Лечење синуситиса

Пошто је акутни синуситис заразна болест, природно је да пажња лекара првенствено привуче антибактеријски третман. Међутим, запаљен процес у параназалним синусима се јавља у неуобичајеним условима затворене шупљине, поремећене дренаже, поремећене функције цилированог епитела, аерације синуса. Све то, нажалост, у већини случајева, педијатри не узимају у обзир.

Због тога ћемо се зауставити на локалном лијечењу, у значајном дијелу случајева који пружају позитиван ефекат и без употребе антибиотика.

Најважнији задатак је побољшање дренаже од синуса, то се постиже коришћењем вазоконстриктивних лекова - деконгестива. Они елиминишу отицање носне слузокоже, побољшавају излив кроз природне отворе. У овом тренутку постоји широк избор вазоконстриктора, мало другачији у механизму деловања. Главне дроге су широко познате: нафазолин (нафтизин, санорин), галазолин, оксиметазолин (називин) у дози деце. Називин има додатну предност - продужено деловање (до 12 сати). Пожељно је користити аеросолне форме, будући да је распршивање равномерно распоређено преко мукозне мембране носне шупљине, што ствара дужи и изразитији терапеутски ефекат. Под тешким ринореју, посебно са гнојних пражњење, не користите Децонгестант на бази уља, па су мало смањен мукоцилијарно функцију, нарушавање садржаја синуса одвод у носне шупљине. Пажња је посвећена и технику увођења лека у носну шупљину. Глава дјетета би требала бити бачена натраг и окренута на болну страну. Ако лек примењује лекар под контролом риноскопије, боље је једноставно подмазати подручје средњег носног пролаза са вазоконстрикторима - семилунарним јазом.

Са етиопатогенетичке тачке гледишта, важни су мукоактивни лекови који утичу на систем чишћења муцокилијума. Они могу бити системски (директна и индиректна дејства) и актуелни (рхинофлумацил).

У последњих неколико година, успешно се користи, посебно када ексудативни озбиљан и катарални акутни синузитис, синуса катетера, омогућавајући не синуса бушити активно (стварајући негативан притисак у носне шупљине) за побољшање дренажу. Није изгубио своју вриједност и стари начин лечења методом измјештања.

Пробијање максиларног синуса се користи не само са дијагностиком (добивање могућности за истраживање садржаја), већ и са терапеутском сврхом. Изводи се под локалном анестезијом са специјалном игло кроз доњи носни пролаз. Пункција се може извести у раном детињству - са гнојним или компликованим формама веома је ефикасна. Кроз иглу за пункцију можете унети лек, укључујући и антибиотик. Поред тога, постоје сложени препарати, на пример, флуимицил антибиотик који делује као антибактеријски агент (тиамфеникол) и мукоактивни агенс који је званично одобрен за интраспазну примену.

Распрострањена у акутном синуситису примила је физиотерапију: УХФ, ласерско зрачење, ултраљубичасто зрачење крви, микроталасна терапија, електрофореза, фонофоресија итд. Неки аутори примећују позитиван ефекат употребе лекова природног порекла (синупрета), хомеопатских лекова (посебно смо примијетили добар резултат уз употребу циннабсина), ароматерапију.

Рационална антибиотска терапија за акутни синуситис

У почетним фазама акутног синуситиса примарне важности је правилан избор формулације ефективни против главних патогена доза и режима дозирања, начин примене антибиотика, да одреди осетљивост микроорганизама на половне припреме.

Узрочни агенси акутног бактеријског синуситиса

Х. Инфлуензае	12.5%
С. Ауреус	3.6%
С. Пиогенес	1.8%
М. Цатаррхалис	1.8%
Анаеробна	14,3%
Остало	7.1%
С. Пнеумониае + остало	7.1%
С. Пнеумониае + Х. Инфлуензае	3.6%
С. Пнеумониае	48.2%

Бактерија које узрокују акутну синуситис, - представници нормалног микрофлоре назалне шупљине и назофаринкса који потпадају под одређеним условима у параназалних синуса (верују да су синуси су обично стерилне). Студије спроведене у другој половини КСКС века, показују да спектар патогена остаје релативно константна, и играју главну улогу у развоју болести Стрептоцоццус пнеумониае и Хаемопхилус инфлуензае (50-70%). То је много мање уобичајено за Моракелла цатаррхалис, С. Пиогенес, С. Интермединс, С. Ауреус, анаеробес итд.

Истовремено, осетљивост главних узрочних фактора акутног синуситиса на антибиотике је узнемирујућа. Дакле, према иностраним истраживачима, постоји тенденција повећања отпорности пнеумоцокса на пеницилин и макролиде, а хемофиличка шипка до аминопеницилина. Домаћи подаци се разликују од страних: високо осетљивост на аминопеницилине и цефалоспорине и даље постоји у централном делу Русије у С. Пнеумониае и Х. Инфлуензае изолованој у акутном синуситису. Међутим, примећена је висока отпорност на ко-тримоксазол: у 40,0% С. Пнеумониае и 22,0% Х. Инфлуензае примећен је умерен и висок ниво отпора .

Сензитивност С. пнеумониае и Х. Инфлуензае на антибактеријске лекове

Антибиотик	Осетљивост С. пнеумониае,%	Сензитивност Х. Инфлуензае,%
Пеницилин	97	-
Ампицилин	100	88.9
Амоксицилин	100	-
Амоксицилин / клавуланат	100	100
Цефуроксим	100	88.9
Тсефтибутен	90.9	100
Ко-тримоксазол	60.6	77.8

Избор антибиотика

Главни циљ антибиотске терапије акутног и погоршања хроничног синуситиса је искорењивање инфекције и рестаурација стерилитета погођеног синуса. Важно питање је време почетка терапије антибиотиком. У раним данима болести, на основу клиничке слике, тешко је разликовати АРВИ, у којој нису потребни антибактеријски лекови, и акутни бактеријски синуситис, у којем играју главну улогу у лечењу. Сматра се да ако су знаци акутне респираторне вирусне инфекције, упркос симптоматичном третману, и даље без побољшања више од 10 дана или напретка, неопходан је антибиотски рецепт. Да би се утврдио специфичан патоген и његова осјетљивост неопходна је пункција погођеног синуса, а затим микробиолошки преглед резултирајућег материјала. Сврха лијека у сваком конкретном случају је емпиријска, заснована на подацима о типичним патогеном и њиховој осјетљивости на антибактеријске лекове у региону.

Основни принципи избора антибиотика за лечење акутног синуситиса:

• активност против главних патогена (првенствено против С. Пнеумониае и Х. Инфлуензае );
• способност да превазиђе отпор ових патогена антибактеријском леку ако је превлада у датом региону или популацији;
• добар продор у слузокоже синуса са достизањем концентрације изнад минималне инхибиторне концентрације за овај патоген;
• Очување концентрације серума изнад минималне инхибиторне концентрације у оквиру 40-50% времена између уноса лекова.

С обзиром на све горе наведено, лек избора за лечење акутног синуситиса би требао бити амокициллин унутра. Свих расположивих пеницилине и веза цефалоспорина за оралну примену, укључујући цефалоспорина ИИ-ИИИ генерације, амоксицилин - најактивнији против пнеумокока пенитсиллинрезистентних. Она достиже високе концентрације у серуму и слузокожи параназалних синуса који прелазе минималне инхибиторне концентрације главних патогена, ретко изазива нежељене реакције (углавном из дигестивног тракта), једноставан за коришћење (узима орално три пута дневно без обзира на оброк). Недостаци амоксицилин може приписати способности како би се разбиле бета-лактамаза које могу да произведу Хаемопхилус и Моракелла. Стога је алтернатива (нарочито када Неуспех третмана или повратни процеси) - амокициллин / цлавуланате: комбиновани препарат који садржи амоксицилин и бета-лактамазе - клавуланска киселина.

Довољно висока ефикасност у лечењу акутних синуситис цефалоспорина поседују ИИ - цефуроксим (аксетин), ЦЕФАЦЛОР и генерисање ИИИ (цефотаксим, цефтриаксон, тсефаперазон ал.). Недавно су се појавили флуорокинолони са проширеним спектром активности, дјелотворни против С. Пнеумониае и Х. Инфлуензае. Посебно, ови лекови укључују грапафлоксатсин (флуорокинолони су контраиндиковани у детињству).

Макролиди се тренутно сматрају антибиотиком друге линије, који се углавном користе за алергију на бета-лактам. Од макролида у акутном синуситис оправдава употребу кларитромицин и азитромицина, али за искорењивање пнеумокока и Хаемопхилус инфлуензае на својој намени је нижа него када се користи амоксицилин. Еритромицин се не може препоручити за лечење акутног синуситиса, јер нема активности против хемофиличног шипка, а поред тога узрокује велики број нежељених догађаја у делу дигестивног тракта.

Од групе тетрациклине само доксициклин задржава довољну ефикасност у лечењу акутног синуситиса, али се може користити само код одраслих и деце старијих од 8 година.

Посебно треба рећи о оваквим уобичајеним лековима као ко-тримоксазол (бисептол, септрин и други лекови), линцомицин и гентамицин. Код многих страних извора, ко-тримоксазол се назива високо ефикасним лековима за лечење акутног синуситиса. Међутим, идентификован је висок ниво отпора пнеумококса и хемофиличног шипка, па је његова употреба ограничена. Линцомицин се не може препоручити за лечење синуситиса, јер не утиче на хемофиличку шипку, сличну ситуацију са гентамицином (није активна против С. Пнеумониае и Х. Инфлуензае ).

Постоје неке разлике у терапији антибиотиком код озбиљних и компликованих случајева синузитиса. У таквој ситуацији, предност треба дати лековима или комбинацијама лекова који могу покрити читав могући спектар патогена и превладати отпор микроорганизама.

Пут администрације антибактеријских лекова

У већини случајева антибактеријски лекови треба давати орално. Парентерална администрација у амбулантној пракси треба да буде изузетак. У болници у случају наравно тешке болести или развој компликација лечења треба да почне са парентералним (пожељно интравенозно), а затим, као побољшање, пређите на конзумације (секуентиал терапија). Секуентиал терапија подразумева двостепени примену антибактеријских лекова: Прво, парентералних антибиотика, а затим на побољшање стања у најкраћем могућем року (обично 3-4 дана) преласка на гутањем истог или сличног спектра активности лека. На пример, амоксицилин + клавуланат интравенски или интрамускуларно сулбацтам + ампициллин 3 дана, затим амоксицилин / цлавуланате изнутра или цефуроксим интравенозно 3 дана, даљи цефуроксим (аксетин) унутра.

Трајање антибиотске терапије

Једна тачка гледишта о трајању антибиотске терапије за акутни синуситис није присутна. У различитим изворима могуће је пронаћи препоручене курсеве од 3 до 21 дана. Већина стручњака верује да би се са једном епизодом инфекције параназалних синусних антибактеријских лекова требало применити у року од 10-14 дана.

И на крају о режимима дозирања антибактеријских лекова за акутни синуситис. Поред озбиљности стања детета, треба, наравно, размотрити да ли је пацијент примио антибиотике у последњих 1-3 месеца.

Дозирни режим антибиотика за акутни синуситис, који се десио први пут, или код деце која нису примила антибиотике током последњих 1-3 месеца

Антибиотик	Доза, (мг-кг) / дан	Множљивост	Курс (дани)	Карактеристике рецепције
Лијек од избора
Амоксицилин	40	3	7	Унутрашњост, без обзира на храну
Алтернативни лекови
Азитромицин	10	1	3	Унутра за 1 сат пре оброка
Кларитромицин	15тх	2	7	Унутрашњост, без обзира на храну
Рокситромицин	5-8	2	7	Унутар 15 минута пре оброка

Дозирање режима антибиотика за акутни синуситис код деце која су примила антибиотике последњих 1-3 месеца, често болесна, са тешким током, као и неефикасношћу амоксицилина.

Антибиотик

Доза, (мгхкг) / дан

Множљивост

Курс (дани)

Карактеристике рецепције

Лијек од избора

Амоксицилин / клавуланат

40 мг (амоксицилин)

3

7

Унутра, на почетку оброка

Алтернативни лекови

Цефуроксим (аксетил)	30	2	7	Унутра са храном
Цефтриакон	50	1	3	Интрамускуларно
Азитромицин	10	1	5	Унутра, 1 х пре оброка

Посебно треба поменути потребу да се антибиотици прописују за умерене до тешке и тешке облике за дјецу млађу од 2 године живота.

У закључку бих желео да нагласим да се системска терапија антибиотиком необавезно комбинује са активним локалним третманом који спроводи специјалиста. Само у овом случају могуће је избјећи развој компликација, понављајућих облика или прелазак на хронични процес.

Индикације за консултације са другим специјалистима

У одсуству ефекта лечења, умерених, озбиљних и компликованих облика - консултација оториноларинголога.

Индикације за хоспитализацију

Рани детињство, умерени, тешки и компликовани облици синуситиса.

Синусогене орбиталне и интракранијалне компликације

Паранасални синуси окружују орбиту са свих страна са танким зидовима. Таква топографија, као и општина васкуларног система, предиспонирају ширење инфламаторног процеса на око. Главни начини ширења инфекције у орбиту су контактни и васкуларни. Прво, у процесу се укључује периоститис, а гној се набира између кости и периума - формира се субпериостални апсцес. У неким случајевима се јавља тромбофлебитис, а заражени тромбус се шири кроз вене орбите - долази до слома орбите. У таквим случајевима, процес се шири и на кавернозни синус. Тако, орбиталне синусогенние компликације се могу класификовати на следећи начин: остеопериостит орбиту, субпериостеал апсцес, апсцес век ретробулбарни апсцес, целулит, венска тромбоза орбите масти.

Синусогене интракранијалне компликације код деце се срећу много чешће, повезане су са топографијом фронталног синуса, чији је задњи зид услед фронталног дела мозга. У првој фази у таквим случајевима настају гној између дура матер и синусни костни зид - екстрадурални апсцес. Након тога, током таљења дура матера формира се субдурални апсцес, често постајући узрок дифузног гнојног менингитиса или апсцеса фронталног режња мозга.

Прогноза

Са раном дијагнозом и благовременим лечењем, по правилу је повољно.