Офталмохерпес

Херпес симплек вирус тип 1 (ХСВ-1) и варицелла-зостер вирус (ВО-ОГ) остају најрелевантнији вирусни патогени који узрокују различита оштећења на визуелном органу. Традиционално, сматра се да офталмохерпови узрокују ХСВ-1.

Ипак, велики број истраживача наводи податке о значајном проценту случајева откривања ХСВ-2 у оку , што често узрокује генитални херпес. Дискусија остаје питање потенцијалне улоге ХСВ типа 6 у патогенези тешког херпетичног кератитиса.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Епидемиологија офтхалмохерпеса

Нажалост, офталмохерпес не подлијеже обавезној регистрацији на територији Украјине, стога се дистрибуција ове инфекције очију може процијенити само приклучиво, ослањајући се на сличне статистичке податке иностраних аутора.

У структури офтхалмохерпеса преовладавају лезије рожњаче (кератитис). Херпетички кератитис (ХА) је 20-57% код одраслих, а код деце - 70-80% свих инфламаторних болести рожњаче. Студије спроведене у периоду 1985-1987. У клиници ока у Бристолу (Енглеска), показали су да су 863.000 људи годишње регистровано 120 случајева примарног херпетичног кератитиса, што одговара учесталости појаве примарног херпетичног кератитиса око 1: 8000. Ови прорачуни су у складу са подацима који су раније дали различити аутори.

Понављања ХА се јављају у 25% случајева након напада првог ока и 75% после поновљених напада. Фактори развоја болести су реактивација перзистентног вируса или реинфекција са егзогеним вирусом херпеса. Понављајући херпес рожњаче је болест која је постала један од водећих узрока поништавања рожњачких неравнина и слепила рожњача у умереним земљама.

[7], [8], [9], [10], [11]

Патогенеза офталмофора

Патогенеза офталмохерапа је одређена особинама вируса и специфичним имунским одговорима макроорганизма који настају као одговор на увођење ХСВ. Вирус погађа ткива ока на њихово превазилажење и локалне одбрамбене механизме који укључују производњу секреторних антитела (С-ИгА) субепителијалних ћелија лимфног ткива, локалне производње интерферона сензитизована лимфоцита.

Једном у егзогено оку ткива (преко епитела), неурогеним или хематогени путем, ХСВ почиње да активно реплицира у епителним ћелијама рожњаче које произилазе цитопатогену и дегенеративне процесе, подвргавају некрозу и Одлубљивање. Ин површним кератитис (удари углавном рожњаче епител) прекинут у овој фази даље размножавање вируса у рожњаче, дефект епитхелиализед рожњаче ткива, вирус улази у упоран стање. У перзистентном стању вирус се може наћи не само у тригеминалном чвору, већ иу самој рожњи.

Перзистентни вирус може постати активан у свим неповољним условима. Најчешћи узроци су стрес, трудноћа, траума, инсолација, инфекција, хипотермија. У појединачним публикацијама иностраних аутора није постојала зависност од учесталости рецидива ХА на старост, пол, сезоналност, кутне манифестације херпетичне инфекције. У посљедњих неколико година, литература је почела појављивати податке о појављивању рецидива офтхтхалмохерпес након ласерске изложености и против лијечења простагландинама (латанопрост). Наведени су подаци о поновљењу офталмохерапа у лечењу имунодепресива - циклофосфамида и дексаметазона. Улога латанопроста као фактора који изазива развој погоршања ГИ потврђује експериментални рад на зечевима.

Патогенеза дубоке (са дубоким уплитањем строма рожњаче) облика ХА је двосмислена. С једне стране, ХСВ има директан штетан ефекат на ћелије, узрокујући њихову смрт уз накнадни развој инфламаторних реакција. С друге стране, бројни аутори указују на способност ХСВ антигене мимикрије са појавом антигена који међусобно реагују који су одговорни за покретање аутоимунских реакција на роженици.

Клиничке форме и симптоми офталмофора

Најкомплетнија класификација, која обухвата и патогенетске и клиничке варијанте офтхтхалмохерпес, је класификација проф. А.А. Каспаров (1989). Узима се у обзир патогенетски (примарни и рецидивни) и клиничко-анатомски (лезије предњег и задњег дела очију) облика офтхалмохерпеса.

Примарни офталмохерпови као независни облик су довољно ријетки (према подацима различитих аутора - не више од 10% случајева свих херпетичних лезија очију). Већина (преко 90%) је рекурентни (секундарни) офталмохерпус, при чему се једно око чешће погађа.

Лезије предњег поделе су подељене у површне облике - Блепхароцоњунцтивитис, коњуктивитис, весицулар, треелике, географски и маргиналне кератитисајош, текућих рожњаче ерозије, еписклеритисом и дубоким формама:

Постериор еие лезије укључују ретинохориоидит новорођенчади, хориоретинитис, увеитис, оптички неуритис, перивасцулитис, акутни синдром ретиналне некрозе, централно озбиљну ретинопатију, предње исхемичне ретинопатије.

Међу површним облицима оштећења предњег дела очију (површински кератитис), дрвени кератитис је најчешћи. Рожњаче епител формирају групе малих мехурића оштећења која имају тенденцију да вскриванииу и формирање иза еродираног области. Као прогресије болести, они споје, формирају тзв дрво-као дефект и препуна подигнутим ивицама су добро дефинисани када се посматра са слит ламп. У пола случајева, улцерација стабла локализована је у оптичком центру рожњаче. Клинички треелике кератитиса пратњи лакримација, блефароспазам, фотофобија, перицорнеал ињекције и неуралгични бол. Често се смањује осетљивост рожњаче. Иза линије кератитиса генерално сматра патогномонични форму ГИ очи, и тако карактеристична облик чира узрокована је ширење вируса дуж дихотомне гранања површних рожњаче нерава.

Географски кератитис се, по правилу, развија из дрвета, услед прогресије или неправилног третмана са кортикостероидима. Маргинални кератитис карактерише перилимбал инфилтрати, способан спајања.

ХСВ је етиолошки улогу у развоју повратног рожњаче ерозије је нејасна, јер су разлози за његово постојање може да буде поред вирусне инфекције повреде пре ока, рожњаче дистрофије, ендокрини поремећаји.

Дееп (дубоки рожњаче строме укључивање) облика у већини случајева у комбинацији са запаљење предњим васкуларном тракту, заправо су кератоиридоциклити. Херпетичка кератоиридоциклитес су подељене у две опције у зависности од природе рожњаче лезија - уз присуство улцерације (метагерпетицхески) и без ње (вариети - фоцал, дисцоид, буллоса, транзитивни). Херпетичка кератоиридоциклитес деле заједничке клиничке карактеристике: хронична Наравно, присуство иридоциклитис са озбиљним или озбиљним излива и фибринозан великих преципитације на задњем површини рожњаче, ирис едема, очна хипертензије.

Утврђивање етиологије херпес лезија задњег пресека око је прилично двосмислен, јер у неким случајевима (предње исхемичне неуропатије, централна озбиљним ретинопатија) клиничка слика се не разликује много од слике болести другог порекла. Доведите лекара на идеји херпес симплек вирус као узрок хиндфоот опхтхалмопатхологи очи су: млади старост пацијента, а претходне историје САРС, повратног херпеса коже.

[12], [13], [14], [15]

Дијагноза офтхтхалмохерпес

Карактеристична Клиничка слика офталмогерпеса (у 70% случајева, чини се кератитис), повратни природа тока, херпесом историје инфекције, позитиван тренд у односу на позадини употребе одређених антивирусних лекова - све то омогућава у већини случајева да се утврди тачна дијагноза. У сумњивим случајевима, са атипичним очних манифестација, нарочито ако тешка, неопходно је да се утврди етиологија херпеса у циљу правовременог лечења етиотроп. Упркос многим понудама протеклих педесет година, методе детекције оба вируса и специфичних антитела у клиничкој пракси се показало метод флуоресцентног антитела (ИФА) у модификацији АА Каспаров. Суштина метода се заснива на откривању вирусних честица у ћелијама коњунктиву ока пацијента користећи серум садржи обележених антитела. Да би се искључила нормална носивост вируса, реакција се одвија истовремено у неколико разређивања серума (стандардно, 10 пута, 100 пута и 1000 пута). Повећање емисијом 10-100 пута у односу на луминисценцијом у стандардној разблажења повезан са правим херпетичних лезија ока. У овом случају, као и сваки метод лабораторијске дијагнозе, резултат МФА зависи од облика кератитиса, периода болести, претходног третмана итд.

[16], [17], [18], [19]

Третман офтхалмохерпеса

Данас, главне области лечења и превенције офталмолошких су хемотерапије, имунотерапије, или комбинацију ових метода, као и Микрохируршки третмане (микродиатермокоагулиатсииа, различите опције Кератопласти, локална терапијом цитокинима ауто-екпресс). Почетак ери хемотерапије за вирусне болести ока поставио је 1962. Године Н. Н. Каиипапп што научно оправдана и успешно примењена у клиници 5-јодо-2-деоксиуридин (ИМУ) за лечење оболелих са херпетичног кератитиса.

ИМУ - 5-јодо-2-дезоксиуридин (керетсид, идуколлал, Стокес, дендритски герплекс, офтан-ИМУ) - је веома ефикасан у третману површине ХА, међутим, да је неефикасан у дубоким облике и изоловане херпетичног кератитис иридоциклитис. Накнадна Отварање ИМУ приказан ова група једињења је дозвољено да успоставе низ широко сада познатих лековима као што је ацикловир, ТФТ (трифлиуротимидин), видарабин, ганцикловир, валацикловир (Валтрек), фамцикловира, фоскарнет, бривудина и соривудин.

Трифлиуоротимидин (ТФТ, вироптик, тригерпин) - структура и механизам деловања (аналог тимидина) сличан ИМУ, али за разлику од њега је мање токсичан и боље растворан. ТФТ се користи у облику инстилација 1% раствора у коњунктивалној врећици сваких 2 сата (до 8-10 пута дневно), и 2% масти - у апликацијама (5-6 пута дневно). ТФТ је ефикаснији од ИМУ-а у површинским облицима, као иу спречавању компликација узрокованих употребом кортикостероида.

Аденин арабинозид-9-ß-Д-арабинофуранозал аденин (видарабин, Ара-А) се користи у херпетичног кератитиса у облику 3% масти 5 пута дневно, терапеутска ефикасност је једнака или мало више, а токсичност нижа него у ИМУ. Видарабин је ефикасан у ИМУ резистентним синдромима ХСВ.

Синтезиран почетком 70-их. Препарати са антивирусном активношћу теброфен, флоренал, риодоксол се углавном користе површинским облицима ХА у облику масти и капи.

Најзначајнији напредак у лечењу офтхтхалмохера је примећен након појављивања у арсеналу антивирусних средстава ацикловир - високо активног лека са јединственим механизмом селективног деловања на ХСВ. Током протеклих десет година, ацикловир се сматра стандардним антихерпетичким лековима. Постоје три дозне форме ацикловир: 3% парафинска маст (Зовирак, Виролек); таблете од 200 мг; лиофилизована натријумова со ацикловир за интравенозну примену у бочицама од 250 мг. Маст се обично прописује 5 пута дневно у интервалима од 4 сата. Уобичајена доза за оралну примену је 5 таблета дневно током 5-10 дана. Ацикловир друге генерације - валтрекс и фамцикловир су високо биолошки доступни (70-80%) када се узимају орално, што омогућава смањење фреквенције пријема са 5 на 1 2 пута дневно.

Лекови новог третмана су интерферони (хумани леукоцити и рекомбинантни) и њихови индуктори. У офталмологији користи се леукоцитни интерферон (а) са активношћу од 200 У / мл и блокадом, од којих један ампуле садржи 10 000 ИУ интерферона у 0.1 мл фосфатног пуфера. Оба препарата су дозвољена за употребу само у облику инстилација. Реаферон (рекомбинантни а2-интерферон) примењује се локално у облику капљица за очи и периокуларних ињекција са површинским и дубоким кератитима.

Полудан (високо-молекуларни индуктор интерфероногенезе) се користи у облику инстилација, периокуларних ињекција; такође је могуће давати га методом локалне електрофорезе и фонофорезе, а такође и директно у предњу комору ока. Полудан стимулише формирање а-ИФН, у мањој мери а- и и-интерферона. Широки антивирусни спектар дјеловања пола дана (херпесвируси, аденовируси, итд.) Је такође захваљујући имуномодулацијској активности. Поред формирања интерферона, примена полупразмера доводи до значајног повећања активности природних убица, чији је ниво почетно мањи код пацијената са офталмохерпима. Код честе поновљене примене лека, ниво формирања интерферона у серуму крви достигне 110 У / мл. Постојали су извештаји о стварању супозиторија са пола дана за лечење пацијената са гениталним и офталмохерпима. Интерфероногени ефекат полумјесеца повећан је у супозиторијама додавањем хијалуронске киселине и антиоксиданата.

У лечењу пацијената са дендритичним кератитисом, полудан и ацикловир (3% масти) имају једнаке могућности. Рана примена лека у облику субкоњунктивалних ињекција у комбинацији са инстилацијама (4 пута дневно) доводи до лечења 60% пацијената са најтежим дубоким облицима оштећења херпетичне роженице. Међу другим интерфероногеном, најчешће се користио липополисахарид бактеријског порекла, пироген. У литератури су приказани подаци о високој ефикасности пара-аминобензојске киселине (ПАБА) -актипола код пацијената са различитим облицима офталмофора са периокуларном примјеном и инстилацијама.

Најчешће додељена у терапији ХСВ-инфекције уопште, не мање ефикасна од Полуданум, мале молекулске интерферон индуктор тсиклоферон успешно користи у офталмогерпесе како слиједи: 250 мг једном дневно сваки други дан 7-10 дана. Циклоферон нормализује серумски ниво интерферона у течном течењу и серуму. У другој студији, офталмолог посматрана су 18 болесника са офталмолошка пријемни ТФ комплексне терапије, 25 пацијената је примало конвенционалне (БТ) терапију. Као поређење, дати су резултати лечења пацијената са оргаломхерпесомом на пола пута. ДФ шема према аутору користи: лек је даван у 250 мг једном дневно, сваког другог дана, интравенозно 7-10 дана, зависно од озбиљности упалног процеса. Дозирање курса је износило од 1250 до 2500 мг. Такође, администрирање ЦФ је извршено ендонасалом електрофорезе са позитивног пола, сваког другог дана 10 дана.

Терапија са Опхалмохерпесом уз употребу ЦФ са позитивним ефектом била је код 94,4% пацијената. Видна оштрина се повећала у групи пацијената који су примали ЦФ, у 91,6% случајева, а код пацијената са ЦГ код 3 пацијента (12%). Према томе, ЦФ је прилично ефикасан код херпетичних лезија очију (67,0-94,4% - површински облици и стромалне лезије рожњаче).

Добро успостављен у лечењу споростих форми офтхтхалмохерпес тималина - комплексног полипептида изолованог од тимус телади. Има интерфероногена својства, повећава титер интерферона у сливној течности на 20-40 У / мл, уведен периокуларно.

До данас је укупан број имунокорректора који су коришћени у комплексној терапији офтхалмохерпес-а премашили два десетина. Левамисол је замењен снажним таквином у ињекцијама, каснијом афинитетном леукемијом у ињекцијама и таблетираним амиксином и ликопедом. Амиксин (нискомолекуларни индуктор интерфероногенезе) скраћује време третмана, убрзава зарастање рожњаче и има антивирусни ефекат. Амиксин се прописује према следећој схеми: прва два дана од 250 мг (2 таблете), затим 1 таблета сваког другог дана.

Једна од најперспективнијих области је метод локалне ауто-експресне терапије цитокина (ЛАЕТЦТ), који је предложио А.А. Каспаров

У литератури се још увијек ради на питању значаја енд-то-енд кератопластике у лечењу поновљених офталмофора. С једне стране, кератопластика даје одређени анти-релапс ефекат, узрокован елиминацијом фокуса активног вирусног упале на рожњачу, али не гарантује пацијента у потпуности од накнадних релапса. С друге стране, у постоперативном периоду, за спречавање одбацивања трансплантата морају продужити коришћења имуносупресивних циклофосфамида дроге и дексаметазона који покреће рецидива ХА.

Превенција офтхалмохерпеса

Важан аспект управљања пацијентима са офтхалмохерпесом је спречавање рецидива. Према различитим ауторима, ниједна од постојећих метода за лечење акутног периода офталмохерпеса (медикаментозних и микрохируршких) има значајан утицај на учесталост релапса. А.К. Схубладзе, ТМ. У мају 1966. Године, антихерпетичка вакцина (ПГВ) је развијена на основу најчешћих имуногених сојина ХСВ изолованих на територији наше земље. По први пут за спречавање понављања офталмолошког херпеса, антихерпетичка вакцина је успешно примењена 1972. Године од стране А.А. Каспаров, ТМ. Маиевскаиа при пациентите с често понавременно офталмохерпи в "хладно време".

Да би се повећала ефикасност антихерпетичног вакцинације, могуће је комбиновати ПГВ са интерфероногенима (полудан, тсиклоферон, пироген, актипол, амиксин). Полудан и ацтипол се у овом случају користе у инстилацијама 4-7 дана 2-3 пута дневно. Препоручује се да узимате амиксин истовремено са ПГВ (1 таблета једном недељно) и наставите на крају курса вакцинације као монотерапију.