Повреде и трауме бешике

Повреде и трауме бешике сматрају се тешким траумама абдомена и карлице и захтевају хитну медицинску помоћ.

МКБ 10 код

С37.2. Повреда бешике.

Епидемиологија трауме бешике

Међу повредама абдомена које захтевају хируршко лечење, повреде бешике чине око 2%: затворене (тупе) повреде - 67-88%. отворене (пенетрирајуће) повреде - 12-33%. У 86-90% случајева, затворене повреде бешике су узроковане саобраћајним незгодама.

Код затворених (тупих) повреда, интраперитонеалне руптуре бешике јављају се у 36-39%, екстраперитонеалне - 55-57%, комбиноване екстра- и интраперитонеалне повреде - 6% случајева. У општој популацији, екстраперитонеалне руптуре се јављају у 57,5-62%, интраперитонеалне - 25-35,5%, комбиноване екстра- и интраперитонеалне повреде - 7-12% случајева. Код затворених (тупих) повреда, купола бешике је оштећена у 35%, код отворених (пенетрирајућих) повреда - бочни зидови у 42%.

Комбиноване повреде су честе - 62% случајева отворених (пенетрирајућих) повреда и 93% случајева затворених или тупих повреда. Преломи карличних костију се налазе код 70-97% пацијената. Заузврат, код прелома карличних костију, оштећење бешике различитог степена се налази у 5-30% случајева.

Комбиноване повреде бешике и задњег зида уретре јављају се у 29% случајева. Тешке комбиноване повреде јављају се код 85% пацијената са преломима карлице, што узрокује високе стопе смртности - 22-44%.

Тежина стања жртава и исходи лечења нису толико одређени оштећењем бешике колико његовом комбинацијом са оштећењем других органа и тешким компликацијама које настају услед цурења урина у околна ткива и трбушну дупљу. Чест узрок смрти је тешко комбиновано оштећење бешике и других органа.

Код изолованих повреда мокраћне бешике у другом периоду Великог отаџбинског рата стопа морталитета је била 4,4%, док је код комбинованих повреда мокраћне бешике и карличних костију - 20,7%, код повреда ректума - 40-50%. Резултати лечења комбинованих затворених и отворених повреда мокраћне бешике у мирнодопском времену остају незадовољавајући. У поређењу са подацима Великог отаџбинског рата у савременим локалним ратовима и оружаним сукобима удео вишеструких и комбинованих повреда је значајно порастао; брза достава рањеника до фаза медицинске евакуације допринела је чињеници да неки од рањеника нису имали времена да умру на бојном пољу, већ су примљени са изузетно тешким повредама, понекад неспојивим са животом, што је омогућило проширење могућности пружања хируршке неге у ранијој фази.

Комбиноване прострелне ране се примећују у 74,4% случајева, стопа смртности код комбинованих прострелних рана карличних органа је 12-30%. А отпуштање из војске је прешло 60%. Савремене дијагностичке методе, редослед хируршког збрињавања комбинованих прострелних рана омогућавају повратак на дужност 21,0% рањеника и смањење стопе смртности на 4,8%.

Јатрогене повреде мокраћне бешике током гинеколошких операција јављају се у 0,23-0,28% случајева (од чега акушерске операције - 85%. Гинеколошке 15%). Према литературним подацима, јатрогене повреде чине до 30% свих случајева повреда мокраћне бешике. Истовремено, истовремене повреде уретера јављају се у 20% случајева. Интраоперативна дијагностика повреда мокраћне бешике, за разлику од повреда уретера, је висока - око 90%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Узроци повреде бешике

Повреде бешике могу настати услед тупе или пенетративне трауме. У оба случаја, бешика може пукнути; тупа траума може довести до једноставне контузије (оштећења зида бешике без цурења урина). Руптуре бешике могу бити интраперитонеалне, екстраперитонеалне или комбиноване. Интраперитонеалне руптуре се обично јављају у врху бешике, а најчешће се јављају када је бешика препуњена у тренутку повреде, што је посебно често код деце, јер се њихова бешика налази у трбушној дупљи. Екстраперитонеалне руптуре су типичније код одраслих и настају као последица прелома карлице или пенетративних повреда.

Повреде бешике могу бити компликоване инфекцијом, уринарном инконтиненцијом и нестабилношћу бешике. Удружене повреде абдоминалних органа и карличних костију су честе, јер је потребна значајна трауматска сила да би се оштетила анатомски добро заштићена бешика.

[ 12 ], [ 13 ]

Механизми повреде бешике

Велика већина повреда бешике је последица трауме. Бешика је шупљи мишићни орган који се налази дубоко у карличној шупљини, штитећи је од спољашњих утицаја. Пуна бешика се може лако оштетити применом релативно мале силе, док је празној бешици потребан разорни ударац или продорна повреда да би се оштетила.

Типично, оштећење бешике настаје као резултат оштрог ударца у доњи део стомака, са пуном бешиком и опуштеним мишићима предњег трбушног зида, што је типично за особу у стању алкохолног опијења. У овој ситуацији често долази до интраперитонеалне руптуре бешике.

У случају прелома карличних костију, могуће је директно оштећење бешике фрагментима костију или руптура њених зидова због њиховог вучења лигаментима када се фрагменти костију померају.

Постоје и различити јатрогени узроци (на пример, оштећење бешике током катетеризације, цистоскопије, ендоскопских манипулација).

Најчешћи узроци затворених повреда бешике су:

• саобраћајне незгоде, посебно ако је повређени старији пешак пијан са пуном бешиком:
• пад са висине (кататраума);
• повреде на раду:
• уличне и спортске повреде.

Ризик од повреде бешике повећава се са тешком траумом карличних и абдоминалних органа.

Такође треба напоменути да интраперитонеалне руптуре мокраћне бешике у 25% случајева нису праћене преломима таламуса. Ова чињеница указује на то да су интраперитонеалне руптуре мокраћне бешике компресионе природе и развијају се као резултат повећаног интравезикалног притиска, што доводи до руптуре на најсавитљивијем месту, сегменту куполе мокраћне бешике покривеном перитонеумом.

Главни узрок екстраперитонеалне руптуре је директан притисак карличних костију или њихових фрагмената, због чега се места прелома карлице и руптуре бешике обично поклапају.

Повреде бешике корелирају са дијастазом симфизе, полусакралном дијастазом, преломима грана сакралне, илијумске, пубичних костију и нису повезане са преломом ацетабулума.

У детињству, интраперитонеалне руптуре бешике најчешће се јављају због чињенице да се код деце већи део бешике налази у трбушној дупљи и, због тога, је осетљивији на спољашње трауме.

У случају пада са висине или повреде од експлозије мине, бешика се може откинути од уретре.

Јатрогено оштећење бешике настаје током гинеколошких и хируршких операција на карличним органима, херниотомије и трансуретралних интервенција.

Обично се перфорација зида бешике врши петљом ректоскопа током ресекције зида органа када је бешика препуњена или када се кретање петље не поклапа са површином зида бешике. Електрична стимулација обтураторног нерва током ресекције бешике код тумора који се налазе на доњим бочним зидовима повећава вероватноћу интра- и екстраперитонеалних перфорација.

Патолошка анатомија трауме бешике

Разликују се контузије (потрес мозга) и руптуре зидова бешике. Када је зид контузиран, настају субмукозне или интрамуралне хеморагије, које најчешће нестају без трага.

Непотпуне руптуре могу бити унутрашње, када су оштећени само слузокожа и субмукозни слој, или спољашње, када су оштећени спољашњи (мишићни) слојеви зида (обично фрагментима костију). У првом случају долази до крварења у шупљину бешике, чији интензитет зависи од природе оштећених крвних судова: венско крварење брзо престаје, артеријско крварење често доводи до тампонаде бешике крвним угрушцима. Код спољашњих руптура, крв се улива у перивезикални простор, узрокујући деформацију и померање зида бешике.

У случају потпуне руптуре, интегритет зида бешике је нарушен дуж целе њене дебљине. Разликују се интраперитонеалне и екстраперитонеалне руптуре. Комплетне интраперитонеалне руптуре се налазе на горњем или горњем задњем зиду дуж средње линије или близу ње; најчешће су појединачне, глатке, али могу бити вишеструке и неправилног облика; имају сагитални правац. Крварење из ових руптура је мање због одсуства великих крвних судова у овом подручју и контракције оштећених крвних судова заједно са пражњењем бешике у трбушну дупљу. Просути урин се делимично апсорбује (што доводи до раног повећања концентрације урее и других производа метаболизма протеина у крви), узрокујући хемијску иритацију перитонеума, након чега следи асептични, а затим гнојни перитонитис. У случају изолованих интраперитонеалних руптура, перитонеални симптоми се полако повећавају, током неколико сати. До овог тренутка, значајна количина течности се акумулира у трбушној дупљи због урина и ексудата.

Екстраперитонеалне руптуре, које се обично јављају код прелома карлице, обично су локализоване на предњој или антеролатералној површини бешике, мале су величине, правилног облика и често су усамљене. Понекад фрагмент кости повреди супротни зид од шупљине бешике или истовремено оштети зид ректума. Доста ретко, обично код прелома карличних костију изазваних падом са висине и минско-експлозивном траумом, долази до откидања врата бешике од уретре. У овом случају, бешика је померена навише заједно са унутрашњим сфинктером, због чега је могуће делимично задржавање урина у бешици и његово периодично пражњење у карличну шупљину. Ово додатно раздваја бешику и уретру.

Екстраперитонеалне руптуре су обично праћене значајним крварењем у паравезикално ткиво из венског плексуса и прелома карличних костију, у шупљину бешике из васкуларне мреже врата и везикалног троугла. Истовремено са крварењем, урин улази у паравезикална ткива, што доводи до њихове инфилтрације.

Као резултат тога, формира се урогематом, који деформише и помера мокраћну бешику. Импрегнација карличног ткива урином, гнојно-некротичне промене у зиду мокраћне бешике и околним ткивима, апсорпција урина и продуката распада доводе до повећане интоксикације организма, слабљења локалних и општих заштитних механизама. Гранулационо вратило се обично не формира.

Придружена инфекција доводи до брзог топљења фасцијалних преграда: почиње алкално разлагање урина, соли испадају и прекривају се инфилтрираним и некротичним ткивима, развија се уринарни флегмон карлице, а затим и ретроперитонеално ткиво.

Запаљенски процес из подручја ране бешике шири се на цео њен зид, развија се гнојно-некротични циститис и остеомијелитис са комбинованим преломима карличних костију. Карлични судови су одмах или после неколико дана укључени у запаљен процес, развија се тромбо- и перифлебитис. Одвајање тромба понекад доводи до плућне емболије са развојем инфаркта плућа и инфарктне пнеумоније. Уколико се хируршка помоћ не пружи благовремено, процес поприма септички карактер: развија се токсични нефритис, гнојни пијелонефритис, јавља се и брзо се повећава отказивање јетре и бубрега. Само код ограничених руптура и уласка малих порција урина у околна ткива касније долази до развоја гнојно-инфламаторних компликација. У овим случајевима, у карличном ткиву се формирају појединачни апсцеси.

Поред руптура бешике, постоје и такозвани потрес мозга, који нису праћени патолошким одступањима током радиолошке дијагностике. Потрес мозга је резултат оштећења слузокоже или мишића бешике без нарушавања интегритета зидова бешике, карактерише се стварањем хематома у слузокожним и субмукозним слојевима зидова.

Такве повреде немају озбиљан клинички значај и пролазе без икакве интервенције. Често се, на позадини других повреда, такве повреде игноришу и у многим студијама се чак ни не помињу.

Према Касу, права преваленција потреса бешике од укупног броја свих повреда је 67%. Друга врста повреде бешике је непотпуна или интерстицијална повреда: током контрастног прегледа утврђује се само субмукозно ширење контрастног средства, без екстравазације. Према неким ауторима, такве повреде се јављају у 2% случајева.

Симптоми и дијагноза повреде бешике

Симптоми могу укључивати супрапубични бол и отежано мокрење, са знацима који укључују супрапубичну осетљивост, надимање абдомена и, у случају интраперитонеалне руптуре, перитонеалне знаке и одсуство перисталтичких звукова. Дијагноза се заснива на анамнези, клиничком прегледу и присуству хематурије у општој анализи урина.

Дијагноза се потврђује ретроградном цистографијом, стандардном радиографијом или ЦТ-ом; радиографија је довољно прецизна, али ЦТ може идентификовати повезане повреде (нпр. преломе карлице).

Класификација трауме бешике

Као што се из наведеног види, оштећење бешике може бити веома разноврсно како у механизму настанка, тако и у обиму оштећења.

Класификација повреда бешике је веома важна за одређивање клиничког значаја повреда бешике.

Тренутно је класификација повреда бешике према ИП Шевцову (1972) прилично распрострањена.

• Узроци оштећења бешике
  • Повреде.
  • Затворене повреде.
• Локализација оштећења бешике
  • Врх.
  • Тело (предњи, задњи, бочни зид).
  • Дно.
  • Врат.
• Врста повреде бешике
  • Затворена штета:
    • повреда;
    • непотпуни прекид:
    • потпуна руптура;
    • одвајање бешике од уретре.
  • Отворена повреда:
    • повреда;
    • повреда је непотпуна;
    • потпуна рана (скроз и нагло, слепа);
    • одвајање бешике од уретре.
• Повреде бешике у односу на трбушну дупљу
  • Екстраперитонеално.
  • Интраперитонеално.

Класификација повреда бешике коју је предложио академик Н.А. Лопаткин и објављена у „Приручнику за урологију“ (1998) добила је широку практичну примену.

Врста оштећења

• Затворено (са нетакнутом кожом):
  • повреда;
  • непотпуна руптура (спољашња и унутрашња);
  • потпуна руптура;
  • Двостепена руптура бешике:
  • одвајање бешике од уретре.
• Отворене (ране):
  • повреда;
  • непотпуна рана (тангенцијална):
  • потпуна рана (скроз и нагло, слепа);
  • одвајање бешике од уретре.

Врсте рањајућих пројектила код трауме бешике

• Ватрено оружје (метак, фрагментација).
• Неватрено оружје (убодно, сечено итд.).
• Као последица повреде услед експлозије мине.

Трауме абдоминалне дупље

• Интраабдоминално.
• Екстраперитонеално.
• Мешовито.

По локализацији

• Предњи и бочни зидови.
• Врх.
• Дно.
• Врат.
• Уринарни троугао.

Због оштећења других органа

• Изоловано.
• Комбиновано:
  • оштећење карличних костију;
  • оштећење абдоминалних органа (шупљих, паренхимских);
  • оштећење екстраперитонеалних органа абдомена и карлице;
  • оштећење других органа и делова тела.

Због присуства компликација

• Некомпликовано.
• Компликовано:
  • шок;
  • губитак крви;
  • перитонитис,
  • уринарна инфилтрација;
  • уринарни флегмон;
  • остеомијелитис.
  • уросепса;
  • друге болести.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечење повреде бешике

Све продорне ране и интраперитонеалне руптуре са тупом траумом захтевају хируршко лечење. Хируршко лечење није индиковано за контузије бешике, али је катетеризација бешике неопходна у случају задржавања урина услед значајног крварења или померања врата бешике интрапелвичним хематомом. Лечење екстраперитонеалних руптура може се састојати само од катетеризације бешике ако урин слободно струји и врат бешике је нетакнут; у супротном, индикована је хируршка интервенција.

Смртност је око 20% и обично је повезана са тешким придруженим повредама.