Операција за уклањање крајника код одраслих и деце: предности и мане

Ако често патите од тонзилитиса, онда након прегледа крајника, ОРЛ лекар, након што је одмерио све предности и мане, може препоручити хируршко решавање овог проблема и уклањање крајника.

И иако се ова операција, коју лекари називају тонзилектомијом, сада изводи ређе него пре пола века, она остаје једна од најчешћих хируршких процедура, посебно уклањање крајника код деце. На пример, у земљама ЕУ се годишње обави око 400 хиљада таквих хируршких интервенција.

[ 1 ]

Индикације за процедуру

Крајници (tonsilla palatina) могу се уклонити из различитих разлога. Најчешћи у клиничкој оториноларингологији је рекурентни бол у грлу повезан са честим упалама крајника. А главне индикације за операцију уклањања крајника укључују и рекурентни акутни тонзилитис (гнојни бол у грлу) и њихове хроничне облике.

Пошто величина крајника достиже свој максимум у узрасту од три или четири године, а затим постепено регресира, уклањање крајника код деце се обично одлаже за неколико година - осим ако учесталост тонзилитиса код детета током године и њихова тежина нису критични. А један или два случаја, чак и тешка, обично нису довољан разлог за операцију.

Тренутно се следећи индикатори препознају као критеријуми за упућивање пацијената на уклањање тонзилитиса (акутног рекурентног): најмање седам епизода тонзилитиса у последњој години или најмање пет епизода акутног тонзилитиса годишње током две године. Или три или више случајева тонзилитиса годишње током три године (обавезно забележено у медицинском документу пацијента). ОРЛ лекари такође фаворизују прописивање операције код: тонзилитиса са високом температуром (> 38,3°C), увећаних мандибуларних лимфних чворова, присуства гнојног ексудата и детекције бета-хемолитичког стрептокока групе А у брису.

Много чешће се тонзилитис уклања код хроничног тонзилитиса, посебно у његовом такозваном декомпензованом облику: када ни антибиотици ни испирање празнина крајника (за уклањање гнојних чепова) не дају трајан ефекат, а жариште стрепто- или стафилококне инфекције остаје у грлу. Сви знају колико је опасан тонзилитис, посебно чест гнојни тонзилитис, стога - како би се спречило ширење бактеријских токсина по телу и оштећење ћелија миокарда, зглобног ткива, васкуларних зидова и бубрега - стратешко решење је уклањање крајника код одраслих и деце.

Опструктивна апнеја у сну, у случајевима њене патофизиолошке повезаности са хипертрофијом или хиперплазијом крајника, такође је једна од најчешћих индикација за уклањање крајника.

Поред тога, крајници се уклањају у следећим случајевима: значајно повећање њихове величине због таложења калцијумових соли у лакунама (камење у крајницима или тонзилолити), што може изазвати дисфагију (тешкоће са гутањем); ако су се на крајницима или палатинским луковима формирали велики папиломи, фиброми или цисте.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Припрема

Припрема за ову операцију састоји се од лабораторијских анализа крви, као и општег терапеутског (за децу - педијатријског) прегледа и извештаја кардиолога након ЕКГ-а.

Неопходни тестови за уклањање крајника су општи и клинички тест крви (хемограм), ниво тромбоцита и фактори згрушавања крви (фибриноген).

Да би се избегло крварење, према резултатима теста, пацијентима се могу прописати суплементи калцијума или инхибитори фибринолизе недељу дана пре тонзилектомије.

[ 6 ], [ 7 ]

Техника тонзилектомија

Традиционална техника за извођење ове операције, као и хируршки инструмент који се користи за уклањање крајника, детаљно су описани у материјалу - Тонзилектомија (тонзилектомија) операција

Трајање операције је у просеку пола сата, али колико дуго траје уклањање крајника у сваком конкретном случају зависи од коришћене методе, пошто се поред класичне методе у ОРЛ хирургији користе и технолошки модерније методе уклањања крајника.

Као и у многим другим областима хирургије, ултразвучни хируршки инструмент (назван ултразвучни скалпел) може се користити за истовремено сечење и коагулацију ткива вибрирањем његових молекула на ултразвучној фреквенцији (55 kHz), стварајући топлоту (t≤ +100ºC). Таква тонзилектомија се изводи под општом анестезијом.

Позитиван аспект уклањања крајника високофреквентном биполарном електрокоагулацијом је минимално крварење због истовремене каутеризације крвних судова. Ова метода се користи за уклањање крајника под локалном анестезијом (убризгавањем анестетика у паратонзиларне области). Међутим, висока температура створена у подручју манипулације може довести до термичког оштећења ткива која окружују крајнике, што пацијентима изазива велику нелагодност у постоперативном периоду.

Уклањање крајника методом термичког заваривања TWT (Термичко заваривање тонзилектомије) – коришћењем температуре од +300°C (на којој ткиво крајника захваћено форцепсом сублимира) и притиска (за истовремену коагулацију крвних судова). У овом случају, ткива која окружују крајнике се загревају само 2-3 степена изнад нормалне телесне температуре. Према рецензијама пацијената, постоперативни бол је подношљив и можете брзо прећи на нормалну исхрану.

Криоаблација или криотонсилектомија је уклањање крајника азотом (који има температуру течности < -190°C), који се криосондом доводи до ткива која се уклањају и замрзава их до тачке некрозе.

Ласерска тонзилектомија – аблација медицинским ласерима различитих модификација (обично угљен-диоксид) – сматра се ефикасном и безбедном процедуром, чије трајање је у просеку 25 минута; изводи се под локалном анестезијом. Међутим, често је потребно понављање, а бол након ласерске аблације може бити интензивнији у поређењу са другим методама. Пошто процедура захтева потпуну непокретност пацијента, ова метода тонзилектомије није погодна за малу децу.

Метода хладне плазме – уклањање крајника коблатором – изводи се само под општом анестезијом. Ова технологија подразумева пропуштање радиофреквентне енергије кроз изотонични раствор натријум хлорида (физиолошки раствор), који ствара плазма поље способно да уништи молекуларне везе ткива без повећања њихове температуре изнад +60-70°C. Овај фактор омогућава минимизирање или чак избегавање оштећења околног здравог ткива. КОБЛАЦИОНА технологија, према речима хирурга, смањује бол и оток након операције и карактерише се мањом учесталошћу интраоперативног или одложеног крварења, као и секундарних инфекција.

Коначно, монополарна радиофреквентна термална аблација или радиоталасна тонзилектомија, изведена под локалном анестезијом, заправо се препоручује и користи за смањење величине хипертрофираних крајника – због процеса стварања ожиљног ткива у крајницима на месту уклоњеног лимфоидног ткива.

Контраиндикације у поступку

Операције тонзилектомије су контраиндиковане у следећим случајевима:

• хемофилија, леукемија, тромбоцитопенија и/или агранулоцитоза, пернициозна анемија;
• акутни облици кардиоваскуларне, плућне или хепатичне инсуфицијенције;
• тиреотоксикоза;
• дијабетес мелитус трећег степена;
• активни облик туберкулозе;
• акутне инфекције различитих етиологија и локализација, као и погоршање хроничних болести;
• озбиљни ментални поремећаји;
• онколошких болести.

Уклањање крајника се не врши током трудноће. Релативна контраиндикација је узраст деце млађе од пет година.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Последице после процедуре

Постоје одређени ризици ове операције и последице након процедуре.

Када разматрају предности и мане тонзилектомије, оториноларинголози, пре свега, истичу праву корист од операције – уклањање извора инфекције у грлу и пратећег тонзилитиса, а самим тим и елиминисање бола.

Заиста, тонзилитис након тонзилектомије више не смета, али живот после тонзилектомије може представити непријатно „изненађење“: тонзилитис може бити замењен упалом слузокоже ждрела - фарингитисом. Према истраживању финских оториноларинголога који су проучавали овај проблем, 17% пацијената је доживело шест или више епизода акутног фарингитиса у року од годину дана након тонзилектомије.

Према речима стручњака Америчке академије за оториноларингологију, пацијенти осећају користи од ове хируршке процедуре само 12-15 месеци: просечан број епизода бола у грлу се смањује, а сходно томе се смањује и број посета лекару и количина узетих аналгетика и антибиотика. Али нема довољно клиничких доказа који би подржали дугорочне користи од тонзилектомије.

Међутим, као што је горе наведено, крајници се могу уклонити не само због сталних болова у грлу, већ и за лечење апнеје у сну. И у овом случају, предност такве операције је очигледна, посебно код младих мушкараца са прекомерном тежином.

Према многим стручњацима, највећи недостатак је могући ефекат слабљења имунитета уклањањем крајника. Као активни имунолошки орган, палатинске крајнице (заједно са осталим крајницима назофаринкса) су део Валдејеровог лимфоепителног прстена, који штити тело од бактеријских и вирусних инфекција кроз слузокожу респираторног тракта и гастроинтестиналног тракта. А ћелије лимфоепителног ткива крајника производе Т и Б лимфоците, имуномодулаторне цитокине и имуноглобулине (IgA).

Али ни контрааргументи противника овог гледишта нису без логике, јер се уклањају крајници који, због поновљених инфекција и упала, више нису у стању да обављају заштитну функцију. Дакле, дискусије о овом питању се настављају.

Компликације после процедуре

Снабдевање крвљу палатинских крајника обезбеђују тонзиларне гране неколико артерија, тако да крварење након уклањања крајника може бити прилично интензивно. А то је једна од кључних компликација ове процедуре. Штавише, повећано крварење може се приметити и одмах након операције и након 7-12 дана (примећено код око 2-3% пацијената) - ако краста на површини ране прерано отпадне. У неким случајевима почиње право крварење, које може захтевати хируршку интервенцију да би се зауставило.

Компликације након процедуре - оток слузокоже у грлу и јак бол након тонзилектомије - јављају се код било које методе тонзилектомије: најсавременије хируршке технологије једноставно смањују њихов интензитет и скраћују њихово трајање. Обично грло боли након тонзилектомије све време док се краста формира (до две недеље или мало дуже); бол нестаје када се краста скине. Уклањање крајника код деце може изазвати постоперативни бол у уху, а то је зрачење бола из грла повезано са анатомским карактеристикама назофаринкса у детињству.

Лекови против болова се увек прописују након тонзилектомије (најчешће парацетамол); употребу НСАИЛ треба избегавати, јер дуготрајна употреба или прекомерне дозе нестероидних антиинфламаторних лекова смањују ниво тромбоцита у крви.

Субфебрилна температура не изазива забринутост, јер лекари сматрају да је то знак активације имуног система и почетка постоперативног опоравка. Али ако температура након тонзилектомије порасте изнад +38,5°C, то је лош знак: највероватније је активирана секундарна бактеријска инфекција, која може изазвати упалу регионалних лимфних чворова, фарингеални апсцес након тонзилектомије, па чак и сепсис. Тада су потребни системски (ињекциони) антибиотици након тонзилектомије (најчешће се прописују цефалоспорини 3. генерације и комбиновани пеницилини).

У случајевима јаке слабости, сувих уста, главобоље и истовременог смањења количине мокрења, лекари наводе да је пацијент дехидриран, што се једноставно објашњава ограничењем уноса течности због бола при гутању.

Халитоза након тонзилектомије – лош задах након тонзилектомије – повезана је са некрозом преосталог оштећеног ткива у пределу ране, прекривеног беличастом влакнастом фолијом, испод које се формира краста од крвног угрушка (за око 12 дана). Поред тога, док је зарастање у току, правилна орална хигијена је проблематична, па лекари препоручују испирање уста (не грла!) сланом водом.

Приликом прегледа грла неких оперисаних пацијената (посебно деце са ослабљеним имунитетом), лекари могу пронаћи сираст премаз на површини рана и на слузокожи која облаже усну дупљу након уклањања крајника - симптом кандидијазе. Наравно, присуство гљивичне инфекције компликује стање пацијената у постоперативном периоду и приморава на употребу фунгицидних лекова.

Листа каснијих и ретких компликација укључује орофарингеалне адхезије након тонзилектомије, које се могу јавити између корена језика и подручја палатиналног лука због адхезије ожиљног ткива на месту постоперативне ране. Формирање адхезија ствара проблеме са гутањем и артикулацијом.

Рецензије неких одраслих пацијената садрже жалбе да се глас мења након тонзилектомије. Заиста, тонзилектомија може утицати на глас, а то је доказано неколико студија које су потврдиле чињеницу повећања величине орофаринкса након ове операције и неке промене у резонантним карактеристикама вокалног тракта. Утврђено је да неки доживљавају повећање фреквенције звука (форманта) у опсегу до 2 kHz и повећање обертонских тонова гласа у фреквентном опсегу од око 4 kHz. Стога се тембар гласа може променити.

[ 12 ], [ 13 ]

После поступка

Рани постоперативни период захтева медицинско праћење стања пацијента како се не би пропустио развој крварења, чији је ризик, према клиничкој статистици, око 1,5-2%.

Након операције, пацијенти морају да леже на боку, а исцедак из ране се не сме гутати (мора се испљунути). Када је могуће пити након вађења крајника, одлучује лекар након прегледа рана у грлу и утврђивања количине крви у њиховом исцедку. По правилу, у првих пет до шест сати пацијентима је забрањено не само да разговарају, већ и да било шта гутају: када су гласне жице напрегнуте и дође до покрета гутања, мишићи гркљана су напрегнути, а њихова контракција се шири на крвне судове, што ствара предуслове за крварење.

Рехабилитација и опоравак након поступка уклањања крајника могу трајати месец дана или више: овде улогу играју и метод уклањања крајника и индивидуалне карактеристике пацијената. Али боловање након уклањања крајника издаје медицинска установа у трајању од 14 дана.

Бол у грлу траје отприлике две недеље након операције. Да би се избегла додатна траума постоперативних рана, дијета након тонзилектомије се придржава 7-10 дана, која подразумева једење не-вруће хомогенизоване хране.

Шта јести након тонзилектомије? Можете јести течну пасирану кашу, пирее од поврћа и воћа, чорбе, крем супе итд. Можете јести мусове и сладолед након тонзилектомије; можете пити желе, сокове, компоте, млеко, ферментисано млеко и кефир након тонзилектомије. Такође треба пити довољно воде да би се одржала нормална хомеостаза организма.

Шта је забрањено након тонзилектомије? Не можете јести чврсту топлу храну, пити врућ чај или друга топла пића. Зачињено, биберно, кисело и, наравно, алкохол су апсолутно забрањени након тонзилектомије. Док се постоперативне ране потпуно не зацеле, забрањена је интензивна физичка активност (било који спортски тренинг, часови у теретани); не можете се туширати или купати врућом водом, ићи у сауну, нити се сунчати на плажи. И, вероватно, сами можете претпоставити шта ће лекари одговорити на питање - да ли је могуће пушити након тонзилектомије?

Генерално, ако често патите од тонзилитиса, запамтите: овај проблем се може решити. И у већини случајева, живот након тонзилектомије може постати здравији - без досадног бола у грлу и мноштва других негативних последица хроничног тонзилитиса.

[ 14 ], [ 15 ]

Медицинске грешке током уклањања крајника

Озбиљне компликације могу настати због медицинских грешака током уклањања крајника и, нажалост, нико није имун од њих.

Пре свега, то су интраоперативне опекотине током високофреквентне електрокоагулације, ласерске аблације и других електрохируршких процедура, као и дентоалвеоларне повреде.

Хиперсаливација (повећана производња пљувачке) се јавља када је погођена субмандибуларна пљувачна жлезда, која се налази близу крајника.

Палатинске крајнике инервишу гране максиларног одељења тригеминалног нерва и глософарингеални нерв. Због оштећења максиларне гране - услед прекомерне ресекције ткива током тонзилектомије - може доћи до поремећења пролаза нервних импулса до темпоромандибуларног зглоба, што узрокује тешкоће са жвакањем и отварањем и затварањем уста.

Глософарингеални нерв инервира задњу трећину језика, пружајући, посебно, осећај укуса, а када је овај нерв оштећен, осећај укуса се смањује или губи.

Меко непце инервишу гране фарингеалног нервног плексуса, чије оштећење ограничава подизање меког непца са развојем његове делимичне парезе. Као резултат тога, пацијенти доживљавају назофарингеалну регургитацију - обрнути ток садржаја једњака у назофаринкс.

Наставак раста ткива у крајницима може се десити и ако током операције хирург, грешком или пропустом, није потпуно уклонио крајнике.