Интерстицијски циститис

Интерстицијски циститис је клинички синдром чији су главни симптоми хронични болови пелвије, често уринирање, ургентност и ноктурија (са стерилном урину). Код већине пацијената, у одсуству карактеристичног чула Гуннер-а, ово је изузетак дијагноза.

[1], [2], [3], [4]

Епидемиологија

С обзиром на сложеност и двосмисленост дијагностичких критерија, спровођење епидемиолошких студија је изузетно тешко. Према Орависту, у Финској 1975. Инциденција жена са интерстицијалним циститисом износила је 18,1 случаја на 100 000. Укупна инциденца мушкараца и жена износила је 10,6 на 100 000. Код 10% пацијената је утврђен тешки ток интерстицијалног циститиса. Године 1989. 43.500 пацијената са потврђеном дијагнозом интерстицијалног циститиса пронађено је у Сједињеним Државама у студији заснованој на популацији. Мало касније, 1990. Године, одржано је дијагностиковало 36.6 случајева на 100.000. Године 1995. У Холандији је пронађено 8 до 16 случајева интерстицијалног циститиса на 100.000 становника. Међутим, у нашој земљи нема података о његовој преваленци.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Узроци интерстицијски циститис

Факторима ризика интерстицијални циститис хируршким интервенцијама у гинекологији хирургије, акушерства, спастични колитис, синдром иритабилног црева, реуматоидни артритис, астма, алергијске реакције на лекове, аутоимуних и неке друге болести.

Дакле, упркос различитим теорија интерститалног циститиса (нарушениа пропусност уротелијума ћелије, аутоимуне механизма, генетска предиспозиција, неурогених и хормоналних фактора или изложеност токсичним агенсима), њена етиологија и патогенеза непозната. У том смислу, лечење ове категорије пацијената је тежак задатак и многи лекови који се користе у лечењу болести, ниједан од њих није 100% ефикасан.

[11], [12], [13], [14]

Симптоми интерстицијски циститис

Главни симптоми интерстицијелни цистититс - болове у области карлице, и често мокрење (до стотину пута на дан, без присуства инконтиненције) и чувају ноћу, што доводи до социјалне искључености пацијената: 60% пацијената избегли сексуалне односе; број самоубистава међу пацијентима је двоструко већи него код популације.

Интерстицијски циститис је један од узрока хроничних болова у пределу карлице код жена и хроничног абакуларног простатитиса или простатодиније код мушкараца.

Усвојена мултифакторна Теорија промене зид бешике пацијената са интерстицијални циститис, који укључују промене у површини уротелијума и екстрацелуларног матрикса, повећану пропустљивост уротелијума, утицај мастоцита и мењају аферентна инервацију зида бешике (нејроиммунних механизам).

Обрасци

Чиреви су пукотине, често прекривене фибрином који продире у ламину проприа, али не дубље од слоја мишића. Око чира налази се инфламаторни инфилтрат, који се састоји од лимфоцита и плазма ћелија. Улцеративне лезије бешике са интерстицијским циститисом морају се разликовати од зрачења, туберкулозе и тумора органа бешике и карлица.

Само присуство Хунеровог чирева мокраћне бешике сматра се индикацијом ендоскопског третмана (ТУР, коагулација, трансуретрална ласерска ресекција).

Смањењем капацитета бешике, поремећаји праћени уродинамицс горњег уринарног тракта, врши разне врсте пластике или аугментацијског цревни цистектомије заменом пластике бешике.

Резултати мултицентричних студија показали су да се монотерапија не може користити у лечењу интерстицијалног циститиса (синдрома болних бешика). Успјешно може бити само сложена терапија, заснована на индивидуалним карактеристикама пацијента, кориштење лијекова са доказаном дјелотворношћу, утичући на познате везе патогенезе болести. Стога, упркос различитим лековима који се користе за лечење интерстицијалног циститиса, ниједна од њих се не може сматрати потпуно ефикасном.

Неопходно је спровести мултицентричне рандомизиране плацебо контролисане студије како би се утврдило прикладност коришћења одређене методе третмана. Као што су рекли још 1969. Године, Ханасх и Поол о интерстицијалном циститису: "... Узрок није познат, дијагноза је тешка, а третман је палијативан, ефекат је краткотрајан."

[15], [16], [17], [18]

Дијагностика интерстицијски циститис

Прекретнице дијагноза интерстицијалног циститиса: анализа притужби пацијената (укључујући различите врсте упитника - бол у карлици и хитности / Фрекуенце Патиент Симптом Сцале), инспекцијских података цистоскопија (Присуство гуннеровскои чирева, гломерулатионс) и ДИМ; калијум тест, искључење других болести доњег уринарног тракта који се јављају са сличним клиничком сликом.

НИХ / НИДДК критеријуми за дијагнозу интерстицијалног циститиса

Критеријуми искључивања	Позитивни фактори	Критерији укључивања
Старост је млађа од 18 година; Тумор мокраћне бешике; Камење уретера, бешике; Туберкулозни циститис; Бактеријски циститис; Пост-радијални циститис, Вагиниты; Гениталне брадавице; Генитални херпес; Дивертикулум уретре; Учесталост урина мање од 5 пута на сат; Ноктурија мање од 2 пута; Трајање болести је мање од 12 месеци	Бол у бешику када је попуњен, зауставља се кад уринирате. Константни бол у пројекцији мале карлице, изнад прслине, у перинеуму, вагини, уретри. Цистометријски капацитет бешике је мањи од 350 мл, недостатак неструктуре детрусора. Гломерули у цистоскопији	Присуство Хунеровог чира у бешику

Према цистоскопској слици, разликују се два облика интерстицијалног циститиса: улцерозни (развој Гуннеровог чирева), примећен у 6-20% случајева, нон-улцер, који се детектује много чешће.

Као што је већ поменуто, сматра се да је једна од теорија развоја интерстицијског циститиса погођена слојем гликозаминогликана. Користи се у дијагнози ове болести калијум тест показује присуство повећане пропустљивости уротелијума за калијум, што је. Заузврат, доводи до појаве јаких болова у бешици када се ињектира. Треба напоменути да овај тест има низак степен специфичности, а негативни резултат не искључује пацијента који има интерстицијски циститис.

Метод провјере калијума

• Решење 1: 40 мл стерилне воде. У року од 5 минута пацијент процењује бол и присуство императивног нагона за уринирање на систем са 5 тачака.
• Раствор 2: 40 мл 10% калијум хлорида у 100 мл стерилне воде. У року од 5 минута пацијент процењује бол и присуство императивног нагона за уринирање на систем са 5 тачака.

Корелација позитивног теста калијума и оцена за скалу ПУФ у калијумском тесту

Поена по ПУФ-скали	Позитивни резултат теста,%
10-14	75
15-19	79
> 20	94

Услед интермитентној прогресивног повећања и знакова болести, као неспецифичних симптома који могу бити због других гинеколошке и уролошке болести, интерстицијални циститис дијагноза је тешко.

[19], [20], [21], [22], [23]

Третман интерстицијски циститис

Принципи лечења интерстицијског циститиса:

• рестаурација интегритета уротелијума;
• смањење неурогене активације;
• Супресија каскаде алергијских реакција.

Према механизму деловања, главне врсте конзервативног третмана интерстицијског циститиса подељене су у три категорије:

• лекови, било директно или индиректно мењање функције нерава: наркотицне или не-опојне аналгетика, антидепресива, антихистаминике, анти-инфламаторно, антихолинергици, антиспазмодици;
• тситодеструктивние методе за уништавање бешике кровних ћелија и погоди за ремисију након регенерације: гидробузхирование инсталација бешике диметилсулфоксид, сребро нитрат;
• цитопротективне методе, заштиту и враћање слоја муцина у бешику. Ови лекови укључују полисахариде: натријум хепарин, пентосан натријум полисулфат и, евентуално, хијалуронску киселину.

Европско удружење за урологију развило је ниво доказа и препоруке за лијечење интерстицијалног циститиса (синдром боли бешике).

• Нивои доказа:
  • 1а - мета-анализа или рандомизирана испитивања;
  • 1ц - подаци са најмање једног случајног испитивања;
  • 2а - једно добро организовано контролисано испитивање без рандомизације;
  • 2ц - једна добро организована студија другог типа;
  • 3 неекспериментална студија (компаративна студија, серија посматрања);
  • 4 - комитети стручњака, стручна мишљења.
• Степен препорука:
• А - Клиничке препоруке засноване су на висококвалитетним студијама, укључујући и најмање једно рандомизовано испитивање:
• Б - Клиничке препоруке засноване су на студијама без рандомизације;
• Ц - одсуство применљивих клиничких испитивања правилног квалитета.

Лечење интерстицијског циститиса: употреба антихистаминских препарата

Хистамин је супстанца која се отпушта мастоцитом и индукује развој болова, вазодилатације и хиперемије. Сматра се да је инфилтрација мастоцитима и њихово активирање једна од бројних веза у патогенези развоја интерстицијског циститиса. Ова теорија је такође служила као основа за употребу антихистамина у лечењу интерстицијског циститиса.

Хидроксизин је антагонист трицикличног рецептора за пиперазин-хистамин-1. Т.С. Тхеохаридес ет ал. Прво је указао на ефикасност његове употребе у дози од 25-75 мг дневно код 37 од 40 пацијената са интерстицијалним циститисом.

Циметидин је блокатор Х2 рецептора. Клиничка ефикасност циметидин (400 мг двапут дневно) је доказана у двоструко слепо, насумично, плацебо контролисано истраживачка студија 34 пацијената са нон-улкусне облика интерстицијалног циститиса. Добијено је значајно смањење тежине клиничке слике у групи пацијената третираних (од 19,7 до 11,3) у поређењу са плацебом (19,4 до 18,7). Бол у грудима и ноктурији су симптоми да је код већине пацијената дошло до регресије.

Треба напоменути да током биопсије пре и након лијечења антихистаминима није дошло до промјене слузнице мокраћне бешике, па механизам дјеловања ових лијекова остаје нејасан.

Лечење интерстицијалног циститиса: употреба антидепресива

Амитриптилине - трициклични антидепресив, утиче централног и периферног активност антихолинергијски имајући антихистаминик, седативно дејство и инхибирање преузимање серотонина и норепинефрин.

Године 1989. Наппо и сар. Први је указао на ефикасност амитриптилина код пацијената са болом над костима и честим мокрењем. Безбедност и ефикасност лека у трајању од 4 месеца у дози од 25-100 мг доказано је у двоструко слепи, рандомизираној, с плацебом контролисаној проспективној студији. Бол и мокрење у групи за лечење значајно су се смањиле, капацитет бешике се повећао, али незнатно.

После 19 месеци након завршетка лечења, добар одговор на употребу лека је опстао. Амитриптилин има изражен аналгетички ефекат у препоручени дози од 75 мг (25-100 мг). Нижа је од дозе која се користи за лечење депресије (150-300 мг). Регресија клиничких симптома се развија прилично брзо - 1-7 дана од почетка лечења. Употреба дозе више од 100 мг је повезана са ризиком од изненадне коронарне смрти.

Гликозаминогликански слој је део здраве уротелијалне ћелије, који спречава оштећење последњег од стране различитих агенаса, укључујући инфективне агенсе. Једна од хипотеза о развоју интерстицијалног циститиса је оштећење слоја гликозаминогликана и дифузија штетних средстава у зида бешике.

Пентосан натријум полисулфат је синтетски мукополисахарид, доступан у облику за ингестију. Његова акција се састоји у корекцији дефеката гликозаминоглавонског слоја. Примијенити 150-200 мг двапут на дан. У плацебо контролисаним студијама дошло је до смањења урина, смањења ургентности, али без ноктурије. Ницкел и сарадници, Користећи различите дозе лека, доказали су да њихово повећање не доводи до значајнијег побољшања квалитета живота пацијента. Одређена вредност има трајање лека. Употреба пентосан натријум полисулфата је прикладнија за не-улцеративне облике интерстицијалног циститиса.

Нежељени ефекти лека у дози од 100 мг три пута дневно су ријетко (мање од 4% пацијената). Међу њима можемо приметити реверзибилну алопецију, дијареју, мучнину и осип. Веома ретко постоји крварење. С обзиром да лек ин витро повећава пролиферацију ћелија рака дојке МЦФ-7, треба је користити са опрезом код пацијената са високим ризиком за развој овог тумора и жена у пре-менопаузном добу.

Остали лекови за оралну, икада користе у лечењу интерститалног циститиса укључују нифедипин, мисопростол, метотрексат, монтелукаст, преднизолон, циклоспорин. Међутим, групе пацијената који узимају дроге су релативно мале (од 9 до 37 пацијената), а ефикасност ових лекова није статистички доказана.

Према Л. Парсонс-у (2003), лечење интерстицијалног циститиса који користи следеће лекове може бити успешан код 90% пацијената:

• . Натријум пентозан полисулфат (унутар) од 300-900 мг / дан, или натријум хепарина (интравезикулама) 40 хиљада МЕ у 8 мл 1% лидокаин и 3 мл изотонични раствор натријум хлорида;
• хидроксизин на 25 мг на ноћ (50-100 мг сваке у пролеће и јесен);
• амитриптилин у количини од 25 мг на ноћ (50 мг на сваких 4-8 недеља) или флуоксетин 10-20 мг / дан.

Лечење интерстицијалног циститиса: хепарин натријум

С обзиром да је оштећење слоја гликозаминогликана један од фактора развоја интерстицијалног циститиса, натријум хепарин се користи као аналог муцополисахаридног слоја. Поред тога, има антиинфламаторни ефекат, спречава ангиогенезу и пролиферацију фибробласта и глатких мишића. Парсонс и сар. Указују на ефикасност 10.000 ИУ натријум хепарина 3 пута недељно током 3 месеца код 56% пацијената; ремисија је опстала 6-12 месеци (код 50% пацијената).

Употреба хепарин натријума након интравесичног давања диметил сулфоксида се сматра ефикасним методом лечења.

Добри резултати су добијени интравесичком ињекцијом натријум хепарина са хидрокортизоном у комбинацији са оксибутинином и толтеродином. Ефикасност методе је 73%.

Лечење интерстицијског циститиса: хијалуронска киселина

Хијалуронска киселина је саставни део слоја гликозаминогликана који се налази у високој концентрацији у субепителијалном слоју зида бешике и дизајниран да заштити свој зид од иритационих компоненти урина. Поред тога, хијалуронска киселина везује слободне радикале и делује као имуномодулатор.

Моралес ет ал. Испитана је ефикасност интравесичке примене хијалуронске киселине (једном недељно за 40 мг током 4 недеље). Побољшање је дефинисано као смањење тежине симптома за више од 50%. Ефикасност употребе повећана је са 56% након примене у трајању од 4 недеље до 71% након пријаве за 12 недеља. Ефекат је трајао 20 недеља. Нема доказа о токсичности.

Лечење интерстицијалног циститиса: диметилсулфоксид

Ефекат лека је заснован на повећаној пропустљивости мембрана, антиинфламаторном и аналгетичком дејству. Поред тога, промовира дисоцијацију колагена, релаксацију мишићног зида, ослобађање хистамина по мастоцитима.

Три студије су показале смањење озбиљности симптома код 50-70% пацијената који користе диметилсулфоксид у концентрацији од 50%. Перез Марреро и др. У плацебо контролисаној студији, 33 пацијента су потврдили ефикасност (у 93% случајева) интравесичног давања диметилсулфоксида у поређењу са плацебом (35%). Подаци потврђени УДИ, упитници, дневници урина. Међутим, после четири курса лечења, стопа рецидива је била 59%.

Лечење интерстицијалног циститиса: употреба БЦГ терапије

Патогенетска оправданост употребе вакцине за имунотерапију рака бешике БЦГ укључује имунолошку дисрегулацију са могућим развојем дисбаланса између Т2 и Т2 помоћних ћелија. Интравесичка примјена вакцине је метода имунотерапије за површински рак мокраћне бешике.

Подаци о ефикасности терапије БЦГ су врло контроверзни - од 21 до 60%. Студија ИЦЦТГ-а показује да је лечење интерстицијалног циститиса уз употребу вакцине за имунотерапију рака бешике БЦГ са благим и озбиљним клиничким симптомима непрактично.

У упоредној студији о употреби диметил сулфоксида и вакцина за имунотерапију рака БЦГ, показало се да терапија БЦГ није показала да је корисна.

Његово дејство се заснива на исхемијски некрозе сензорних нервних завршетака у зиду бешике растућим концентрацијама хепарин-ассоциатед фактора раста и допунама микроваскулиаризатсии, али тренутно доказима ове методе лечења - ЗС.

Не препоручује се извођење сакралне неуромодулације изван специјализованих одјељења (ниво доказа - ЗВ).