Опекотине грла: прва помоћ и лечење

Опекотина ждрела је оштећење слузокоже орофаринкса и назофаринкса узроковано хемијски корозивним супстанцама (киселине, алкалије, оксиданси) или термичким факторима (врућа храна/течност, пара, ватра). Оштећење може бити ограничено на усну дупљу и ждрело или се проширити дисталније на гркљан, једњак и желудац. Рана процена дисајних путева и обима оштећења је кључна, јер се едем гркљана може погоршати током сати. [1]

Хемијске опекотине се најчешће повезују са средствима за чишћење у домаћинству на бази хипохлорита, алкалија (нпр. натријум хидроксид), киселина (хлороводонична, сумпорна, сирћетна киселина) и индустријских реагенса. Алкалије изазивају ликвофактивну некрозу са дубоким продирањем, док киселине изазивају коагулативну некрозу и есхару, понекад ограничавајућу дубину. Термичке опекотине ждрела код одраслих су ређе, али су описани тешки случајеви са животно угрожавајућим едемом гркљана након гутања веома вруће хране/пића. [2]

Прва линија лечења данас укључује: контролу дисајних путева ако је опструкција забрињавајућа; избегавање изазивања повраћања и „неутрализацију“; рану ендоскопију ако је дошло до значајног гутања; селективну употребу компјутеризоване томографије за тражење трансмуралне некрозе и перфорације; симптоматску терапију, нутритивну подршку и профилаксу стриктура када је индиковано. [3]

Код према МКБ-10 и МКБ-11

У МКБ-10, термичка опекотина орофаринкса је кодирана као Т28.0 „Опекотина уста и ждрела“; хемијска опекотина (корозија) је кодирана као Т28.5 „Корозија уста и ждрела“. Ради појашњења, назначен је спољашњи узрок (X кодови, Y92 - место). Ако је захваћен једњак, постоје одвојени уноси Т28.1 (опекотина једњака) и Т28.6 (корозија једњака). [4]

У МКБ-11, унутрашње опекотине су кодиране у блоку NE00-NE0Z „Опекотине ока и унутрашњих органа“, уз обавезну накнадну координацију анатомске локације (уста, ждрело) и спољашњег узрока. Ово побољшава тачност статистике, рутирања и плаћања. Детаљни кодови се бирају из електронског алата МКБ-11 (browse11) уз додатак анатомских проширења. [5]

Табела 1. Шифре (МКБ-10/МКБ-11) за опекотине ждрела

Ситуација	МКБ-10	Белешке	МКБ-11 (принцип)
Термичка опекотина уста/ждрела	T28.0 (±7. знак XXA/XXD/XXS)	Додати спољашњи узрок (X00-X19, Y92). [6]	NE0* „Опекотине унутрашњих органа“ + накнадна координација места (уста/ждрело) и узрока. [7]
Хемијска опекотина (корозија) уста/ждрела	Т28.5 (± 7. знак)	За једњак - Т28.6. [8]	Слично: код NE0* + анатомија + спољашњи узрок. [9]

Епидемиологија

Гутање киселинско-базних материја је ређе од других тровања, али носи висок ризик од компликација. У великој француској бази података од 2010. до 2019. године, удео одраслих примљених са гутањем каустичних материја био је приближно 0,016% свих хитних хоспитализација; компликације су се јавиле код 34% пацијената, операција због некрозе је била потребна код 11%, а стопа смртности у болници била је 8%. [10]

Према глобалним истраживањима, приближно 68% случајева се јавља код деце и обично су случајни; удео одраслих са намерним (суицидалним) интоксикацијама је већи, а њихова тежина је већа. Алкалије и средства за чишћење домаћинства су распрострањени у педијатријској популацији; код одраслих су индустријске киселине често узрок. [11]

Подаци центара за контролу тровања указују на то да се већина позива због изложености хемикалијама дешава код куће; ненамерна излагања преовлађују међу малом децом. Иако агрегирани извештаји укључују широк спектар токсиколошких инцидената, они одражавају општи образац ризика за кућне корозивне материје. [12]

Табела 2. Епидемиолошки оријентири

Индикатор	Вредност/Опсег	Извор
Удео хоспитализација одраслих са каустичним ефектима	≈0,016% свих прихода за хитне случајеве	[13]
Компликације код одраслих	≈34%	[14]
Операције за некрозу	≈11%	[15]
Морталитет у болницама	≈8%	[16]
Удео деце међу свим случајевима	≈68% (светски узорци)	[17]

Разлози

Хемијске опекотине узрокују киселине (хлороводонична, сумпорна и сирћетна киселина), алкалије (натријум и калијум хидроксид) и оксидациона средства (перманганат и хипохлорит). Алкалије изазивају дубоку ликвоактивну некрозу са ризиком од перфорације; киселине изазивају коагулативну некрозу са есхаром. У индустрији је ризик повезан са високим концентрацијама и количинама; у свакодневном животу је повезан са доступношћу производа и неправилним затварањем. [18]

Термичке опекотине ждрела настају приликом гутања изузетно вруће хране/пића или удисања вруће паре/дима. Описани су тешки случајеви „термалног епиглотитиса“ са брзим развојем респираторне инсуфицијенције који захтевају рано збрињавање дисајних путева. [19]

Фактори ризика

Тежина повреде одређена је концентрацијом супстанце, запремином и временом контакта. Намерно гутање код одраслих повезано је са већим дозама и лошијом прогнозом. Истовремена медицинска стања, касно јављање и недостатак специјализоване неге повећавају ризик од компликација и смртности. [20]

Код термичке варијанте, кључни ризик је едем гркљана у првих неколико сати; код деце, због њихове анатомије, дисајни путеви се брже декомпензују. Код хемијског оштећења дисајних путева и аспирације, развија се мешовита слика „хемијског“ и „термичког“ оштећења. [21]

Табела 3. Фактори тешког тока

Фактор	Зашто је опасно?
Велика запремина, висока концентрација	Дубока некроза, перфорације, стриктуре. [22]
Намерно гутање	Често велике дозе, комбиноване лезије. [23]
Кашњење у жалби	Пропуштен прозор ране ендоскопије и заштите дисајних путева. [24]
Захваћени су дисајни путеви (опекотина гркљана)	Ризик од брзе опструкције. [25]

Патогенеза

Алкалије сапонификују масти и растварају протеине, што доводи до некрозе услед ликвифакције и дубоког продирања оштећења кроз субмукозу. Киселине формирају коагулативну некрозу са есхаром, што делимично ограничава дубину, али не искључује перфорацију и касне стриктуре. Ширење на једњак и желудац зависи од запремине и трајања контакта. [26]

Термичка траума слузокоже покреће инфламаторну каскаду, оток и дисфункцију баријере, што у гркљану може брзо довести до критичног сужавања лумена. Код масовног уноса врућих течности, једњак и желудац су такође погођени. [27]

Симптоми

Хемијске опекотине карактерише интензиван бол у устима и грлу, хиперсаливација, дисфагија и често повраћање и крв. Знаци озбиљности укључују прогресивну кратак дах, промуклост, стридор, хематемезу, јак бол у грудима или стомаку и знаке перфорације. Одсуство видљивих лезија у усној дупљи не искључује дубоко оштећење једњака/желуца. [28]

Термичке опекотине ждрела изазивају бол, осећај гребања и дисфагију; са оштећењем епиглотиса, брзо се повећава кратак дах и ризик од опструкције. Било који респираторни симптоми захтевају хитну процену дисајних путева. [29]

Табела 4. Црвене заставице

Знак	Шта то подразумева?
Стридор, прогресивна промуклост	Ларингеални едем → ризик од опструкције. [30]
Сечећи бол иза грудне кости/абдомена, слободни гасови	Перфорација. [31]
Хематемеза, тешка дисфагија	Дубоке лезије, могућа некроза. [32]

Класификација, облици и фазе

Заргарова класификација се користи за процену тежине лезија једњака и желуца на основу података ендоскопије: од 0 (нормално) до 3Б (екстензивна некроза) и 4 (перфорација). Ризик од стриктура нагло се повећава код степени 2Б-3. Не постоји формални „скор“ за орофарингеалну слузокожу; практично је поделити лезије на површинске (еритем/едем), умерене (везикуле/фибрин) и тешке (некроза, црни есхар) - са кључним нагласком на проходност дисајних путева. [33]

Термичке опекотине орофаринкса су често површинске и саме пролазе, међутим, ако је захваћен епиглотис, могућ је брз прелазак у критичну стенозу - ово је посебан клинички облик који захтева тактику „прво дисајни путеви“. [34]

Табела 5. Класификација (поједностављено)

Сегмент	Светло	Умерено	Тежак
Уста/ждрело	Еритем, бол	Плакови/пликови	Некроза, краста, дубоки дефекти
Једњак (према Заргару)	1	2А/2Б	3A/3B, 4 (перфорација) [35]

Компликације и последице

Рано: едем гркљана са опструкцијом дисајних путева, перфорација једњака/желуца, медијастинитис, перитонитис, аспирација. Касно: цикатрицијалне стриктуре ждрела и једњака, дисфагија, рефлукс, нутритивни дефицит. Код одраслих, озбиљне компликације након тешког гутања јављају се код трећине пацијената, а стопа смртности достиже 8% у великим серијама. [36]

Стриктуре се развијају претежно код Заргарових степени 2Б-3; ризик је већи код алкалија и намерног гутања. Оромаксилофацијалне ожиљне деформације и поремећаји гласа су могући ако је захваћен гркљан. [37]

Када посетити лекара

Одмах - код било каквих респираторних симптома (промуклост, стридор, отежано дисање), гутања веома корозивних супстанци, јаког бола у грудима/абдомену, крвавог повраћања, немогућности гутања пљувачке, код деце - код било какве сумње на гутање каустика. Такође се препоручује контактирање центра за контролу тровања/пункта за контролу тровања. [38]

Чак и код „благих“ симптома, процена од стране специјалисте је неопходна: тежина оштећења једњака/желуца не може се поуздано предвидети само на основу стања усне дупље. [39]

Дијагностика

Корак 1. Почетна ABCDE процена. Проверите дисајне путеве; ако су присутни знаци претње, извршите рану интубацију од стране искусног тима. Не изазивајте повраћање; немојте „неутралисати“ код куће. [40]

Корак 2. Ларингоскопија/фиброендоскопија ОРЛ органа, ако је индикована. Ово је неопходно за процену отока епиглотиса и гркљана ако постоје вокални/респираторни симптоми. У тешким случајевима, прво обезбедите проходност дисајних путева. [41]

Корак 3. Езофагогастродуоденоскопија. У случајевима значајног гутања, ово треба обавити у првих 12-24 сата (могуће и до 48-96 сати у неким центрима). Од 5. до 15. дана, ендоскопија се генерално не препоручује због крхкости ткива. Ендоскописта врши пажљиву процену и оцењује лезије према Заргару. [42]

Корак 4. Компјутеризована томографија грудног коша и абдомена. Ово помаже у идентификацији трансмуралне некрозе, перфорације и медијастинитиса када је ендоскопија потенцијално опасна или су резултати сумњиви; у неким алгоритмима, ЦТ се изводи у првих 24 сата, паралелно са ендоскопијом. [43]

Корак 5. Лабораторија и праћење. Комплетна крвна слика, електролити, гасови у крви, инфламаторни маркери; у случају тровања специфичним реагенсима, профил према протоколима за хемијске инциденте. [44]

Табела 6. Када шта треба урадити

Ситуација	Акција/Истраживање	Прозор
Угрожавање респираторног тракта	Интубација	Одмах. [45]
Значајно уношење	Ендоскопија	12-24 сата (до 48-96 сати у центру). [46]
Сумња на перфорацију/некрозу	ЦТ скенирање грудног коша и абдомена	Хитно. [47]
Период 5-15 дана	Ендоскопија	Обично се избегава. [48]

Диференцијална дијагноза

Термичке опекотине гркљана разликују се од инфективног епиглотитиса по акутном термичком окидачу и одсуству инфективног продрома; међутим, лечење остаје подједнако усмерено на проходност дисајних путева. Синдром хеморагичног бола и перфорације након гутања костију/страног тела захтевају другачије лечење. У случајевима бола у грудима, разликују се акутни коронарни синдром, спонтана перфорација једњака и езофагитис изазван лековима. Контекст, анамнеза и снимање су важни. [49]

Табела 7. Шта је помешано са чим?

Држава	„За“	„Против“
Инфективни епиглотитис	Грозница, спорији пораст	Без термичког/каустичног фактора
Страно тело	Локални бол, осећај заглављености	Нема хемијског опекотина слузокоже
Спонтана перфорација	Повраћање „до“ бола, поткожни емфизем	Без контакта са каустиком

Лечење

Прво, дисајни путеви. У случајевима стридора, промуклости, прогресивне диспнеје и опекотина гркљана, неопходан је низак праг за рану интубацију од стране искусног специјалисте; „врућа“ диференцијација од епиглотитиса не мења приоритет. Препоручују се кисеоник, праћење, загревање, аналгезија и антиеметици како би се спречило повраћање и поновљено излагање слузокоже каустичним ранама. [50]

Шта не треба радити: Не изазивати повраћање, не давати активни угаљ (неефикасан је и омета ендоскопију), не вршити слепо назогастричну интубацију у прехоспиталном окружењу, не покушавати да „неутрализујете“ киселину алкалијом или обрнуто и не терати пацијента да пије млеко „да би разблажио“ киселину. Ове радње не побољшавају исходе и могу погоршати повреду. [51]

Ендоскопско лечење. У случајевима значајног гутања, ендоскопија се изводи у првих 12-24 сата како би се пацијент стратификовао према Заргару и одредио нутритивни третман. Благе лезије (0-1 и део 2А) се лече конзервативно; за 2Б-3, разматра се рана нутритивна подршка и пажљивије праћење. Ендоскопија се избегава током „прозора опасности“ од 5-15 дана. [52]

Улога компјутеризоване томографије. ЦТ помаже у откривању трансмуралне некрозе и перфорације и, према актуелним студијама, допуњује ендоскопију у стратификацији тежине; у неким алгоритмима, изводи се код свих пацијената са тешким клиничким симптомима у првих 24 сата. Одлука је индивидуализована. [53]

Подршка лековима. Ублажавање болова, антиеметици, инхибитори протонске пумпе за заштиту од киселине, антибиотици – по индикацији (сумња на перфорацију/медијастинитис). Ефекат системских глукокортикостероида остаје контроверзан: многи прегледи не препоручују рутинску употребу; неке европске смернице дозвољавају кратак курс високих доза за степен 2Б како би се смањио ризик од стриктура, али не и за степен 1, 2А или 3. Одлуку доноси специјализовани тим. [54]

Баријерни агенси. Сукралфат као „средство за формирање филма“ показао је потенцијал да смањи ризик од стриктура у малим студијама (посебно код деце са 2Б), али је база доказа ограничена; употребу као део комбиноване терапије може размотрити гастроентеролог/педијатар. [55]

Исхрана. Код благих лезија, дозвољен је рани орални унос течности након процене гутања. Код лезија степена 2Б и више, ентерална исхрана се често започиње кроз танку сонду под контролом (након процене интегритета) или се парентерална исхрана даје до стабилизације. Повраћање се активно контролише. [56]

Хируршка интервенција. Знаци перфорације, медијастинитиса и некрозе зида су индикације за хитну хируршку интервенцију. У каснијим фазама, стриктуре се лече бужирањем/балон дилатацијом, понекад адјувансима (на пример, локални митомицин-Ц, према појединачним студијама), а код рефракторних стриктура се изводи реконструктивна хирургија. [57]

Термичке опекотине ждрела. Већина случајева се лечи конзервативно ублажавањем бола, хлађењем пијењем воде собне температуре у малим гутљајима, меком исхраном и посматрањем. Ако су присутни знаци оштећења гркљана, приоритет се даје одржавању проходности дисајних путева, а понекад се дају краткорочни системски стероиди за смањење отока код ОРЛ индикација (база доказа је ограничена и одлука је индивидуализована). [58]

Мултидисциплинарно и централизовано. Националне серије показују боље исходе у центрима са великим бројем случајева; у случајевима тешке болести, премештај у искусне установе је оправдан. [59]

Табела 8. Циљеви лечења и праћење

Циљ	Шта пратити	Оријентир
Респираторни тракт	Глас, стридор, сатурација	Рано обезбеђивање проходности. [60]
Бол/повраћање	Скале бола, епизоде повраћања	Адекватно ублажавање бола, антиеметици. [61]
Ризик од перфорације	Бол, грозница, КТ знаци	Низак праг за визуелизацију/консултацију. [62]

Превенција

Средства за чишћење чувати у оригиналним посудама отпорним на отварања од деце; не пребацивати у посуде за храну. Обезбедити обуку, личну заштитну опрему и етикетирање у производном погону. Држати реагенсе ван домашаја деце и обезбедити обуку о безбедности. [63]

У домаћинствима и угоститељским објектима, топли напици и супе не треба служити на температурама које могу изазвати опекотине слузокоже; након загревања у микроталасној пећници треба направити паузу. У случају пожара, избегавајте удисање врућег дима и паре. [64]

Прогноза

Прогноза зависи од врсте реагенса, запремине, времена до лечења и нивоа центра. Одрасли са тешким гутањем имају ризик од компликација до 34% и стопу смртности од приближно 8%, према великим серијама; код деце, већина акциденталних епизода има повољан исход уз рану процену и лечење. Касни исходи су одређени присуством стриктура и квалитетом њихове ендоскопске корекције. [65]

Честа питања

Да ли је могуће неутралисати киселину алкалијом (или обрнуто) код куће? Не. Неутрализација може изазвати егзотермну реакцију и погоршати опекотину; не препоручује се. Не изазивајте повраћање или не давати активни угаљ. [66]

Када се изводи ендоскопија? У случајевима значајног гутања, обично се изводи у првих 12-24 сата (у неким центрима, до 48-96 сати). Од 5. до 15. дана, ендоскопија се избегава због крхкости ткива. [67]

Да ли су стероиди неопходни за спречавање стриктура? Рутински, не. Неке смернице дозвољавају кратак курс високих доза за степен 2Б; други прегледи не показују убедљиву корист. Одлуку доноси мултидисциплинарни тим. [68]

Да ли сукралфат помаже? Постоје мале студије (укључујући и децу) које показују смањен ризик од стриктура код случајева степена 2Б, али су подаци ограничени. Ово се разматра од случаја до случаја. [69]

Шта треба одмах да урадите ако је неко прогутао корозивну материју? Обезбедите безбедност и одмах потражите медицинску помоћ; ако се појаве симптоми респираторних проблема, позовите хитне службе. Центри за контролу тровања су доступни за савет. Не изазивајте повраћање или „неутралишите“. [70]

Табела 9. Термичка опекотина у односу на хемијску опекотину ждрела - кључне разлике

Параметар	Термално	Хемијски
Окидач	Врућа храна/течност, пара	Киселине, алкалије, оксидациона средства
Главни ризик	Ларингеални едем, рана опструкција	Дубока некроза, перфорације, стриктуре
Први ред	Одржавање проходности дисајних путева, симптоматска терапија	Дишајни путеви, рана ендоскопија/КТ, избегавање „неутрализације“
Даље мере	Посматрање, мека дијета	Нутритивна подршка, превенција стриктура према индикацијама