Медиастинотомија

Један од поступака торакалне хирургије је и медијастинотомија (лат. Медиастинум - медиастинум  ₊  грчки томе - одељак), која се састоји у отварању директног приступа анатомским структурама смештеним у централним деловима грудне дупље.

Индикације за процедуру

Директан приступ укључује рез (хируршки рез, дисекција ткива), а медијастинотомија је рез на горњем делу грудног коша, што резултира малим отвором који води до  медијастинума .

Главне индикације за овај хируршки поступак односе се на дијагнозу. Прво, то је потреба за визуелизацијом патолошких формација и лимфних чворова помоћу ендоскопа који је лекар убацио у медијастинални простор или палпацијом. И овај поступак се назива медијастиноскопија. [1]

Друго, ово је хистолошка (морфолошка) студија ткива - биопсија, за коју је неопходно узети њен узорак (биопсија). Само биопсија омогућава утврђивање природе неоплазми медијастинума, а њена примена методом трансторакалне аспирације није увек успешна. [2]

Дакле, медијастинотомија може бити неопходна за хистолошку потврду дијагнозе или идентификацију сумњивих болести и сумњивих патолошких стања, укључујући:

• карцином плућа - прецизирајући стадијум, степен метастаза у лимфним чворовима и ресектабилност тумора (у складу са општеприхваћеном номенклатуром захваћености лимфних чворова - инсценацијска карта МД-АТС);
• лимфоми локализовани у медијастинуму (лимфобластични, Т-ћелије, Ходгкин-ови);
• бронхогени карцином;
• повећање лимфних чворова медијастинума  (што може указивати на малигну неоплазму);
• саркоидоза плућа ;
• ширење медијастинума непознате етиологије;
• гнојни  медијастинитис ;
• хиперплазија и отицање тимуса (тимусне жлезде);
• неурогени тумори локализовани у паравертебралном (паравертебралном) сулкусу.

Поред тога, врши се приступ медијастинотомији за ресекцију погођених лимфних чворова, као и лечење (уклањањем суппуратиона и дренаже) медијастиналног апсцеса и инфекција фарингеалног простора, који се често шире на медијастинум - на његов предњи и задњи део делова. [3]

Кроз медијастинотомију у пределу врата уклања се тимусна жлезда - трансцервикална тиметомија, а предња медијастинотомија се користи за уметање електрода пејсмејкера.

Припрема

Овај поступак се спроводи планирано, а припрема за њега састоји се у испоруци општег клиничког теста крви и коагулограма. Медиастинотомија се изводи у општој анестезији (интубација), па се пацијенти подвргавају електрокардиографији.

Такође, ради се преоперативни ЦТ или позитронска емисиона томографија (ПЕТ) грудног коша како би се разјасниле индивидуалне карактеристике локације анатомских структура медијастинума, утврдиле метастазе (ако пацијент има малигну новотворину) и изабрала оптимална техника за извођење у складу са дијагнозом (утврђеном или претпостављеном). [4]

Препоручује се да не узимате антикоагулансе и нестероидне антиинфламаторне лекове недељу дана пре поступка и престанете да једете 6-10 сати пре њега.

Техника медијастинотомија

Постоји неколико основних техника за хируршко отварање директног приступа медијастинуму.

Предња или паразтернална медијастинотомија: направљен је мали попречни рез у горњем левом перистерналном пределу, изнад другог интеркосталног простора, са ресекцијом обалне хрскавице. Ово отвара приступ екстраплеуралном простору (аортопулмонални прозор) и подручјима предњег медијастинума испод лука аорте. А за процену стања десних, предњих медијастиналних или хиларних лимфних чворова може се извршити предњи приступ у горњој десној паразтерналној зони. [5]

Након извршавања свих потребних манипулација, рез се шива у слојевима завојем.

Цервикална медијастинотомија - супрастернална цервикална медијастинотомија по Разумовском или оковратник, односно коларна медијастинотомија - врши се попречним резом изнад грудне кости - дуж стерноклеидомастоидног мишића до предње површине душника, паралелно са ивицом супрастерналног (вратног) фосса. Површинска фасција и површински летак сопствене фасције врата се сецирају, стернохиоидни и стерно-штитасти мишићи се одвајају, а дубоки лист сопствене фасције пилингом (помоћу прста или тупим инструментом) улази у простор попут прореза са растреситим влакнима и креће се надоле - директно у предњи део медијастинума. [6]

Стражња медијастинотомија се најчешће изводи десно од кичме - у страну паравертебралних мишића.

Контраиндикације у поступку

Медиастинотомија је контраиндикована код пацијената са историјом:

• анеуризма или дисекција асцендентне аорте;
• терапија зрачењем у медијастиналном подручју;
• хируршке операције са дисекцијом грудне кости (стернотомија).

Синдром супериорне шупље вене сматра се релативном контраиндикацијом; значајан пораст штитне жлезде (гоитер); анамнеза медијастинитиса; претходно урађена медијастиноскопија и трахеостомија. [7]

Компликације после процедуре

Медиастинотомија може бити компликована крварењем, отежаним гутањем и инфекцијом и упалом - црвенилом ткива и отоком. Инфекција може бити праћена повишеном температуром и стварањем инфламаторног инфилтрата, који када се повећа може стиснути аорту или плућну артерију.

Током поступка могуће је оштећење поновљених живаца ларинкса, што се манифестује промуклошћу (пролази временом). [8]

Гојазност, дијабетес, пушење и прекомерна конзумација алкохола повећавају ризик од компликација.

Постоје такве могуће последице након поступка медијастинотомије и медијастиноскопије, као што су:

• пнеумоторакс (ако је плеура оштећена и ваздух улази у плеуралну шупљину);
• хилоторакс (цурење лимфне течности у грудни кош када су оштећени торакални лимфни канал и плеура);
• оштећење органа грудног коша - перфорација душника или једњака;
• отежано дисање и парализа дијафрагме (у случају иритације или оштећења френичног нерва цервикалног плексуса).

После поступка

У зависности од циљева медијастинотомије и дијагнозе, трајање поступка је од 30 минута до два сата.

Након његовог завршетка - ако нема компликација - пацијенти су у болници 24-48 сати. Нега након поступка укључује хардверско надгледање дисања, пулса и откуцаја срца и надзор телесне температуре. За јаке болове користе се аналгетици или НСАИД. [9]

Код куће, према упутствима лекара, требало би да се придржавате правила антисептика и надгледате чистоћу прелива. Док шав на месту реза не зарасте, контраиндикована је врућа купка, повећана физичка активност и било какве спортске активности. [10]

Коментара

Медиастинотомија са биопсијом може пружити важне информације о болестима плућа и грудног коша које се не могу добити другим методама. И прегледи онколога потврђују значај хистолошке потврде регионалног нодалног ширења малигног тумора плућа обављеног током медијастинотомије са медијастиноскопијом - за избор најадекватније стратегије лечења.