Изолована хипогонадотропна хипофункција јајника

Јавља се као резултат недовољне стимулације функције јајника гонадотропним хормонима (ГХ) хипофизе. Смањена или неадекватна секреција ГХ од стране хипофизе може се приметити када су њени гонадотропи оштећени или када је смањена стимулација гонадотропа лутеинизујућим хормоном хипоталамуса, тј. секундарна хипофункција јајника може бити хипофизне генезе, хипоталамичка и, чешће, мешовита - хипоталамуско-хипофизна. Смањење гонадотропне функције хипоталамуско-хипофизног система (ХПС) може бити примарно или зависно, тј. настати на позадини других ендокриних и неендокриних болести.

[ 1 ]

Узроци изоловане хипогонадотропне хипофункције јајника.

Са примарним смањењем гонадотропне функције ХГС-а, формира се клинички симптомски комплекс, назван изолована хипогонадотропна хипофункција јајника (ИХГО). Учесталост ове болести је ниска. Младе жене су чешће погођене.

Узрок и патогенеза изоловане хипогонадотропне хипофункције јајника. Изолована хипогонадотропна хипофункција јајника може бити урођена или стечена. И. Г. Џенис и Е. А. Богданова откриле су значајну улогу наследних фактора. Анализом родослова и података ране анамнезе, показано је да су код девојчица са различитим облицима хипогонадизма, у 76,9% случајева, мајке патиле од поремећаја репродуктивног система; исти поремећаји су са великом учесталошћу примећени код рођака другог-трећег степена сродства и са мајчине и са очеве стране.

Смањење нивоа ЛХ може бити повезано са поремећајем регулације на нивоу катехоламина у централном нервном систему. Г.П. Коренева сматра да се код пацијената са ниским излучивањем ЛХ, али са повећаним лучењем допамина, може претпоставити присуство или примарног поремећаја на нивоу неуросекреторних ћелија хипоталамуса, које не реагују на довољне допаминергичке стимулусе, или поремећаја на нивоу хипофизе.

Улога инхибина у патогенези централних облика хипофункције јајника није у потпуности проучена. Инхибини су пептиди изоловани из фоликуларне течности и гранулозних ћелија, који инхибирају синтезу и секрецију ФСХ на нивоу хипофизе и секрецију лулиберина на нивоу хипоталамуса.

Полни хроматин код пацијенткиња са изолованом хипогонадотропном хипофункцијом јајника је позитиван, кариотип 46/XX.

Патолошка анатомија изоловане хипогонадотропне хипофункције јајника. Секундарна хипогонадотропна хипофункција карактерише се присуством правилно формираних јајника са нормалним бројем примордијалних фоликула, који се, ако се и развију, само до стадијума малих сазревајућих форми са 1-2 реда гранулозних ћелија. Формирање цистичних фоликула, који брзо подлежу атрезији, изузетно је ретко. Жута и бела тела се обично не детектују. У интерстицијалном ткиву кортекса долази до смањења броја ћелијских елемената. Све ове карактеристике доводе до хипоплазије јајника. Код недостатка претежно ЛХ, хипоплазија је изражена у мањој мери него код инсуфицијенције оба ГТ; у њима се налазе цистични и атретични фоликули.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми изоловане хипогонадотропне хипофункције јајника.

Симптоми изоловане хипогонадотропне хипофункције јајника. Жалбе пацијенткиња су ограничене на примарну или секундарну аменореју са резултујућим неплодношћу. Валузи врућине се обично не примећују. Соматске абнормалности се не откривају. Пацијенткиње су средњег или високог раста. Женске грађе, ретко са еунухоидним пропорцијама.

Приликом гинеколошког прегледа, спољашњи гениталије су нормалне структуре, понекад са знацима хипоплазије. Материца и јајници су смањени у величини, што се потврђује објективним методама истраживања (пнеумопелвиграфија, ултразвук). Секундарне полне карактеристике су добро развијене, хипоплазија млечних жлезда се ретко примећује. Телесна тежина је обично нормална.

Карактеристике тока болести углавном су одређене временом искључивања гонадотропне функције и степеном смањења ГГ. У препубертетској варијанти синдрома изоловане хипогонадотропне хипофункције јајника, симптоми хипогонадизма су најизраженији, све до еунухоидизма, одсуства развоја секундарних полних карактеристика, остеопорозе. У каснијој манифестацији болести, клинички симптоми су, по правилу, слабо изражени. Истовремено, и степен хипоестрогенизма и степен смањења нивоа ГГ су такође мање изражени. Ове разлике у великој мери одређују тактику лечења и прогнозу болести. Компликације које доводе до смањења радне способности се не примећују.

На рендгенском снимку лобање, патологија се или не открива, или се откривају знаци повећаног интракранијалног притиска и ендокрианозе у облику подручја калцификације дура матер у фронтално-паријеталном региону и иза леђа турског седла, његове мале величине и праволинијости леђа („јувенилизација“). Најчешћи рендгенски знак хипогонадизма је хипертрофична остеопороза, која се обично налази у костима ручног зглоба и кичме.

ЕЕГ открива знаке органске патологије мозга, диенцефалне поремећаје и карактеристике незрелости. Међутим, одсуство промена на ЕЕГ-у не искључује дијагнозу изоловане хипогонадотропне хипофункције јајника.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Дијагностика изоловане хипогонадотропне хипофункције јајника.

Дијагностика изоловане хипогонадотропне хипофункције јајника. Преглед цервикалне слузи открива хипоестрогенизам, симптом „зенице“ је негативан и слабо изражен. ЦИ флуктуира од 0 до 10%, ИС открива углавном интермедијарне ћелије вагиналног епитела, налазе се базалне и парабазалне ћелије (на пример, 10/90/0). Ректална температура је монофазна.

Хормонски преглед открива умерен, ређе изражен хипоестрогенизам. Нивои естрогена су ниски и монотони. Нивои ХГ (ЛХ и ФСХ) су или снижени или су на доњој граници нормалног базалног нивоа и монотони су. Нивои пролактина су непромењени.

Тест прогестерона је обично негативан, што указује на степен хипоестрогенизма. Тест са естроген-гестагеним лековима је позитиван и указује на функционално очување ендометријума.

Хормонски тестови који стимулишу функцију јајника су позитивни. Примена 75-150 јединица МЦГ интрамускуларно или 1500 јединица ХЦГ интрамускуларно током 2-3 дана изазива повећање нивоа естрогена у крви, повећање ЦИ, померање СИ удесно (појављују се површинске ћелије), а примећује се и симптом „зенице“ и папрати. Може се јавити и субјективна реакција у облику осећаја тежине и бола у пределу јајника, и повећане леукореје.

Позитиван кломифен тест (100 мг/дан током 5 дана). Уз повећање нивоа естрогена, утврђује се повећање нивоа ЛХ и ФСХ у крви. Међутим, код тешког облика болести са оштрим смањењем нивоа естрогена, ЛХ и ФСХ, кломифен тест даје негативан резултат.

За дијагностику оштећења на нивоу хипоталамуса или хипофизе код изоловане хипогонадотропне хипофункције јајника, предлаже се тест са ЛХ-РХ (лулиберином) од 100 мцг интравенозно, млазним струјом. Повећање нивоа ЛХ и ФСХ као одговор на његову примену требало би да укаже на хипоталамусну генезу болести, док одсуство гонадотропног одговора указује на хипофизну генезу. Међутим, познато је да је гонадотропна реакција хипофизе одређена многим факторима и у великој мери зависи од функционалног стања јајника, посебно од нивоа естрогена у крви. Ова околност нам омогућава да узмемо у обзир да у случају дубоког хипоестрогенизма, одсуство повећања секреције гонадотропних хормона након примене лулиберина није поуздан показатељ оштећења гонадотропне функције на нивоу гонадотропа.

У неким случајевима, лапароскопија са биопсијом јајника се користи за разјашњење дијагнозе.

Диференцијална дијагностика. Синдром изоловане хипогонадотропне хипофункције јајника треба пре свега разликовати од секундарне хипофункције јајника на позадини различитих ендокриних болести (хипотиреоза, аденоми хипофизе, Шиханов синдром, функционални облици интерстицијално-хипофизне инсуфицијенције итд.).

Такозвани хиперпролактинемијски хипогонадизам, који обухвата функционалне облике хиперпролактинемије и туморе (микро- и макропролактиноме), има веома сличну клиничку слику. Главни диференцијално-дијагностички критеријум је ниво пролактина и радиолошке методе прегледа.

Поред тога, синдром изоловане хипогонадотропне хипофункције јајника треба разликовати од свих облика примарне хипофункције јајника. Овде је главни дијагностички индикатор ниво ФСХ и ЛХ.

[ 8 ], [ 9 ]

Третман изоловане хипогонадотропне хипофункције јајника.

Лечење изоловане хипогонадотропне хипофункције јајника састоји се у стимулацији хипоталамо-хипофизног система како би се активирала гонадотропна функција. Да би се проценио степен ендогене естрогенизације, лечење треба започети прогестеронским тестом: 1% препарат, 1 мл интрамускуларно током 6 дана. Накнадна реакција слична менструалној указује на довољан ниво естрогена у организму и могућност ефикасне примене клостилбегита. Употреба гестагена као монотерапије за изоловану хипогонадотропну хипофункцију јајника је обично неефикасна.

Треба напоменути да употреба синтетичких естроген-гестагених лекова као што је бисекурин са позитивним прогестеронским тестом са очекивањем повратног ефекта такође не доводи до обнављања овулаторне функције јајника. Терапија овим лековима је индикована са негативним прогестеронским тестом за припрему ендометријалних рецептора и хипоталамусно-хипофизног система. За естрогенску припрему рецепторског апарата, микрофолин се може користити у дози од 0,05 мг (1/2-1/4 таблете дневно) од 5. до 25. дана индукованог циклуса.

Обично се спроводи 3-6 курсева, након чега је могуће прећи на стимулативну терапију. У ту сврху се најчешће користи клостилбегит, који се примењује у дози од 100-150 мг/дан током 5-7 дана, почев од 5. дана индукованог циклуса. Ефикасност лечења прати се функционалним дијагностичким тестовима (ФДТ). Обнављање двофазне базалне температуре указује на позитиван ефекат. Појава реакције сличне менструалној на позадини једнофазне и оштро хиполутеалне температуре указује на делимичан ефекат, који се у овом случају може појачати додатном применом хЦГ у дози од 3000-9000 ИЈ интрамускуларно током периода очекиване овулације 14-16. дана циклуса. Лечење се наставља док се не добију пуни двофазни циклуси (може се спровести до 6 курсева узастопно). Када се постигне ефекат, лечење треба прекинути, а очување ефекта пратити ректалном температуром. У случају рецидива, лечење се понавља.

Уколико је терапија клостилбегитом неефикасна и ниво ХГ је значајно смањен, могуће је користити менопаузални хумани гонадотропин или његов аналог, пергонал-500. Од 3. дана индукованог циклуса, ХМГ се примењује у дози од 75-300 ИЈ интрамускуларно дневно током 10-14 дана док се не достигне преовулаторни врх естрогена на 1104-2576 пмол/л. Праћење сазревања фоликула до стадијума Графовог фоликула помоћу ултразвука је ефикасно. Паралелно, праћење се спроводи помоћу ТФД-а (симптом „зенице“, арборизација, ЦИ, ИС).

По достизању преовулаторне фазе, прави се једнодневна пауза у лечењу, након чега се једнократно примењује велика доза хЦГ (4500-12000 ИЈ), што резултира овулацијом и формирањем жутог тела. Лечење МЦЦГ представља одређене потешкоће, јер је могућа хиперстимулација јајника, потребне су хормонске студије или употреба ултразвука. Приликом употребе МЦЦГ неопходно је свакодневно гинеколошко праћење. Ефикасност стимулације овулације достиже 70-90%, обнављање плодности - 30-60%. Могуће су вишеструке трудноће.

Обећавајући и најефикаснији метод лечења изоловане хипогонадотропне хипофункције јајника је употреба лулиберина. Обично се 50-100 мцг лека примењује интрамускуларно или интравенозно, могућа је и интраназална примена. Лулиберин се примењује 10-14 дана пре овулације, чије се време одређује ТФД-ом, ултразвуком и хормонским студијама.

Прогноза

Прогноза је повољна. Радни капацитет није оштећен. Пацијенти подлежу диспанзерској регистрацији како би се избегла појава тумора хипоталамо-хипофизног система и благовремено откривање хиперпластичних процеса у репродуктивном систему на позадини хормонске терапије. У случају трудноће, укључени су у групу ризика за њено ношење.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]