Лечење Иценко-Кушингове болести

Лечење Иценко-Кушингове болести. За лечење болести користе се патогенетске и симптоматске методе. Патогенетске методе су усмерене на нормализацију односа хипофизе и надбубрежне жлезде, симптоматске методе су усмерене на компензацију метаболичких поремећаја.

Нормализација производње АЦТХ и кортизола постиже се употребом зрачења хипофизе, хируршке аденомектомије или блокатора хипоталамусно-хипофизног система. Неким пацијентима се уклања једна или обе надбубрежне жлезде и прописују им се инхибитори биосинтезе хормона у кори надбубрежне жлезде. Избор методе зависи од степена изражености и тежине клиничких манифестација болести.

Тренутно, широм света, у лечењу Иценко-Кушингове болести, предност се даје транссфеноидалној аденомектомији коришћењем микрохируршких техника. Ова метода се сматра једном од главних метода патогенетске терапије ове тешке болести, даје брз позитиван клинички резултат, доводи до потпуне ремисије болести код 90% пацијената са рестаурацијом хипоталамус-хипофизно-надбубрежних функција.

У случајевима благе до умерене тежине болести, користи се зрачење интерхипофизне регије - спољна радиотерапија: гама терапија (доза 40-50 Gy) и протонски сноп (доза 80-100 Gy по курсу).

Употреба тешких протонских честица за зрачење хипофизе омогућава повећање дозе, значајно смањење зрачног оптерећења околних ткива и спровођење једне сесије уместо 20-30 током гама терапије. Предност протонске терапије је бржи почетак ремисије болести и висок проценат опоравка (90%). Зрачење интерстицијално-хипофизне регије доводи или до нестанка већине клиничких манифестација болести или неких симптома. Ове промене се јављају 6-12 месеци након завршетка курса лечења.

Хируршко уклањање обе надбубрежне жлезде у тешким случајевима болести се врши у две фазе. Након уклањања једне надбубрежне жлезде и зарастања хируршке ране, врши се друга фаза - уклањање друге надбубрежне жлезде са аутотрансплантацијом делова коре надбубрега у поткожно ткиво. Аутотрансплантација коре се врши како би се смањила доза хормонске терапије замене, која је код пацијената након билатералне тоталне адреналектомије доживотна. Приближно једна трећина пацијената развија Нелсонов синдром у различито време након уклањања надбубрежних жлезда, који се карактерише растом тумора хипофизе, израженом хиперпигментацијом коже и лабилним обликом адреналне инсуфицијенције. Последњих година, због развоја нових метода лечења, број пацијената који су подвргнути уклањању надбубрежне жлезде је нагло смањен.

У већини случајева умерене тежине болести користи се комбиновани третман: хируршко уклањање једне надбубрежне жлезде и радиотерапија интервертебралног-хипофизног региона.

Метода лечења лековима обухвата терапију усмерену на смањење функције хипофизе и надбубрежних жлезда под утицајем лекова који сузбијају лучење АЦТХ и супстанци које блокирају биосинтезу кортикостероида у кори надбубрежне жлезде. Прва група укључује резерпин, дифенин, ципрохептадин, бромокриптин (парлодел), друга - елиптен, хлодитан.

Резерпин у дози од 1 мг/дан се прописује у наредном периоду током 3-6 месеци ради нормализације крвног притиска и смањења активности хипофизе. Ремисија болести уз такву комбиновану терапију наступа раније. Поред радиотерапије, користи се и ципрохептадин у дози од 80-100 мг или парлодел - 5 мг/дан током 6-12 месеци. Блокатори хипоталамо-хипофизног система се не препоручују за употребу као монотерапија или пре зрачења хипофизе, пошто ови лекови не изазивају увек трајно клиничко побољшање болести и смањују радиосензитивност аденома хипофизе.

Лекови који инхибирају биосинтезу хормона у надбубрежним жлездама, елиптен и хлодитан, користе се поред других врста лечења. У случају непотпуне ремисије након радиотерапије или у комбинацији са унилатералном адреналектомијом, хлодитан се прописује у дози од 3-5 г/дан док се функција коре надбубрежне жлезде не нормализује, а затим се оставља доза одржавања (1-2 г) дуже време (6-12 месеци). Елиптен и хлодитан се такође користе за привремену нормализацију функције коре надбубрежне жлезде у припреми тешко болесних пацијената за уклањање једне или обе надбубрежне жлезде. Елиптен се прописује у дози од 1-1,5 г/дан.

Код Иценко-Кушингове болести, неопходна је и симптоматска терапија, усмерена на компензацију и корекцију метаболизма протеина, електролита и угљених хидрата, артеријског притиска и кардиоваскуларне инсуфицијенције. Неопходно је лечити остеопорозу, гнојне компликације, пијелонефритис и менталне поремећаје. Анаболички стероиди се широко користе, најчешће се користи ретаболил у дози од 0,5 г интрамускуларно једном на 10-15 дана, у зависности од тежине дистрофичних поремећаја. За лечење хипокалемије алкалозе, препоручљиво је комбиновати препарате калијума и верошпирона. Код стероидног дијабетеса користе се бигваниди, понекад у комбинацији са сулфонамидима. Инсулин се прописује пре операције. Кардиоваскуларна инсуфицијенција захтева парентералну терапију срчаним гликозидима или препаратима дигиталиса. Употреба диуретика треба да буде ограничена. У случају септичних манифестација, прописују се антибиотици широког спектра, узимајући у обзир осетљивост.

Симптоматско лечење остеопорозе је веома важан проблем, јер су промене на костима подложне обрнутом развоју споро и не код свих пацијената, посебно у адолесценцији и након 50 година. Лечењу стероидне остеопорозе треба приступити са три позиције: постићи убрзање процеса апсорпције калцијумових соли из црева, промовисати њихову фиксацију коштаном матрицом, а такође и обновити протеинску компоненту коштаног ткива. Повећана апсорпција калцијума постиже се прописивањем деривата витамина Д3 _, посебно оксидевита, или лека алфа-Д3 Тева.

За лечење стероидне остеопорозе користе се лекови који смањују ресорпцију костију и стимулишу стварање костију.

Прва група укључује препарате калцитонина и бисфосфонате.

Калцитонини, уз инхибицију ресорпције костију, такође имају изражен аналгетски ефекат. Тренутно је најшире коришћени лек Миакалцик, који се користи у два дозна облика: у ампулама за интрамускуларне и поткожне ињекције од 100 јединица и у бочицама у облику назалног спреја од 200 јединица. Курсеви лечења калцитонинима се спроводе 2-3 месеца са истим интервалима у лечењу, а затим се лек поново прописује. Током пауза у лечењу калцитонином користе се бифосфонати, најчешће домаћи Кидофон или алендронат (Фосамакс). Препарати калцијума (500-1000 мг дневно) се обавезно додају обема врстама лечења.

Лекови који стимулишу формирање костију укључују једињења која садрже флуоридне соли (осин, тридин), анаболичке стероиде.

Један од штетних механизама деловања вишка глукокортикоида на коштано ткиво је супресија функције остеобласта и смањење формирања костију. Употреба флуорида, као и анаболичких стероида код стероидне остеопорозе, заснива се на њиховој способности да побољшају формирање костију.

У случају имунодефицијенције развијене на позадини Иценко-Кушингове болести, препоручује се спровођење лечења тималином или Т-активином, који утичу на имуни систем, убрзавајући диференцијацију и сазревање Т-лимфоцита. Као биостимуланс, тималин побољшава репаративне процесе, активира хематопоезу, повећава производњу алфа-интерферона сегментираним леукоцитима и γ-интерферона Т-лимфоцитима. Лечење се спроводи у курсевима од 20 дана 2 пута годишње.

Прогноза зависи од трајања, тежине болести и старости пацијента. Са кратким трајањем болести, благим обликом и старошћу до 30 година, прогноза је повољна. Након успешног лечења, примећује се опоравак.

У умереним случајевима, са дугим током након нормализације функције надбубрежне коре, често остају иреверзибилни поремећаји кардиоваскуларног система, хипертензија, бубрежна дисфункција, дијабетес мелитус и остеопороза.

Као резултат билатералне адреналектомије, развија се хронична адренална инсуфицијенција, стога је неопходна стална терапија замене и динамичко праћење, спречавање развоја Нелсоновог синдрома.

Уз потпуну регресију симптома болести, радна способност је очувана. Пацијентима се саветује да избегавају ноћне смене и тежак физички рад. Након адреналектомије, радна способност се често губи.

Превенција Иценко-Кушингове болести

Превенција хипофизног облика Иценко-Кушингове болести је проблематична, јер њен узрок није у потпуности проучен. Превенција функционалног хиперкортицизма код гојазности и алкохолизма састоји се у превенцији основне болести.