Лечење конгениталне дисфункције надбубрежног кортекса

Лечење конгениталног адреногениталног синдрома се састоји у отклањању недостатка глукокортикоида и хиперпродукције кортикостероида, који имају анаболички и вирилизацијски ефекат.

Терапија глукокортикоидима са конгениталним адреногениталним синдромом може се заменити. Искочи повратне хипофизе-адреналне коре, а тиме инхибира повећаног лучења АЦТХ у хипофизи, што заузврат доводи до инхибиције ослобађања андрогена од коре надбубрега. Као резултат тога, смањење је формирања међупроизвода биосинтезе, 17-хидроксипрогестерона и прогестерона, а самим тим и биосинтезе и секреције артерије. Уз дуготрајну употребу глукокортикоида (преднизолона, итд.), Вирилизација тела се смањује. Као резултат уклањања "андрогена кочницу" са тијела за проведбу "мета" за девојке и жене, феминизација настаје под утицајем својих хормона јајника развијају дојке врати менструални циклус. Додатно увођење сексуалних хормона обично није потребно. Момци имају прави сексуални развој, појављује се сперматогенеза, понекад туморске формације тестиса нестају.

Препоручује да се започне са великом дозом дексаметазона за брзу сузбијање адренокортикотропни активности, и андрогене хиперфункције надбубрежних кортекса пацијената третираних користе за диференцијалне дијагностички тестови: дати 4 таблете (2 мг) дексаметазона сваких 6 сати за 2 дана, а затим опадајуће на 0, 5-1 мг (1-2 таблете). Тада се пацијенти обично преносе на преднизолон. Ако дијагностиковање конгениталних адреногенитал синдрома постоји сумња да преднисолоне примењује у 10 мг / дан током 7-10 дана, а затим поново одредити уринарне 17-КС екскреције или 17 оксипрогестерона ниво у крви. У зависности од добијених резултата, доза преднизолона се повећава или смањује. У неким случајевима је неопходна комбинација различитих стероидних лијекова. На пример, у случају појаве симптома пацијената надбубрежне инсуфицијенција неопходно користити глукокортикоиде за предстојећу дејства природног хормона кортизол у. Када се уноси и дезоксикортикостеронатсетат (ДОКС), а храна укус дода соли, типично 6-10 г дневно. Исти третман је прописан и са облику соли болести.

Табела приказује полуживот, односно полуживот неких синтетичких аналога стероида у односу на њихову глукокортикоидну активност и активност минерокортикоида. Подаци ове активности су назначени у односу на кортикосол, чији индикатор се узима као један.

Активност различитих глукокортикоидних лекова

Лек	Биолошки полуживот, мин	Везивање за протеине,%	Активност
			Глукокортикоид	Минерал-кортикоид
Кортизол кортизон Преднизолон Преднизон дексаметазон Альдостерон	80 30 200 60 240 50	79 75 73,5 72 61,5 67	1 0,8 4,0 3,5 30 0,3	1 0,6 0,4 0,4 0 500-1000

Компаративна анализа различитих лекова које смо користили за лечење конгениталног адреногениталног синдрома показали су да су најпогоднији лекови дексаметазон и преднизолон. Поред тога, преднизолон има одређену особину ретардираног натријума, што је позитивно у лечењу пацијената са релативно минералокортикоидном инсуфицијенцијом. У неким случајевима је неопходна комбинација лијекова. Стога, ако преднизолон у дози од 15 мг није смањио уринарне 17-КС на нормалне вредности, потребно је доделити лек снажније сузбија секрецију АЦТХ, нпр дексаметазон 0,25-0,5-1 мг / дан, често у комбинацији са 5 -10 мг преднизолона. Дозирање зависи од стања пацијента, свој крвни притисак, екскреција 17-ЦЦ и 17-АЦС излучивања и ниво 17. Оксипрогестерона крви.

С обзиром на тежину избора оптималне дозе лека, препоручљиво је лијечење у болници под контролом излучивања 17-ЦС у урину и нивоа 17-хидроксипрогестерона у крви. У будућности се наставља на амбулантној основи под сталним диспанзером.

Лечење болесника са конгениталним адреногениталним синдромом треба изводити континуирано и за живот. Просечна доза преднизолона је обично 5-15 мг / дан. Ако пацијент развије међусобну болест, доза лека се повећава у зависности од тока обољења, обично 5-10 мг. Нежељени ефекти глукокортикоида ретки, примећено само у случају прекорачења физиолошке дозе и може манифестовати симптоме комплекса Цусхинг болест (повећање телесне тежине, појава светлих стрија на телу, матронизм, хипертензија). Превелике дозе глукокортикоида понекад доводе до остеопорозе, смањење имунитета, формирања стомачних и дванаестопалачном цреву. Да бисте се ослободили ове појаве треба постепено контролисати лучење 17-ЦОП у урину, или на нивоу од 17-оксипрогестерона у крви да се смањи дозу. Да откажемо или прекинемо третман у сваком случају то је немогуће.

Понекад пацијенти са урођеним адреногенитал синдромом лечених неправилно им доделе већих доза глукокортикоида, применом испрекидан третман глукокортикоида укидање интерцуррент болести (уместо растућих доза). Одбијање препарата чак и за кратко време узрокује релапсе болести, што се манифестује повећањем излучивања 17-ЦС са урином. Поред тога, дугорочни прекид у лечењу и код нелечених пацијената може развити аденоматосис или рак коре надбубрега, фине-цистична дегенерације јајника и дјевојака и жена, формирање тумор тестиса код мушкараца. У неким случајевима, одсуство лечења код пацијената као резултат дуготрајног хиперстимулатион АЦТХ јавља постепено исцрпљивања адренокортикалних манифестацију хроничне адреналне инсуфицијенције.

У лечењу хипертензивног облика болести, заједно са глукокортикоидима, користе се антихипертензиви. Употреба само антихипертензивних лекова је неефикасна. Овим обликом, интермитентни третман са глукокортикоидима је посебно опасан, јер доприноси компликацијама из кардиоваскуларног система и бубрега, што доводи до упорне хипертензије.

За разлику вирилное (једноставну) облика болести, третман пацијената са урођеним адреногенитал синдромом, хипертензивни форма мора фокусирати не само на подацима излучивања 17-КС у урину, које понекад може бити веома висок чак и при високом хипертензије. Поред клиничких података, исправност адекватне терапије одређује се резултатом фокусиране студије излучивања 17-АЦС у урину, посебно деоксикортизола. За разлику од других облика исход лечења код пацијената са хипертензивних виду конгениталне адреногенитал синдрома зависи од благовременог започињања терапије и тежине хипертензије до њеног почетка.

Пацијенти са обликом обликања конгениталног адреногениталног синдрома без лечења умиру у раном детињству. Досије глукокортикоидних лекова се бирају на исти начин као у вирил (некомпликовани) облици болести. Третман треба започети парентералном (због честих повраћања и дијареје) {увођење глукокортикоидних лијекова. Поред глукокортикоида, препоручују се и минералокортикоидне супстанце: сточна со додана храни (3-5 г за дјецу, 6-10 г за одрасле).

Током првих месеци лечења треба давати од 0,5% раствор уља дезоксикортикостеронатсетата (ДОКС) 1-2 мл интрамускуларно дневно у зависности од пацијента током 10-15 дана са постепеним смањењем дневне дозе (али не мање од 1 мл) или повећава интервале између ињекције (након 1-2 дана до 1 мл).

Тренутно, уместо Дока уља, користи се препарат кортин фруктозе (флоринеф), који првенствено има минералокортикоидни ефекат. Једна таблета садржи 0.0001 или 0.001 г лека. Почните третирање пилуле ујутро са постепеним повећањем дозе у складу са клиничким и биохемијским подацима. Приближна максимална дневна доза лека је 0,2 мг. Споредни ефекат кортинефа је задржавање текућине (едем). Уз дневне потребе за леком више од 0,05 мг, неопходно је смањити дози глукокортикоидних лијекова (преднизолона) како би се избјегло превелико доза. Доза је одабрана за сваког пацијента појединачно. Нестанак диспечног феномена, повећање телесне тежине, елиминација дехидрације, нормализација равнотеже електролита су индикатори позитивних ефеката лијекова.

Хируршки третман пацијената са конгениталним адреногениталним синдромом се користи за елиминацију изразитих вирусних манифестација спољашњих гениталија код особа са генетским и гонадалним женским полом. Ово диктира не само козметичка потреба. Хетеросексуална структура спољашњих гениталија понекад води ка патолошкој формацији личности и може постати узрок самоубиства. Поред тога, погрешна структура спољашњих гениталија спречава нормалан сексуални живот.

Третман глукокортикоида лекова у пост-пубертетског узраста изазива брзо феминизацију тела код болесника са генетским и женског пола гонада, развој млечних жлезда, материце, вагине, појаве менструације. Стога пластиц реконструкција операција пудендал пожељно врши у најкраћем могућем року даљој од почетка лечења (не раније него након 1. Године). Под утицајем глукокортикоидне терапије, улаз у вагину значајно се шири, тишина клиториса се смањује, што технички олакшава операцију. У обављању реконструктивну хирургију од спољашњих гениталија девојака и жена са урођеним надбубрежне синдромом морају да се придржавају принципа близине што је ближе могуће нормалном конфигурације, вулварног, обезбеђујући одговарајуће козметички ефекат и могућност сексуалне активности, као и даљу имплементацију плодности. Чак и са оштрим Вирилизација спољног гениталија (клиторис са пенисообразни пениал мокраћног канала) за надокнаду глукокортикоида терапије никада неће морати да постави питање формирања вештачке вагине, она развија у току третмана до нормалне величине.

Лечење болесника са конгениталним адреногениталним синдромом у трудноћи

Са правилним лечењем, почевши чак иу одраслој доби, могуће је остварити нормалан сексуални развој, почетак трудноће и порођаја. Током трудноће потребно је узети у обзир да су то пацијенти са глукокортикоидном инсуфицијенцијом надбубрежног кортекса. Према томе, за било које стање стреса, потребна је додатна примена глукокортикоида. У већини њих пролонгирана изложеност андрогеном доводи до неразвијености ендометрија и миометрија. Благо повећање нивоа андрогена са недовољном дозирањем преднизолона омета нормалан ток трудноће и често доводи до његовог спонтаног прекида.

Рад неких истраживача открио је да код пацијената са конгениталним адреногениталним синдромом у трудноћи се примећује недостатак естриола. Ово такође ствара ризик од побачаја. Са високим нивоом андрогена у телу трудне жене због недовољне дозе преднизолона, могуће је интраутеринску вирилизацију спољашњих гениталија за женски фетус. У вези са особинама лечење пацијената са урођеним адреналне синдромом у трудноћи треба да буде под строгом контролом уринарног 17-КС у урину или нивоа 17-оксипрогестерона у крви, која треба да остане унутар нормалног опсега. У последњем месецу трудноће или са претећим спонтаним поремећајем, пацијент треба ставити у породилишну болницу и, ако је потребно, повећати дози преднизолона или увести додатне естрогене и гестагене. У случају претећег побачаја, због исхемијске-цервикалне инсуфицијенције, понекад морате да поставите шавове на грлић материце. Рана оксификација скелета формира уску карлицу, која обично захтева израду цесара.

Избор секса код пацијената са конгениталним адреногениталним синдромом

Понекад, по рођењу, дете које има генетски и гонадални секс, због изражене маскулизације спољашњих гениталија, грешком поставља мушки секс. Са израженом пуберталном вирилизацијом, адолесцентима са истинским женским полом се нуди могућност промене пола према мушкарцу. Лечење глукокортикоидима брзо води до феминизације, развоја млечних жлезда, појављивања менструације, до рестаурације функције рађања. Са конгениталним адреногениталним синдромом код особа са генетским и гонадалним женским полом, једино је погодно одабрати женски пол.

Промена пола у случају погрешне дефиниције је врло тешко питање. Требало би да се реши у најранијем могућем добу пацијента након свеобухватног прегледа у специјализованој болници, сексопатологу, психијатру, уролози и гинекологу. Осим ендокриносоматских фактора, лекар мора узети у обзир старост пацијента, снагу његових психосоцијалних и психосексуалних окружења, врсту његовог нервног система. Стална и сврсисходна психолошка припрема је неопходна приликом промене пола. Прелиминарна припрема и накнадна адаптација понекад трају 2-3 године. Пацијенти стално погрешно додељен им мушкарац, осуђени на стерилитета, често потпуно немогуће живота због малформације "пенис", у сталној употреби андрогена у позадини глукокортикоидног терапије. У неким случајевима неопходно је искористити уклањање унутрашњих органа гениталија (утеруса са додацима), што често доводи до развоја тешког пост-строког синдрома. Очување мушког пола код пацијената са генетским и гонадалним женским полом може се сматрати медицинском грешком или последицом недовољно озбиљне психолошке припреме пацијента.

Прогноза за живот и рад са благовременим третманом је повољна. Код неправилног лечења, посебно хипертензивних облика и облика соли конгениталног адреногениталног синдрома, пацијенти могу доживети компликације (нпр. Упорна хипертензија) који доводе до инвалидитета.

Клинички преглед пацијената са конгениталним адреногениталним синдромом

Да би се одржао куративни ефекат који се добија код свих облика конгениталног адреногениталног синдрома, неопходна је дуготрајна употреба глукокортикоида, што захтева редовно праћење пацијената код ендокринолога. Најмање 2 пута годишње испитује их и организује прегледе од стране гинеколога и уролога. Истраживање излучивања 17-ЦС са урином или нивоом 17-хидроксипрогестерона у крви такође треба изводити најмање 2 пута годишње.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]