Лимфни чворови: улога и клинички значај

Лимфни чвор је мали орган имуног система који се налази дуж лимфних судова. Његова функција није само да „сакупља лимфу“, већ да филтрира интерстицијалну течност, задржава честице и ћелије које су ушле у лимфни систем и покреће имуни одговор ако се открију страни антигени. [1]

Чворови делују као биолошке „контролне тачке“: кроз њих се лимфа враћа у венски крвоток и успут се проверава на микробе, производе разградње ткива и туморске ћелије. Унутар чвора, антигене лимфоцитима презентују ћелије које презентују антиген, па чвор често постаје место где се специфични имунитет „активира“. [2]

Већина лимфних чворова је груписана заједно. Свака група сакупља лимфу из одређеног анатомског региона, тако да увећани чворови често пружају назнаке о извору упале, оштећења коже или тумора. Ово се назива принцип регионалности и исправно је описано на оригиналној страници.

Важно је разумети разлику између „лимфних чворова“ и „лимфаденопатије“. Увећање лимфних чворова или промена величине и конзистенције назива се лимфаденопатија, док је лимфаденитис када је увећање праћено знацима упале, као што су осетљивост и црвенило. Ови термини помажу да се прецизно опише ситуација и изабере одговарајући преглед. [4]

Табела 1. Шта лимфни чворови раде у пракси?

Функција	Како се то спроводи?	Шта је клинички видљиво
Лимфна филтрација	Заробљавање ћелија и честица у синусима и стромалној мрежи	Повећање чвора током активног "рада"
Покретање имуног одговора	Контакт антигена са лимфоцитима и ћелијама које презентују антиген	Реактивно повећање инфекција
„Регионална мапа“	Дренажа одређеног дела тела	Повећање најближе зоне одлива
Баријера за туморске ћелије	Кашњење и раст метастатских ћелија у чвору	Сумња на метастазе са густим чвором
Подршка имуним ћелијама	Стварање микроокружења за сазревање и интеракцију ћелија	Промене у лимфомима

[5]

Где се налазе чворови и како су „организовани“ у телу?

Лимфни чворови се обично налазе у близини крвних судова, најчешће у близини великих вена, и често се јављају у групама. На основу анатомске топографије и правца лимфног тока, разликује се велики број регионалних група; описи у уџбеницима сугеришу бројку од приближно 150 група.

У неким областима, чворови су распоређени у два слоја: површински чворови се налазе изнад фасције, а дубоки чворови испод фасције. Практичне импликације су једноставне: површински чворови се лакше палпирају, док се дубоки чворови могу увећати без приметних спољних знакова и откривају се визуализацијом.

У телесним шупљинама, чворови се налазе и близу органа и на зидовима. Чворови близу органа називају се висцерални, док се чворови на зидовима називају паријетални. Ово је важно за разумевање путева метастазирања и за тумачење налаза на ЦТ и ултразвуку.

Локализација има прогностички значај. На пример, увећани супраклавикуларни чворови често захтевају опрезнији приступ него мали чворови на врату повезани са прехладом, јер је супраклавикуларна област често повезана са тумором и системским узроцима. [9]

Табела 2. Примери регионалних група и одакле долази лимфа

Група чворова	Пример зоне дренаже	Уобичајени узроци реактивног увећања
Субмандибуларни и ментални	Усна дупља, зуби, усне	Зубне инфекције, запаљење слузокоже
Цервикални	Горњи респираторни тракт, кожа главе	Вирусне инфекције, тонзилитис, дерматитис
Аксиларна	Горњи екстремитет, кожа и млечна жлезда	Инфекције коже, реакције након вакцинације, упале
Ингуинални	Доњи екстремитет, спољашњи гениталије	Кожне инфекције, гениталне болести
Мезентерични и ретроперитонеални	Црева и трбушни органи	Ентеритис, инфламаторна болест црева

[10]

Унутрашња структура: шта се налази унутар лимфног чвора

Споља, чвор је прекривен капсулом везивног ткива, из које се септе пружају ка унутра. Испод капсуле налази се субкапсуларни синус, у који улазе аферентни лимфни судови. Лимфа затим пролази кроз систем синуса кроз кортекс и медулу и излази кроз један или два еферентна суда на хилуму чвора.

Кортекс се конвенционално дели на спољашњи кортекс и паракортикалну зону. Спољашњи кортекс садржи фоликуле где су концентрисани Б лимфоцити и где се формирају герминативни центри при сусрету са антигеном. Паракортикалном зоном доминирају Т лимфоцити и дендритичне ћелије, које „приказују“ антигене и покрећу ћелијски имуни одговор. [12]

Сржана мождина обухвата сржана мождина и сржана синусе. Сржана мождина садржи бројне плазма ћелије, које производе антитела, и макрофаге, који учествују у фагоцитози. Сржана мождина су „канали“ кроз које лимфа тече до портала чвора. [13]

Васкуларне структуре портала су посебно важне. Лимфни чворови садрже специјализоване венуле са високим садржајем ендотелних ћелија, кроз које лимфоцити из крви активно мигрирају у чвор. То је један од разлога зашто се чвор брзо увећава током имунолошке активације: број ћелија унутра се повећава, а ткиво отиче. [14]

Табела 3. Чворне зоне и „ко где ради“

Подручје лимфних чворова	Основне ћелије	Кључна улога
Субкапсуларни синус	Макрофаги, стромалне ћелије	Примарни „филтер“ долазне лимфе
Спољашњи кортекс и фоликули	У лимфоцитима	Покретање производње антитела
Паракортикална зона	Т лимфоцити, дендритичне ћелије	Ћелијски имуни одговор и координација
Мождане жице	Плазма ћелије, макрофаги	Производња антитела и уклањање честица
Капије и венуле	Ендотел, мигрирајуће лимфоците	Улазак лимфоцита из крви у чвор

[15]

Како лимфа тече кроз чвор и шта се тачно тамо „филтрира“?

Лимфа доноси не само течност већ и ћелије, антигене и микробне фрагменте до чвора. Синуси садрже мрежу ретикуларних влакана и ћелија које хватају честице, док макрофаги и други фагоцити помажу у њиховом уништавању или обради. Ово објашњава зашто се чворови увећавају код локализоване инфекције коже или слузокоже: чвор постаје активни „центар за обраду“.

Истовремено, имуни систем пролази кроз „тренинг“. Дендритске ћелије испоручују антигене и презентују их Т лимфоцитима, покрећући каскаде ћелијске активације и пролиферације. Увећање чворова под овим условима је првенствено резултат ћелијске пролиферације и прилива нових лимфоцита. [17]

Лимфни чвор је такође место где туморске ћелије које стижу лимфом могу да се учврсте. Затим се чвор увећава из другог разлога: због раста метастатских ћелија или лимфопролиферативног процеса. Ово се не дешава увек, али чворови су заиста често прва „станица“ на путу метастаза. [18]

Постоји и практична импликација за визуелизацију. Према прегледима, нодули постају сумњиви када промене облик, изгубе своју типичну овалност и структуру масног хилума, а кортекс се асиметрично задебља. Ове карактеристике се узимају у обзир током ултразвучног прегледа и других метода снимања. [19]

Табела 4. Како разликовати реактивни чвор од сумњивог на основу индиректних знакова

Знак	Чешће са реактивним променама	Чешће са тумором и специфичним узроцима
Бол	Често присутно	Често одсутан
Мобилност	Обично је чвор покретљив	Може се „фиксирати“ на ткива
Конзистентност	Мекано или умерено густо	Густа, „гумена“, понекад каменита
Рокови	Смањује се након опоравка	Опстаје и расте
Подаци о визуелизацији	Очуван овални облик	Заокруживање, губитак на капији, неуниформност

[20]

Увећани лимфни чворови: шта би то могло да значи?

Лимфаденопатија је честа и, у већини случајева, бенигна је и сама пролази. У примарној здравственој заштити, годишња инциденца необјашњиве лимфаденопатије је приближно 0,6% годишње, док је удео случајева повезаних са малигним узроцима приближно 1,1%, при чему ризик расте са годинама. [21]

Корисно је разликовати лимфаденопатију на локализовану и генерализовану. Локализована се односи на захваћеност једне области, док се генерализована односи на захваћеност две или више области. Генерализована лимфаденопатија чешће указује на системску инфекцију, аутоимуну болест или хематолошки узрок и захтева опсежнију процену. [22]

Постоје смернице о томе шта се сматра абнормалним. На пример, супраклавикуларни, поплитеални и илијачни чворови, ако су опипљиви, сматрају се абнормалним, док се улнарни чворови сматрају увећаним ако су већи од 5 милиметара. За многа друга подручја, величина већа од 1 центиметра се често користи као праг, али то зависи од подручја и контекста. [23]

Код одраслих, упозоравајући знаци укључују чврст, непокретан чвор, одсуство очигледне инфекције, раст чвора и системске симптоме као што су упорна грозница, ноћно знојење и необјашњив губитак тежине. Преглед лимфаденопатије код одраслих наглашава да лимфаденопатију која траје дуже од 2 недеље треба сматрати сумњивом и захтева разјашњење узрока. [24]

Табела 5. Када лимфаденопатија захтева хитан преглед

Ситуација	Зашто је ово важно?	Шта се најчешће искључује?
Чвор расте и траје дуже од 2 недеље	Вероватноћа нетривијалног узрока се повећава	Лимфом, метастазе, туберкулоза
Чвор је тврд и тешко га је померити.	Карактеристика туморских лезија	Метастазе, лимфопролиферација
Супраклавикална локализација	Већи ризик од рака	Тумори грудног коша и абдомена
Системски симптоми	Знак системског процеса	Лимфом, вирусне инфекције, аутоимуне болести
Тешкоће са гутањем или дисањем	Компресија и компликације су могуће	Масивни процес на врату, дубока инфекција

[25]

Како се испитују лимфни чворови?

Први корак је добијање детаљне медицинске анамнезе. Важни фактори укључују трајање увећања, повезаност са инфекцијом, траумом коже, уједима животиња или инсеката, путовањем, лековима и присуством системских симптома. Недавни прегледи наглашавају да темељна анамнеза и физички преглед остају „главни ослонац“, уз додатне тестове одабране на основу клиничке ситуације и локације чворића. [26]

Други корак је физички преглед. Процењује се локација, величина, осетљивост, покретљивост, конзистенција, стање коже изнад чвора и присуство увећања у другим областима. Такође се прегледа подручје дренаже: орофаринкс и зуби за цервикалне чворове, кожа руку за аксиларне чворове и кожа ногу и спољашњих гениталија за ингвиналне чворове. [27]

Трећи корак је лабораторијско тестирање према индикацијама. Комплетна крвна слика (ККС) може открити анемију, леукоцитозу или атипичне ћелије, док се додатни тестови бирају на основу клиничких налаза, као што су маркери вирусне инфекције, тестови на туберкулозу и индикатори упале. У прегледу лимфаденопатије код одраслих наводи се да не постоји „универзални тест“ који поуздано разликује бенигне од малигних узрока, тако да се лабораторијско тестирање увек допуњује клиничким налазима и снимањем. [28]

Четврти корак је визуелизација и морфолошка верификација, ако је потребно. Ултразвук се обично користи прво, а затим компјутеризована томографија и магнетна резонанца (МРИ) ако се сумња на дубоке чворове или широко распрострањену болест. Ако узрок остане нејасан или се сумња на лимфом или метастазе, врши се биопсија. Ако се сумња на лимфом, отворена биопсија чвора је често пожељнија како би се добило адекватно ткиво за хистологију. [29]

Табела 6. Дијагностичке методе и њихови резултати

Метод	Шта то показује?	Када је посебно корисно
Инспекција и палпација	Дистрибуција, покретљивост, бол	Почетна процена је увек
Ултразвучни преглед	Облик, структура, капија чвора, васкуларизација	Површински чворови, примарна визуелизација
Компјутеризована томографија	Дубоки чворови и околна ткива	Торакални и абдоминални чворови, стадијум
Магнетна резонанца	Меко ткиво, сложена подручја	Глава и врат, карлица, појашњење дистрибуције
Пункцијска биопсија	Ћелијски материјал	Сумња на метастазе, разјашњење природе чвора
Отворена биопсија чвора	Потпуна тканина	Сумња на лимфом или нејасни резултати пункције

[30]

Кратак водич за пацијенте: када посетити лекара

Код већине вирусних инфекција, чворови привремено отичу и смањују се како се стање побољшава. Топли облози и посматрање могу бити довољни ако постоји очигледан узрок и симптоми се повуку. [31]

Лекарски преглед је потребан ако се увећани чворови појаве без очигледног узрока, наставе да се увећавају или трају 2-4 недеље. Друге индикације укључују чворове који су тврди на додир, „гумени“ или благо покретни, као и увећање праћено грозницом, ноћним знојењем или губитком тежине. [32]

Хитна медицинска помоћ је потребна ако се јаве отежани гутање или дисање, посебно ако се чворови на врату брзо увећавају. У таквим случајевима је важно брзо искључити дубоку инфекцију и процес који заузима простор. [33]

Ако су чворови увећани на неколико места истовремено или постоје знаци оштећења крви, слезине и јетре, ситуација је вероватније повезана са системским узроцима. У овом случају, преглед обично укључује шири спектар тестова и снимања него код локализоване упале коже или грла. [34]