Интрамедуларни тумор кичмене мождине

Међу многим неоплазмама кичмене мождине често се налазе интрамедуларни тумори кичмене мождине, који су у већини случајева представљени глиомима, а нешто ређе липомима, тератомима и другим туморским процесима. Међу њима се јављају и ниски малигни процеси.

Преваленција интрамедуларних тумора је релативно мала - не више од 8% међу свим таквим патологијама централног нервног система. Болест се развија на основу кичмене супстанце, може се локализовати унутар граница кичмене мождине или проширити изван паренхима. Ометање протока течности може допринети формирању фистуле. Технике хируршке корекције проблема се константно усавршавају: хирурзи све више користе микрохируршке инструменте, хируршке ласерске уређаје, планирају интервенције са визуализацијом и МР. Ипак, бављење интрамедуларним туморима кичмене мождине је изазован процес чак и за савремену хирургију.[1]

Епидемиологија

Интрамедуларни тумор кичмене мождине је релативно ретка појава. Према различитим статистичким подацима, инциденција се креће од 3 до 8% међу свим туморским процесима који захватају централни нервни систем и до 19% међу свим цереброспиналним неоплазмама.

Интрамедуларни тумор се развија из супстанце кичмене мождине. Често расте локално и не напушта пијалну мембрану кичмене мождине, може формирати егзофитну избочину на површини мозга или се проширити на околна ткива, ширећи се у субдурални простор.

Код већине пацијената интрамедуларни тумори се налазе у грлићу кичмене мождине. Огромна већина таквих маса (седам од десет) су глиоми формирани на основу глијалних ћелија мозга. Међу глиомима, најчешћи су:

• Астроцитоми (чешћи код педијатријских пацијената);
• епендимоми (углавном погађају људе средњих и старијих година).

Научници више од једног века раде на лечењу интрамедуларних тумора. Али дуго времена операције су се изводиле без много успеха: главни фокус таквих интервенција био је дисекција дура матер како би се елиминисао прекомерни притисак на канал кичмене мождине. Потпуно уклањање патолошког жаришта није долазило у обзир. Пре само педесетак година неурохирурзи су у својој пракси почели да користе микрохируршке алате, ултразвучну и ласерску технологију, магнетну резонанцу. Ово је омогућило прецизно планирање хируршког процеса и омогућило уклањање чак и тако сложених неоплазми.[2]

Узроци интрамедуларног тумора кичмене мождине

Поуздани узроци интрамедуларних тумора кичмене мождине су још увек непознати, иако су стручњаци већ идентификовали неке факторе ризика за развој болести. Треба имати на уму да се глијалне неоплазме често развијају из туморских метастаза које су се преселиле из других органа и тек након неког времена се налазе у нервним ткивима.[3]

• излагање јонизујућем зрачењу (укључујући и током радиотерапије);
• присуство сличних патологија у породици (блиски рођаци);
• утицај потенцијалних канцерогена (пестициди, поливинилхлорид, итд.);
• слаб имуни систем;
• наследне болести (Линч, Ли-Фраументи, Туркотов, Кауден синдром, неурофиброматоза тип И и ИИ).

Фактори ризика

Већина људи је свесна фактора ризика повезаних са развојем малигних туморских процеса. То укључује пушење, лошу исхрану, изложеност хемикалијама и зрачењу, наследну предиспозицију, хиперинсолацију итд.[4]

Неоплазма се може примарно развити у структурама кичме или метастазирати у кичму из других органа. Кичмени стуб има добро развијен систем циркулације, а малигне ћелије могу лако ући у крвоток из других жаришта мајке.

За жене је посебно важно да редовно раде прегледе дојки и цитолошке брисеве ради откривања рака грлића материце. Сви пацијенти треба да се редовно подвргавају флуорографији, тестовима крви и столице (за скривену крв за откривање рака дебелог црева).

Други уобичајени фактор ризика су повреде кичменог стуба, деформитети и урођене мане.[5]

Патогенеза

Интрамедуларни тумори се разликују у зависности од врсте кичмене масе:

• Глиоми:
  • Астроцитома;
  • епендимома;
  • олигодендроглиома;
  • олигоастроцитома.
• Васкуларне неоплазме:
  • кавернома;
  • хемангиобластома.
• Масни и дермоидни тумори, неуриноми, тератоми, лимфоми, холестеатоми, шваноми.

Локализација патолошких формација се такође разликује:

• медулоцервикална област;
• цервикална, цервикоторакална област;
• грудни део;
• лумбалне кичме;
• епиконус и конус.

Интрамедуларни тумор може метастазирати сам или бити метастаза других туморских процеса (нарочито рака дојке или плућа, карцинома бубрежних ћелија, меланома итд.).[6]

Раст неоплазме може бити дифузан или локализован.

Код дифузног или инфилтративног ширења нема јасне границе са цереброспиналним структурама, а могу бити захваћени појединачни или вишеструки сегменти кичмене мождине. Такво ширење је карактеристично за глиобластом, астроцитом, олигодендроглиом.

У фокусном расту, фокус се дивергује на 1-7 цереброспиналних сегмената, али у свим случајевима постоји јасна граница са здравим структурама кичмене мождине, што олакшава потпуну ресекцију патологије. Такав раст је типичан за већину епендимома, као и за кавернозне ангиоме, липоме и неуриноме, хемангиобластоме и тератоме.[7]

Симптоми интрамедуларног тумора кичмене мождине

Интрамедуларни тумор кичмене мождине се развија релативно споро, а симптоми се постепено повећавају током дугог периода неизражених, „избрисаних“ знакова. Према општим статистичким подацима, након појаве првих симптома, мало пацијената одмах долази код лекара. Обично се то дешава не раније него након неколико месеци или чак година. Просечан период контакта са лекаром је око 4-5 година.

Први знаци обично (у 70% случајева) почињу са синдромом бола, који почиње да мучи у пределу захваћеног сегмента кичме. Главне карактеристике бола су продужене, болне, неакутне, дифузне, чешће ноћне, са тенденцијом интензивирања у лежећем положају.

Сваки десети пацијент има радикуларне болове: оштар, пекући, "пуцајући", зрачећи у доњи део тела и екстремитете. У неким случајевима, погоршање се јавља у облику сензорних поремећаја - углавном је погођена тактилна и позициона осетљивост. Пацијенти примећују слабост мишића у доњим екстремитетима, хипертоничност, до атрофије мишића. Ако је патолошки фокус локализован у вратној и торакалној кичми, доминирају пирамидални поремећаји (промене тона, хиперрефлексија).

Клиничке манифестације зависе од места захватања кичмене мождине интрамедуларним тумором. На пример, у медулоцервикалном фокусу, примећују се церебрални симптоми:

• клиника повећаног интракранијалног притиска;
• оштећење вида;
• атаксија.

Интрамедуларни тумор вратне кичмене мождине даје се до знања сталним боловима у потиљачном делу главе, који се временом развијају у сензорне поремећаје, парезу једног од горњих екстремитета. Даље, повећава се ризик од развоја доње парапарезе, дисфункције карличних органа (типичније за касне фазе болести).

Торакални интрамедуларни тумор кичмене мождине често почиње тако што пацијент има благу кривину кичме (чешће сколиозу). Временом се јављају бол и напетост (тон) паравертебралне мускулатуре. Кретање постаје ограничено, непријатно. Међу сензорним поремећајима, углавном се примећују дисестезије и парестезије.[8]

Пацијенти са епиконусним или конусним интрамедуларним туморима имају раније дисфункцију карличних органа и измењену осетљивост препона.

Међу најчешћим симптомима:

• бол у леђима (погоршава се у лежећем положају, појачава се код кашљања, кихања, напрезања, има тенденцију зрачења и не елиминише се аналгетицима);
• Сензорни поремећаји (нарочито изражени у екстремитетима);
• моторички поремећаји (слабост мишића, отежано ходање, хладноћа у екстремитетима, инконтиненција урина и фецеса, пареза и парализа мишића, трзање мишића).

Фазе

Интрамедуларни тумор се развија узастопно и пролази кроз три фазе развоја: сегментну, потпуну попречну лезију кичмене мождине и стадијум радикуларног бола.

Интрамедуларни тумори настају на основу сиве супстанце кичмене мождине. Сегментни стадијум је узрокован појавом дисоцираних сегментних поремећаја површне осетљивости према нивоу локализације неоплазме.

Фаза потпуне попречне лезије кичме почиње када патолошки фокус клија у белу материју. Сегментни сензорни поремећаји се замењују проводљивим, појављују се моторни и трофички поремећаји, јавља се дисфункција карличних органа.

Радикуларни стадијум бола карактерише излазак неоплазме изван граница кичмене мождине. Појављује се клијање у корење, што је праћено појавом радикуларног бола.

Компликације и посљедице

Компликације услед интрамедуларног тумора кичмене мождине могу се поделити у неколико група:

• Нестабилност кичменог стуба, немогућност обављања пратећих активности, укључујући ходање и стајање.
• Компликације повезане са компресијом кичмених структура и нерава (бол, слабост у удовима, потпуна и непотпуна парализа, дисфункција карличних органа).
• Компликације повезане са потребом за продуженим одмором у кревету (тромбоза, конгестивна пнеумонија, урогениталне инфекције, итд.).
• Интра и постоперативне компликације повезане са укрштањем нервних структура, кршењем интегритета карличног дна, оштећењем великих судова, губитком крви, перфорацијом, инфекцијом итд.

Често пацијенти имају сензорне сметње у пределу препона и доњих екстремитета, отежано ходање, сексуална, уринарна функција и дефекација.

Дијагностика интрамедуларног тумора кичмене мождине

Сви случајеви интрамедуларних тумора кичмене мождине користе свеобухватан дијагностички приступ који укључује процедуре као што су:

• Неуролошки преглед: на основу клиничких симптома и притужби пацијента, неуролог може посумњати на присуство одређене патологије.
• Рендген кичменог стуба: није довољно информативан метод, али омогућава да се потврди сумња на туморски процес.
• Анализа цереброспиналне течности: омогућава искључивање инфламаторних појава у цереброспиналним структурама.
• Електромиографија, дијагностика изазваног потенцијала: помаже да се открију очигледни неуролошки поремећаји и да се прате у динамици.
• Компјутерска томографија: помаже у идентификацији интрамедуларног тумора, разликује га од других сличних патологија.
• Магнетна резонанца: пружа потпуне информације о врсти фокуса, његовој локализацији и дистрибуцији, омогућава вам да одредите тактику лечења.
• Спинална ангиографија: омогућава диференцијацију са васкуларним неоплазмама.

Поред тога, у оквиру општих клиничких прегледа врше се и анализе крви и урина. Може се узети крв да се процени ниво онцомаркера.

Инструментална дијагноза може бити што информативнија, али коначна дијагноза интрамедуларног тумора се поставља тек након хистолошког прегледа ткива која се уклањају током операције.[9]

Диференцијална дијагноза

Analysis of cerebrospinal fluid allows to exclude inflammatory processes - in particular, myelitis, as well as hematoma of the spinal cord. The presence of intramedullary tumor is indicated by the presence of protein-cell dissociation and intense albuminosis (painful predominance of protein substances). Cancer cells are rarely found in the cerebrospinal fluid.

Пре неколико деценија, мијелографија је била посебно честа дијагностичка процедура. Данас је готово у потпуности замењен томографским методама. На пример, ЦТ помаже да се разликује интрамедуларни тумор од цистичне масе, хематомијелије или сирингомијелије, као и да се открије компресија кичмене мождине.

Магнетна резонанца се такође користи за диференцијацију. Т1 режим помаже да се направи разлика између чврстих маса и циста, док је Т2 режим ефикасан у односу на цереброспиналну течност и цисте. Препоручује се извођење студије уз употребу контрастних средстава.[10]

Третман интрамедуларног тумора кичмене мождине

Пошто се интрамедуларни тумор сматра релативно ретким патологијом, стручњаци немају научно утемељену доказану ефикасну тактику лечења. Стога је план лечења индивидуализован, узимајући у обзир мишљење стручњака и лекарски консензус.

Пацијентима са асимптоматским током болести (ако се интрамедуларни тумор случајно открије током МРИ) прописује се динамичко праћење и редовна МРИ сваких шест месеци. Неуролошки симптоми или МРИ симптоми прогресије неоплазме сматрају се индикацијама за хируршку радиотерапију.

У свим осталим случајевима, први откривени интрамедуларни тумор треба хируршки уклонити. Смер операције је следећи:

• Радикална ресекција за ограничене неоплазме као што су епендимом, пилоидни астроцитом, хемангиобластом;
• Максимално смањење запремине за инфилтративне неоплазме као што су астроцитом, анапластични астроцитом, ганглиоастроцитом и глиобластом.

Било који хируршки приступ не би требало да штети функционалном статусу пацијента.

Хируршко лечење се изводи у неурохируршкој клиници (одељењу), пожељно уз могућност неурофизиолошког снимања у виду моторичких евоцираних потенцијала. Оперативни хирург треба да има искуство у неуроонколошким операцијама на кичми и кичменој мождини. Код педијатријских пацијената приступ се врши ламинотомијом или ламинопластиком.

У постоперативном периоду пацијенту се дају стероидни лекови (дексаметазон) у облику интрамускуларних ињекција око шестог дана након интервенције. Просечна доза за одраслу особу је 16 мг дневно, повлачење лека је постепено.[11]

Након оперисаних тумора горњег дела грлића материце или цервико-медуларних неоплазми, пацијенткиња прва 24 сата проводи у неуролошкој јединици интензивне неге.

Са мерама рехабилитације приступа се што је пре могуће, чим се примети регресија болова у кичми. МРИ праћење ради утврђивања ефикасности операције врши се 24 сата или већ 4-6 недеља након интервенције.

Ефикасност излагања зрачењу на интрамедуларне туморе није доказана. Зрачење изазива радијациона оштећења кичмене мождине, која је на њу осетљивија од церебралних структура. Узимајући ово у обзир, стручњаци преферирају сигурнију и ефикаснију хируршку интервенцију, иако компликованију.[12]

Хируршко лечење

Пацијенти са интрамедуларним тумором кичмене мождине се подвргавају ламинектомији, која укључује уклањање лука пршљена. Ово проширује каналичну шупљину и елиминише компресију, као и омогућава приступ структурама кичме.

Ендофитне масе су индикација за мијелотомију – излагање кичмене мождине, а егзофитне се уклањају постепеним продубљивањем.

Прва фаза уклањања тумора укључује коагулацију крвних судова који га хране. Туморско ткиво се радикално исецује уз помоћ позадинског ултразвука. Обавезно је тражити могуће преостале туморске честице. Операција се завршава шивањем дура матер, обезбеђујући спондилозу и фиксацију пршљенова вијцима и плочама. Хемангиобластоми се уклањају васкуларном емболизацијом.[13]

Фокалне неоплазме су погодније за радикално уклањање, за разлику од дифузних неоплазми, које се у већини случајева могу само делимично уклонити.

Најчешћи постоперативни проблем је церебрални едем, који погоршава неуролошку слику. Код пацијената са медулоцервикалним жариштима постоји повећан ризик од дислокације са уласком церебралног ткива у окципитални форамен и накнадном смрћу.

Код већине пацијената у постоперативном периоду, неуролошки симптоми нестају у року од 7-14 дана. Ако је реч о тешкој неуролошкој инсуфицијенцији, овај интервал се повећава до 21 дан. У неким случајевима, неуролошки поремећаји добијају стабилан ток.[14]

Лекови

У оквиру палијативног лечења, у циљу ублажавања патње пацијента и побољшања квалитета његовог живота, када су радикалне методе немогуће или неодговарајуће, прописују се лекови против болова, антиинфламаторни и други лекови, у зависности од индикација.

Списак најчешће коришћених лекова је приказан у табели испод:

Неопиоидни аналгетици и нестероидни антиинфламаторни лекови
Диклофенак натријум	Курсна доза за 2 недеље је 56 таблета од 50-75 мг или 28 ампула	Лекови се прописују узимајући у обзир гастроинтестинални и кардиоваскуларни ризик. Препоручује се истовремено коришћење антацида и лекова против чира.
Ибупрофен	200-400 мг три пута дневно током 14 дана
Парацетамол	500 мг 3-5 пута дневно
Кетопрофен	Курсна доза за 2 недеље је 14-42 капсуле, 28 ампула или 28 супозиторија
Опиоидни аналгетици
Трамадол	50 мг, 1-3 пута дневно, по нахођењу лекара	Чести нежељени ефекти: смањен број откуцаја срца, мучнина, констипација, бронхоспазам, главобоља, појачано знојење. Дуготрајна употреба може довести до зависности од лека и повлачења.
Морфин	У облику раствора за ињекције у ампулама 1% 1 мл, према индивидуалној шеми
тримепиридин	У облику раствора за ињекције у ампулама 1-2% по 1 мл, према индивидуалној шеми
Хормонски агенси
Дексаметазон	Као раствор за ињекције 4-8 мг/мЛ дексаметазон фосфата (динатријумове соли), ампуле од 2 мл.	Лек се користи опрезно, посебно ако је склон тромбози.
Антиеметици
Метоклопрамид	У облику раствора за ињекције 0,5%, 10 мг/2 мл, 5 мг/мл или таблета од 10 г, према индивидуално формулисаној шеми	Изазива поспаност, понекад екстрапирамидне поремећаје.
Таблете за спавање и анксиолитици
Диазепам	Као раствор за ињекције у ампулама од 10 мг/2 мл или као таблете од 5 мг	Могући нежељени ефекти: сува уста или, обрнуто, повећана саливација, као и горушица, мучнина, запртје, жутица.
Пхеназепам	Таблете од 0,5-1-2,5 мг, у просеку 21 таблета по курсу
Антидепресиви
Амитриптилин	Ињекциони раствор таблета од 10 мг/1 мл, 20 мг/2 мл или 25 мг	Уз продужену употребу може изазвати конвулзије, задржавање урина, глауком. Амитриптилин не треба узимати у комбинацији са МАО инхибиторима и цисапридом.
Антиконвулзиви
карбамазепин	Таблете од 200 мг, како је назначено	Међу најчешћим нежељеним ефектима: вртоглавица, удвостручење вида, поспаност, вестибуларни и координацијски поремећаји.
Прегабалин	У капсулама од 75-150-300 мг, према индивидуалној шеми
Пхенобарбитал	У облику таблета од 50-100 мг, биће вам потребно 28 таблета за двонедељни курс
Антиангинални лекови
Нитроглицерин	Као таблете са продуженим ослобађањем 6,5 мг	Употреба може бити праћена мучнином, дијарејом, брадикардијом, општом слабошћу, главобољом и вртоглавицом, понекад - алергијама.
Пропранолол	Таблете 10-40 мг, према индикацијама
Диуретици
Фуросемид	Као 1% раствор за ињекције од 20 мг/мЛ или таблете од 40 мг	Нежељени ефекти укључују хемодинамске поремећаје, вртоглавицу, дехидрацију, грчеве мишића, васкуларни колапс, оштећење слуха и вида.
Антиспазмодици
Дротаверин	Таблете од 40-80 мг, или 2% раствор за ињекције од 40 мг/2 мл, 20 мг/мЛ	Дуготрајна употреба може изазвати главобољу, вртоглавицу, несаницу. Чести нежељени ефекти: смањење крвног притиска, мучнина.
Папаверин хидрохлорид	Ињекциони раствор 2% ампуле од 2 мл, према индикацијама
Лаксативи
Бисацодил	У случају склоности ка констипацији, ректалне супозиторије од 10 мг се дају увече.	Треба избегавати честу употребу, која је испуњена кршењем равнотеже воде и електролита, развојем слабости мишића и артеријске хипотензије.
Антиепилептички лекови
клоназепам	Као таблете од 0,5-0,25-1 или 2 мг, према индивидуализованом режиму	Уз продужени курс лечења, могуће је развити зависност од лека, а са повлачењем - синдром повлачења.

Превенција

Пошто не постоји специфична превенција интрамедуларних тумора, стручњаци препоручују да се обрати пажња на опште превентивне антитуморске мере. Такве мере укључују низ сложених фактора.

• Пушење је фактор ризика за разне врсте канцерогених тумора, укључујући интрамедуларне неоплазме. Ово укључује и активно и пасивно удисање дуванског дима.
• Неправилна исхрана, прекомерна тежина и гојазност одувек су сматрани посебним факторима који провоцирају развој рака. Обиље конзерванса и других канцерогена у исхрани, као и црвеног меса и димљеног меса, на позадини прекомерног оптерећења кичменог стуба може довести до непоправљивих последица.
• Зависност од алкохола по степену токсичности једнака је страственом пушењу. Алкохол игра посебно негативну улогу у присуству других фактора ризика.
• Инфективно-инфламаторне патологије стварају повољне услове за накнадни развој туморских процеса. Хумани папилома вируси, вирусни хепатитис, паразитске инфекције сматрају се посебно опасним у овом погледу.
• Лоша екологија, загађење ваздуха, воде и земљишта имају суптилан, али упоран негативан утицај на тело.
• Професионалне опасности, контакти са хемијским и другим потенцијално штетним супстанцама имају узрочно-последичне везе са развојем онкопатологије.
• Јонизујуће зрачење представља велики ризик за све људе, а посебно за децу. Чак и сунчева светлост може имати канцерогене ефекте, па избегавајте претерано сунчање, укључујући сунчање.

Поред тога, важно је редовно посећивати лекара ради рутинских дијагностичких и превентивних мера. Правовремено откривање патологије је лакше излечити.

Прогноза

Прогноза интрамедуларног тумора није једнозначна због различитих карактеристика и тока туморског процеса. Развој компликација погоршава исход болести, посебно агресиван раст и понављање неоплазме.

Релативно повољан ток је карактеристичан за епендимоме, који су склонији току без рецидива.

Астроцитоми су гори код хируршког лечења, па се често понављају већ пет година након операције.

Чести су неповољни исходи код тератома због њиховог раширеног малигнитета и системских метастаза. Када се формирају метастазе, прогноза у великој мери зависи од тока и стања фокуса мајке, али у већини случајева су мале шансе за опоравак.

Неуролошка инсуфицијенција се може манифестовати у различитим степенима, што зависи од стадијума патологије, квалитета лечења, потпуности мера рехабилитације. Код многих пацијената интрамедуларни тумор кичмене мождине је потпуно излечен, враћена је радна способност, а пацијенти су се вратили нормалном начину живота.