Лептоспирозни хепатитис

Лептоспироза је распрострањена на свим континентима. Крајем 19. века, немачки лекар А. Вајл (1886) и руски истраживач Н. П. Васиљев (1889) пријавили су посебан облик заразне жутице, која се јавља са оштећењем јетре, бубрега и хеморагичним синдромом. Овај нови нозолошки облик назван је Вајл-Васиљевљева болест. Године 1915. откривен је узрочник болести, лептоспира.

Тренутно је лептоспироза добро проучена, укључујући и у Руској Федерацији.

[ 1 ]

Узроци лептоспирозног хепатитиса

Лептоспире су бактерије које припадају породици Leptospiraceae, роду Leptospira. Постоје две врсте лептоспира: патогена лептоспира L. interrogans, која паразитира у телу људи и животиња, и сапрофитска лептоспира L. biflexa, која није патогена за топлокрвне животиње.

Главни етиолошки агенси лептоспирозе код људи су представници следећих серогрупа: Icterohaemorhagiae, Pomona, Grippotyphosa, Canicola, Sejroe, Hebdomadis, Autumnalis, Australis, Bataviae.

Лептоспире улазе у људски организам кроз оштећену кожу, слузокожу усне дупље, дигестивног тракта, очију, носа. На улазној капији нема запаљенских промена. Кроз улазну капију, лептоспире улазе у крв, а затим у унутрашње органе, где се размножавају, посебно интензивно у јетри и бубрезима.

Лептоспире производе токсине, који, заједно са продуктима распадања бактерија, имају активирајући ефекат на инфламаторне медијаторе који оштећују паренхим јетре и бубрега, као и зидове крвних судова. Лептоспире су способне да продру у цереброспиналну течност и изазову оштећење можданих мембрана. Узрок тешких облика, компликација које доводе до смрти, је развој инфективног токсичног шока.

Са разноликошћу серогрупа лептоспира, патофизиолошка и патоморфолошка суштина процеса који се јављају током инфекције лептоспиром је иста, те се стога лептоспироза сматра једном болешћу. Тежина болести одређује се степеном вируленције патогена, путевима инфекције и стањем макроорганизма.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Морфологија

Оштећење јетре је изузетно карактеристично за лептоспирозу. Макроскопски: јетра је увећана, површина јој је глатка, зеленкасто-смеђа, лако се кида. Лимфни чворови у капијама јетре су увећани, пречника до 10 мм, сочни.

Хистолошки преглед јетре открива дискомплексију јетрених греда, дистрофичне промене у хепатоцитима, неуједначене величине ћелија јетре и њихових језгара и присуство бинуклеарних ћелија. Микроскопски, јетра има „калдрмисани“ изглед. Примећују се инфламаторни лимфохистиоцитни инфилтрати различитог степена тежине.

У почетку је инфилтрација слаба, али како болест напредује, може се значајно повећати, локализујући се око порталних трактова и унутар лобула јетре. Инфилтрати садрже примесу једносегментних неутрофила. Због паренхималног едема и дискомплексије јетрених греда, жути капилари су компримовани: холестаза у капиларима је значајно изражена. Приликом посребрења према Вартан-Стерију, на површини хепатоцита се откривају увијене црне лептоспире.

Симптоми лептоспирозног хепатитиса

Период инкубације варира од 6 до 20 дана. Болест почиње акутно, порастом телесне температуре до фебрилних нивоа. Пацијенти се жале на главобоље и несаницу. Карактеристични су болови у мишићима потколенице, леђа и раменом појасу. Од 3. до 6. дана од почетка болести, 10-30% пацијената развија осип на кожи груди, врата, рамена, стомака и удова, који може бити макулопапулозан, тачкаст или петехијалан. Током ових дана, 30-70% пацијената развија жутицу различитог степена тежине. Повећање величине јетре се примећује код скоро свих пацијената, док је јетра осетљива и палпира се 2-5 цм испод ребарне ивице.

Код деце, уз иктерични, често се примећују и аниктерични облици лептоспирозе. Код одраслих, лептоспироза се јавља углавном у иктеричном облику - у 61% случајева. Код одраслих пацијената, у 85% случајева, лептоспироза се манифестује у тешком облику са развојем акутне бубрежне и јетрене инсуфицијенције.

Деца оболевају од лептоспирозе у благим и умереним облицима.

Биохемијски тест крви показује повећање нивоа билирубина због коњуговане пигментне фракције (3-10 пута). Истовремено, активност аминотрансфераза се повећава прилично умерено, 2-3 пута више од нормалног. Типично је повећање нивоа урее, креатинина и ЦПК.

Клинички тест крви код већине пацијената са лептоспирозом карактерише леукоцитоза, померање леукоцитне формуле улево, тромбоцитопенија, анемија и повећање ЕСР.

Од првих дана болести примећују се знаци оштећења бубрега: олигурија, албуминурија, цилиндрурија.

Ток лептоспирозног хепатитиса

Болест обично траје 4-6 недеља. Грозница траје 3-5 дана, интоксикација слаби после 5-6 дана. Жутица је веома упорна и траје 7-15 дана. Постепено, током 2-4 недеље, јетра се враћа у нормалу.

Лептоспирозу карактеришу рецидиви (од једног до четири) који трају 1-6 дана; рецидиви су блажи од главне болести. Компликације укључују инфективни токсични шок, пијелитис, оштећење ока (увеитис, кератитис) и резидуалне ефекте менингитиса.

Код тешких иктеричних облика, посебно са оштећењем централног нервног система и бубрега, морталитет достиже 10-48%. Већина пацијената има повољну прогнозу, долази до опоравка. Формирање хроничног процеса се не примећује.

Дијагноза лептоспирозног хепатитиса

За дијагнозу лептоспирозе узимају се у обзир клинички и епидемиолошки подаци. Важан је боравак у природном жаришту лептоспирозе, контакт са животињама, конзумирање контаминиране хране и купање у шумским воденим површинама.

Микробиолошка дијагностика лептоспирозног хепатитиса има за циљ откривање лептоспира у биолошким материјалима пацијента. У првој недељи од почетка болести, врши се анализа крви ради идентификације узрочника. Изолација хемокултуре је поуздана метода за идентификацију лептоспира, која даје позитиван резултат у више од 80% случајева.

У 2.-3. недељи болести врши се бактериолошки преглед урина и цереброспиналне течности на лептоспиру. Током периода опоравка врши се култура урина.

Од краја прве недеље болести, врши се серолошки тест на присуство специфичних (антилептоспирозних) антитела коришћењем метода РПГА, РСК, РИГА, ЕЛИСА итд. Међу серолошким методама, предност се даје реакцији микроаглутинације, која има високу осетљивост и специфичност серогрупа. Уз помоћ ове реакције детектују се специфични аглутинини изотипова класе IgM и IgG. У овом случају, РМА се користи за одређивање специфичних антитела како код текуће лептоспирозе, тако и за ретроспективну дијагностику. Последњих година, ПЦР се користи за детекцију ДНК лептоспира у биолошким материјалима од пацијената.

У вези са појавом жутице и хепатомегалије, неопходно је искључити вирусни хепатитис. Међу почетним дијагнозама за лептоспирозу, дијагноза вирусног хепатитиса је водећа - до 10% случајева.

За разлику од лептоспирозе, вирусни хепатитис почиње постепено, грозница је некарактеристична, пораст телесне температуре је краткотрајан - 1-3 дана. Истовремено, примећују се јаки болови у десном хипохондријуму и епигастријуму. Јетра је болна на палпацију. Нема бубрежног синдрома нити менингеалног синдрома код вирусног хепатитиса. За разлику од лептоспирозе, хиперензимемија је типична за вирусни хепатитис, када је активност АЛТ и АСТ 10-20 пута већа од нормалне, укључујући и аниктеријске облике. Клинички тест крви код пацијената са вирусним хепатитисом је обично нормалан. Серолошко тестирање код пацијената са лептоспирозом показује негативне резултате за маркере вирусног хепатитиса.

Диференцијална дијагностика лептоспирозе се спроводи са хеморагичним грозницама, јер се ове друге карактеришу интоксикацијом, хеморагичним и бубрежним синдромима.

[ 6 ], [ 7 ]

Лечење лептоспирозног хепатитиса

Пацијенти са лептоспирозом подлежу хоспитализацији. Препоручује се одмор у кревету и млечно-поврћана дијета.

Етиотропна терапија се састоји у прописивању антибиотика пеницилинске или тетрациклинске групе у раним стадијумима болести. Код тешких облика лептоспирозе индиковани су глукокортикоиди и кардиоваскуларни лекови. Код бубрежне инсуфицијенције са повећањем азотемије индикована је хемодијализа.

Реконвалесценте од лептоспирозе посматра специјалиста за заразне болести 6 месеци; по потреби се спроводе консултације са офталмологом и неурологом.

Превенција лептоспирозног хепатитиса

Развијен је програм мера за превенцију лептоспирозе. Он предвиђа праћење стања природних и антропогених жаришта ендемских за лептоспирозу, здравствено просвећивање становника ових региона, као и вакцинацију свих оних који су, због различитих околности, посебно професионалних, у ризику од инфекције лептоспирозом.

Концентрована инактивирана течна вакцина против лептоспирозе је направљена и успешно се користи. То је мешавина инактивираних концентрованих култура лептоспира четири серолошке групе (Icterohaemorhagiae, Grippotyphosa, Pomona, Sejroe). Вакцина обезбеђује развој специфичног имунитета који траје 1 годину. Специфична вакцинација почиње са 7 година.