Мозаична шизофренија: шта термин значи и како се манифестује?

У популарним и застарелим изворима, „мозаична шизофренија“ се обично односи на клиничку слику у којој су истовремено присутни елементи различитих кластера симптома – изражене заблуде и халуцинације, дезорганизовано размишљање, негативни и когнитивни симптоми, а понекад и кататонске појаве – без доминације једног „класичног подтипа“. Данас је тачније назвати ову ситуацију полиморфном симптоматологијом шизофреније. [1]

Шема подтипизације Међународне класификације болести, 10. ревизије, више се не користи у Међународној класификацији болести, 11. ревизије. Уместо „параноидних“, „хебефрених“ и „кататонских“ облика, дијагноза се описује доменима, трајањем од најмање 1 месеца и карактеристикама епизода и тока, при чему је кататонија додељена посебном дијагностичком поглављу. Ово боље одражава праву „мозаичну“ природу манифестација код значајног дела пацијената. [2]

Важно је разликовати колоквијални термин од нозологије. „Мозаична шизофренија“ не означава специфичну врсту болести и не захтева специфичан третман који се разликује од савремених стандарда за лечење шизофреније. Планови лечења се заснивају на тежини болести, учесталости рецидива, коморбидитету и жељама пацијента. [3]

Историјски гледано, схватање „мозаичне“ природе симптома у руској психијатрији углавном се објашњава културним и методолошким традицијама у описивању менталних поремећаја у СССР-у. Савремени међународни критеријуми нуде проверљивији и репродуктивнији дијагностички оквир. [4]

Шифра према МКБ 10 ревизији и МКБ 11 ревизији

У Међународној класификацији болести, 10. ревизија, шизофренија је кодирана у блоку F20 са подтиповима, али није постојао специфичан код за „мозаични“ облик. У клиничкој пракси коришћена су појашњења заснована на тренутном стању и току, али се доказна вредност подтипова показала ограниченом. [5]

У Међународној класификацији болести, 11. ревизија, шизофренија је кодирана као 6А20. Дијагноза захтева најмање један месец перзистентних симптома, а опис укључује домене поремећаја у размишљању, перцепцији, самоперцепцији, афекту, вољи и понашању. Подтипови су укинути, процена се заснива на епизодама и току, а поремећај са заблудама је наведен посебно под кодом 6А24. [6]

Табела 1. Како се „мозаична“ клиника кодира у савременим класификаторима

Ситуација	Међународна класификација болести, 10. ревизија	Међународна класификација болести, 11. ревизија
Шизофренија са полиморфним симптомима	F20.x према водећем клиничком опису, без посебног „мозаичног“ кода	6А20 „Шизофренија“ са назнаком домена, епизоде и тока
Претежно стабилан тематски делиријум са очувањем других подручја	F22 „Поремећај заблуде“	6А24 „Делузијски поремећај“ са трајањем од најмање 3 месеца
Кататонски знаци у различитим нозологијама	F20.2 у старој логици подтипова	Посебно подпоглавље „Кататонија“ у спектру поремећаја

[7]

Епидемиологија

Глобална преваленција шизофреније, према тренутним проценама, износи приближно 0,33–0,75% популације. То одговара десетинама милиона људи широм света и чини значајан део глобалног терета болести. Полиморфна, „мозаична“ слика је уобичајена, јер су профили домена код већине пацијената помешани. [8]

Према анализама глобалног оптерећења болестима, апсолутни број пацијената се повећао од почетка 1990-их, вођен растом становништва и побољшаним откривањем. Међутим, стопе инвалидитета остају стабилно високе, што истиче потребу за раном дијагнозом и свеобухватном негом. [9]

Старост појаве је типично између 15 и 35 година. Мушкарци, у просеку, почињу да развијају болест раније него жене, а урбанизација је повезана са повећаним ризиком. Ови фактори не стварају специфичан „мозаични“ образац, али објашњавају разноликост презентација међу различитим групама. [10]

Вишак морталитета код људи са шизофренијом последица је кардиометаболичких болести и ризика од самоубиства. Благовремено лечење и превенција метаболичких компликација смањују ову разлику и побољшавају преживљавање. [11]

Разлози

Етиологија је мултифакторска. Херитабилност је висока, а доприносе одређују стотине полигенских варијанти и ретких мутација које утичу на неуротрансмитерске и неуроразвојне путеве. Полиморфни симптоми су очекивани с обзиром на такву биолошку хетерогеност. [12]

Фактори животне средине модификују ризик. Најдоследнија повезаност је показана код честе употребе канабиса високе јачине, посебно током адолесценције, са повећаном вероватноћом психозе и тежим епизодама. Ово није „узрок“ сам по себи, али значајно повећава ризик код рањивих особа. [13]

Перинаталне компликације, инфекције и трауме из детињства такође повећавају ризик од развоја болести, али њихов допринос варира од особе до особе. Заједно, ови фактори стварају „мозаични“ профил предиспозиције, који се касније може манифестовати сличним „мозаичним“ клиничким манифестацијама. [14]

Коначно, друштвени фактори, укључујући урбанизацију и миграције, повезани су са ризиком од психозе. Механизми укључују хронични стрес и социјалну изолацију, који повећавају тежину појединачних симптома код предиспонираних особа. [15]

Фактори ризика

Породична историја психозе и рана појава болести код сродника првог степена повећавају ризик. Ово не предвиђа исход, али налаже пажњу на ране знаке и превенцију окидача. [16]

Адолесценција и честа употреба канабиса високе јачине статистички су повезани са ранијим почетком и тежим током болести. Апстиненција од канабиса је важан део секундарне превенције. [17]

Перинатална изложеност и урбанизација повећавају вероватноћу болести на нивоу популације, иако су индивидуална предвиђања заснована на једном фактору немогућа. Ови подаци помажу у дизајнирању мера јавног здравља. [18]

Коморбидни анксиозни поремећаји, поремећаји спавања и употреба других супстанци повезани су са чешћим рецидивима и „мозаичнијом“ клиничком сликом, јер погоршавају различите домене симптома. Управљање овим стањима је део основне стратегије. [19]

Табела 2. Фактори ризика и природа доказа

Фактор	Ниво и природа комуникације	Коментар за вежбање
Породична историја психозе	Робусни подаци о популацији	Рано препознавање симптома и подршка породице
Канабис високе јачине	Мета-анализе и европски извештаји потврђују ризик	Престанак конзумирања канабиса је посебно важан за тинејџере
Перинатални и рани стрес	Асоциативни подаци	Немогућност индивидуалног предвиђања на основу једног фактора
Урбанизација	Удружења становништва	Утицај друштвених детерминанти
Хронични недостатак сна	Модификатор протока	Корекција сна смањује рецидиве

[20]

Патогенеза

Водећу улогу играју неравнотеже у допаминергичкој трансмисији са хиперактивношћу мезолимбичког пута и релативном хипофункцијом префронталног кортекса, што објашњава повезаност позитивних симптома са ослабљеном мотивацијом и когнитивним дефицитима. Полимодална оштећења доводе до „мозаика“ феномена. [21]

Системи рецептора за глутамат и N-метил-D-аспартат су такође укључени, што објашњава постојаност негативних и когнитивних симптома. Комбинација допаминергичких и глутаматергичких механизама производи различите профиле код различитих појединаца. [22]

Неуроразвојни модел наглашава ране поремећаје у организацији мождане мреже. Ове разлике постају очигледне током адолесценције, када стрес и хормонски фактори повећавају рањивост. Ово је у складу са хетерогеном клиничком презентацијом. [23]

Допринос инфламаторних и метаболичких путева делимично објашњава већи соматски морбидитет и варијабилан одговор на терапију, што је важно узети у обзир при избору стратегија лечења и праћења. [24]

Симптоми

Позитивни симптоми укључују заблуде, халуцинације и неорганизовано размишљање и понашање. Они често преовлађују током егзацербација, али њихове комбинације варирају од пацијента до пацијента, формирајући „мозаични“ образац. [25]

Негативни симптоми – апатија, аволија, осиромашење говора и емоционална спљоштеност – обично су трајнији и одређују ниво функционисања између епизода. Њихово присуство ствара потребу за дугорочном подршком. [26]

Когнитивна оштећења утичу на пажњу, памћење и социјалну когницију. Уско су повезана са тешкоћама у учењу и запошљавању и захтевају циљане програме рехабилитације. [27]

Кататонске појаве су могуће у оквиру различитих нозологија и разматрају се у посебном потпоглављу у Међународној класификацији болести, 11. ревизија. Њихово препознавање је кључно, јер су неке методе лечења специфичне. [28]

Табела 3. Симптоматски домени код шизофреније према Међународној класификацији болести, 11. ревизија

Домен	Примери манифестација	Практични значај
Размишљање	Делиријум, некохерентност, неологизми	Одређује потребу за антипсихотицима
Перцепција	Слушне халуцинације	Често је знак погоршања
Самоперцепција	Осећај спољне контроле	Повезано са ризиком од патње
Мотивација и воља	Одлучност, апатија	Кључ рехабилитације и подршке
Утицај	Емоционално спљоштење	Утиче на друштвено учешће
Понашање	Дезорганизација, кататонија	Безбедносни ризици и хитност помоћи
Когниције	Оштећена пажња и памћење	Предиктор запослености

[29]

Класификација, облици и фазе

Шема подтипизације Међународне класификације болести, 10. ревизије, замењена је хибридним категоријално-димензионалним приступом Међународне класификације болести, 11. ревизије. Дијагноза обухвата присуство шизофреније и описује тежину домена, тренутну епизоду и ток поремећаја, без подтипизације „по облику“. Ово одражава праву хетерогеност и „мозаичну“ природу клиничке слике. [30]

Делузиони поремећај има свој код, 6А24, и карактеришу га упорне тематске делузионе идеје са релативним очувањем других области психе и трајањем од најмање 3 месеца. Важно је не мешати га са шизофренијом, која има делимично „мозаичну“ слику. [31]

Кататонија је класификована у посебном подпоглављу и може се јавити код различитих поремећаја, укључујући шизофренију, афективне поремећаје и медицинска стања. Правилна класификација одређује избор метода лечења, као што је потреба за лоразепамом или електроконвулзивном терапијом за строге индикације. [32]

У клиници је погодно говорити о првој епизоди психозе, вишеструким епизодама са ремисијама или континуираном току. Овај језик олакшава заједничко лечење и планирање рехабилитације, као и комуникацију између специјалиста. [33]

Компликације и последице

Нелечени рецидиви погоршавају негативне и когнитивне симптоме, нарушавајући аутономију и квалитет живота. Рани приступ нези и супортивној терапији смањују терет болести. [34]

Кардиометаболичке компликације су чешће него у општој популацији, како због болести, тако и због неких лекова. Потребно је активно праћење телесне тежине, обима струка, глукозе и липида. [35]

Ризик од самоубиства је повећан, посебно у раним годинама болести и код коморбидне депресије и употребе супстанци. План безбедности и превенција рецидива су неопходни за смањење ових ризика. [36]

Друштвене последице укључују прекинуто образовање, губитак запослења и стигму. Програми рехабилитације и подржано запошљавање значајно побољшавају дугорочне исходе. [37]

Када посетити лекара

Потражите хитну помоћ ако чујете гласове, имате сталне заблуде, јаку сумњичавост, неорганизовано понашање, суицидалне мисли или претњу по вашу безбедност. Рана интервенција је повезана са бољим исходима. [38]

Акутни кататонски симптоми, тешка несаница, тешка анксиозност са ризиком од самоповређивања и нагли пад свакодневног функционисања захтевају хитну процену. Ова стања захтевају хитно лечење. [39]

Рођаци се подстичу да бележе промене у сну, интересовањима, комуникацији и учинку, јер спољна посматрања помажу лекару да процени напредак и планира негу. Ово је посебно важно током почетних консултација. [40]

Чак и ако сте у недоумици, најбоље је да разговарате о својим тегобама са лекаром опште праксе или психијатром како бисте скратили трајање нелечене психозе. Ово смањује ризик од рецидива и инвалидитета. [41]

Дијагностика

Почетна фаза је детаљан клинички психијатријски интервју који процењује домене, трајање симптома најмање 1 месец за шизофренију, ниво функционисања, факторе ризика и безбедност. Такође се испитују употреба супстанци, сан и стресни догађаји. [42]

Друга фаза је искључивање индукованих и органских узрока: физички и неуролошки преглед, основни лабораторијски тестови, тироидни хормони, витамин Б12 и фолат, токсиколошки скрининг и, ако је индиковано, тестови на инфекције. Ово смањује ризик од превиђања реверзибилних узрока. [43]

Трећа фаза је инструментална дијагностика по индикацији. Електроенцефалографија је индикована ако се сумња на епилептичку природу симптома. Неуроимиџинг је индикован у случајевима касног почетка, неуролошког дефицита и атипичне прогресије. [44]

Четврта фаза подразумева развој индивидуализованог плана неге и рехабилитације, узимајући у обзир пацијентов „мозаик“ домена, породични и друштвени контекст, циљеве и ризике од рецидива. План се ревидира како се подаци акумулирају и пацијент реагује на терапију. [45]

Табела 4. Минимални дијагностички комплет за сумњу на шизофренију

Блок	Шта радимо?	Зашто је ово неопходно?
Клиничка и психијатријска процена	Домени симптома, трајање, ниво функционисања, ризици	Потврда критеријума Међународне класификације болести, 11. ревизије
Лабораторијски скрининг	Општа и биохемијска анализа, тиреостимулирајући хормон, витамин Б12 и фолат, токсиколошки скрининг	Искључивање реверзибилних узрока и отежавајућих фактора
Инструменталне методе	Електроенцефалографија, неуроимаџинг према индикацијама	Разлика између епилепсије и органске патологије
Психосоцијална процена	Потребе, ресурси, циљеви, препреке	Персонализација вашег плана неге

[46]

Диференцијална дијагноза

Делузиони поремећај карактеришу перзистентне тематске заблуде са релативним очувањем других области психе и трајањем од најмање 3 месеца. Са преклапајућим халуцинацијама и неорганизованим размишљањем, шизофренија са полиморфним симптомима је вероватнија. [47]

Шизоафективни поремећај се дијагностикује када су испуњени критеријуми за шизофренију и када се јави тешка афективна епизода одговарајућег трајања. У пракси, ово захтева циљано тражење и верификацију афективних симптома. [48]

Психозе изазване супстанцама и лековима се идентификују на основу повезаности са употребом и регресије симптома након апстиненцијалне кризе. Канабис високе јачине повећава ризик од појаве и тежине психозе, што захтева активно скрининг за употребу. [49]

Неуролошка и соматска стања, укључујући епилепсију, ендокрине и аутоимуне болести, искључују се лабораторијским и инструменталним методама на основу клиничких индикација. Ово је кључно у случајевима касног почетка и атипичне динамике. [50]

Табела 5. Разлике у главним стањима са психозом

Држава	Кључни критеријум	Шта дијагноза сугерише?
Шизофренија 6А20	≥ 1 месец, 2 или више домена, један позитиван	Полимодални симптоми и функционални пад
Делузиони поремећај 6А24	≥ 3 месеца перзистентног делиријума	Релативна очуваност других подручја
Шизоафективни поремећај	Критеријуми за шизофренију плус афективна епизода	Синхроност и трајање афективних симптома
Индукована психоза	Зависност од супстанци и регресија апстиненцијалне кризе	Скрининг за употребу, посебно канабиса

[51]

Лечење

Антипсихотична фармакотерапија је главни ослонац лечења. Избор лекова заснива се на примарним доменима пацијента, профилу подношљивости, ризику од метаболичких компликација и преференцијама. У почетној епизоди, често се бирају агенси са повољнијим метаболичким профилом, а доза се постепено повећава. [52]

Ако нема довољног одговора на два адекватна курса различитих антипсихотика, разматра се клозапин, који остаје најефикаснији за резистентне позитивне симптоме и смањује суицидалност, али захтева строго праћење крвних и метаболичких параметара. [53]

Ињекционе формулације дугог дејства помажу у смањењу ризика од рецидива и хоспитализације, посебно код оних са лошим придржавањем терапије. Избор формулације и молекула зависи од ефикасности и подношљивости, као и од преференција и доступности пацијента. [54]

Психотерапеутске и психосоцијалне интервенције укључују когнитивно-бихејвиоралну терапију за психозу, породичне програме и запошљавање уз подршку. Ови приступи побољшавају функционисање и квалитет живота, посебно код оних са тешким негативним и когнитивним симптомима. [55]

Метаболички третман је неопходан за све пацијенте који примају антипсихотике. Редовно праћење телесне тежине, обима струка, глукозе на празан стомак и липида, као и рано започињање нефармаколошких мера и, ако је индиковано, фармаколошке корекције у случају повећања телесне тежине, смањују дугорочне ризике. [56]

Табела 6. Кратак преглед кључних области лечења

Смер	Циљ	Коментар
Антипсихотичка терапија	Контрола позитивних симптома	Индивидуални избор узимајући у обзир толеранцију
Клозапин у резистенцији	Смањење упорних симптома и суицидалног ризика	Потребан је строг лабораторијски надзор.
Ињекциони облици дугог дејства	Смањење рецидива	Корисно за слабо приањање
Психотерапија и породични програми	Побољшање функционалности	Ефекат је већи са раним почетком.
Метаболички третман	Превенција компликација	Праћење тежине, глукозе и липида по распореду

[57]

Превенција

Смањење трајања нелечене психозе раним упућивањем и упућивањем побољшава дугорочне исходе. Ово је кључни фактор који се може модификовати, зависан од свести породице и примарне здравствене заштите. [58]

Показано је да избегавање канабиса високе јачине и других психоактивних супстанци смањује ризик од рецидива и тежих епизода. Ове информације су посебно важне за адолесценте и младе одрасле. [59]

Нормализација сна, управљање стресом и лечење коморбидних анксиозних и депресивних поремећаја смањују тежину симптома и учесталост егзацербација. То су једноставни, али ефикасни елементи стратегије. [60]

Породична психоедукација и укључивање вољених особа смањују ризик од неуспеха лечења и повећавају придржавање терапији и праћењу. Ово је посебно важно у првој години након почетка болести. [61]

Прогноза

Са модерним лечењем, значајан део пацијената постиже одрживу ремисију или ток са ниским симптомима. Најбољи резултати се постижу раним започињањем терапије, апстиненцијом од употребе канабиса и системском психосоцијалном подршком. [62]

Тешки негативни и когнитивни симптоми, чести рецидиви и коморбидне зависности погоршавају исходе, али њихов утицај се може смањити дугорочним ињекционим облицима, рехабилитацијом и управљањем факторима ризика. [63]

Метаболички ризици се могу спречити и лечити, смањујући разлику у очекиваном животном веку у односу на општу популацију. Редовно праћење и промене начина живота повећавају очекивани животни век. [64]

Генерално, термин „мозаична шизофренија“ требало би заменити прецизним описом домена и тока болести код одређеног пацијента, што олакшава планирање неге и чини прогнозу специфичнијом. [65]

Честа питања

Шта значи „мозаична шизофренија“ у савременој терминологији?
То није дијагноза, већ колоквијални опис полиморфних симптома шизофреније. Треба користити критеријуме Међународне класификације болести, 11. ревизије, уз навођење домена и тока. [66]

Да ли постоје специфични лекови посебно за „мозаични“ облик?
Не. Избор лечења заснива се на доменима симптома, ефектима и подношљивости, ризику од метаболичких компликација и жељама пацијента. У случајевима резистенције, разматра се клозапин. [67]

Како можете смањити ризик од рецидива?
Наставите са терапијом одржавања, разговарајте о дуготрајним ињекционим облицима ако имате потешкоћа са њиховим узимањем, уздржите се од канабиса, побољшајте сан и укључите своју породицу у психоедукацију. [68]

По чему се шизофренија разликује од поремећаја са заблудама?
Шизофренија обично обухвата вишеструке домене оштећења и функционалног пада током најмање 1 месеца. Поремећај са заблудама карактеришу перзистентне тематске заблуде које трају најмање 3 месеца, уз релативно очување других аспеката поремећаја. [69]

Зашто су подтипови укинути у Међународној класификацији болести, 11. ревизија?
Зато што нису побољшали тачност прогнозе или избора лечења. Приступ заснован на домену прецизније одражава клиничку стварност и поједностављује комуникацију између специјалиста. Кататонија је наведена посебно јер се јавља код различитих поремећаја. [70]

Табела 7. Информативни лист за пацијента и породицу

Ситуација	Шта сада радити	О чему треба разговарати са својим лекаром
Појавили су се „гласови“ или упорне заблуде	Одмах затражите личну процену безбедности	Започните фармакотерапију и план праћења
Чести неуспеси у лечењу	Разговарајте о дугорочним ињекционим облицима	Распоред посета и праћење нежељених ефеката
Повећање телесне тежине током терапије	Промене начина живота, праћење глукозе и липида	Могућности за корекцију метаболичких ризика лековима
Употреба канабиса	Одмах заустави	Програми подршке за апстиненцију од зависности
Породица не разуме дијагнозу	Психоедукација и породични састанци	Улога околине у превенцији рецидива

[71]