Торакоцентеза

Ако течност уђе или се акумулира у плеуралној шупљини, то може изазвати опасне респираторне проблеме који могу довести до смрти пацијента. Торакоцентеза, или плеуроцентеза, помаже да се елиминише опасност. Поступак је пункција зида грудног коша са даљим уклањањем течности. Торакоцентеза може носити и терапеутско и дијагностичко оптерећење - на пример, за повлачење и узимање течности за истраживање, за увођење лековитих раствора. Акумулација течности у плеуралној шупљини повезана је са лошим здрављем, отежаним дисањем чак иу мирном стању. Након торакоцентезе и уклањања течности, побољшава се дисање, обнавља се рад респираторног и кардиоваскуларног система. [1],[2]

Индикације за процедуру

Када је неопходна торакоцентеза?

Плеурална шупљина је простор у грудном кошу ограничен плеуром. Заузврат, плеура је глатка серозна мембрана плућа, која се састоји од два листа: паријетални лист покрива грудни кош изнутра, а висцерални лист се налази поред плућа. Нормално, мала запремина серозне течности је присутна у плеуралној шупљини, која делује као лубрикант за смањење трења током респираторног чина. Ако се болест развије, више течности се може акумулирати између плеуралних листова - такозвани плеурални излив . Међутим, течност може имати и друго порекло, као што су:

• Трансудат је едематозна влага која цури у плеуру због повишеног крвног притиска и смањеног осмотског притиска плазме. Такав излив је карактеристичан за затајење срчане функције или цирозу .
• Ексудат је инфламаторна влага која продире у плеуру због повећане пропустљивости васкуларних зидова. Истовремено, неке крвне ћелије, протеини и друге супстанце излазе из плазме. Ексудативни излив је типичан знак онколошких процеса , упале плућа , вирусних лезија.

Ако је запремина плеуралног излива мала и нема иритације плеуралних листова, особа обично не осећа сумњиве симптоме. Такав проблем се открива случајно током дијагностичких мера за друге тегобе у телу, или током превентивног прегледа.

Ако је запремина излива довољно велика, пацијент има отежано дисање, осећај нелагодности и притиска у грудима, бол при удисању, кашаљ , општу слабост , умор.

Захваљујући торакоцентези, течност се уклања, стање особе се побољшава, постоји могућност да се спроведе лабораторијска дијагностика излива и сазнају узроци кршења.

Главне индикације за торакоцентезу:

• Плућне болести праћене испуштањем крви или лимфе у плеурални простор;
• Ексудативни плеуриси ;
• ваздух који улази у плеурални простор ( пнеумоторакс );
• Емпијем плеуре (акумулација гноја у плеуралном простору).

Торакоцентеза за пнеумоторакс је индикована код пацијената млађих од 50 година у првим спонтаним епизодама са запремином од 15 до 30%, без значајног респираторног дистреса. Дренажа се врши ако је торакоцентеза неефикасна, као и код великих или секундарних пнеумоторакса, пацијената са респираторном инсуфицијенцијом и старијих пацијената (преко 50 година).

Торакоцентеза у хидротораксу је прописана само за велике количине излива: малим хидротораксима није потребан посебан третман, јер се ресорпција течности одвија независно, под условом компетентног третмана основне патологије.

Плеуродеза се може користити као додатак торакоцентези, тј. убризгавање склерозирајућих агенаса у плеурални простор који пријањају на оба плеурална листа.

Торакоцентеза код хемоторакса је индикована у случају продуженог интраплеуралног крварења, код оштећења виталних органа, као и у случајевима када згрушана крв спречава ширење плућа. Ако дође до оштећења великих судова или органа грудног коша, указује се на хитну торакотомију са васкуларном подвезивањем, шивање оштећеног органа, уклањање накупљене крви. Код коагулисаног хемоторакса, ради уклањања крвних угрушака и санирања плеуралног простора ради се видеоторакоскопија или отворена торакотомија. Ако хемоторакс постане гнојни, лечење је исто као и за гнојни плеуритис.

Припрема

Пре торакоцентезе, пацијент мора да се подвргне прегледу, укључујући лекарски преглед, рендгенски снимак грудног коша, ултразвук, ЦТ скенирање. Обавезно прописати лабораторијску дијагностику - посебно проучавање функције коагулације крви . Ако је стање пацијента нестабилно, постоје високи ризици од декомпензованих стања, можда ће бити потребно спровести додатне студије - на пример, електрокардиографију и одредити степен засићености крви.

Лекар који присуствује претходно консултује пацијента, разјашњава важне тачке у вези са процедуром, износи могуће ризике и нежељене ефекте. Пацијент мора потписати сагласност за извођење торакоцентезе (ако пацијент није у могућности, документ потписују његови најближи сродници, чланови породице). Ако је пацијент узимао антикоагулансе, ако постоји склоност ка алергијским реакцијама, важно је обавестити лекара о томе.

Непосредно пре манипулације торакоцентезом, врши се додатни преглед пацијента, мери се пулс и крвни притисак.

Сет инструмената за торакоцентезу

За торакоцентезу је потребан овај сет инструмената и прибора:

• комплет за локалну анестезију корак по корак (пар стерилних шприцева капацитета 10 мл, стерилне игле за субкутане и интрамускуларне ињекције, стерилна посуда и материјал за завоје, антисептички раствор и анестетик, медицински лепак и гипс, неколико стерилних рукавица, маске, лекови против шока);
• Стерилна Дуфаулт игла или игла за пункцију величине 70-100 мм са оштрим косим резом и унутрашњим пречником од 1,8 мм;
• стерилна продужна цев од 20 цм или више (Ресон или поливинилхлорид) са стандардним адаптерима;
• Спојница за цев дизајнирана да спречи улазак ваздуха у плеурални простор;
• стерилне маказе и пинцете;
• сталак са стерилним чеповима за стављање у њих течности извучене током торакоцентезе из плеуралне шупљине ради даљег бактериолошког прегледа.

Техника торакоцентезе

Оптимално је извршити торакоцентезу под ултразвучним навођењем како би се сазнала оптимална тачка за увођење игле.

Пре захвата лекар одређује ниво излива (пожељно ултразвуком), који се на кожи обележава одговарајућим ознакама. Затим се одређује место пункције:

• у циљу уклањања течности - између ВИИ и ВИИИ ребра, придржавајући се условне линије од ивице лопатице до пазуха;
• за уклањање ваздуха - у ИИ субкосталном региону испод кључне кости.

Подручје предложене торакоцентезе се третира слојем по слој антисептиком и анестезијом. Сама пункција се врши помоћу игле, која се након уласка у плеурални простор замењује иглом за убијање. Захваљујући њему, специјалиста ослобађа ваздух или излив, а затим третира подручје пункције антисептиком како би спречио развој заразних компликација.

Дијагностичка торакоцентеза подразумева визуелну процену екстрахованог биоматеријала са даљим упућивањем на лабораторијски преглед. Важно је разјаснити физичко-хемијске, микробиолошке, цитолошке параметре плеуралног садржаја, што ће помоћи да се разјасне узроци патологије.

Терапеутска торакоцентеза подразумева лечење плеуралне шупљине антисептичким растворима како би се спречио развој гнојног инфективног процеса. Могућа је истовремена употреба раствора антибиотика, ензимских супстанци, хормоналних и антитуморских лекова.

Торакоцентеза плеуралне шупљине може се изводити иу стационарном и амбулантном окружењу. Током поступка, пацијент седи са исправљеним леђима и благо нагнут напред. Такође је могуће извршити манипулације у лежећем положају - посебно ако је пацијент повезан са уређајем за вештачку вентилацију плућа. У таквој ситуацији, пацијент се поставља на ивицу кауча, рука на страни торакоцентезе се поставља иза главе, ваљак (пешкир) се поставља испод подручја супротног рамена.

Процедура се изводи помоћу локалне поступне (слој по слој) анестезије: анестетик (раствор анестетика) се инфилтрира у кожу, затим поткожно ткиво, периостеум ребара, интеркостални мишићи и паријетална плеура. У неким случајевима може бити потребна лагана седација уз давање лекова како би се помогло пацијенту да остане миран и опуштен током поступка и после.

Торакоцентеза и плеурална пункција су минимално инвазивне процедуре које могу бити и дијагностичке и терапијске и изводе се рутински или хитно. Биоматеријал добијен током поступка се обележава и шаље на лабораторијску анализу. Ако је количина излива мала и присутна је крв, она се транспортује заједно са антикоагулансом да би се избегло згрушавање (згрушавање).

Лабораторијски тестови се спроводе на следећим показатељима:

• пХ ниво;
• Бојење по Граму;
• број ћелија и диференцијација;
• глукоза, протеин, дехидрогеназа млечне киселине;
• Цитологи;
• креатинин, амилаза (ако се сумња на перфорацију једњака или упалу панкреаса);
• индекс триглицерида.

Трансудативна течност је обично бистра, док је ексудативна течност мутна, жућкасто-браонкаста, а понекад и крвава.

Ако је пХ фактор мањи од 7,2, ово је индикација да се изврши дренажа након торакоцентезе.

Цитологија је неопходна за идентификацију туморских структура у плеуралном простору. Захваљујући имуноцитохемијској анализи, могуће је утврдити њихове карактеристике и прописати најоптималнији третман.

Сетва микрофлоре је важна за дијагнозу микробне инфекције.

Контраиндикације у поступку

Не постоје апсолутне контраиндикације за извођење торакоцентезе. Релативне контраиндикације укључују следеће:

• недостатак јасних информација о подручју локализације течности;
• поремећаји згрушавања крви, лечење антикоагулансима;
• деформитети, анатомске промене у грудном кошу;
• изузетно мала количина течности (у овом случају, терапеутска торакоцентеза је неприкладна, а дијагностичка торакоцентеза је проблематична);
• дерматолошке инфективне патологије, шиндре у подручју пункције;
• декомпензована стања, тешке плућне патологије;
• јаки неконтролисани напади кашља;
• ментална нестабилност која спречава адекватно извођење поступка;
• вештачка вентилација са позитивним притиском (повећан ризик од компликација).

Сваки случај контраиндикације се процењује појединачно, узимајући у обзир хитност торакоцентезе.

Компликације после процедуре

Таква последица торакоцентезе као што су кашаљ и бол у грудима сматра се нормалном и нестаје након неколико дана. Ако проблем траје дуже време или се погоршава, потребно је консултовати лекара. Такође ће бити потребна консултација са специјалистом ако се након торакоцентезе јави диспнеја или јак бол у грудима. У неким случајевима ће бити потребни антиинфламаторни лекови.

Да би се избегао развој неповољних последица након торакоцентезе, у неким случајевима се врши радиографија. Ово је неопходно да се искључи пнеумоторакс, да се одреди запремина преостале течности и стање плућног ткива. Радиографија се посебно препоручује ако:

• пацијент је на респиратору;
• игла је убачена два пута или више;
• ваздух је уклоњен из плеуралног простора током торакоцентезе;
• након торакоцентезе, било је знакова пнеумоторакса.

Такође треба схватити да механичко уклањање излива из плеуралне шупљине током торакоцентезе нема утицаја на узрок његове акумулације. Насупрот томе, код карцинома дојке или јајника, карцинома малих ћелија плућа и лимфома, системска хемотерапија у скоро половини случајева доприноси нормализацији одлива течности из плеуралног простора.

Ризици од тегоба током и након торакоцентезе зависе од многих фактора – пре свега, од квалификације и знања лекара. Ако је специјалиста пажљив и има довољно искуства у обављању таквих манипулација, вероватноћа компликација је минимизирана. Ипак, немогуће је потпуно искључити такву могућност.

Компликације након процедуре торакоцентезе могу бити опасне или безопасне. Најчешће претеће компликације укључују:

• пнеумоторакс - акумулација ваздуха у плеуралном простору са накнадним колапсом плућа (примећено у 11% свих компликација);
• хемоторакс - акумулација крви у плеуралном простору (мање од 1% случајева);
• повреда слезине или јетре (мање од 1% случајева);
• гнојни процеси плеуре, емпием;
• Метастазе (код малигних тумора).

Непретеће компликације торакоцентезе:

• бол у грудима (више од 20% случајева);
• немогућност аспирације плеуралног излива (у 13% случајева);
• кашаљ (више од 10% случајева);
• поткожна крварења (у 2% случајева);
• акумулација поткожне течности - серома (мање од 1%);
• Несвестица од стреса као последица аритмија и сниженог крвног притиска.

Да би се минимизирали ризици од компликација након торакоцентезе, препоручује се да се поступак повери квалификованим специјалистима са довољно искуства у обављању таквих манипулација. Професионалан приступ, тачност, брига и одговорност према сваком пацијенту могу свести вероватноћу проблема на минимум.

После поступка

Непосредно након завршетка торакоцентезе почиње период рехабилитације. Да би његов ток био лак и удобан, да би се смањио ризик од компликација, пацијент треба да буде свестан посебности фазе опоравка. Поред тога, потребно је придржавати се неких препорука:

• Неколико сати након завршетка торакоцентезе, не би требало да напуштате болницу. Препоручљиво је лежати и одморити се. Током 3-4 сата потребно је пратити виталне знаке као што су крвни притисак, рад срца, засићеност крви кисеоником.
• Ако се кашаљ појави, али не траје дуго и нестаје сам од себе, не треба да бринете. Ако се кашаљ појача, отежано дисање, бол у грудима, потребно је да се што пре обратите лекару.
• Аналгетици, нестероидни антиинфламаторни лекови се могу користити за смањење болова након процедуре.
• У подручју пункције може доћи до хематома. Обично не захтева никакав посебан третман и нестаје сам у року од неколико дана.
• Важно је ограничити физичку активност, не трчати и не скакати, не подизати тешке предмете.
• Препоручљиво је прегледати исхрану и режим пијења.
• Рану након торакоцентезе треба третирати два пута дневно, избегавати контакт са водом.
• Не препоручује се посета базенима, плажама, саунама, купатилима.

Ако се поштују горе наведене препоруке, развој компликација се може избећи.

Торакоцентеза је једна од главних процедура за лекаре интензивне неге, интензивну негу и особље хитне помоћи. Манипулација има много више користи од могућих ризика. Развој компликација је изузетно реткост.