Испитивање пацијената у коми

Кома је најдубља потискивање свести, у којој пацијент не може ступити у усмени контакт, извршити команде, отворити очи и реаговати на координиран начин на стимуланте болова. Кома се развија са билатералном дифузном лезијом (анатомском или метаболичком) кортекса и подскотом можданих хемисфера, можданог стабла или са комбинованим лезијама на овим нивоима.

Општи принципи истраживања

Када испитујете пацијенте који су у коми, препоручљиво је да следите следеће кораке.

• Евалуација виталних (виталних) функција - дисање и циркулација. Утврдити пролазност респираторног тракта, природу дисања, присуство патолошких врста дисања; фреквенција, пуњење и ритам импулса; крвни притисак.
• Процена степена угњетавања свести (дубина коме).
• Кратак разјашњавање околности развоја кома, фактора који претходи њој, и брзина поремећаја свести.
• Општи преглед пацијента, у коме се посебна пажња треба обратити знацима траума (абразије, модрице, оток итд.); крварење из ушију и нос; присуство периорбиталног хематома; промена боје, влаге, температуре коже; мирис из уста ; телесна температура; било који други симптом акутне патологије.
• Кратак неуролошки преглед, у којем се посебна пажња фокусира на матичне рефлексе ( пупилни одговори, положај и покрети очних зглобова ); положај, мишићни тон, дубоки рефлекси, патолошки знаци, нехотична моторна активност; симптоми иритације менинга.

Испитивање пацијента у коми је неопходно да се комбинира са примјеном хитних мјера за елиминацију смртоносних респираторних и циркулаторних поремећаја.

Евалуација виталних функција

Виталне функције су пре свега дисање и циркулација. Проценити проходност респираторног тракта, карактеристике дисања, срчане фреквенције и крвног притиска. Резултати такве процјене су изузетно важни за правовремену корекцију откривених кршења.

Пацијенти у коми често идентификују патолошке врсте дисања. Према варијанти респираторне инсуфицијенције, могуће је претпоставити локализацију, а понекад и природу патолошког процеса.

• Цхеине-Стокес - серија постепено повећава, а затим смањења учесталости и дубину удаха, наизменично са периодима плитко дисање или дисање престаје пролазно (амплитуде и учесталост дисања поднеске у таласима и покупи опада до паузом у покретима дисања). Периоди хиперпнезе су дужи од периода апнеје. Цхеине-Стокес дисање доказе хипоталамуса лезија (диенцепхалиц) региона или о билатералној дисфункције од мождане хемисфере. Посматрано са метаболичким поремећајима, брзог раста у интракранијалног притиска, соматских болести (нпр тешка срца).
• Површно успорено, али ритмично дисање је карактеристично за некога ко се развио у позадини метаболичких поремећаја или токсичних ефеката дрога.
• Кусмаулово дисање је дубоко и бучно дисање, карактеризирано је ритмичним ретким циклусима дисања, дубоком бучном инспирацијом и издахнутим дахом. Карактеристично за кетоатсидотицхескаиа, јетре, уремичног ЦОМ и других услова праћеним метаболичке ацидозе ( лактатне ацидоза, тровања органским киселинама). Хипервентилација се такође може десити са респираторном алкалозом ( хепатична енцефалопатија, тровање салицилатом) или хипоксемија.
• Труе централна неурогени хипервентилација ( "машина дисање") - лупање срца (преко 30 минута) ритмичко дубоко дисање, обично по сниженој амплитудских излете из груди; се јавља са дисфункцијом моста мозга или средњег мозга и обично служи као неповољан прогностички знак, јер указује на продубљивање коми. Неурогична природа хипервентилације успоставља се тек након искључивања његових других могућих узрока, који су наведени горе.
• Апнеистицхеское дисање карактеришу издужени удисање затим даха држи на висини инхалације ( "удисања спазам") и има површински вредност указује на лезије у мозгу моста (на пример, басилар артерије оклузије).
• Дишење кластера: периоде рапидног нередног дисања замењују периоде апнеје; може подсећати на дијете Цхеине-Стокес, комбиновано са различитим варијантама тежине дисања. Појављује се када се погоршавају горњи дијелови подужне подлактице или доњи делови моста и служи као претећи знак. Једна од опција је дисање Биота: чести чак и покрети дисања, раздвојени периодима апнеје. Карактеристично је за пораз моста у мозгу.
• Атактично дисање, које карактерише не-ритмичка промена дубоког и плитког дисања са паузама, доживљава се када је ожиљак средне длаке оштећен. Ово повећава осетљивост церебралних структура на седатив и друге лековите супстанце, повећавајући дозу која лако доводи до респираторног хапшења. Такво дисање је обично претераном.
• Агонални удови су поједина ретки, кратки и дубоки конвулзивни респираторни покрети на позадини апнеје; настају током агоније и обично претходе потпуном прекиду дисања.

[1], [2], [3]

Крвни притисак и пулс

Снижавање крвног притиска може доћи не само због патолошким стањима доводе до коме (унутрашњег крварења, инфаркт миокарда ), али и због инхибиције функције продужену мождину (тровања алкохолом и барбитурати). Артеријска хипертензија такође може одражавати процес који је доводио до кома или је последица дисфункције структура стабљике. Тако повећање интракранијалног притиска доводи до повећања систолног и дијастолног крвног притиска, при чему се пулс обично успорава. Комбинација артеријске хипертензије са брадикардијом (Цусхингов феномен) указује на повећање интракранијалног притиска.

[4], [5],

Процена дубине коме

Најпознатији брзи квантитативни метод за одређивање дубине коме је употреба Гласгов цома скале. У складу са овим приступом, дефиниција озбиљности угњетавања свесности заснива се на процени реакција пацијента: отварање очију, реакција говора, моторна реакција на бол. Укупан резултат Гласгов Цома Сцале може се кретати од 3 до 15 бодова. Оцена од 8 или ниже указује на кому. Коришћење ове скале омогућава само прелиминарну процену дубине поремећаја свести; тачнији закључак је направљен након неуролошког прегледа.

• Лигхт (И степен) кома карактерише се појавом општег моторним немиром или отдоргиванием екстремитета као одговор на надражај бола, одговор рефлекс кијања и приликом стимулације назалне слузокоже вуне натопљене амонијаком; емитује реакције на истој страни док ударају зигоматски лук. Рожњаче рефлекси и предвиђени зенично одговор на светлост чувају, гутање није поломљена, дисање и проток крви довољан да одржи живот организма. Уринирање је нехотично; могуће задржавање урина.
• Изражена (ИИ степена) кома карактерише потпун недостатак моторичке реакције на звучне и умерене стимулусе болова и појаву заштитних рефлекса до јаких болних стимулуса. Посматрајте патолошке врсте дисања, артеријске хипотензије и поремећаја срчаног ритма. Ученици су често уски, ријетко широки, њихова реакција на светлост и корнеални рефлекс су ослабљени. Гутање је поремећено, али када течност улази у респираторни тракт, постоје покрети кашља, што указује на делимичну сигурност функција булбар. Дубоки рефлекси су депресивни. Они откривају хватање и пробосцис рефлексе, симптом Бабинског.
• Дубока (ИИИ степена) кома карактерише изумирање свих, укључујући витално, рефлексне акте. Типични неправилног дисања (брадипнеја са фреквенцијом од мање од 10 минута, итд), Слабост срчаног активности (несвестица, аритмије, цијаноза коже и слузокоже), одсуство моторних одговора, мишићном хипотензија. Обоје су у неутралном положају, ученици су широки, њихова реакција на светлост и корнеални рефлекс су одсутни, гутање је узнемиравано.

[6], [7], [8]

Појасњавање развоја коме

Сазнајте од рођака или људи који окружују пацијента информације о околностима развоја коме, степену оштећења свести и болести које је пацијент страдао. Ове информације су важне за одређивање узрока коме.

• Присуство историје можданог удара, артеријске хипертензије, васкулитиса или срчаних болести (може указати на васкуларну природу кома).
• Код пацијената са дијабетес мелитуса коми могу бити последица дијабетесне кетоацидоза (кетоатсидотицхескаиа кома), некетогенного хиперосмоларној стање (нефропатија), лактат ацидозе (гиперлактатсидемицхескаиа цома), инсулину индуковане хипогликемије (хипогликемије кома).
• Кома код пацијента са епилепсијом може бити резултат епилептичког статуса или краниокеребралне повреде која се јавља током напада.
• Индикација недавно примљене повреде главе указује на такве узроке коме, као контузију мозга, интрацеребрални хематом, дифузно оксонално оштећење.
• Индикације за алкохолизам у анамнези повећавају вероватноћу алкохола, хепатичне коме, енцефалопатије Гаие-Верницкеа, а такође дозвољавају сумњивању повреда главе као једног од могућих узрока коме.
• Кома може бити последица превелике дозе инсулина, седатива и хипнотици, антидепресива, неуролептика, лекова, барбитурата.
• Кад је то могуће инфекције као метаболички (са менингитис, енцефалитис, сепсе, неуросаркоидоза) и структурна (за херпес енцефалитис, мозга апсцес развојна дислоцатион синдроме) изазива кому.

[9], [10], [11], [12]

Општи преглед пацијента

Испитивање коже и мукозних мембрана, као и испитивање грудног коша, абдомена и екстремитета, спроведених у складу са општим правилима, има за циљ да идентификује специфичне за одређене манифестације.

• Неопходно је да се пажљиво испита пацијента за присуство трауматизацију (крварење, модрице, хематома, отока ткива). Стога, карактеристике лобање фрактуром може бити симптом Баттле (крвни подлив у мастоид), локални бол, крварење у коњуктивитиса и периорбиталне ткива ( "поена"), а ликуоррхеа крвари из уха или носа.
• Приликом процене кожа услов диференцијалне дијагностичку вредност се детектују на њему "пауцима", огреботина, венске узорак, ињекција ињектирањем; стање на Тургор коже, сувим или његовог влажности. Пинк или сцарлет кожа је карактеристична угљен моноксид тровања и цијанида једињења иктеричан коже - за обољења јетре, жуто-маљаву боје коже са беличасте Хуе усана - до уремије, оштри бледило - анемије и унутрашње крварење, плавичаста коже са шкриљац-сива или црна и плава боја - да отрова отрова метгемоглобинобразуиусцхими, браон коже - да отрује бромиди.
• Важне информације о стању склера, тону очних обрва, телесне температуре, боје повраћања.
• Густина очних зглобова се одређује притиском пулпе ножне фаланге на показивачу на очним капцима. Смањена коже Тургор и густина очне јабучице откривених када уремију, хлорпении, тровање храном, неухрањеност, хипергликемија, дехидратација било које генезе. Напротив, добила тешке цхерпно повреда чак и када је повећана до наглог смањења хемодинамски густини параметри очи, и могућност расељавања у дубини орбите је ограничен. Најчешће се запажа ињектирана склера са субарахноидном крварењем, епилепсијом, дебелом емболијом церебралних судова, алкохолним тровањем.
• Више бледастих ожиљака на бочним површинама језика са свежим угрижама формирају се због поновљених конвулзивних напада.
• Хипертермија је примећена код менингитиса, енцефалитиса, церебралне тромбозе, септичке синуса, тиреотоксикоза, прехрамбеним болести, упале плућа, дехидрације, тровање атропину припреме и трициклични антидепресиви, интрацраниал хематома са симптомима лезија мозга и хипоталамуса. Хипотермија је типична за хлорпении, уремијом, нутритивне омотача, адреналне инсуфицијенције, као и тровања барбитурати, смирење.

Евалуација неуролошког статуса

Неуролошки преглед је усмјерен на процјену општих моторних реакција, рефлекса стомака и откривању симптома иритације менинга.

[13], [14],

Моторна сфера

Процењујемо положај пацијента, тонус мишића и дубоке рефлексе, спонтану и изазвану моторичку активност.

Патолошке позиције:

• Ако пацијент лежи у природном положају, као у нормалном сну, може се размишљати о плиткој коми, што потврђује очување зехања и кијање. Други рефлексни поступци у облику кашљања, гутања или колцања очувани су чак и уз дубоку депресију свести.
• Пацијент у коми понекад посматра патолошке позиције, углавном флексор или екстензор. Понекад користе такве термине, позајмљене од патофизиологије, као "децортикација" и "ригерезитета декеребрисања". Када декортикатсионнои крутост руке даје телу, су савијене у лакту и ручних зглобова на леђима четке; ноге које нису отклоњене у зглобовима колена и колена, окренути према унутра, стопала су у положају флексије плоче. Овај положај се развија због губитка кочионих кортикоспиналног утицаја и показује лезије изнад средњег мозга. Када децеребрате крутост глава бачена назад (опистхотонос), зуби стиснуо руку развије и ротира унутра, прсти су савијени, исправила ноге и медијално ротира, ноге су у положај табана флексији. Када прстохват коже на трупа и екстремитета јављају заштитне кичмене рефлексе у ногама који често имају форму троструког флексији (кука, колена и скочног зглоба). Децеребрате крутост означава горњи део лезије можданог стабла на нивоу између црвених и вестибуларни језгара са губитком централног инхибиторних ефеката на моторних неурона са периферним вестибуларни тонична дисинхибиције довнлинк импулса. Декортикатсионнаиа положај у односу на децеребрате указује на ростралније локализацију лезије и повољније прогнозе, ипак поуздано судити локализацију лезије на позицији пацијента не може бити.
• Дијагностичка вредност може имати асиметрију положаја удова, необичан положај појединачних делова тела. Тако, код пацијента са хемиплегијом, која је настала као резултат оштећења унутрашње капсуле и чворова базе мозга, тон мишића у погођеним удовима у акутном периоду болести је смањен. Ако је такав пацијент у коми, онда је нога на страни парализе окренута према напријед (симптом Боголепова). Фиксно одступање главе постериорно и са стране често се примећује код пацијената са туморима задње лобањске фоссе. Позза са преврнутом главом и закривљеним леђима често је знак иритације менинга (са субарахноидном хеморагијом, менингитисом). Увођење ногу у абдомен примећује се код многих пацијената са уремичном комом.

Мишићни тон и спонтани покрет

• Поновљено трзање мишића лица, прстију и / или стопала може бити једина манифестација епилептика. Неповезани епилептични напади немају топико-дијагностички значај, али указују на очување кортико-мишићне стазе.
• Мултифокална миоцлониц напади често знак метаболичког оштећења мозга (азотемијом, тровања лекова) или касним стадијумом Цреутзфелдт-Јакобове болести. Астериксис такође указује на метаболичку енцефалопатију (са уремијом, отказивање јетре).
• Способности складиштења комплексни рефлексне радње попут заштитна кретању и друге циљане акције (што поцхосиванииа нос заголица као одговор на ноздрве) означава сигурносни пирамидални систем на одговарајућој страни. Одсуство аутоматизованих кретања у једном удду у коматозном пацијенту указује на парализу ове стране.
• Горметоницхеские конвулзије (конвулзије повећање тонус мишића, типично на парализованим екстремитета и следе један за другим са кратким прекидима) уочени на крварења у мозгу коморе. Трајање таквих тонских спазима креће се од неколико секунди до неколико минута. По правилу, пароксималан повећање тон у руци покрива аддуцтор мишиће раменог и подлактице пронације, а на ногама -приводиасцхие бедра мишићи и екстензорима на ноге.

Иницирана моторна активност - покрети који се рефлексивно јављају као одговор на вањску стимулацију (ињекције, потези, капи).

• Када стимулус бола узрокује сврсисходно повлачење удова без изражене флексије, може се размишљати о очувању кортико-мишићне стазе до овог удова. Ако слично циљано преусмјеравање дође у свим удовима уз стимулацију болова, онда су поремећаји мотора код пацијента минимални. Дакле, повлачење удова је знак релативне очувања моторног система. Напротив, ако, у одговору на иритацију екстремитета, пацијент у коми узима стереотипне позиције, то указује на озбиљан билатерални пораз пирамидалних система.
• Детекција фрезалног рефлекса након иритације палмарске површине руке указује на пораз супротног предњег режња.
• Феномен сукоба са појавом отпорности на кретање пасивних удова карактеристичан је за дифузне лезије предњих делова мозга услед метаболичког, васкуларног или атрофичног патолошког процеса.
• Нормални тонус мишића и сигурност дубоких рефлекса сведоче о нетакнутости кортекса и кортикостепиног тракта. Асиметрија мишићног тона и рефлекса примећена је у супратенторијалној локализацији лезије; то није карактеристично за метаболичку коме. Симетрично смањење мишићног тона и депресија дубоких рефлекса су типични за метаболичку коме. Мијењани тонови мишића и рефлекси се обично посматрају епилептичним нападима и психијатријском патологијом.

Стем рефлекси играју важну улогу у процени церебралне коме и одражавају степен очувања кранијалних нерава језгара (док дубоке рефлексе у екстремитетима су кичменог рефлекса, тако да њихов дијагностички вредност код пацијената у коми је ограничен). Прекидање рефлекса стомака са великом вероватноћом указује на то да је депресија повезана са дисфункцијом узлазног активационог система ретикуларног формирања мождана стабла. Напротив, сигурност рефлекса стабла указује на нетакнуте структуре стабла (кома, највероватније, повезана је са обимним билатералним лезијама хемофора мозга). Да би се проценила функција мождана стабла, прво се испитују одговори зенице, корнеални рефлекс и покрети очних зглобова.

• Процените величину и облик ученика ученика, њихову директну и пријатељску реакцију на светлост.
• Унилатерална мидријаза са одсуством реакције на светлости у пацијента у коми (ученик Хутцхинсон) често указује компресију Оцуломотор нерва као резултат темпоромандибуларном тенториал херниатион, нарочито ако се комбинује са ширењем зенице одступања очне јабучице надоле и спољашње. Мање обично, увећана и неодговарајућа зеница се примећује у поразу или компресији самог средњег зида.
• Билатерални тачка ученици са слабим одговор на светлост (за процену предвиђени зенично реакције у овом случају користећи лупу) показују лезије гума кабл моста протеже на подручју низводно наклоњене путеве (Лост наклоњене инервацију ученицима и почиње да доминира парасимпатицки будући нуцлеус Едингер-Вестпхал остају нетакнути).
• Билатерална фикед мидријаза (ученик унреспонсивенесс широк пречник 4-6 мм) је примећена код бруто лезије средњег мозга језгара уз уништавање парасимпатички живац покретач ока, као ботулизма и тровања атропин, кокаин, гљива.
• предвиђени зенично реакција на светлост може послужити као траг приликом утврђивања узрока коме. Када метаболички поремећаји реакције ученика да запали код пацијента у коми обично траје дуго, чак иу одсуству других неуролошких реакција (изузев хипоксије енцефалопатија и тровања антихолинергици), док су почетком фокалних оштећења мозга нестане. На пример, код пацијената са повредама мозга цхерпно ослабљене реакције ученика на видело скоро увек и не указују на лошу прогнозу.
• Очување пупчаних реакција је знак интегритета средњег зида. Ученици који су једнаки и осјетљиви на свјетлост указују на токсичну / метаболичку природу кома, уз изузетке. Метаболички узроци фиксне мигриазе су хипоксична енцефалопатија и тровање антихолинергиком (атропином) или ботулинум токсином. Тровање лековима, као и употреба наркотичних аналгетика или пилокарпина, узрокује сужење ученика (миоза) са слабом реакцијом на светлост, што се понекад може открити само помоћу лупе.
• Обратите пажњу на збијен века (то јест, очување веза између В и ВИИ нерава цхерпних парова) и симетрије рожњаче рефлекса. За рожњаче рефлекси одликују различитом обрасцу него погледу предвиђени зенично реакције на светлост: у случају тровања лекови притискања централног нервног система, рожњаче рефлекс се смањује или нестаје прилично рано, а на коме изазване повредом мозга, с друге стране, нестанак рожњаче рефлекс емисија озбиљност повреда и неповољан прогностички знак. Стога, сигурност предвиђени зенично одговора код пацијента у одсуству дубоку кому имала рожњаче рефлекса и покрете очију омогућава сумња метаболички поремећај (нпр хипогликемија ) или тровања лекарственними.средствами (посебно, барбитурате).
• Процена положаја и кретања очних капака. Када подижу капке пацијента у коми, полако се спуштају. Са непотпуним затварањем капака са једне стране, може се претпоставити пораст фацијалног нерва (нуклеарни пораз са ове стране или супрануклеарни на супротној страни). Ако пацијент није у коми, али се хистерично уклапа, онда са пасивним отварањем очију, они су отпорни. Чување трептања код пацијента у коми је доказ функционисања ретикуларне формације моста у мозгу. Након отварања капака оцењују се положај ока и спонтаног кретања очију. У здравим људима у будном стању, оси очију су паралелне, ау дремљивом стању, очне очи одступају. Код пацијената у коми, ока за очи могу да заузму позицију дуж средње линије, да се одступају дуж хоризонталне или вертикалне осе, или да се повуку горе / доле или на страну.
• Отпоран на пријатељски отмица од очне јабучице према лезије може да укаже на хемисферу ипсилатерални или контралатералну мозак регион мост. Са уништењем фронталног режња од можданих хемисфера (фронтални хоризонтална поглед центар) очне јабучице "лоок" у правцу лезије, "окрећу" из парализованим удова. Рефлек покрети очне јабучице очуваних (тј одступање од очне јабучице у лезија фронталном режњу се може превазићи уз помоћ оштар заокрет главе - феномену "Долл очи" сачуван). У центру хоризонталних поглед лезија у мозгу осовине гума очи, обрнуто, "окрећу" из огњишта и "гледају" на парализоване екстремитета. Да би се превазишао одступање од очне јабучице окретањем главе није могуће због инхибиције вестибуло-очна рефлекса (феномена "лутка ока" офлајн). Постоји само један изузетак од правила, тврдећи да су супратенториал лезије се јављају одступања у очи ка срцу уништења: крварење у медијални таламус може бити "погрешно" девијација очију - очи "окрене" из погођене таламуса и "поглед" на парализоване екстремитета.
• Одступање очних капака у доле у вези са кршењем њихове конвергенције примећује се када се утиче на таламус или префектурно подручје средњег зида. Може се комбиновати са реактивношћу ученика (Парино синдром). Обично се јавља са метаболичком комом (нарочито када се тровају са барбитуратима).
• Различитост очних обрва дуж вертикалне или хоризонталне оси, или повлачење оба очију горе / доле или на страну, обично указује на фокусну лезију мозга.
• Отклањање једне очне иконе у унутрашњости се дешава када бочни ректус мишиће ока паралише и указује на пораз абдукционог нерва (највероватније у пределу нуклеуса у мосту мозга). Отклањање оба очију изнутра развија се као резултат билатералних пораза екстремних живаца као симптома у целини са интракранијалном хипертензијом. Одступање једне очна од спољашње стране указује на лезију медиалног ректусног мишића у очима неуспеха функције језгра очуломоторног нерва.
• Дивергенцију на очних јабучица са вертикалном девијацијом очне јабучице на захваћеној страни надоле и унутра и на супротној страни - горе и напоље (Хертвиг-Магендие симптома) карактеристичне везе са вестибуларни поремећаји медијалне уздужном зрака. Овај симптом је примећено на задњелобањска туморе или циркулаторни поремећаји у можданом стаблу и церебелуму као иу локализације тумора у церебралних хемисфера са притиском на крову средњег мозга.
• Константно тонично одступање очних капака (феномен сунчања) најчешће се јавља код хидроцефалуса са експанзијом треће коморе.
• Спонтано кретање очних зглобова. "Флоатинг" кретање очних јабучица у хоризонталном правцу понекад посматра под лаким коми; Посебан значај за локалну дијагнозе нису. Њихова појава указује на очување матичних структура (ИИИ језгара кранијалних нерава и медијалне подужни Датотека). Нормално нистагмус за пацијенте у коми није карактеристично, јер ремети неопходан за његов развој интеракције између цоцхлеовестибулар барел јединице (формирање нистагмус споро фаза) и великих мождане хемисфере (формирање нистагмус брзо фаза) и нема произвољан фиксација призор коме.
• Рефлексне покрете очима (или окулотсефалицхески вестибу лоокулиарни-рефлексна) посредована путевима пружају кроз мозга, тако да инхибиција ових реакција указује на лезију стем структуре. Рефлектор око покрет узрок квар "лутка око" и мање - хладни тест (управа у ушни канал хладне воде).

Менингијални симптоми (нарочито, крути врат) могу бити знак менингитиса, трауме мозга или субарахноидне хеморагије. Не треба их проверавати ако постоји сумња на прелом кичмене кичме.