Лечење респираторне инсуфицијенције

Лечење болесника са акутном респираторном инсуфицијенцијом врши се у јединици интензивне неге или јединици интензивне неге и обезбеђује:

1. Елиминација узрока акутне респираторне инсуфицијенције (третман основне болести).
2. Обезбеђивање проходности дихтова.
3. Одржати потребан ниво вентилације.
4. Корекција хипоксемије и хипоксије ткива.
5. Корекција стања киселинске базе.
6. Одржавање хемодинамике.
7. Спречавање компликација акутне респираторне инсуфицијенције.

Избор специфичне начине решавања ових проблема зависи од многих фактора: природе и тежине основне болести плућа, типа која је развила респираторну инсуфицијенцију, иницијалну функционални статус плућа и респираторни гас крви, кисело-базну статус, старост пацијента, присуство истовремене кардиоваскуларних болести система и слично.

Обезбеђивање проходности дихтова

Пружањем бесплатне дисајних проточност је најважнији предмет лечења код болесника са акутном респираторном инсуфицијенцијом, без обзира на порекло. На пример, многе болести су узрок паренхиматозних респираторне инсуфицијенције (хронични опструктивни бронхитис, бронхијална астма, бронхиолитис, цистичне фиброзе, централни рака плућа, пнеумонија, плућне туберкулозе, итд), назначен тешким опструкције дисајног пута изазване едема, инфилтрација слузокоже , присуство ниске лучења у бронха (слузи), бронхијална глатких мишића спазма и других узрока. Код пацијената са вентилацијом респираторна инсуфицијенција бронхијална опструкција се поново развија. Против позадини значајног смањења плиме обима и слабљења у вези са бронхија дренажом. Стога, респираторна инсуфицијенција било које природе (паренхима или вентилације), ионако пратњи бронхијалне опструкције без уклањања је практично немогуће ефикасно лечење респираторне инсуфицијенције.

Методе уклањања природног спутума

Санација трахеобронхијално почети са најједноставнијим методама - стварање и одржавање оптималне влажности и температуре удахнутог ваздуха (А влажења и клима-загрејавања коришћењем конвенционалне (ток, реверсионни) овлаживачи Дееп пацијента дисање индукцију кашаљ рефлекса, удараљкама или вибрација масажу грудног коса допринети. Уклањање слузи, једе стања пацијента дозвољава ове терапијске мере Пустурални дренажа у неким случајевима омогућава да се постигне природан, итд. Нированииа бронхије и уклањање секрета и могу се користити у лечењу неких пацијената са пнеумоније, бронхиектазије, хронични опструктивни бронхитис компликоване са акутним респираторним застојем. Међутим, у критично оболелих болесника са респираторном инсуфицијенцијом, код пацијената који су несвесно или пацијенти са активним покрета који ограничене због константног праћења холдинг хемодинамске или прима терапију инфузионе, примена ове методе ваздушног зазора вршење тсиа немогуће. Исто се односи и на метод удараљки или вибрација масажа грудног коша, који код неких пацијената са симптомима бронхијалне опструкције година са добрим резултатима.

Бронходилататори и експецторанти

Да би се обновила проходност дисајних путева, користите бронходилаторе који издвајају лекове. Ако пацијент има знаке активног бактеријског инфламаторног процеса у бронхима, препоручљиво је користити антибиотике.

Пожељно инхалациона администрацију у респираторни тракт и експекторанси, бронходилататорима и изотонични течности, што доприноси не само ефикаснији утицај ових лекова о садржају трахеални слузнице, бронхијалне и трахеобронхијално, и праћено је потребним овлаживање мукозу. Ипак, треба имати на уму да су обични облик инкјет инхалатори прилично велике честице аеросола, који стигну само орофаринксу, трахеје или велики бронхије. Насупрот томе, ултразвучне инхалаторе производе аеросолне честице око 1-5 нм у величини, продиру у лумен не само велика него и мала бронхија и имају израженији благотворно дејство на слузокожу.

Као лекови са ефектом бронходилатора, пацијенти са акутном респираторном инсуфицијенцијом користе антихолинергичне лекове, еупилин или бета2-адреномиметике.

Са тешком бронхијалном опструкцијом, препоручљиво је комбиновати инхалациону примену бета2-адреномиметика уз ингестију или парентералну примјену других бронходилатора. Аминофилин администрира почетку и засићења доза 6 мг / кг у малој запремини 0,9% раствора натријум хлорида (полако унутар 10-20 мин), а затим настави свој инфузију администрацију у доза одржавања 0,5 мг / кг / х И пацијенти старији од 70 година дози аминофилин одржавања смањена на 0,3 мг / кг / х, а за пацијенте са основне болести јетре или хроничне срчане инсуфицијенције - до 0.1-0.2 мг / кг / х. Екпецторантс често користе амброксол у дневној дози од 10-30 мг / кг (парентерално). Ако је потребно, хидрокортизон се примењује у дози од 2,5 мг / кг парентерално сваких 6 сати или преднисолон орално у дневној дози од 0,5-0,6 мг / кг.

Побољшања се могу постићи реолошких својстава спутума и када се користе за инфузију терапији, нпр изотонични раствор натријум хлорида, која промовише умерену хемодилутион и смањио вискозитет спутума.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Методе за обавезно чишћење дисајних путева

Трахеобронцхиал цатхетер. У случају недовољног ефикасности ових метода дисајних путева санације (пустурални дренажу, груди масажа, коришћења инхалатора и слично), бронхијалне опструкције тешке респираторне инсуфицијенције и све веће одмаралишта на принудни пречишћавање трахеобронхијално стабло. За ту сврху користите увод у трахеје пластични катетера пречника 0.5-0.6 цм, која се одвија преко назалног пролаза или уста, а затим преко гласних жица у трахеје и, ако је неопходно - у шупљини главног бронхија. Аццессион катетер (сонда) омогућава евакуисати спутума електричне пумпе унутар сонде достигне Надаље, као јака механичка стимуланс пробе Пацијент обично изазива јаку рефлекс кашља и одвајање значајну количину слузи која враћа дисање.

Међутим, треба запамтити да ова метода код неких пацијената узрокује не само кашаљ, него и гаргални рефлекс, ау неким случајевима и ларингоспазм.

Микротрахеостомииа - А перкутана катетеризација душника и бронхија, који се користи у случајевима када су планирани дугорочни стално или повремено просисавањем трахеобронхијално садржаја, а индикације или техничке могућности за ендотрахеалној интубација, бронхоскопије или механичку вентилацију нису доступни.

Пацијент након лијечења коже и локалне анестезије са заштићеним скалпелом пропушта се од трахеалног зида на нивоу између крикоидног хрскавице и првог прстена трахеје. У рупу се убацује флексибилан водични мандин, а потом трахеостомија каниле меког ПВЦ-а са унутрашњим пречником 4 мм убацује се у трахеј. Увођење катетера у трахеј или бронхус обично узрокује јак кашаљ са одвајањем спутума који се аспирира кроз сонду.

Такође, закључак трахеје или један од главних бронха помоћу И администрацију сонде на трахеје и бронхија течностима или лекова поседују муколитичких, један екпецторант ефекат побољшава реолошких својстава спутума.

За ту сврху Катетер се уводи у трахеобронхијално стабло 50-150 мл изотонични раствор натријум хлорида или 5% раствором натријумбикарбоната заједно са раствором антимикробних агенаса (пеницилин, фуратсиллин диоксида ет ал.). Брзо увођење ових решења током дубоке инспирације изазива и кашаљ, који омогућава аспирантни спутум и побољшава проходност дисајних путева. Ако је потребно, после интратрахеално катетер (тубе) додат малу количину раствора муколитици (нпр 5-10 мг трипсина) који истопити спутум и олакшавају његово одвајање. Акција траје 2-3 сата, после чега се поступак може поновити.

У неким случајевима, катетер се врши у једној од главних бронхија са циљем да ублаже аспират садржаја и давање лека директно у захваћеној плућа, на пример, ако ателектаза пацијент или апсцесима. Уопштено, метод перкутане канулације трахеје и бронхија са садржајем аспирација трахебронхиалного је прилично ефикасан и лаке за извођење, чак и током могућих компликација: погрешно убацивање катетера у једњак, паратрацхеал ткива, пнеумоторакс, емфизем, медијастинални крвављења. Поред тога, дуготрајна употреба ове технике је већ 1-2 дана слузокоже трахеје постаје мало осетљив на механичка раздранииу катетера и решења флуида и ослабљене рефлекса кашља. Фибероптичка бронхоскопија је најефикаснији метод уклањања спутума корекција слузокоже трахеје и бронхија, мада то није једини циљ овог поступка. У том случају, могуће је очистити слузницу не само трахеје и главног бронха, али и остале дисајне путеве до сегменталне бронхија. Метод бронхоскопија је мање трауматичан од микротрахеостомииа, а осим тога, има изванредне дијагностичке могућности.

Умјетна вентилација (ИВЛ). Ако користите ендотрахеална кате- а фибреоптиц бронхоскопа или не обезбеди довољно пропустљивост дисајне путеве, и респираторна инсуфицијенција наставља да расте, применити реорганизације трахеобронхијално стабло помоћу ендотрахеална интубација и механичка вентилација, ако индикације за примену ових третмана немају ниједан раније због повећања хипоксемију и хиперкапнија.

Неинвазивна вентилација

Механичка вентилација (АВ) се користи код пацијената са акутним респираторном инсуфицијенцијом се осигурао довољну запремину вентилације (уклањање из тела ЦО ₂ ) и адекватну оксигенација (засићења крвног О ₂ ). Најчешћи индикатор вентилације је неспособност пацијента да самостално подржава ова два процеса.

Међу многим врстама вештачке вентилације одликује се инвазивна вештачка вентилација (кроз ендотрахеалну цев или трахеостомију) и неинвазивна вентилација (преко маске лица). Тако се термин "неинвазивна вентилација" користи за вештачку вентилацију без инвазивног (ендотрахеалног) продирања респираторног тракта. Употреба неинвазивне вентилације код пацијената са акутном респираторном инсуфицијенцијом може избјећи многе нежељене ефекте интубације трахеје, трахеостомије и најчешће инвазивне механичке вентилације. За пацијента, овај начин лечења је удобнији, омогућавајући му да једе, пије, говори и излучује спутум током ове процедуре.

За извођење неинвазивне вентилације плућа користите 3 врсте маски:

• назалне маске које покривају само нос;
• Оронасал маске који покривају и нос и уста;
• устанци, који су стандардне пластичне цијеви, држани у положају са усником.

Други метод се обично користи у лечењу пацијената са хроничном акутном респираторном инсуфицијенцијом, када је потребно продужено коришћење неинвазивне вентилације. Код акутне акутне респираторне инсуфицијенције чешће се користе ороносалне маске.

Постоје различити режими неиивазивнои вентилација, међу којима најкоришћенији методе предвиђа успостављање позитивним притиском у дисајним путевима током различитих фаза респираторног циклуса (НППВ - неинвазивна вентилација позитивним притиском).

Вентилација са позитивним притиском током инспирације обезбеђује повећан притисак у дисајним путевима током инспирације. Ово повећава градијент притиска између конвекционих и алвеоларних (дифузних, гасних) зона и тиме олакшава удисање и оксигенацију крви. Овај режим се може користити и за потпуно контролисану и за помоћну вентилацију плућа.

Вентилација са позитивним енд-екпираторним притиском (ПЕЕП или ПЕЕП позитивним енд-екпираторним притиском). Овај режим омогућава аирваи крај експиријумског благог позитивним притиском (обично не више од 5-10 цм воде. В.) то спадение (колапс) спречава од алвеоле смањује ризик од феномена раног експираторни затварања бронхијалне доводи до повећања и проширити на ателектазе ФОЕ. Повећањем броја и величине алвеола побољшала функционална однос веитилиатсионно-перфузије, смањена алвеола шант, што је разлог за побољшане оксигенације и смањењу хипоксемијом.

Вентилација моде ПЕЕП се обично користи за лечење пацијената са паренхима тешким акутним респираторним застојем, симптоми бронхијалне опструкције, ниска ЕЛФ, самоубиству пацијената довести до раног експираторни колапса бронхије и оштећеног вентилација-перфузију односи (ЦОПД, бронхијална астма, запаљење плућа, ателектаза, акутни респираторни дистрес -синдром, кардиогени плућни едем итд.).

Треба имати на уму да вентилатор у режиму ПЕЕП због повећања интраторакална медијуму под притиском може бити поремећена прилив венске крви на десног срца, који је у пратњи хиповолемиа и смањење срчаног оутпут и крвног притиска.

Вентилација са константним позитивним притиском током инспирације и издисавања (ЦПАП) карактерише чињеница да је позитиван притисак (изнад атмосферског притиска) успостављен током читавог циклуса дисања. У већини случајева, притисак током инспирације се одржава на нивоу од 8-11 цм воде на станици, а на крају истека (ПЕЕП) 3-5 цм воде. Чл. Учесталост дисања се обично поставља са 12-16 у минути на 18-20 у минути (код пацијената са ослабљеним дисајним мишићима)

Са добром толеранцијом, могуће је повећање инспираторног притиска до 15-20 цм воде. Ст, и ПЕЕП до 8 10 цм воде. Чл. Снабдевање кисеоником се врши директно у маску или у инспираторно црево. Концентрација кисеоника се подешава тако да је засићење кисеоника (СаО ₂ ) веће од 90%.

У клиничкој пракси се користе и друге модификације описаних неинвазивних режима вентилације позитивног притиска.

Најчешћи индикатори за НППВ су познати клинички и патофизиолошки знаци респираторне инсуфицијенције. Важан услов за спровођење НППВ-а је адекватност пацијента и његова способност да сарађује са доктором током НППВ процедуре, као и могућност адекватног испуштања спутума. Штовише, то је непрактично користити НППВ процедуру код пацијената са нестабилном хемодинамске, инфаркт миокарда или нестабилну ангину, конгестивне срчане инсуфицијенције, неконтролисаних аритмија, респираторни арест, итд

Индикације за НППВ код акутне респираторне инсуфицијенције (С. Мехла, НС Хилл, 2004 као модификован)

Патофизиолошки знаци респираторне инсуфицијенције	Хипоксемија без хиперкапније Акутна (или акутна у позадини хроничне) хиперкапније Респираторна ацидоза
Клинички знаци респираторне инсуфицијенције	Краткоћа даха Парадоксално кретање абдоминалног зида Учествовање у дисању помоћне мускулатуре
Пацијентски захтеви	Заштита дисајних органа Сарадња са доктором Минимална трахеобронхијална секреција Хемодинамичка стабилност
Одговарајуће категорије пацијената	ХАБЛ Бронхијална астма Цистична фиброза Плућни едем Пнеумонија Одбијање интубације

Код спровођења НППВ-а, контрола крвног притиска, срчани ефекат, ЕКГ, засићење кисеоника и основни хемодинамички параметри су обавезни. Када се стање пацијента стабилизује, НППВ може прекинути у кратким временским интервалима, а затим потпуно заустави, ако спонтано дисање НПВ не прелази 20-22 мин, сатурација кисеоника одржава на више од 90% је примећено гас стабилизација крви.

Неинвазивна вентилација са позитивним притиском (НППВ), обезбеђујући индиректни "приступ" у респираторни тракт (преко маске), је лакше и удобније за пацијента од стране респираторне подршке и избегавање низ нуспојава и компликације ендотрахеалној интубацији или трахеостомије. Међутим, употреба НППВ захтева нетакнуту дисајне путеве и адекватну сарадњу пацијент 2 лекара (С Мехта, Н. Хилл 2004).

Инвазивна плућна вентилација

Традиционални инвазивни механичка вентилација (АЛВ), спроводи путем ендотрахеалној цеви или трахеостомије обично користи за оштар акутни респираторне инсуфицијенције у многим случајевима да спречи брзо напредовање болести и чак смрт пацијента.

Клинички критеријуми за трансфер пацијената на механичкој вентилацији је акутно респираторна инсуфицијенција праћено тешким недостатак даха (више од 30-35 У замишљеној), побуде, кома пожара тајни сан свести, обележен прогресивним цијаноза или врба коже, прекомерног знојења, тахикардија или брадикардија, активно учешће у помоћни мишићи дисања и појава парадоксалне кретања трбушног зида.

Према одређивање састава гаса крви, и друге функционалне .методов ресеарцх апликације вентилатор приказује када се упореди са одговарајућим референтним вредностима ВЦ је смањен за више од половине, кисеоника засићење артеријске крви најмање 80%, ПАО ₂ испод 55 мм Хг. , РаЦО ₂ изнад 53 мм Хг. Чл. А пХ је испод 7,3.

Важан и понекад одлучујући критеријум за пребацивање пацијента на ИВЛ је стопа погоршања функционалног стања плућа и кршења састава гаса крви.

Апсолутне индикације за механичку вентилацију су (СН Авдеев, АГ Чучолин, 1998):

• заустављање дисања;
• изражени поремећаји свести (сопор, кома);
• нестабилна хемодинамика (систолни крвни притисак <70 мм Хг, срчана фреквенца <50 по мину или> 160 по минути);
• умор респираторне мускулатуре. Релативне индикације за механичку вентилацију су:
• брзина дисања> 35 за мин;
• пХ артеријске крви <7,3;
• РаЦО ₂ > 2 <55 мм Хг. Ст, упркос спровођењу терапије кисеоником.

Преводи пацијента за инвазивно вентилатором приказан генерално у тешка и прогресивна вентилацију (хиперкапнију), паренхиматозних (хипокемиц) и мешовитих облика акутног респираторном инсуфицијенцијом. Истовремено, на уму да овај метод респираторне подршке ретроградних разлога је најефикаснији код пацијената са обликом отвора акутног респираторног инсуфицијенције, јер вентилатор утиче углавном на размени гасова у конвекције зони. Као што је познато, паренхимских облик респираторне инсуфицијенције у већини случајева није због смањења обима ваздуха и кршење вентилација-перфузије односа и друге промене у алвеоларни (дифузионе) зону. Због тога је употреба механичке вентилације у овим случајевима мање ефикасна и, по правилу, не може у потпуности елиминисати хипоксемију. Повећана ПАО ₂ код пацијената са паренхима респираторном инсуфицијенцијом која настаје још под утицајем вентилатора, углавном услед смањења потрошње дисање енергије и одређени повећање концентрације кисеоника градијента између конвекцијом и алвеоларни (дифузија) зона повезана са повећањем садржаја кисеоника у надахнутим смеши и начина наношења Вентилатор са позитивним притиском током инспирације. Осим тога, употреба ПЕЕП режиму спречава микроателектазов, спадение алвеоларни и феномен раног експиријумског затварања бронхија, повећава ФРЦ, побољшање у вентилација-перфузије односа и смањење алвеола маневрисање крви. Због тога, у неким случајевима могу се користити за смањење клиничке и лабораторијске знаке акутног респираторне инсуфицијенције.

Инвазивна механичка вентилација је најефикаснија код пацијената са вентилационом формом акутне респираторне инсуфицијенције. Када паренхимских облик респираторне инсуфицијенције, посебно озбиљних повреда вентилација-перфузије односа наведених начина вентилације, док имају позитиван утицај на ПАО _2., у неким случајевима још увек не може радикално елиминисан, артеријске хипоксемију и неефикасни.

Требало би, међутим, "да имају и ум који клиничког чинију, постоје случајеви мешаног респираторне инсуфицијенције, који се карактерише поремећајима у алвеоларној (дифузије) и и конвективна зона, која увек оставља наду за позитиван ефекат механичке вентилације код ових болесника.

Главни параметри вентилације су (ОА Долина, 2002):

• минутни волумен вентилације (МОБ);
• волумен дисања (ДО);
• респираторна стопа (БХ);
• притисак на инспирацију и издах;
• однос времена инспирације и истека;
• брзина убризгавања гаса.

Сви ови параметри су у тесној вези једни са другима. Избор сваког од њих зависи од многих фактора који се узимају у обзир, пре свега на облику респираторне инсуфицијенције, природе основне болести која је изазвала акутну респираторну инсуфицијенцију, функционално стање плућа, доба пацијената и тако даље.

Обично вентилација обавља у умерено режиму хипервентилације изазива неких респираторних алкалоза и сродним поремећаје централног регулације дисања, хемодинамике, електролита састава и размену ткива гаса. Хипервентилатион режим је присилно мера односи на нефизиологицхиим однос вентилације и протока крви у плућима током инхалације и издисања вештачких (Г. Диетте, Р. Бровер, 2004).

У клиничкој пракси користи се велики број режима вентилације, који су детаљно описани у посебним смерницама за анестезиологију и реанимацију. Најчешћи од њих су под контролом механичку вентилацију (ЦМВ - Цонтинуоус обавезно вентилација), помоћни контролисана вентилација (АЦВ - Ассист цонтрол вентилације), повремено Обавезно Вентилација (ИМВ - Интермиттент обавезно вентилација), синхронизовану повремено обавезно вентилација (симв - Синцхронизед интермиттент обавезно вентилација), уз подршку вентилације удисања притиском (ПСВ - Подршка притисак вентилацију), контролом притиска вентилацијом (ПЦВ - контролу притиска вентилацију) и други.

Традиционално контролисана вентилација (ЦМВ) је потпуно контролисана присилна вентилација. Овај начин вентилације се користи код пацијената који су потпуно изгубили способност да спонтано дисање (код пацијената са поремећајима централног регулисања дисања, парализа или тешке замора од респираторних мишића, као и код пацијената са респираторне депресије изазване употребом миорелаксаната и лекове током хируршких операција, итд). . У овим случајевима вентилатор аутоматски ињектира одређену количину ваздуха у плућа на одређеној фреквенцији.

Режим асистиране контролисане вентилације (АЦВ) се користи код пацијената са акутном респираторном инсуфицијенцијом, која је задржала способност за независно, мада недовољно ефикасно, дисање. Када користите овај режим, подесите минималну стопу респираторне дисање, запремину дисања и брзину инспирисања. Ако пацијент независно направи адекватан покушај инспирације, вентилатор му одмах "одговара" убризгавањем унапред одређеног волумена ваздуха и тиме "преузима" део рада дисања. Ако је фреквенција спонтаног (независаног) удисања већа од прописане минималне стопе респираторних органа, сви респираторни циклуси су помоћни. Ако, међутим, у одређеном временском интервалу (т) не постоји покушај независне инспирације, вентилатор аутоматски врши "контролисану" ињектирање ваздуха. Помоћна контролисана вентилација, у којој вентилатор узима највећи или читав рад дисања, често се користи код пацијената са неуромускуларном слабошћу или израженим умором респираторних мишића.

Режим интермитентне присилне вентилације (ИМВ) заснива се, заправо, на истим принципима као и помоћно контролисана вентилација. Разлика је у томе што вентилатор не реагује на сваки покушај пацијента да узме независни удах, али само ако спонтано дисање пацијента не пружа дати фреквенцији и запремини вентилације. Уређај се периодично укључује за један присилни циклус дисања. У одсуству покушаја звучног дисања, вентилатор врши "контролисано дисање" у присилном режиму.

Модификација овог метода вентилације је синхронизована и испрекидано обавезна вентилација (симв), у којој је вентилатор подржава периодичним респираторним циклусима су синхронизовани са напоре пацијента, ако их има. Ово избјегава аутоматско убризгавање ваздуха у плућа у средини или на висину спонтане инспирације пацијента и смањује ризик од баротраума. У болесницима са тахипнејом, којима је потребна значајна подршка вентилатора, користи се синхронизована интермитентна присилна вентилација. Поред тога, постепено повећање интервала између обавезних циклуса олакшава повлачење пацијента са апарата за дисање током продужене вентилације (ОА Валлеи, 2002). Режим вентилације са подршком за инспираторни притисак (ПСВ). У овом режиму, свака независно од даха пацијента подржава вентилатор који задовољава респираторну напоре пацијента брзо подизање притиска у ендотрахеална цеви одабрани ниво доктора. Овај притисак одржава се током инхалације, након чега притисак у цеви пада на 0 или до ПЕЕП-а потребан за адекватну инхалацију пацијента. Стога, у овом начину вентилације, пацијент је у потпуности одредио брзину и брзину дисања, која је подржана вентилатором. Овај начин вентилације, који је најпогоднији за пацијента, често се користи за одвајање од апарата за дисање, постепено смањивање нивоа притиска.

Треба додати да се у овим и многим другим модалитетима вентилације често користи ПЕЕП - позитиван енд-експираторни притисак. Предности ове технике вентилације су описане изнад. ПЕЕП режим се примарно користи код пацијената са алвеоларним шантом, раним експирацијским затварањем дисајних путева, колагеном алвеоли, ателектазом и слично.

Режим високофреквентне вентилације (ХФ ИВЛ) има низ предности у поређењу са описаним методама волуметријске вентилације, а последњих година стекла је све већи број присталица. Овај режим комбинује мали волумен плиме и високу фреквенцију вентилације. Са тзв. Млазом ХФ ИВЛ, промена у фазама инспирације и истицања се јавља на фреквенцији од 50-200 по минути, а са осцилаторним ХФ ИВЛ достигне 1-3 хиљада на мин. Запремина дисајних путева и, сходно томе, инспираторно-експирациони пад притиска у плућима нагло се смањује. Висцерално-пулмонални притисак остаје практично константан током читавог циклуса дисања, што значајно смањује ризик од баротраума и хемодинамских поремећаја. Поред тога, специјалне студије показале су да употреба ХФ ИВЛ, чак и код пацијената са акутном пацијентском инсуфицијенцијом паренхима, повећава РаО ₂ за 20-130 мм Хг. Чл. Више од употребе традиционалне волуметријске вентилације. Ово доказује да се ефекат ХФ ИВФ проширује не само на конвекцију, већ и на алвеоларну (дифузну) зону, у којој постоји значајно побољшање у оксигенацији. Поред тога, овај начин вештачке вентилације, очигледно, прати и побољшање у одводјењу минутних бронхија и бронхијаола.

Када проводите вентилацију, запамтите могуће компликације и нежељене ефекте вештачке вентилације, које укључују:

• спонтани пнеумоторакс, резултат прекомерног повећања интрапулмоналну притиска, на пример коришћењем режима Пееп код пацијената са булус емфизема или примарног ткива штете плућа;
• повреда венског повратка крви у десно срце, хиповолемија, смањење срчаног излаза и крвни притисак због повећаног интраторакалног притиска;
• погоршање повреда односа вентилације-перфузије као резултат компресије плућних капилара и смањења плућног крвотока;
• појаву респираторне алкалозе и повезаних повреда централне регулације дисања, хемодинамике, састава електролита и размене ткивних гасова као резултат продужене и недовољно контролисане хипервентилације;
• заразне компликације (нпр. Нозокомијална пнеумонија, итд.);
• аспирација;
• компликације интубације у облику руптура једњака, појаве медијастиналног емфизема, субкутане емфиземије,

Да би се спречиле ове компликације, неопходно је пажљиво одабрати начине вентилације и његове основне параметре, као и узети у обзир све индикације и контраиндикације за овај метод лечења.

Окиген тхерапи

Најважнија компонента комплексног третмана пацијената са респираторном инсуфицијенцијом било којег генезе је терапија кисеоником, чија примена је у многим случајевима праћена значајним позитивним резултатима. Истовремено, треба запамтити да ефикасност овог поступка лечења респираторне инсуфицијенције зависи од механизма хипоксије и многих других фактора (ОА Долина, 2002). Осим тога, употреба терапије кисеоником може бити праћена нежељеним нежељеним ефектима.

Индикације за одредиште кисеоник су клинички и лабораторијски знаци респираторне инсуфицијенције: диспнеја, цијаноза, тахикардија или брадикардија, смањење физичке толеранције стреса, повећање слабост, хипотензија или хипертензија, поремећаји свести, као и хипоксемију, смањења засићености кисеоником, и друге метаболичка ацидоза.

Постоји неколико начина терапије кисеоником: терапија кисеоником инхалације, хипербарична, интравенозна, екстраксорпорна оксигенација, употреба вештачких носача кисеоника и антихипоксичних лекова. Најчешће распрострањена у клиничкој пракси била је удисана терапија кисеоником. Кисеоник се врши кроз носну канилу, маску за лице, интубациону цев, трахеостомију кануле и слично. Предност употребе назалне каниле је минималан неугодност за пацијента, способност разговора, кашља, пића и једења. Недостаци ове методе укључују немогућност повећања концентрације кисеоника у инспирисаном ваздуху (ФиО2) већу од 40%. Маска за лице даје већу концентрацију кисеоника и обезбеђује бољу хидратацију инхалиране смеше, али ствара значајан нелагодност. Код интубације трахеје концентрација кисеоника може бити висока.

Приликом одабира оптималне концентрације кисеоника у ваздуху који се инхалира морају да се придржавају принципа минимума садржаја, који може и даље обезбедити најмање доњој маргини ПАО ₂ (око 60-65 ммХг. В.) и Сао ₂ (90%). Употреба прекомерних концентрација кисеоника током много сати или дана може имати негативан ефекат на тело. Дакле, ако су пацијенти респираторна инсуфицијенција је гиперкаппииа, употреба високих концентрација кисеоника током терапије кисеоником доводи не само до нормализације, али и да повећа садржај кисеоника у крви (ПАО 2), што може олакшати клиничке манифестације респираторне инсуфицијенције током инхалације, упркос упорности гиперкапиии. Међутим, након престанка удисања кисеоника може утицати на негативне ефекте, нарочито сузбијање централних хипоксије респираторних механизама стимулације. Као резултат тога, погоршати хиповентилације, додатно повећава ниво ЦО ₂ у крви, респираторне ацидозе развија и повећава клиничке знаке акутног респираторне инсуфицијенције.

Ово је олакшано другим негативним ефектима хипероксије:

• карбонске кашњење у ткивима због чињенице да са повећањем концентрације у садржају крви окихемоглобин смањене хемоглобина је значајно смањена, који је познат као један од најважнијих "носиоци" угљен диоксид;
• погоршање вентилација-перфусиони односа у плућима услед механизму инхибиције хипоксију плућне вазоконстрикције, као под утицајем високих концентрација кисеоника се повећава перфузију слабо проветреним деловима ткива плућа; Осим тога, развијање апсорпционе микро-телеклазе доприноси повећању алвеоларног крвављења крви;
• оштећење паренхима плућа супероксид радикала (сурфактанта деградација, оштећење Цилијарне епител, поремећаји дренажног функције респираторног тракта и на овом развоју фон абсорптион микроателектазов)
• денитрогенизација крви (излучивање азота), што доводи до едема и пуноће слузокоже;
• хипероксично оштећење централног нервног система и других.

При давању инхалације кисеоника, препоручљиво је да се придржавате следећих препорука (АП Зипбер, 1996):

• Најрационалнији начин дуготрајне терапије кисеоником је минимална концентрација кисеоника у инспирисаном ваздуху, која обезбеђује нижу дозвољену границу параметара кисеоника, а не нормална и, нарочито, прекомерна.
• Ако, приликом удисања ваздуха, ПаО ₂ <65 мм Хг. Па ₂ (у венској крви) <35 мм Хг. И нема хиперкапније (ПаЦО ₂ <40 мм Хг), високе концентрације кисеоника могу се користити без страха од респираторне депресије.
• Ако, приликом удисања ваздуха, ПаО ₂ <65 мм Хг. , ПаЦО ₂ <35 мм Хг. И ПаЦО ₂ > 45 мм Хг. Чл. (хиперкапнија), концентрација кисеоника на инспирисаном ваздуху не би требало да прелази 40%, или би требало комбиновати кисеоник са вишим концентрацијама са механичком вентилацијом.

Прије преноса пацијента на механичку вентилацију, препоручљиво је тестирати неинвазивни вентилациони режим, који обично омогућава смањење концентрације кисеоника у инхалационој смеши. Повећање плућних волумена, што чини терапију оксигеном ефикаснијом и спречава ателектазу због хипероксије, може постићи ПЕЕП.

Одржавање хемодинамике

Најважнији услов за ефикасну терапију пацијената са акутном респираторном инсуфицијенцијом је одржавање адекватне хемодинамике. За ову сврху обавезно праћење крвног притиска, срчане фреквенције, ЦВП, ДЗЛА и срчаног излаза врши се у јединицама интензивне неге или интензивне неге у тешким пацијентима. Код пацијената са акутном респираторном инсуфицијенцијом, најчешћа промена хемодинамике је појава хиповолемије. Ово је олакшано високим интраторакичним притиском код пацијената са опструктивним и рестриктивним плућним обољењима, што ограничава проток крви у десно срце и доводи до смањења БЦЦ-а. Избор неадекватног режима механичке вентилације може такође допринети повећању притиска дихалних органа и груди.

Подсетимо се да хиповолемијског врста крвотока развија у таквим боловима пуфф, карактерише наглим падом ЦВП (<5 мм Хг. Арт.) ПАОП и дијастолни крвни притисак у плућне артерије (<9 мм Хг. Арт.) И Си (<1.8 -2.0 л / мин × м ² ), и в. Систолни крвни притисак (<90 мм Хг.) и пулс притиска (в <30 мм Хг..).

Најзначајнији хемодинамички знаци хиповолемије су:

• Ниске вредности ЦВП (<5 мм живе) и, с друге стране, срушене периферне вене током прегледа.
• Смањење ДЗЛА или дијастолног притиска у плућној артерији и одсуство влажног пискања и других знакова загушења крви у плућима.
• Смањен СИ и систолни и пулсни крвни притисак.

Третман пацијената са хиповолемиа треба усмерити првенствено повећа венску повратак срца, постизања оптималног нивоа Ппцв (15-18 мм Хг. В.) и опоравак леве коморе функције пумпе првенствено повећањем прелоад и укључивања Старлинг механизам.

За ту сврху, пацијенти са хиповолемиа прописаном инфузије 0,9% натријум хлорида или декстрана ниске молекулске тежине, као што је декстран или реополиглиукина 40. Другом не само ефикасно компензује интраваскуларне запремине крви, али и побољшати реологију крви и микроциркулацију. Лечење се врши под контролом ЦВП-а. ДЗЛА, СИ и АД. Увођење течности се зауставља када систолни крвни притисак порасте на 100 мм Хг. Чл. И изнад и / или са повећањем ДЗЛА (или дијастолног притиска у плућној артерији) до 18-20 мм Хг. , појаву диспнеја и влажног пецкања у плућима и повећање ЦВП.

Корекција стања киселинске базе

Значајни повреде састава гаса крви код пацијената са респираторном инсуфицијенцијом, често праћени тешким поремећајима статуса кисело-базне, који обично има негативан ефекат на метаболичке процесе у плућима и других унутрашњих органа, стање регулације дисања и кардиоваскуларног система и ефикасност лечења. Недовољно изабрани параметри терапије вентилатора и кисеоника у болесника са акутном или хроничном респираторном инсуфицијенцијом може довести до знатног поремећаја пХ крви.

Респираторни ацидоза (пХ <7,35, бити нормални или> 2.5 ммол / л; нормал или СБ> 25 ммол / Л) у болесника са акутним респираторном инсуфицијенцијом узрокована тешким плућне хиповентилације, развијају код пацијената са пнеумоторакс, плевралним изливом, траумом грудног коша, плућном ателектазом, пнеумонијом, плућним едемом, бронхијалним статусом. Цаусе респираторна ацидоза може депресивни централних механизми регулисања дисања (респираторни центар депресије), као континуираног терапија кисеоником помоћу гаса дисањем са високим садржајем кисеоника. У свим овим случајевима, респираторна ацидоза се комбинује са повећањем РаЦО ₂ у крви> 45 мм Хг. Чл. (хиперкапнија).

Најбољи начин да се коригује респираторна ацидоза код пацијената са акутном респираторном инсуфицијенцијом су мере усмерене на побољшање вентилације плућа (неинвазивна или инвазивна вештачка вентилација) и, наравно, лечење основне болести. Ако је потребно, врши се стимулација респираторног центра (налоксон, налорфија).

Респираторни алкалоза (пХ> 7.45, БЕ нормални или <-2.5 ммол / л; СБ нормални или <21 ммол / л) понекад развија у болесника са акутним респираторном инсуфицијенцијом током механичке вентилације, ако не и потпуно успешни селецтед главне параметре ове процедуре, што доводи до појаве хипервентилације плућа. Респираторна алкалоза се комбинује са смањењем ПаЦО2 <35 мм Хг. Чл. (хипокапнија) и умерени недостатак база.

Корекција респираторне алкалозе обезбеђује, пре свега, оптимизацију параметара вентилације и смањење фреквенције респираторног и респираторног волумена.

Метаболичка ацидоза (пХ <7,35, БЕ <-2.5 ммол / л и СБ <21 мг / дЛ) јавља код пацијената са тешком респираторном инсуфицијенцијом и тешком хипоксију ткива, која се у пратњи акумулације у ткивима већих количина неоксидованом метаболичких и органским производима киселине. У овом случају, захваљујући компензаторној хипервентилацији плућа (ако је то могуће), Рацо ₂ <35 мм Хг опада . Чл. И хипокапнија се развија.

Да би се отклониле метаболичке ацидозе, пре свега, морате правилно хемодинамска корекција микроциркулације и воде и електролита метаболизам. Употреба бикарбоната пуфера (4,2% и 8,4% натријум бикарбоната, 3,6% раствор трисамин - Тхам, лактосола 1% раствор) се препоручује само у критичним вредностима пХ јер је брзо Нормализација може довести до неуспеха процеса плаћања, поремећаји осмоларности , метаболизам електролита и дисање ткива. Не треба заборавити да је у већини случајева, метаболичке ацидозе у раним фазама њеног развоја - то је компензаторни одговор организма пас патолошког процеса у циљу очувања оптималног оксигенације ткива.

Кориговање метаболичке ацидозе интравенским давањем пуферских раствора треба започети у оним случајевима када је пХ у опсегу од 7,15 до 7,20.

Да би се израчунала доза интравенски администрираних пуферних раствора, предложене су следеће формуле:

1. 4.2% раствор НаХЦО ₃ (мл) = 0,5 к (ВЕ тежина тела);
2. 8,4% раствор НаХЦО ₃ (мл) = 0,3 к (ВЕ тежина тела);
3. 3,6% ТХАМ (мл) = БЕ к телесна тежина.

У овом случају БЕ се мери у ммол / л, а телесна тежина - у кг.

Интравенозне инфузије пуферских раствора захтевају пажљиво праћење динамике састава електролитске крви и пХ. На пример, када се примени у раствор натријум хидроген карбоната може значајно да повећа садржај натријума у крвној плазми, што може проузроковати хиперосмоларној стање, сходно томе, повећан ризик од едема плућа, мозга, хипертензија итд У предозирања натријум хидрогенкарбоната постоји ризик од појаве метаболичког алкалозу која је праћена погоршање хипоксије ткива, и депресије респираторног центра у вези померања криве лево од хемоглобина оксигенације и повећање афинитета хемоглобина за кисеоником.

Продужена терапија кисеоником и ИВЛ код куће код пацијената са хроничном респираторном инсуфицијенцијом

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Дуготрајна терапија кисеоником код куће

Продужено хипоксија различитих органа и ткива од пацијената са хроничном респираторном инсуфицијенцијом, познато је довести до развоја бројних озбиљних морфолошких и функционалних поремећаја: плућном хипертензијом, хроничне плућне срца хемодинамски, поремећаји неуро-психијатријске Поремећаји ацидо-базне равнотеже и размену електролита , ау тешким случајевима инсуфицијенција полиорганизма. Хронична хипоксија је природно праћена падом квалитета живота и опстанка пацијената.

Да би се спречило хипоксично оштећење органа и ткива код пацијената са тешком хроничном респираторном инсуфицијенцијом последњих година, све више и више дуготрајна терапија кисеоником код куће. Концепт дуготрајне терапије кисеоником први пут је предложио Д. Барах 1922. Године, али тек 1970. И 1980. Године постаје све распрострањенији у свијету.

Дугорочно кисеоника је далеко даље једино прихватљиво код кућно лечење који могу смањити морталитет болесника са хроничном респираторном инсуфицијенцијом, нпр продужава живот пацијената са ЦОПД за 6-7 година. Истовремено, животна прогноза значајно побољшава ако трајање терапије кисеоником прелази 15 сати дневно (МРЦ пробна студија - Бритисх Медицал Ресеарцх Цоунцил, 1985).

Дугорочна, месецима и годинама, повећава кисеоника ниє садржи кисеоник у артеријске крви, што је довело до повећања његове предаје срца, мозга и других виталних органа. Поред тога, продужена терапија кисеоником прати смањење диспнеја, повећану толеранцију вежбања, смањену хематокрит, побољшану метаболичку функцију и респираторних мишића, побољшање неуро-психолошке стање пацијената, смањен хоспитализације стопе (РЛ Мередитх, Ј, К. Столлер, 2004).

Индикације за постављање дуготрајне терапије кисеоником за пацијенте са хроничном респираторном инсуфицијенцијом су (ВЈ О'Донохуе, 1995):

• вредности ПаО ₂  у мировању су мање од 55 мм Хг. Чл. Или СаО ₂ мање од 88%;
• вредности ПаО ₂ у мировању од 56 до 59 мм Хг. Чл. Или САО ₂ мање од 89% у присуству клиничких и / или електрокардиографских знацима хроничне плућне срца (или компензује декомпепсированного) или секундарног еритхроцитосис (хематокрит 56% или више).

Задатак терапије кисеоником код пацијената са хроничном респираторном инсуфицијенцијом је корекција хипоксемије и достизање вредности ПаО ₂ веће од 60 мм Хг. Чл. И засићење артеријске крви (СаО ₂ ) је више од 90%. Сматра се оптималним одржавање РаО ₂ у распону од 60-65 мм Хг. Чл. Због синусоидног облика криве дисоциације оксиххемоглобина, повећање ПаО ₂ више од 60 мм Хг. Чл. Води само до незнатног повећања СаО ₂ и садржаја кисеоника у артеријској крви, али може довести до кашњења угљендиоксида. Тако, пацијенти са хроничним респираторне инсуфицијенције и индикатори ПАО ₂ > 60 мм Хг. Чл. Продужена терапија кисеоником није индицирана.

Уз именовање дуготрајне терапије кисеоником, у већини случајева одаберите мале токове кисеоника - 1-2 литара у минути, иако код најтежих пацијената проток може бити увећан за 1,5-2 пута. Обично се терапија кисеоником препоручује за 15 или више сати дневно, укључујући и током ноћног спавања. Неизбежни прекиди између сесија терапије кисеоником не смеју бити већи од 2 х.

Као извори кисеоника за продужену терапију кисеоником код куће, најпогодније је користити посебне концентраторе кисеоника, који вам омогућавају да одвоји кисеоник из ваздуха и концентришете га. Распоред ових аутономних уређаја може да обезбеди довољно висок садржај кисеоника у мешовитој мешавини гаса (40% до 90%) брзином од 1-4 л / мин. Као најчешће се користе системи за испоруку кисеоника у респираторни тракт, назалне каниле, једноставне маске или Вентури маске.

Баш као код болесника са акутном респираторном инсуфицијенцијом, избор концентрације кисеоника у инспирисала гасу током дуготрајне терапије кисеоником зависи форми респираторни слом, артеријска гас крви и статусу кисело-базне. Тако, код пацијената са тешким вентилацијских поремећајима и артеријске хипоксемијом комбинацији са хиперкапнију и / или периферни едем, узроковане декомпензованом плућне срца терапија кисеоником, чак 30-40% кисеоника ваздуха смеса може бити праћена хиповентилације, још веће повећање Пако ₂, респираторне ацидозе и чак развој кома, који је повезан са инхибицијом нормалног реакције респираторног центра до хиперкапније. Према томе, у овим случајевима препоручује се коришћење 24-28% кисеоника и ваздуха, и пажљиво контролу састава кисело-базну равнотежу и гаса крви током третмана.

Дуготрајна механичка вентилација код куће

Ефикаснији начин лечења болесника са тешким поремећајима вентилације и ноћне и дневне хиперкапније је хронична респираторна подршка са преносним вентилаторима. Дуготрајна вентилација куће је метода дуготрајне респираторне подршке за пацијенте са стабилним током хроничне респираторне инсуфицијенције, који не требају интензивну негу. Овај метод лечења, нарочито у комбинацији са рационалном терапијом кисеоником, може знатно повећати очекивани животни век пацијената са хроничном респираторном инсуфицијенцијом, побољшати њихов квалитет живота и побољшати функцију респираторног апарата. Као резултат систематске примене овог поступка лечења, хиперканика, хипоксемије, спуштања респираторних мишића, враћања осјетљивости респираторног центра на ЦО ₂ и слично смањење . Петогодишња стопа преживљавања пацијената који примају дуготрајну вентилацију куће износи 43%,

Продужена механичка вентилација је приказано, посебно, непушачким пацијената који имају стабилном стању (не-акутне) изражених поремећаја вентилације: (ПАО ФЕВ1 мање од 1,5 л и ФВЦ мањи од 2 Л и тешке артеријске хипоксемијом ₂. <55 мм Хг). Са или без хиперкапније. Један од критеријума за одабир пацијената да спроводе малопотоцхнои кисеоник су отицање као манифестацију плућне хипертензије и циркулације неуспеха.

Главне индикације за продужену вентилацију куће.

Клинички

• Изговарана диспнеа у одмору
• Слабост, значајан пад толеранције вежби
• Поремећаји спавања узроковани хипоксемијом
• Промене личности повезане са хроничном хипоксемијом
• Знаци плућне хипертензије и плућног срца, који нису подложни конзервативној терапији

Функционално

• ФЕВ1 <1,5 Л или / и ФВЦ <2 Л или / и
• ПаО ₂ <55 мм Хг. Чл. Или Са2 <88% или
• ПаО ₂ у опсегу од 55-59 мм Хг. Чл. У комбинацији са знацима компензованог или декомпензованог плућног срца, едема или хематокрита више од 55% и / или
• ПаЦО ₂ > 55 мм Хг. Чл. Или
• РаЦО ₂ у опсегу од 50 до 54 мм Хг. Чл. У комбинацији са ноћној десатурације (САО ₂ <88% или
• РаЦО ₂ у опсегу од 50 до 54 мм Хг. Чл. У комбинацији са честим епизодама хоспитализације пацијента за хиперкапичном респираторном инсуфицијенцијом (више од 2 епизоде у трајању од 12 месеци)

Хронична респираторна помоћ треба изводити ноћу, а затим неколико сати током дана. Параметри кућне вентилације обично се унапред одлучују у болничком окружењу, користећи принципе.

Нажалост, у Украјини описане ефикасне методе дуготрајне респираторне подршке код пацијената са хроничном респираторном инсуфицијенцијом још нису пронашле широку примену.