). Субкутано ткиво пре шивења се санира са 10% раствора диоксидина. У постоперативном периоду препоручује се ношење завоја.