Кома код деце: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Кома (грчки kota - дубок сан) је синдром који карактерише оштећење свести, одсуство менталне активности, оштећење моторичких, сензорних и соматовегетативних функција тела. За разлику од одраслих, кома код деце се јавља чешће због анатомских и физиолошких карактеристика. Прати тешке облике различитих соматских, заразних, хируршких, неуролошких и менталних болести.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци коме код деце

У развоју коматозних стања, главни фактори су хиповолемија, хипоксија, хипогликемија, поремећај ВЕО и АОС, токсично и трауматско оштећење мозга. Укупно, ови ефекти доводе до едема-отока мозга, затварајући зачарани круг патогенезе коматозних стања.

Хиповолемија

Игра водећу улогу у многим врстама коме код деце и узрок је неповратних промена у мозгу. Метаболизам ЦНС-а одређује проток крви. Критични ниво церебралне перфузије је 40 mm Hg (на нижем нивоу, циркулација крви унутар мозга је оштро поремећена док се потпуно не заустави).

Хипоксија

Мождано ткиво је веома осетљиво на недостатак кисеоника, јер троши 20 пута више него скелетни мишићи и 5 пута више него миокард. Кардиоваскуларна и респираторна инсуфицијенција обично доводе до кисеоничког гладовања мозга. Смањење нивоа шећера у крви такође значајно утиче на његово функционално стање. Када је његов ниво у крви испод 2,2 ммол/л (код новорођенчади испод 1,7 ммол/л), могући су губитак свести и напади. Дисбаланс воде и електролита такође нарушава функцију мозга. Оштећење свести и развој коме могући су како при брзом смањењу осмоларности крвне плазме (са 290 на 250 мосм/л и ниже), тако и при њеном повећању (> 340 мосм/л). Хипонатремија (< 100 ммол/л), хипокалемија (< 2 ммол), хипокалемија (> 1,3 ммол/л), као и повећање концентрације калијума (> 8-10 ммол) и магнезијума (> 7-8 ммол/л) у крвној плазми праћени су губитком свести услед оштећене срчане функције, хипокалцемијским нападима или развојем такозване магнезијумске наркозе.

Повреде мозга

Траума мозга повезана са његовим директним механичким оштећењем услед ударца (потрес мозга или контузија мозга) или компресије (на пример, течности или хематома) доводи до морфолошких и функционалних поремећаја централног нервног система. Трауму увек прати дифузни или локални церебрални едем, што погоршава цереброспиналну течност и циркулацију крви, доприносећи хипоксији мозга и погоршању његовог оштећења.

Токсична енцефалопатија је предмет истраживања већ дуги низ година код разних болести. Највероватније, патогенетски значај није једне токсичне супстанце, већ комплекса узрока. Истовремено, у случају тровања неуротропним отровима или лековима, њихова окидачка улога је несумњива.

Највероватнији узрок коме код одојчади су примарне или секундарне лезије ЦНС-а услед инфективног процеса (менингитис, енцефалитис, генерализована инфективна токсикоза). У предшколском узрасту, по правилу, тровање, а код деце старије од 6 година - траума главе. Без обзира на узраст, могућа је депресија свести због метаболичких поремећаја (укључујући хипоксију).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Кома код деце са заразним болестима

Поремећена свест, конвулзије и хемодинамски поремећаји су типичне манифестације инфективне токсикозе.

Настало токсично-хипоксично оштећење мозга узроковано је комбинованим дејством поремећаја циркулације, неравнотеже ВЕО и АОС, ДИК синдрома, отказивања органа, ПОН и других манифестација болести. Токсични синдром код акутних инфекција код деце може бити у облику неуротоксикозе (енцефална реакција), шока (инфективно-токсичног или хиповолемијског), токсикозе са ексикозом (дехидратација).

Избор и редослед примене лекова зависе од специфичног облика патолошког синдрома. Основни режим лечења коме развијене током инфективне токсикозе састоји се од више фаза: антиконвулзивна терапија (у присуству конвулзија); подршка виталним функцијама (апнеја, циркулаторни застој); антишок терапија (у присуству шока); детоксикација; корекција ВЕО и АОС; стабилизација хемостазе; контрола церебралног едема и хипоксије; етиотропна и симптоматска терапија; рехидратација (код ексикозе).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

По пореклу постоје:

• соматогена кома узрокована патологијом унутрашњих органа или интоксикацијом (метаболичка или инфективно-токсична енцефалопатија);
• церебрална (мождана) или неуролошка кома настала услед примарног оштећења централног нервног система.

Такође се разликују примарне коме (са директним оштећењем можданог ткива и његових мембрана) и секундарне коме (повезане са дисфункцијом унутрашњих органа, ендокриним болестима, општим соматским болестима, тровањем итд.). Поред тога, користе се следеће клинички значајне ознаке: супратенторијална, субтенторијална и метаболичка коме. Пошто кому може пратити повећан интракранијални притисак, едем и дислокација можданих структура, прави се разлика између „стабилне“ (са метаболичким поремећајима, као што је отказивање јетре) и „нестабилне“ коме (са трауматском повредом мозга, менингитисом и енцефалитисом).

[ 13 ]

Симптоми коме код деце

Главни клинички симптом коме код детета је губитак свести.

Што је дете млађе, то је лакше за њега да развије коматозна стања са релативно једнаким утицајима. Истовремено, компензаторне могућности и пластична резерва можданог ткива код мале деце су знатно веће него код старије деце и одраслих, па је прогноза за кому повољнија, а степен обнове изгубљених функција ЦНС-а потпунији.

В. А. Михелсон и др. (1988) предлажу да се направи разлика између сомноленције, делиријума, ступора, праве коме и терминалне коме.

Сомноленција, ступор - пацијент спава, лако се може пробудити, може правилно да одговори на питања, али затим одмах заспи. Ово стање је типично у случајевима тровања барбитуратима, неуролептицима. Мала деца брзо губе вештине постигнуте у складу са својим узрастом.

Делиријум - пацијент је узбуђен, може да се креће, али је свест изгубљена са губитком оријентације у простору и времену, постоји обиље визуелних и слушних халуцинација. Неадекватно. Делиријум обично прати врхунац тешких облика акутних инфекција, примећен код тровања атропином, неким биљкама (мухар).

Ступор - свест је одсутна, пацијент је дезоријентисан, имобилисан, могућа је кататонија - смрзавање у бизарним позама (воштани тон). Често се примећује код тешке хидратације.

Сопор - свест је одсутна, али неадекватан, могућ је једносложни говор у облику мрмљања као одговор на гласан викање. Карактеристична је ретроградна амнезија, моторна реакција на јаке, укључујући и болне, стимулусе, без правилне координације, чешће у облику заштитних покрета удова, гримасе. Зенични рефлекси су очувани. Тетивни рефлекси су повећани. Примећују се пирамидални знаци и тремор. Мокрење и дефекација нису контролисани.

У суштини, све горе наведене варијанте оштећене свести су варијетети прекоме.

Кома је праћена недостатком говорног контакта, потпуним губитком свести - амнезијом (заборавношћу), као и атонијом мишића и арефлексијом у терминалној коми.

Класификација коме се заснива на нивоу оштећења мозга (рострално-каудална прогресија):

1. диенцефална кома (декортикацијски положај);
2. Кома средњег мозга (децеребрациони положај). Тест „луткиних очију“ је позитиван;
3. Горњи део трупа (доњи део моста). Тест „луткиних очију“ је негативан, флацидна тетраплегија или дисоцијација тетивних рефлекса и мишићног тонуса дуж телесне осе, паузе у инспирацији (Биотов тип). Хипертермија;
4. Доњостембрална кома. Булбарни поремећаји: одсуство спонтаног дисања, пад крвног притиска, прелазак из тахикардије у брадикардију и срчани застој. Хипотермија. Зенице су широке, нема фотореакције. Атонија мишића.

Излазак из коме

Период опоравка од коме може да варира у времену: од готово тренутног и потпуног обнављања свести и нервних функција до вишемесечног или вишегодишњег процеса, који се такође може завршити потпуним обнављањем функција централног нервног система или зауставити у било ком тренутку уз очување перзистентног неуролошког дефекта. Напомињемо невероватну способност деце да компензују оштећење мозга, па је неопходно правити прогнозу на врхунцу коматозног стања са изузетним опрезом.

Опоравак од дубоког и дуготрајног коматозног стања често се одвија постепено; брзина опоравка зависи од степена оштећења мозга. Потпун опоравак од коме се не примећује увек, а често су потребни месеци и године активне рехабилитационе терапије да би се обновила функција ЦНС-а. Разликују се следеће фазе опоравка од коме:

• вегетативно стање (спонтано дисање, циркулација крви и варење се обезбеђују независно на минималном нивоу довољном за живот);
• Апалични синдром (лат. pallium - плашт). Постоји поремећена смена сна и будности. Пацијент отвара очи, зенична фотореакција је жива, али поглед није фиксиран. Мишићни тонус је повишен. Постоје неке манифестације тетрапарезе или плегије. Одређују се патолошки рефлекси - пирамидални знаци. Нема самосталних покрета. Деменција (слабоумност). Функција сфинктера није контролисана;
• акинетички мутизам - моторна активност се донекле повећава, пацијент фиксира поглед, прати предмете, разуме једноставан говор и команде. Примећује се емоционална тупост и лице налик маски, али пацијент може да плаче (у смислу „проливања суза“). Нема самосталног говора. Пацијент је неуредан;
• обнављање вербалног контакта. Говор је лош, једносложн. Пацијент је дезоријентисан, дементан, емоционално дезинхибиран (најчешће се примећују плачљивост или агресија, бес, ређе - еуфорија). Брзо се исцрпљује, умара. Често се примећују булимија, полидипсија због губитка осећаја ситости. Могуће је делимично обнављање вештина уредности;
• обнављање вербалних функција, памћења, говора и интелигенције. Прогностички значај се приписује положајима који постају изразити 2-3 недеље након развоја коме: декортикација - савијени горњи и испружени доњи удови (постав боксера). Приликом притиска на грудну кост, рамена су аддукована, подлактице и шаке су флексиране, прсти су флексирани, а удови испружени;
• децеребрација - исправљене руке и ноге, хипертонус мишића, у класичној верзији - до опистотонуса. Ове позе показују ниво оштећења мозга, чије ће превазилажење у будућности бити тешко.

Само дубоке фазе коме са депресијом респираторних и вазомоторних центара имају самосталан патолошки значај. Поред потпуног губитка свести и развоја арефлексије, карактеристичне промене у дисању се јављају како се тежина коме погоршава. Код декортикације (кома I) примећује се патолошки Чејн-Стоксов тип дисања, код децеребрације (кома II) у завршној фази се јавља Кусмаулов тип дисања и ретки, плитки удисаји. Паралелно се мењају хемодинамски параметри: артеријски притисак и срчана фреквенција прогресивно падају.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Дијагноза коме код деце

За верификацију коматозног стања код деце користе се три главне референтне тачке: дубина поремећене свести, стање рефлекса и присуство менингеалног симптомског комплекса. При објективној процени свести пацијента важни су: реакција на глас лекара, разумевање говора (његово семантичко значење и емоционална обојеност), способност одговарања (тачног или нетачног) на постављена питања, сналажење у простору и времену, као и реакција на преглед (адекватна и неадекватна). Уколико пацијент не реагује на горе наведене технике, користе се болни стимулуси (компресија површинских ткива прстима на болним тачкама - у пројекцији стерноклеидомастоидног или трапезног мишића, ињекције или лагани убоди коже посебном чистом иглом).

Знакови	Карактеристика	Оцена, поени
Отварање очију	Произвољно	4
	На вику	3
	За бол	2
	Одсутан	1
Моторне реакције	Команде се извршавају	6
	Одбојност	5
	Повлачење	4
	Савијање	3
	Продужетак	2
	Одсутан	1
Функција говора	Тачно	5
	Збуњен	4
	Вика	2
	Одсутан	1
Фотореакција зеница	Нормално	5
	Успорени снимак	4
	Неравномерно	3
	Анизокорија	2
	Одсутан	1
Реакција кранијалног живца	Сачувано	5
	Без рефлекса:	4
	Цилијарни	3
	Рожњача	2
	„луткине очи“ из трахеје	1
Грчеви	Не	5
	Локално	4
	Општи транзијенти	3
	Општи континуирани	2
	Потпуно опуштање	1
Спонтано дисање	Нормално	5
	Периодично	4
	Хипервентилација	3
	Хиповентилација	2
	Апнеја	1

Г. Тисдејл и Б. Џенет су 1974. године предложили скалу за одређивање дубине коме. Названа је Глазговска скала и широко се користи у практичном раду лекара реаниматолога. Ова скала процењује функције централног нервног система на 7 позиција.

За процену тежине коме користи се Глазговска скала и њена модификована верзија за болнице, Глазгов-Питсбургска скала.

Глазговска скала се користи за процену природе одговора на глас и бол - по знацима као што су отварање очију, вербални и моторни одговор. Максимални резултат је 15 поена. Ако је резултат испод 9 поена, стање се сматра изузетно тешким. Минимални могући резултат је 3 поена. Глазгов-Питсбургска скала додатно процењује реакције кранијалних нерава, присуство нападаја и природу дисања. Максимални резултат на овој скали је 35 поена. У случају мождане смрти - 7 поена. Ако је пацијент на механичкој вентилацији (тј. немогуће је проценити параметре као што су „спонтано дисање“ и „говорне реакције“), резултат на скали се смањује на 25 поена и 5 поена, респективно.

Како се тежина коме погоршава, коњунктивални и рожњачни рефлекси су први који бивају потиснути. Бледење рожњачких рефлекса сматра се неповољним прогностичким знаком. Дијагностички значајне информације у процени тежине коме пружа провера окулоцефаличног рефлекса. Ако несвесни пацијент не показује истовремени покрет оба ока при окретању главе удесно и улево и поглед изгледа као да је фиксиран на средњој линији (ефекат луткиног ока), то указује на патологију можданих хемисфера (кома I) и одсуство оштећења можданог стабла.

За процену стања деце у коми потребно је проверити Брудзинскијеве и Бабинскеве симптоме. Појава једностраног Бабинског рефлекса код детета у коми указује на фокалну лезију мозга на страни супротној од уда који се тестира. Билатерални рефлекс са накнадним затишјем указује на продубљивање коме, без обзира на локалну лезију можданог ткива. У случају кичмених лезија, рефлекс се не одређује. Позитивни Брудзинскијеви симптоми откривени код детета у коми указују на иритацију мембрана (менингитис, менингоенцефалитис, субарахноидална хеморагија). Поред тога, потребно је проценити промене у пречнику зеница, покретима очних јабучица и фундуса, посебно обраћајући пажњу на могућу асиметрију (резултат фокалних лезија можданог ткива!). Код метаболичких кома, реакција зеница на светлост је очувана.

Неопходне дијагностичке процедуре (укључујући и оне у прехоспиталној фази) укључују ЕКГ процену, одређивање концентрације хемоглобина, нивоа гликемије, откривање кетонурије, тестирање на присуство психотропних лекова у урину и етанола у пљувачки (помоћу визуелне тест траке), као и ЦТ и МРИ.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Хитна помоћ за кому код деце

У случају коме II-III стадијума компликоване циркулаторном инсуфицијенцијом, након 100% О2 _{хипероксигенације}, врши се трахеална интубација са претходном премедикацијом атропином. Не треба заборавити на могућу повреду вратне кичме, стога је неопходна њена имобилизација. У желудац се убацује сонда за аспирацију садржаја и његову декомпресију. Затим се реополиглуцин или кристалоиди инфузирају брзином која обезбеђује одржавање систолног крвног притиска већег од 80 mm Hg код старије деце, а у случају трауматске повреде мозга, за одржавање церебралне перфузије за 10 mm Hg изнад доње границе старосне норме. Ако дисајни путеви нису заштићени, пацијент се поставља на бок (полуокренут) током транспорта. Обавезно је праћење телесне температуре и диурезе (могућност руптуре бешике!).

Уколико се сумња на хипогликемију, примењује се 20-40% раствор глукозе. Да би се спречила Верникеова енцефалопатија, тиамин треба применити пре инфузије раствора глукозе. За заштиту неурона у мозгу адолесцената у коми могу се користити савремени антиоксиданти: Семакс, Мексидол или Метилетилпиридинол (Емоксипин).

Таквим пацијентима се такође прописују антихипоксанти, као што је актовегин. Антиоксиданси (аскорбинска киселина) и, поред тога, преенергетски протектори (реамберин и цитофлавин) се настављају да се примењују. У болници, ради активирања пријема, препоручљиво је допунити лечење централним холиномиметицима. На пример, холин алфосцерат (глиатилин). Не препоручује се употреба респираторних аналептика и психостимуланата.

Пацијенти у коми подлежу хитној хоспитализацији на одељењу интензивне неге. Изузетно је важно утврдити потребу за консултацијама и хируршким лечењем у неурохируршкој болници (супратенторијална кома код трауматске повреде мозга, интрацеребрални и субдурални хематоми, субарахноидно крварење).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]