Гипогонадизам

Хипогонадизам, тестиса инсуфицијенција или - патолошко стање, клиничка слика је због смањења у телу ниво андрогена, назначен недоразвитием гениталије, секундарних сексуалних карактеристика и имају тенденцију да неплодност. Хипогонадизам код мушкараца изазива недостатак тестостерона или отпор циљних ткива на андрогене.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епидемиологија

Преваленца хипогонадизма у мушкој популацији је више од 1,2%, али многи случајеви остају без дијагнозе. Ово доводи до недостатка благовременог лечења и инвалидитета пацијената, јер хипогонадизам промовише само појаву сексуалних поремећаја и смањење квалитета живота, али и појаву остеопорозе и кардиоваскуларних болести.

[6], [7], [8], [9], [10]

Узроци гипсопадизам

Узроци хипогонадизма су полиморфни. Међу урођеним облицима хипогонадизма, главну улогу играју хромозомске и генетске абнормалности, међу стеченим облицима - траумама и токсичним ефектима, као и туморима мозга.

Секундарни хипогонадизам се јавља услед смањења секреције гонадотропних хормона и неадекватне стимулације сексуалних жлезда. Секундарни хипогонадизам се може развити и са Итхенко-Цусхинговом болешћу, туморима надлактичног кортекса и другим ендокриним болестима. Знаци хипогонадизма могу се појавити код одређених не-ендокриних болести, на примјер, код цирозе јетре. Хипогонадизам може настати када развој репродуктивног система код мушкараца - крипторхидизам.

Примарни хипогонадизам је праћен хиперсекретијом гонадотропних хормона и назива се хипергадотропним хипогонадизмом. Са секундарним хипогонадизмом, постоји смањење секреције гонадотропних хормона - хипогонадотропног хипогонадизма. Успостављање облика хипогонадизма је важно за доктора, пошто овакав третман зависи од правилног третмана. Мање чести је нормогонадотропни хипогонадизам, који карактерише ниска Т производња на нормалном нивоу гонадотропина. Претпоставља се да се заснива на мешаним поремећајима у репродуктивном систему, израженом не само у примарној лезији тестиса, већ иу скривеној инсуфицијенцији регулације хипоталамус-хипофизе.

Симптоми гипсопадизам

Симптоми хипогонадизма зависе не само од степена дефицита у телу сексуалних хормона, већ и од старости (укључујући и интраутеринални период живота) у коме се догодила болест. Постоје ембрионални, предубертирани и постпубертни облици хипогонадизма.

Ембрионални облици инсуфицијенције андрогена се манифестују анархизмом. Недостатак андрогена, који се десио у раном ембрионалном периоду (пре 20. Недеље), доводи до озбиљне патологије - хермапхродитиса.

Допупертативни, као и ембрионални, облици хипогонадизма праћени су одсуством (или слабим изражавањем) секундарних сексуалних карактера и формирањем еунохуидног синдрома. Термин "еунукоидизам" предложили су Гриффитх и Дуцквортх, у клиничкој терминологији коју је 1913. Године представио Тандлер и Грос. Пацијенти са овим синдромом, по правилу, имају висок раст, диспропорционално тело (дуги удови, релативно кратак стуб). Скелетна мускулатура је слабо развијена, често се посматра депозиција поткожне масти код женског типа, истинита гинекомастија.

Кожа је бледа, секундарна длака у пуберталном периоду се не појављује или је врло оскудна. Мутација гласа се не појављује - остаје висок тон. Генитални органи су недовољно развијени: пенис је мали, тестиси су смањени или одсутни, скротум није довољно пигментиран, он је атоничан, без карактеристичног преклапања мушкараца.

Главни симптоми хипогонадизма

• Смањен либидо.
• Повреда ерекције.
• Смањивање светлости оргазма.
• Погоршање индекса спермиограма.
• Повећана раздражљивост.
• Смањена способност концентрирања.
• Смањена когнитивна функција, оштећење меморије.
• Депресија.
• Инсомниа.
• Смањена мишићна маса и снага
• Смањење виталне енергије.
• Бол у костима због остеопорозе.
• Смањење сложене косе.
• Смањење величине и густине тестиса.
• Гинекомастија.
• Повећајте количину масног ткива.
• поремећаји вазомоторним (испирање изненадну лице, врат, горњи труп, осећај вруће ( "валунге"), осцилације нивоа крвног притиска цардиалгиа, вртоглавица, недостатак ваздуха).
• Смањен тон и дебљина коже.

Постпубертатном облици хипогонадизам карактерише нестанак секундарних полних карактеристика на почетку здравих одраслих мушкараца: смањење телесне длаке на лицу и телу, разренивање темену, хипоплазијом тестиса и сексуалне дисфункције (смањење либида, успоравање и слабљење ерекције, променити трајање сексуалног односа, слабљење и понекад нестанак оргазма). Неки пацијенти доживе вегетативно-васкуларне поремећаје, повећавају замор.

Да би се идентификовале абнормалности код мушког фенотипа, потребно је водити рачуна о разјашњавању анамнезе. Неправилна презентација фетуса, превременог порођаја, тешке испоруке треба упозорити доктора у погледу могућности развоја недостатка антитела у будућности. Неопходно је обратити пажњу на уставне карактеристике субјекта. Откривено код дечака крипторхидизам указује на могућност развоја тестисуларног неуспјеха.

Неправилно формирање спољних гениталија најчешће указује на генетску патологију и захтева не само клиничку већ и генетски преглед пацијента. Међутим, неки недостаци у развоју спољашњих гениталија могу се открити код мушкараца и без симптома тестисног неуспјеха. На пример, хипоспадије су могуће у одсуству било каквих симптома отказивања тестиса.

Хипогонадизам може бити праћен гинекомастијом, која се јавља у другим патолошким условима, а не повезана са патологијом мушких сексуалних жлезда, на примјер, цирозом јетре. Пораз тестиса се може комбиновати са кршењем функције осећаја мириса.

[11], [12]

Обрасци

Објављена је разна класификација хипогонадизма код мушкараца - Л. М. Скородок и остали, В. Цлаитон и сар., Е. Тетер.

Примарни хипогонадизам (хипергонадотропни) - настао је због оштећења Леидиг ћелија

• Углавном:
  • анархизам;
  • Клинефелтеров синдром;
  • КСКС-синдром код мушкараца;
  • Шершевски-Турнеров синдром код мушкараца;
  • синдром дел Цастилло  (Сертолов ћелијски синдром);
  • синдром некомплетне маскулизације.
• Купљено:
  • заразно-инфламаторна лезија тестиса;
  • хипогонадизам изазван изложеношћу неповољним спољним факторима;
  • тестикуларни тумори;
  • траума.

Секундарни хипогонадизам проузрокују поремећаји хипоталамус-хипофизног система, што доводи до смањења секреције хормона ЛХ, стимулирајући производњу тестостерона у Леидиг ћелијама

• Углавном:
  • Цаллманов синдром;
  • изоловани недостатак лутеинизирајућег хормона;
  • хипофизни фашизам;
  • краниофарингиома;
  • Маддоцков синдром.
• Купљено:
  • инфективно-инфламаторна лезија хипоталамично-хипофизног региона;
  • адипосогенитална дистрофија;
  • тумори хипоталамично-хипофизног региона;
  • губитак тропских функција као резултат трауматског или хируршког оштећења хипоталамично-хипофизног региона;
  • хиперпролактинемични синдром.

До трајања болести:

• стални хипогонадизам. У већини случајева, хипогонадизам је доживотна хронична болест;
• трансиент (симптоматски) хипогонадизам. У неким случајевима, хипогонадизам је привремена и не захтева посебан третман због секреција андрогена у великом броју обољења ендокриног система (хипотиреоза, гипепролактинемииа, декомпензацију дијабетеса, гојазности), као поремећаја јетре или бубрега, или под дејством дрога (јатрогена хипогонадизма) опоравио након третмана основне болести елиминишу фактори који инхибирају синтезу тестостерона.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Дијагностика гипсопадизам

Пошто недостатак тестостерона може бити манифестација бројних ендокриних обољења (пролактинома, хипотироидизма, итд.), Преглед и лечење треба да обавља ендокринолози.

Главни задатак у испитивању пацијента са хипогонадизмом је да одреди могући ниво оштећења: централни (хипоталамус-хипофиза) или периферни (тестикуларни).

Хипофункцију мушки тестиси дијагнозу, поред историје података, биотопологицхеского проучавају, на основу истраживања радиографију лобање и наоружати ручног зглоба, одређивање пола хроматину и кариотип, морфолошке и хемијске анализе ејакулата, а ако је потребно - тестиса биопсија. Највише информација на директно одређивање нивоа плазме гонадотропина (ЛХ и ФСХ), тестостерон (Т) и, ако је назначено, пролактин (ПРЛ).

Мање информативне су излучивање урина из 17-кетостероида (17-ЦС). Одређивање нивоа хормона у плазми омогућава вам да установите дијагнозу примарног или секундарног хипогонадизма. Висок садржај гонадотропина у њему указује на примарни (хипергонадотропни) хипогонадизам, низак - на секундарни (хипогонадотропни) хипогонадизам. Можда постоје облици хипогонадизма са изолованим недостатком ЛХ и ФСХ. Важно је одредити ниво пролактина у плазми, што омогућава приписивање неких облика хипогонадизма групи хиперпролактинемичног хипогонадизма.

Истраживање ејакулата карактерише стање репродуктивне функције тестиса. Нормални ејакулат сведочи о довољном нивоу сексуалних хормона у телу пацијента. Ово је најједноставнији и најспособнији метод, који омогућава индиректно процењивање хормонског статуса репродуктивног система код мушкараца. Тестисна биопсија открива стање сперматогенезе и има велику дијагностичку вредност када се обтураје вас деференс.

Све се више користи метод ултразвучног скенирања карличних органа, који омогућава процену локације тестиса са крипторхидизмом, а такође и њихову величину.

Испит треба да садржи следеће дијагностичке методе

• хормонални преглед;
• дефиниција кариотипа;
• МРИ мозга.

Хормонски преглед има за циљ процену функционалног стања система хипоталамуса-хипофизе-тестиса, на основу које је могуће разликовати хипогонадотропни хипогонадизам од примарне патолошке патологије. Хормонски преглед укључује одређивање нивоа следећих хормона у крви:

• ЛГ и ФСГ;
• тестостерон;
• ГСПГ;
• естрадиол,
• пролактин;
• ФБИ

Најједноставнији и најприхватљивији индиректни метод за дијагностику хипогонадизма јесте да се одреди тзв. Костни узраст помоћу Кс-зрака методе. Андрогени утичу на структуру коштаног ткива и узрокују сексуалну диференцијацију скелета. Током пубертета, процес осицификације метапефизних зона завршава се под директним утицајем андрогена. Недостатак андрогена, доступног у хипогонадизму, доводи до инхибиције процеса осицификације хрскавице и остеопорозе. Дакле, скоро сви такви пацијенти имају промене у остеоартикуларном систему. Пошто сазревање скелета зависи од засићености тела сексуалним хормонима, старост кост директно одражава степен сексуалне зрелости организма.

Постоји неколико рентгенских метода за одређивање старости костију, које узимају у обзир степен зрелости скелета, степен његове диференцијације и синостозе. Најзначајнији су ови процеси у костима зглоба и руке. Коштана старост вам омогућава да тачно одредите почетак пубертета.

Стога, повећање обима тестиса (први знак пубертета) одговара кости старост 13.5-14 година и нагли раст пубертал јавља у кости 14 година. Након пубертетског активирања функције мушких и женских долази синостосис епифизе на метафиза у И метакарпалној кости. Фулл пубертет радиолошки карактерише нестанка унакрсног бразди у дугих костију подлактице на месту затворених епифизе линија. Ово вам омогућава да одмах разликовати пубертетске биолошку старост пубертета, од појаве сесамоид костију у И метацарпопхалангеал заједнички (кости старост одговара 13,5 година) у одсуству синостосис у И метацарпопхалангеал артикулација одражава наставак више инфантилне државе. Присуство синостосис у И метацарпопхалангеал артикулацији показује активно укључивање функције гонада. Стога је неопходно узети у обзир стање осталих ендокриних жлезда, такође утиче на скелетни диференцијацију (надбубрежних жлезда, штитне жлезде и други.).

Кост старости пацијента одређује упоређивањем студију Кс-раи четки резултата (фазу детекције и остеогенеза фаза) са одговарајућим прописима. Приликом утврђивања коштане године треба узети у обзир, и других знакова остеопеније (асиметрија осификације, искривљавање реда остеогенезе и др.) И обратите пажњу на екстремне варијанте (најстарији и најновији период појаве осификације и развој поена синостосис), које могу бити због другачије и , нарочито, наследних фактора.

Треба запамтити да постоје разлике у старости костију код становника различитих географских географских ширина. Познато је да пубертет међу становницима јужних географских ширина долази раније него њихови вршњаци на сјеверу. Међутим, у неким етнографским подручјима света могу се пронаћи готово идентични подаци о сазревању скелета кости. То је проузроковано бројним карактеристикама и, пре свега, климатским факторима. Употребом представљене табеле коштане старости, потребно је обратити пажњу на екстремне варијанте најранијих и најновијих услова осификације узимајући у обзир пребивалиште пацијента.

Трајање осификовања руке и дисталне подлактице код мушкараца (година)

Оссифицатион поинт и синостоза	Тиминг
	Најраније	Најновије	Средња
Дистална епифиза улне	6тх	10	7-7,1 / 2
Стилоидни процес улне	7	12тх	9.1 / 2-10
Роугхбреад	10	13тх	11-12
Сесамоидне кости у И метакарпофалангеалном зглобу	11тх	15тх	13.1 / 2-14
Синостосес:
У метакарпалној кости	14тх	17тх	15.1 / 2-16
У ИИ-В метакарпалне кости	14тх	19	1б, 1 / 2-17
У терминалним фалангама	14тх	18тх	16-1, 1/2
У језгру "	14тх	19	1б, 1 / 2-17
У средини »	14тх	19	1б, 1 / 2-17
Дисталне епифизе улне	16	19	17-18
Дисталне епифизе полупречника	16	20	18-19

Пре почетка одређивања пубертета рутинске хормонални испитивања, укључујући од нивоа ЛХ, ФСХ и тестостерона, а не информативни јер су нивои ових хормона у крви је прилично низак, у вези са којом за функционалну процену стања хипоталамус-хипофиза-тестиси би требало да буде стимулација узорак.

Дефиниција кариотипа. За све пацијенте са примарним конгениталним хипогонадизмом треба извести стандардни хромосомски тест да би се искључио Клинефелтеров синдром и друге могуће хромозомске абнормалности.

МРИ мозга се изводи за све патенте са секундарним хипогонадизмом за процену анатомског стања хипоталамичких структура и антериорне хипофизе.

[19], [20], [21], [22]

Диференцијална дијагноза

Перманент хипогонадизам треба разликовати од такозване симптоматске хипогонадизам, која може доћи у хипотиреоза, тиреотоксикозом хиперпролактинемија, Цусхинг-ова болест, и стеченом хипогонадизам (због токсичних ефеката фактора средине или лекова).

Третман гипсопадизам

Дијагноза "хипогонадизма" није довољна у сврху патогенетске терапије. Потребно је у сваком случају да утврди природу и степен лезије гонада: тестисе било неуспех због њиховог директног или пораза је последица смањења гонадотропних активности хипоталамус-хипофиза системом. Хипогонадизам, узрокован патологијом самих сексуалних жлезда, назива се примарно, а резултат је смањења секреције гонадотропина - секундарне.

Уколико хипогонадизам је манифестација остале ендокрине патологије, потребно је третирати основно обољење (пролактином, хипотироидизам, хипертиреоза, питутарну Цусхинг-ет ал.). У додатном именовању андрогених лекова такви пацијенти нису потребни.

Уколико хипогонадизам је засебна болест или симптом (панхипопитуитарисм ет ал.), Пацијенти морају имати сталан терапије заменом са андрогена (примарни, секундарни хипогонадизам) или препарата гонадотропина (средње хипогонадизам), тј прописивање лекова је доживотно. Циљ фармакотерапије хипогонадизма је потпуна нормализација соло стања: нестајање клиничких симптома болести и обнављање секундарних сексуалних карактеристика. Доза лека индивидуално прилагодити под контролом нивоа тестостерона у крви који се налази на позадини терапије мора увек бити унутар нормалних вредности (13-33 нмол / Л).

До данас постоји велики број андрогених лекова на фармацеутском тржишту за супституциони третман. До сада, калупи тестостерона су најпопуларнији у многим земљама, укључујући:

• пропионат и фенилпропионат.
• капронат (деканоат) и изокапро- нат;
• анантат;
• ципионат;
• ундецаноате;
• буциклат,
• мешавина тестостерон естара;
• тестостерон микросфере.

Тестостерон пропионат има кратак полуживот Т1 / 2, мора се ињектирати сваких 2-3 дана, тако да се монопрепарација обично не користи. Такви етри, као ципионат и енантат, имају просечно трајање деловања, обично се користе сваких 7-14 дана.

У нашој земљи, најчешће комбинације препарати за интрамускуларно давање која садржи смешу естара тестостерона капронат, изокапроната, пропионат и пхенилпропионате. Тестостерон пропионат почиње да брзо делује, али до краја дана 1 акције је практично престаје пхенилпропионате и изокапронат ступити на снагу за дан, ефекат траје до две недеље, док је дугог дејства ваздуха - капронат, његов ефекат може трајати и до 3-4 недеље .

Недавно су синтетисани естери тестостерона, као што су буциклате и ундеканоате, који трају до три месеца. Отприлике исто време деловања и посебан облик лека - микрокапсулиране, од које се постепено након ињекције, ослобађа тестостерон. Међутим, сви облици ињекција имају низ недостатака - потребу за кола и, што је најважније, флуктуације у концентрацији тестостерона у крви од супра до субфизиолошке, које осећа бројни пацијенти. Недавно је синтетисан нови облик тестостерон ундеканоата за интрамускуларну ињекцију, који траје до 12 недеља и нема највећу концентрацију концентрације. Међутим, овај образац није регистрован у Украјини.

Лечење примарног хипогонадизма

Користи се смеша тестостерон естара:

Тестостерон пропионат / фенилпропионат / капронат / изокапро- нат / интрамускуларно / 30/60/100/60 мг (1.0) 1 пут дневно за живот.

Контрола нивоа тестостерона у крви се врши након 3 недеље и након ињекције. Са недовољним садржајем тестостерона у крви, фреквенца ињекције се повећава на 1 мл једном у 2 седмице.

Лечење секундарног хипогонадизма

Терапија код пацијената са нормалном величином тестиса

Ако опоравак плодности није потребан:

Тестостерон пропионат / фенилпропионат / капронат / изокапро- нат интрамускуларно 30/60/100/60 мг (1.0) једном на 3 недеље живота.

Приликом избора дозе лека, контрола нивоа тестостерона у крви се врши 3 недеље након последње ињекције. Ако је садржај тестостерона нижи од нормалног, ињекциона фреквенција се повећава на 1 мл једном на 2 недеље

Ако је неопходно поновно успоставити терапију плодности, почиње са увођењем ХЦ. Његова доза је одабрана стриктно појединачно, под контролом нивоа тестостерона у крви, који треба увек бити у границама нормалних индекса (13-33 нмол / л). За стимулацију сперматогенезе, не пре три месеца од примене ХГ, додаје се менопаузни гонадотропин (менотропини).

Гонадотропин цхориониц интрамусцулар 1000-3000 унитс 1 тиме ин 5 даис, 2 иеарс.

+

(3 месеца након почетка терапије)

Менотропини интрамускуларно 75-150 ИУ 3 пута недељно, 2 године

Процена ефикасности лечења сперматогенезе се спроводи не пре шест месеци од почетка комбиноване терапије са гонадотропинима. Ако је ова терапија неефикасна након 2 година, прелазе на терапију андрогеном, а проблем неплодног брака решава ИВФ.

Терапија код пацијената са смањењем величине тестиса

Без обзира на сврсисходност враћања сперматогенезе ради повећања величине тестиса, терапија почиње употребом гонадотропина:

Гонадотропин цхориониц 1000-3000 ЕД 1 пут за 5 дана, дуг

Доза хорионског гонадотропина одабрана је строго појединачно под контролом нивоа тестостерона у крви, која би увек требала бити у границама нормалних индекса (13-33 нмол / л). Ниво тестостерона се процењује на крају првог месеца лечења 3-4 сата после последње ињекције хорионског гонадотропина. Када тестостероне садржај испод нормалних нивоа (13-33 нмол / Л) повећан дозе до 2000 ИУ, процена ефикасности терапије поновити након 1 месеца. Ако је доза неефикасна: у 2000 јединица мора се повећати на 3000 јединица. Повећање дозе изнад 3000 ЕД није практично.

Ако је монотерапија ЦГ неефикасна, онда се може користити комбинована терапија.

Гонадотропин хорионски интрамускуларни 1000-3000 јединки једном на 5 дана, продужени

Тестостерон пропионат / фенилпропионат / капронат / изокапро- нат интрамускуларно 30/60/100/60 (1,0) сваке 4 недеље, за живот

Процена адекватности одабране дозе врши се 4 недеље након убризгавања смеше естрогена тестостерона, 3-4 дана после следеће ињекције ХГ.

Евалуација учинковитости терапије

Евалуација ефикасности лечења, независно од нормализације клиничких симптома, треба водити системом под контролом хормонских параметара. Ниво тестостерона у крви треба бити у нормалном опсегу (13-33 нмол / л). Са секундарним хипогонадизмом, ниво тестостерона је довољан. Са примарним хипогонадизмом, такође је препоручљиво одредити ниво ЛХ, који би такође требало да буде у оквиру нормалних граница (2,5-10 ИУ / Л)

Адекватност изабране дозе процењује се на крају првог месеца лечења: 3-4 дана након последње ињекције ХЦ или 3 недеље након ињекције смеше тестостерон естара. У нормалним условима, препоручљиво је поновити контролу 6 месеци. У будућности се лабораторијски преглед врши једном у 6-12 месеци.

Евалуација сперматогенезе (може се опоравити с секундарним хипогонадизмом) треба обавити најкасније 2 године од почетка комбинованих гонадотропина.

[23], [24], [25], [26], [27], [28],

Компликације и нежељени ефекти лечења

Нежељени ефекти употребе андрогена се јављају приликом употребе неадекватно високих доза. Преосетање андрогена доводи до појаве:

• акне вулгарис;
• ниво хематокрита.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Грешке и неразумна именовања

Најчешће грешке повезане са неправилним одабиром дозе лека

Недовољна доза андрогена или хЦ доводи до:

• развој и прогресија остеопорозе;
• кршење сексуалне функције, што се манифестује смањењем либида, недовољном ерекцијом, као и малом количином ејакулата;
• мишићна слабост;
• депресија;
• смањење ефикасности

Често постоје грешке узроковане погрешним избором лека за заменску терапију хипогонадизма:

• тестостерон ундеканоат (за оралну примену) - с обзиром на ниску ефикасност лека, индикован је само за дефицитарни поремећај антитела;
• хорионски гонадотропин - примарни хипогонадизам, апликација је неразумна;
• меридионално - узимање у обзир недостатак читавог спектра деловања андрогена није индицирано за константну терапију;
• флуоксиместерон, метхилтестостероне узрок оштећења јетре - повећањем нивоа ензима у крви пре почетка холестазе и пелиосис (цисти испуњени крвљу) и неопластичних негативно утичу липида метаболизам. Њихова употреба у многим земљама и западној Европи је генерално заустављена.

У ретким случајевима, постоје грешке у вези са неоправданим именовања андрогених лекова за симптоматске хипогонадизам, јавља против позадини хипоти, тиреотоксикоза, хиперпролактинемије, Цусхинг болести. Такође, често је довољно неразумно рецептовање андрогених лекова код спортиста да би се повећала мишићна маса и физичка активност. У случајевима систематског хипогонадизма, неопходно је лечење основне болести, што доводи до независног опоравка секреције тестостерона. Додатни андрогени лекови нису потребни.

[37], [38], [39]

Прогноза

Адекватна терапија замене, по правилу, доводи до побољшања благостања и смањења симптома. Почетак раста косе на горњем делу, удови се јављају у року од 6-8 мјесеци од почетка лечења. Раст пениса код нездрављених пацијената примећује се у било ком добу током првих 6-10 месеци лечења. Сексуална функција се обнавља у року од 1-2 месеца од почетка лечења. Ејакулација која није била на почетку третмана обновљена је за 2-3 месеца. Нормализација густине коштаног ткива се примећује не пре шест до осам месеци након иницирања терапије

Уз благовремени почетак лечења секундарног хипогонадизма, у неким случајевима је могуће обновити сперматогенезу. Код пацијената са примарним хипогонадизмом, опоравак сперматогенезе је немогућ.

[40]