Кома код деце: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Кома (грчка мачка - дубоки сан) - синдром који се карактерише кршењем свести, недостатком менталних активности, повредом мотора, осетљивим и соматовегетативним функцијама тела. За разлику од одраслих, кома код деце дешава се чешће због анатомских и физиолошких карактеристика. Прате тешке облике разних соматских, заразних, хируршких, неуролошких и менталних болести.

[1], [2], [3], [4]

Узроци коме код деце

Код појаве кома, хиповолемије, хипоксије, хипогликемије, поремећаја ВЕО и ЦБС-а, токсично и трауматско оштећење мозга су од примарне важности. Укратко, ови ефекти доводе до отицања мозга у едему, који затвара зачаран круг патогенезе коме.

Гиповолемија

Она игра водећу улогу у многим варијантама кома код деце и представља узрок неповратних промена мозга. Метаболизам централног нервног система одређује крвоток. Критични ниво церебралне перфузије је 40 мм Хг. Чл. (на нижем нивоу, циркулација крви унутар мозга је озбиљно поремећена до потпуног прекида).

Хипоксија

Мозаково ткиво је веома осетљиво на недостатак кисеоника, јер троши 20 пута више од скелетних мишића и 5 пута више од миокарда. До глади кисеоника мозга обично доводи до кардиоваскуларне и респираторне инсуфицијенције. Смањење нивоа шећера у крви такође значајно утиче на његово функционално стање. На нивоу крви испод 2,2 ммол / л (код новорођенчади испод 1,7 ммол / Л), могуће је губитак свести, конвулзија. Дисбаланс воденог електролита такође погоршава рад мозга. Умањена свест и кома може развити као у брз пад плазми осмолизу (од 290 до 250 мОсм / л или мање), а када је повишена (> 340 мОсм / л). Хипонатремија (<100 ммол / л), хипокалемија (<2 мМ), гипокалидаемииа (> 1.3 ммол / Л), као и повећање концентрације калијум (> 10.8 ммол) и магнезијум (> 8.7 ммол / л ) у крвној плазми прати губитак свести услед поремећаја срца, хипокалцемичних конвулзија или развоја такозване магнезијске анестезије.

Повреда мозга

Трауме мозга повезана са његовом непосредном механичка оштећења услед удара (потрес мозга или нагњечења) или компресије (нпр течно или хематом) резултате као морфолошке и функционалне поремећаје ЦНС. Повреда је увек у пратњи локалног или дифузно едема мозга, погоршање цереброспиналној течности и крви циркулацију у, промовише и погоршати церебралне штету хипоксије.

Токсична енцефалопатија је предмет истраживања многих различитих болести већ дуги низ година. Највероватнија патогенетска вредност није једна од токсичних супстанци, већ од комплекса узрока. Истовремено, у случају тровања са неуротропским отровима или лековима, њихова почетна улога је без сумње.

Највероватнији узрок кома код дојенчади је примарна или секундарна лезија централног нервног система због инфективног процеса (менингитис, енцефалитис, генерализована инфективна токсикоза). У предшколском добу, по правилу, тровањем, и код деце старијих од 6 година - повреда главе. Без обзира на старост, депресија свести је могућа због метаболичких поремећаја (укључујући хипоксију).

[5], [6], [7],

Кома код деце са заразним болестима

Кршење свести, конвулзије, хемодинамски поремећаји су типичне манифестације заразне токсикозе.

Добивено токсично-хипоксично оштећење мозга је последица комбинованих ефеката циркулаторних поремећаја, неравнотеже ВЕО и ЦБС, ДИЦ синдрома, отказа органа, ПОН и других манифестација болести. Синдром токсичног акутних инфекција код деце може бити у облику неуротоксичности (реакција-мозга), удара (инфективни или токсични хиповолемијског) токсикозе са ексицосис (дехидрација).

Избор и секвенца употребе лекова зависе од специфичног облика патолошког синдрома. Основна шема терапије за кому која се развија са инфективном токсичном токсичном токсичном темом се састоји од неколико фаза: антиконвулзивна терапија (у присуству конвулзија); подршка виталних функција (апнеја, циркулаторни застој); терапија против шока (у присуству шока); детоксикација; корекција ВЕО и ЦБС; стабилизација хемостазе; борити се са едемом и хипоксијом мозга; етиотропна и симптоматска терапија; рехидратација (са ексикозом).

[8], [9], [10], [11], [12],

По поријеклу они разликују:

• соматогена кома услед патологије унутрашњих органа или интоксикације (метаболичке или заразне токсичне енцефалопатије);
• церебрална (церебрална) или неуролошка кома која настају као резултат примарне штете ЦНС-а.

Такође изолован примарну кома (са директним лезија мозга и његове мождане овојнице суштине) и средње (повезаних са недостатком функције унутрашњих органа, болести ендокриног система, соматских болести, за тровања, итд). Поред тога, користе се такве клинички релевантне ознаке: супратенториална, субентенторска и метаболичка кома. Пошто кома евентуално повећани интракранијално притисак, едем и церебрални дислокација структуре разликовати "стабилно" (са метаболичким поремећајима попут инсуфицијенције јетре), и "нестабилне" кома (ин трауматске повреде мозга, менингитис и енцефалитис).

[13]

Симптоми коме код деце

Клинички симптом кома код детета је губитак свести.

Што је мања година детета, то ће лакше развити коматозне државе са релативно једнаким снагама. Истовремено, компензацијске могућности и пластична резерва мозга ткива код деце ране године су знатно виша него код старије деце и одраслих, стога је кома повољнија у коми, а степен опоравка изгубљених ЦНС функција је потпунији.

ВА Микхелсон и сар. (1988) нуде разлику између сумње, делириума, сопора, заправо коме и терминалној коми.

Копичење, запањујуће - пацијент спава, може се лако пробудити, он може правилно одговорити на питања, али одмах одмах заспи. Ово стање је типично за тровање са барбитуратима, неуролептици. Мала деца брзо губе своје вештине старости.

Делириум - пацијент је узнемирен, може се померити, али свесност се губи губитком оријентације у свемиру и времену, постоји обиље визуелних и слушних халуцинација. Неадекватно. Делириум обично прати висину тешких облика акутних инфекција, примећује се код тровања атропином, неке биљке (лети агарик).

Ступор - нема свести, пацијент је дезоријентисан, имобилизован, могуће је кататонијски феномен - загушивање у чудесним ставовима (воштани тон). Често се посматра са израженом хидратацијом.

Сопор - свесност је одсутна, али је могуће неадекватан, монозилачки говор у облику муттера у одговору на гласан плач. Карактеристична ретроградна амнезија, моторна реакција на јаке, укључујући бол, стимулусе, без одговарајуће координације, често у облику дефензивних покрета удова, гримаса. Пупиларни рефлекси су очувани. Повећани су тендонски рефлекси. Постоје пирамидални знаци, тремор. Уринирање и дефекација се не контролишу.

Заправо, све горе наведене варијанте поремећаја свести су врсте предкома.

Кома је пропраћена недостатком говорног контакта, потпуног губитка свести - амнезије (несвесности), као и атоније мишића и асфлексије у терминалу коми.

Класификација кома се заснива на нивоу оштећења мозга (рострално-каудална прогресија):

1. дентефална кома (држање декорације);
2. средња церебрална кома (децеребратни положај). Тест лутака је позитиван;
3. горњи стуб (доњи део моста). Тест лутака је негативан, флакцидна тетраплегија или дисоцијација рефлекса тетива и мишићног тона дуж осе тела, респираторна пауза (тип Биота). Хипертермија;
4. нижи стомак. Булбар поремећаји: одсуство спонтаног дисања, пада крвног притиска, прелазак са тахикардије на брадикардију и срчани застој. Хипотермија. Ученици су широки, без фоторекције. Мишићни атон.

Излазак из коми

Излаз период кома може варирати у времену: из инстант и скоро потпуног опоравка свести и нервних функција на неколико месеци или година процеса, који такође може да се заврши као комплетна обнови функција ЦНС и заустави у сваком тренутку, уз одржавање стабилног неуролошку дефект. Запажамо невероватну способност деце да надокнађују оштећење мозга, стога је за изградњу прогнозе на висини коматозне државе потребно бити изузетно опрезан.

Излаз из дубоке и дуготрајне коматозне државе често се постепено појављује; Стопа изласка зависи од степена оштећења мозга. Компликовано опоравак од кома није увек уочен, а често је потребно више месеци и година активне рехабилитационе терапије како би се обновила функција централног нервног система. Постоје следеће фазе изласка из кома:

• вегетативно стање (спонтано дисање, циркулација крви, варење на минималном нивоу довољно за живот су осигурани сами);
• Апалични синдром (лат .: паллиум - плашт). Постоји неуредна промена сна и будности. Пацијент отвара очи, фотореактација ученика је жива, али вид се не поправља. Мишићни тон је повећан. Постоје неке манифестације тетрапаресиса или плетизма. Дефинисани патолошки рефлекси - пирамидални знаци. Нема независних покрета. Деменција (деменција). Функција сфинктера није контролисана;
• акинетски мутизам - моторна активност донекле се повећава, пацијент поправља очи, прати објекте, разуме једноставан говор, команде. Емоционална глупост, маскликско лице, примећено је, али пацијент може плачати (у смислу: "преливање суза"). Нема независног говора. Пацијент је неуредан;
• враћање вербалног контакта. Говор је скроман, монозавлов. Пацијент је дезоријентисан, дементиран, емоционално дезинхибиран (чешће сузљивост или агресија, злонамерност, мање често - еуфорија). Брзо је исцрпљен, уморан. Често се посматрају булимија, полидипсија због губитка осећаја ситости. Можда делимично обнављање уредности;
• рестаурација вербалних функција, меморије, говора, интелигенције. Прогностичка вредност има положаје који постају различити 2-3 седмице након развоја кома: декорација - савијен горњи и савијен доњи екстремитет (боксерска поза). Када притиснете грудну грудву, рамена треба смањити, подлактице савијати, зглобови и савијање прстију, продужетак удова;
• децеребрисање - необрађене руке и ноге, хипертонични мишићи, у класичној верзији - опистхотонусу. Ови положаји показују ниво оштећења мозга, чије превазилажење ће касније бити дато са великим потешкоћама.

Само дубоки степени кома са угњетавањем респираторног и вазомоторног центра имају независни патолошки значај. Поред потпуног губитка свести и развоја асфлексије, како се јача тежина кома, појављују се карактеристичне промене у дисању. Вхен децортицатион (кома И) приметио патолошким Тип Цхеине-Стокес дисање, ат децеребратион (кома ИИ) настаје типе КУССМАУЛ дисање и ретке површне удисаја у завршној фази. Паралелно, параметри хемодинамике се мењају: крвни притисак и срчане фреквенције падају прогресивно.

[14], [15], [16]

Дијагноза коме код деце

За верификацију коми код деце користе 3 велики оријентир: дубину слуха свести, стање рефлекса и присуство менингеалне симптома. Када је објективна процена свести пацијента су важни реакција код доктора глас, говор разумевање (његово семантичко значење и емоционални бојење), способност да одговори (тачно или нетачно) на питање, за навигацију у простору и времену, као и реакција гледања (адекватна и неадекватна ). У одсуству реакција пацијената на горе технике се користе болни стимуланс (компресија прсте површину ткива тачке притиска - у пројекцији или трапезног стерноклеидомастоидни мишић, плућа или ињекције ињекције кожу чистом специјална игла).

Симптоми	Карактеристике	Оцена, бодови
Отварање очију	Арбитрари	4
	Да вичем	3
	На бол	2
	Недостаје	1
Моторне реакције	Команде се извршавају	6тх
	Репулзија	5
	Твитцхинг	4
	Савијање	3
	Проширење	2
	Недостаје	1
Говорна функција	Тачно	5
	Збуњен	4
	Излази	2
	Недостаје	1
Фоторекција ученика	Нормално	5
	Успорио се	4
	Неједнако	3
	Анисоцхориас	2
	Недостаје	1
Одговор кранијалних живаца	Сачувано	5
	Нема рефлекса:	4
	Цилиари	3
	Рожњаче	2
	"Лутке" из трахеја	1
Конвулзије	Не	5
	Локално	4
	Генерални пролазни	3
	Опште континуирано	2
	Пуна опуштања	1
Спонтано дисање	Нормално	5
	Периодично	4
	Гипервентилација	3
	Гиопотентиатион	2
	Апнеа	1

Г. Теасдале, В. Јеннет 1974. Предложио је скалу за одређивање дубине коме. Зове се Гласговска скала и широко се користи у практичном раду лекара за реанимацију. На овој скали, функције централног нервног система процењују се на 7 позиција.

Да бисте проценили тежину коме, користите Гласгов скалу и његову модификовану верзију за болницу - скалу Гласгов-Питтсбургх.

Скала Гласгова процењује природу одговора на глас и бол - таквим знацима као што су отварање очију, вербални и моторни одговор. Максималан број бодова је 15 поена. По процени испод 9 тачака стање препознаје изузетно тешко. Минимални могући резултат је 3 бода. На скали Глазгов-Питтсбургха, додатно се процењују реакције кранијалних живаца, присуство конвулзија и карактер респирације. Максимални резултат за ову скалу је -35 бодова. Код смрти мозга - 7 бодова. Ако је пацијент на вентилатору (нпр. Параметри као што су "спонтано дисање" и "реакције говора" не могу се проценити "), скали се смањује на 25 поена и 5 поена, респективно.

Са погоршањем тежине кома, први су инхибирани коњунктивни и корнеални рефлекси. Истезање рефлекса рожњаче приписује се неповољним прогностичким знацима. Дијагностички значајне информације у процени озбиљности кома дају се прегледом оцулоцефалног рефлекса. Ако је пацијент у несвести када окреће главу на десно и лево не славе пријатељски кретање оба ока и очима, као што су фиксирани у средњој линији (марионетске ефекат ока), што указује да је патологија на мождане хемисфере (кома И) и одсуства лезија гепеку.

Да бисте проценили стање деце у коми, неопходно проверити симптоме Брудзинског и Бабинског. Појава једностраног рефлекса Бабинског код детета у коми указује на фокусну лезију мозга на страни супротно тестном екстремитету. Билатерални рефлекс, након чега следи изумирање, указује на продубљивање јачине коми, без обзира на локално оштећење мозга. Код кичменог лезија, рефлекс није одређен. Позитивни симптоми Брудзинског, откривени код детета у коми, указују на иритацију мембрана (менингитис, менингоенцефалитис, субарахноидно хеморагијо). Осим тога, неопходно је да се процени промене у пречнику ученик, покрете очне јабучице и фундуса, посебно обраћајући пажњу на могућу асиметрије (резултат фокалних лезија мозга ствари!). Са метаболичком коме, очува се реакција ученика на светлост.

Потребне дијагностичке процедуре (укључујући и преболничке стадијуме) укључују процену ЕКГ, одређивање концентрације хемоглобина, ниво гликемије, детекцију кетонурије. Студију о присуству психотропних лекова у урину и етанолу у пљувачки (користећи визуелни тест стрип), као и ЦТ и МРИ.

[17], [18], [19], [20]

Хитна помоћ за кому код деце

Када цома ИИ-ИИИ степена компликује циркулације неуспехом, 100% О ₂ хиперокигенатион трахео интубација изведена са унапред премедикације с атропина. Не заборавите на могуће повреде цервикалне кичме, у вези са којим је неопходно да је имобилишете. Сонда се убризга у желудац да би се извадио садржај и декомпресирао садржај. Затим се инфузија рхеополиглузина или кристалоида врши брзином који одржава ниво систолног крвног притиска већи од 80 мм Хг. Код старије деце и са краниоцеребралном траумом за одржавање церебралне перфузије за 10 мм Хг. Изнад доње границе старосне норме. Ако респираторни систем није заштићен, пацијент се ставља на његову страну током транспорта (пола окретања). Потребно је контролисати ниво телесне температуре и диурезу (могућност руптуре бешике!).

Ако се сумња на хипогликемију, примењује се 20-40% раствор глукозе. За спречавање Верницкеове енцефалопатије пре инфузије раствора глукозе потребно је давати тиамин. За заштиту неурона мозга адолесцената у коми, можете користити модерне антиоксиданте: Семак, мексидол или метилетилпиридинол (емоксипин).

Овим пацијентима се такође прописују антихипоксанти, као што је Ацтовегин. Настави да уведе антиоксиданте (аскорбинску киселину) и, поред тога. Пред-енергетски заштитници (реамберин и цитофлавин). У болници за активацију рецепције препоручује се допуњавање терапије централним холиномиметиком. На пример, холин алфосцерат (глиатилин). Није препоручљиво користити респираторне аналгетике и психостимуланте.

Пацијенти у коми су подвргнути хитној хоспитализацији у јединици интензивне неге. Изузетно је важно да се утврди потреба за консултације и хирургије у болници неуросургицал (супратенториал кому са повредама мозга, интрацеребралног и субдуралног хематома, субарахноидална хеморагија).

[21], [22], [23]