Пелвиоперитонитис

Пелвиоперитонитис - запаљење перитонеума мале карлице (карлични перитонитис) - готово увек је секундарни процес и развија се као компликација упале материце или њених додатака. У неким случајевима, пелвиоперитонитис може бити узрокован перфорацијом материце (током абортуса, дијагностичке киретаже), акутним апендицитисом, торзијом педикула цисте јајника и другим болестима и патолошким процесима у малој карлици.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци пелвиоперитонитис

У хируршкој и гинеколошкој пракси, термин „перитонитис“ се схвата као акутна упала перитонеума. Перитонитис је тешка компликација разних акутних болести органа трбушне дупље, која често доводи до смрти. Гинеколошки перитонитис најчешће довршава такве деструктивне процесе у унутрашњим гениталним органима као што су:

• топљење зида пиосалпинкса, пиовара или гнојне тубо-јајничке формације;
• разне гинеколошке операције;
• криминални абортуси, укључујући и оне компликоване перфорацијом зида материце;
• некроза тумора јајника услед торзије његове стабљике или руптуре туморске капсуле.

Главни узроци карличног перитонитиса су:

1. Бактеријска инфекција перитонеума инфекцијом из доњих делова кроз материцу и јајоводе у трбушну дупљу (узлазна инфекција код акутне гонореје).
2. Прелазак инфламаторног процеса са додатака (са постојећом инфламаторном тубо-оваријалном формацијом) на карлични перитонеум. Управо за гнојне лезије додатака карактеристичан је најтежи ток карличног перитонитиса и његових компликација, јер, за разлику од акутног специфичног, већ постоји хронични гнојни процес. Пелвиоперитонитис са гнојним лезијама додатака је рекурентног карактера: када се упала смири, између перитонеума мале карлице и формације додатка остају адхезије и прираслице (хронични адхезивни карлични перитонитис), а са следећим погоршањем, све више делова карличног перитонеума је укључено у процес.

Посебно место у клиници заузима акутни карлични перитонитис - прогресија процеса са специфичном упалом или оштро активирање инфекције на позадини постојећег хроничног гнојног фокуса у додацима материце као резултат распада компензаторних имунолошких реакција.

Акутни пелвиоперитонитис је, заправо, један од облика перитонитиса (локални, или ограничени, перитонитис). Акутни пелвиоперитонитис изазива тешке клиничке манифестације у гнојним инфламаторним формацијама додатака и може у било ком тренутку довести до озбиљних компликација, као што су отварање апсцеса додатка у суседне органе, бактеријски шок и, ређе, до дифузног перитонитиса. Могућност њиховог развоја зависи од агресивности флоре, стања имуног система и распрострањености инфламаторних промена у карличном перитонеуму и њихове дубине.

Пелвиоперитонитис као резултат узлазне гонореје такође не треба потцењивати, јер уз неадекватну терапију може бити компликован стварањем карличних апсцеса и развојем перитонитиса.

До данас не постоји јединствена класификација перитонитиса. У зависности од преваленције инфламаторног процеса, разликују се следећи облици перитонитиса:

1. Локално (ограничено и неограничено).
2. Широко распрострањено (дифузно, дифузно и опште).

Локални ограничени перитонитис подразумева инфламаторни инфилтрат или апсцес у било ком органу трбушне дупље. У гинеколошкој пракси, таква гнојна формација може бити пиосалпинкс, пиовар, тубо-оваријални апсцес. Код локалног неограниченог перитонитиса, процес је локализован у једном од џепова перитонеума. У гинекологији, локални неограничени перитонитис обухвата пелвиоперитонитис, који може бити затворен због развоја адхезија између цревних петљи, оментума и карличних органа, или отворен - са слободном комуникацијом карличне регије са прекривајућим деловима трбушне дупље.

У случају распрострањеног дифузног перитонитиса, процес обухвата 2 до 5 анатомских области трбушне дупље; код дифузног перитонитиса, више од 5, али мање од 9; генерално, постоји тотална лезија серозне мембране органа и зидова трбушне дупље. Многи савремени хирурзи и гинеколози комбинују последње две опције у једну - распрострањени дифузни перитонитис.

У зависности од природе ексудата, разликују се серозно-фибринозни и гнојни карлични перитонитис. У првом случају карактеристичан је брз развој адхезивног процеса и разграничење упале. Код гнојног карличног перитонитиса, гној се акумулира у ретроутерином простору. Количина инкапсулираног гноја може бити значајна и назива се „ретроутерини апсцес“.

Треба напоменути да је у већини случајева болести детаљно одређивање обима ширења инфламаторног процеса могуће само током лапаротомије и има прогностички значај, а такође диктира адекватан обим операције и дренажу трбушне дупље. Међутим, у свим случајевима је потребно разликовати локални и распрострањени перитонитис, будући да је могућа фундаментална разлика у тактици терапије за ова стања.

Пелвиоперитонитис може бити последица ширења инфекције на перитонеум мале карлице код серозног и гнојног салпингитиса и готово увек прати развој пиосалпинкса, пиоваријума или тубо-оваријалног апсцеса. Може се јавити у следећим облицима: серозни, фибринозни и гнојни, а фибринозно-гнојни облик може прећи у гнојни.

Инфламаторна реакција у акутној фази пелвиоперитонитиса карактерише се поремећајима микроциркулације, повећаном васкуларном пропустљивошћу, серозним ексудатом и ослобађањем албумина, фибриногена и формираних елемената из васкуларног корита (леукодијапедеза). Хистамин, кинини, серотонин и органске киселине се акумулирају у лезији, а концентрација водоничних и хидроксилних јона се повећава. Смањење штетног дејства инфективног агенса карактерише се смањењем поремећаја микроциркулације, смањењем ексудације и формирањем адхезија које ограничавају патолошки процес на малу карлицу. Са континуираним штетним дејством микробне флоре, дистрофичне промене у мезотелијуму се интензивирају, ексудација и леукодијапедеза се повећавају: серозни пелвиоперитонитис постаје гнојни. Када се појави гнојни пелвиоперитонитис, процес се ограничава спорије или се уопште не јавља: развија се дифузни перитонитис.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми пелвиоперитонитис

Симптоми акутне фазе пелвиоперитонитиса слични су почетној фази дифузног перитонитиса. Међутим, код пелвиоперитонитиса, ови знаци су мање изражени, а локалне појаве обично превладавају над општим. Пацијент са локализацијом инфламаторног процеса у пределу материчних додатака изненада доживљава погоршање општег стања. Бол у доњем делу стомака се повећава. Телесна температура нагло расте на 38-39°C. Појављује се мучнина, понекад једнократно или двоструко повраћање. Објективним прегледом се открива убрзан пулс, мало испред температурне реакције. Језик остаје влажан, може бити обложен белим премазом. Стомак је благо отечен у доњим деловима, извесна напетост мишића трбушног зида, такође се утврђују позитивни симптоми перитонеалне иритације. Цревна перисталтика постаје спорија, али трбушни зид увек учествује у акту дисања. Вагинални преглед код пацијената са карличним перитонитисом је отежан због јаког бола и напетости у доњем делу стомака. Јак бол који се јавља при најмањем померању грлића материце несумњиво указује на укљученост перитонеума у инфламаторни процес. Код неких пацијенткиња може се открити спљоштеност или чак надвишење вагиналних сводова, што указује на присуство ексудата у малој карлици.

Клинички тест крви за пелвиоперитонитис треба обавити више пута током дана, а на почетку болести - сваког сата. За разлику од перитонитиса, пелвиоперитонитис карактерише умерена леукоцитоза, благо померање леукоцитне формуле улево, благо смањење броја лимфоцита и повећање ЕСР.

У нејасним случајевима, препоручљиво је прибећи дијагностичкој лапароскопији и, ако се дијагноза потврди, увести микроиригатор за антибиотике. Динамичка лапароскопија се препоручује за дијагнозу и праћење ефикасности лечења.

Генерализовани перитонитис, укључујући и гинеколошки перитонитис, је изузетно тешка патологија коју карактерише ендогена интоксикација са раним почетком. Без улажења у детаље сложених, не у потпуности схваћених патогенетских механизама развоја интоксикације код перитонитиса, треба напоменути да као резултат излагања биолошки активним супстанцама, пацијенти развијају изражене генерализоване васкуларне поремећаје, углавном на нивоу микроциркулаторног дела васкуларног корита. Неадекватност снабдевања крвљу органа и ткива доводи до развоја опште ткивне хипоксије, поремећаја метаболичких процеса и брзе појаве деструктивних промена у бубрезима, панкреасу, јетри и танком цреву. Поремећај функције цревне баријере доводи до даљег појачавања интоксикације.

Фазе

К. С. Симоњан је 1971. године предложио класификацију перитонитиса која је одражавала динамику патолошког процеса. Ова класификација није изгубила на значају до данас. Аутор је идентификовао 3 фазе перитонитиса: фаза 1 - реактивна, фаза 2 - токсична, фаза 3 - терминална.

У реактивној фази, компензаторни механизми су очувани. Нема поремећаја у ћелијском метаболизму. Нема знакова хипоксије. Опште стање је и даље релативно задовољавајуће. Пацијенти су донекле еуфорични, узбуђени. Примећује се умерена пареза црева, његова перисталтика је трома. Тахикардија је донекле испред температурне реакције тела. У крви је присутна умерена леукоцитоза са благим померањем формуле улево.

Токсична фаза перитонитиса повезана је са повећањем интоксикације. Опште стање пацијенткиње пати: постаје летаргична, мења се боја коже, јавља се повраћање и штуцање. Метаболички процеси су поремећени, мења се електролитски баланс, развија се хипо- и диспротеинемија. Цревна перисталтика је одсутна, стомак је надут. Леукоцитоза се повећава са померањем леукоцитне формуле улево, појављује се токсична грануларност неутрофила.

У терминалној фази, све промене су дубље. Преовлађују симптоми оштећења централног нервног система. Стање пацијената је изузетно озбиљно, са тешком инхибицијом и адинамијом. Пулс је аритмичан, постоји јака диспнеја, а крвни притисак је низак. Моторна функција црева је потпуно оштећена.

Динамика патолошких процеса код перитонитиса је изузетно брза: од реактивне фазе до терминалне фазе може проћи 48-72 сата.

Симптоми перитонитиса код гинеколошких пацијената имају одређене разлике од сличних компликација код пацијената са хируршком патологијом. Пре свега, потребно је имати на уму могуће одсуство живописних манифестација перитонитиса, како општих тако и локалних. Локалне манифестације перитонитиса укључују следеће симптоме: бол у стомаку, заштитна напетост мишића трбушног зида и други симптоми перитонеалне иритације, цревна пареза. За гинеколошке облике перитонитиса, најкарактеристичнији знак је перзистентна цревна пареза, упркос употреби епидуралне блокаде или периферне ганглијске блокаде.

Најкарактеристичнији општи симптоми перитонитиса су: висока температура, плитко убрзано дисање, повраћање, немирно понашање или еуфорија, тахикардија, хладан зној, као и промене неких лабораторијских параметара, који укључују изражену леукоцитозу у периферној крви са оштрим померањем леукоцитне формуле улево и токсичном гранулацијом неутрофила, повећање индекса леукоцитне интоксикације више од 4, повећање нивоа алкалне фосфатазе и нагло смањење броја тромбоцита.

[ 9 ], [ 10 ]

Компликације и посљедице

Најчешће, код пацијената са гнојним тубо-оваријалним формацијама на позадини акутног карличног перитонитиса, долази до перфорације у суседне органе са формирањем гениталних фистула или формирањем интеринтестиналних или субдијафрагмалних апсцеса (33,7%).

Дифузни гнојни перитонитис је тренутно редак - са значајном перфорацијом гнојног додатка и масивним приливом инфективног агенса и примећен је, према нашим подацима, код 1,9% пацијената.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Дијагностика пелвиоперитонитис

Крвне анализе показују промене карактеристичне за тешки инфламаторни процес - леукоцитоза, померање леукоцитне формуле улево, висок индекс леукоцитарне интоксикације и повећање ЕСР.

Вагинални преглед у првим данима болести је од мале користи због бола и напетости предњег трбушног зида. Касније се открива инфилтрат у малој карлици непосредно иза материце, који вири у задњи вагинални форникс. Флуктуација указује на формирање ретроутериног апсцеса. Материца није увећана, непокретна, њено померање је оштро болно. Апендикси материце се не могу утврдити. Исте промене се утврђују током ректалног прегледа. Током ултразвука, течност се може открити у Дагласовом простору.

Ехографски критеријуми за карлични перитонитис су:

• присуство слободне течности у карличној шупљини, углавном у Дагласовој кесици (ехо-негативан садржај, који одражава акумулацију гнојног ексудата, који нема капсулу и мења облик када се положај тела промени);
• слабљење перисталтичких таласа.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика пелвиоперитонитиса треба да се спроведе са дифузним перитонитисом. Код дифузног перитонитиса, опште стање пацијената се више погоршава, симптоми перитонеалне иритације се утврђују по целом абдомену, а промене у карличном подручју су одсутне (према вагиналном прегледу).

Пелвиоперитонитис карактерише продужени таласасти ток са краткорочним ремисијама. У већини случајева, уз благовремено и правилно лечење, пелвиоперитонитис се завршава опоравком.

Болест оставља опсежне цикатрицијално-адхезивне ротације између органа и зидова мале карлице. У компликованим случајевима карличног перитонитиса може се развити дифузни перитонитис или продор гноја у шупље органе (црева, бешика).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Третман пелвиоперитонитис

Након постављања дијагнозе, почиње лечење перитонитиса, које се нужно спроводи у 3 фазе: преоперативна припрема, хируршка интервенција и интензивна нега у постоперативном периоду.

Преоперативна припрема траје 1 1/2-2 сата. Током овог времена, желудац се декомпресује кроз назогастричну сонду; субклавијална вена се катетеризује и спроводи инфузиона терапија усмерена на елиминацију хиповолемије и метаболичке ацидозе, корекцију равнотеже воде, електролита и протеина и детоксикацију организма; примењују се кардијални агенси; обезбеђује се адекватна оксигенација. Током преоперативне припреме, индикована је интравенска примена антибиотика у максималним могућим дозама, уз обавезно разматрање карактеристика њихових нежељених ефеката.

Након довољне припреме, почиње хируршка интервенција. Трбушна дупља се отвара средњим резом, што омогућава пажљиву ревизију трбушне дупље и карличних органа, санацију и широку дренажу. Обим хируршке интервенције се одређује строго индивидуално у сваком конкретном случају. Главни захтев за њу је потпуно уклањање извора инфекције. Трбушна дупља се испира раствором фурацилина 1:5000, течност за прање се уклања електричном усисном пумпом. У мезентеријум танког црева убризгава се 150-200 мл 0,25% раствора новокаина. Ако је индиковано, црева се растерећују, а предност треба дати затвореној декомпресији коришћењем дугачке трансназалне Милер-Аботове цеви. Следећа фаза операције је дренажа трбушне дупље. Винилхлоридне или силиконске цеви се постављају испод десне и леве куполе дијафрагме и у оба илијачна региона. Истовремено, дебела еластична дренажна цев се убацује у предео ректуматеричне кесе кроз отворену вагиналну куполу или отвор колпотома. Рез на трбушном зиду се чврсто зашива. Санација трбушне дупље наставља се у постоперативном периоду фракционом перфузијом изоосмоларним растворима уз додатак антибактеријских лекова. 1,5-2 литра дијализата се кап по кап убризгава кроз све дренове, затим се све цеви блокирају 1-2 сата, након чега се отварају за одвод. Поступак се понавља 4-6 пута дневно. Дијализа се спроводи 3 дана, дренови се уклањају 4. дана. Треба нагласити да пацијентима у терминалној или токсичној фази перитонитиса треба дијализа.

Постоперативни период лечења перитонитиса је последњи и изузетно важан. Континуирана инфузиона терапија треба да тежи следећим циљевима:

• елиминација хиповолемије давањем колоидних раствора и протеинских препарата;
• надокнађивање губитка хлорида и калијума;
• корекција ацидозе;
• обезбеђивање енергетских потреба тела;
• антиензимска и антикоагулантна терапија комбинованом применом хепарина и контракала;
• обезбеђивање присилне диурезе;
• борба против инфекције употребом антибиотика широког спектра;
• превенција и лечење функционалне инсуфицијенције кардиоваскуларног система;
• спречавање и елиминисање хиповитаминозе.

Једно од централних места у лечењу перитонитиса је обнављање моторно-евакуационе функције желуца и црева. У ту сврху се користи назогастрична интубација; дуготрајна епидурална блокада; интравенска примена церукала 2 мл 3 пута дневно; блокатори ганглија као што је бензохексонијум 0,5 мл 2,5% раствора 4 пута дневно интравенозно или интрамускуларно; субкутана примена 1 мл 0,1% раствора прозерина.

Да би се побољшала ефикасност терапије, рационално је укључити сеансе НФОАК-а у комплекс терапијских мера. Ефекат НФОАК-а се повећава ако се састав терапијских мера допуни хипербаричном оксигенацијом (ХБО). Све врсте гнојно-септичких инфекција праћене су недостатком кисеоника у организму, што се прилично успешно коригује употребом хипербаричне оксигенације. Поред тога, ХБО има бактерицидна, бактериостатска и антисептичка својства. ХБО повећава ткивни П02 _у лезији, што помаже у појачавању дејства антибиотика. Улога ХБО у односу на анаеробне патогене је у том погледу најдемонстративнија. Оптимални режим ХБО терапије је притисак од 1,5-3 атм (147,1-294,3 кПа), трајање сеансе је 45-60 минута, ток лечења је 6-7 сеанси дневно или сваки други дан.

УФОАЦ се може комбиновати са екстракорпоралном хемосорпцијом (ХС). У лечењу раног перитонитиса, ХС је ефикасан чак и када се користи сам. Примећено је да се након ХС сеансе побољшава благостање пацијента, смањује леукоцитоза, смањују манифестације енцефалопатије, нормализује дисање, смањује се ниво билирубина и креатинина у крви, а повећава се садржај протеина.

Последњих година објављени су извештаји о успешном лечењу септичних стања перфузијом кроз слезину донорске свиње, која је моћан биолошки филтер који апсорбује и елиминише велики број микроорганизама и токсина који циркулишу у крви пацијената. Поред тога, ксеноперфузија слезине има снажан имуностимулишући ефекат.

Дакле, само рана дијагноза, прецизна употреба целог арсенала средстава и метода лечења, тесна сарадња између гинеколога, хирурга и реаниматолога могу осигурати успех у лечењу тако тешке патологије као што је перитонитис.

Лечење пелвиоперитонитиса се обично спроводи конзервативним методама. Пацијенту је потребан одмор, потпуна штедљива исхрана. Препоручује се периодично примењивање леденог облога на доњи део стомака.

Водећа улога у комплексу терапијских мера припада антибактеријској терапији, која се спроводи по истим принципима којима се лече тешки облици акутних инфламаторних процеса у додацима материце. Сврха детоксикације је инфузионо-трансфузиона терапија, укључујући протеинске растворе, реолошки активне лекове који замењују плазму, физиолошке растворе, глукозу и хемодез. У случају тешке интоксикације, током дана се даје 2-3 литра течности; у случају смањене диурезе, прописују се диуретици.

Комплекс терапијских средстава укључује десензибилизирајуће, неспецифичне антиинфламаторне и лекове за ублажавање болова, витамине. Препоручљиво је спровести сеансе ултраљубичастог зрачења аутологне крви.

Хируршко лечење је потребно за пелвиоперитонитис који се јавља на позадини пиосалпинкса, пиоваријума или тубо-оваријалног апсцеса. У таквим случајевима, пелвиоперитонитис карактерише продужени и тешки ток, посебно ако је узрокован аеробном инфекцијом са анаеробима, и слабо се подноси конзервативној терапији.

Лечење ова два облика карличног перитонитиса радикално се разликује у зависности од узрока његовог настанка.

1. У случају специфичног „узлазног“ карличног перитонитиса, лечење се спроводи према принципима који се састоје од преоперативне припреме усмерене на заустављање акутне упале, када је основна мера лечења терапија лековима (антибактеријска и инфузиона) и евакуације гнојног ексудата (хируршка компонента лечења). Метод „мање“ хируршке интервенције може бити различит. Најлакши и најједноставнији метод уклањања гнојног секрета је пункција утерокеталног џепа кроз задњи вагинални форникс. Међутим, најефикаснијом методом хируршког лечења у садашњој фази треба сматрати лапароскопију, која је индикована код свих пацијенткиња са карличним перитонитисом „узлазне“ генезе, док је њена употреба обавезна код нероткиња ради побољшања прогнозе фертилитета. Адекватна запремина за лапароскопију је евакуација гнојног ексудата са његовим сакупљањем за бактериолошки и бактериоскопски преглед; санација и трансвагинална (кроз отвор колпотома) дренажа мале карлице. У постоперативном периоду, активна дренажа аспирацијом-прањем се спроводи 2-3 дана, наставља се антибактеријска и инфузиона терапија, користе се лекови за ресорпцију са накнадном рехабилитацијом током 6 месеци.
2. У присуству акутног карличног перитонитиса код пацијената са гнојним формацијама матерничних додатака, конзервативно лечење може се сматрати само првом фазом комплексне терапије усмерене на заустављање акутног инфламаторног процеса и стварање оптималних услова за предстојећу операцију. Посебности лечења карличног перитонитиса укључују потребу за прописивањем антибактеријске терапије у преоперативном периоду како би се спречила генерализација процеса. Ефекат детоксикације и припреме пацијената за операцију значајно је побољшан евакуацијом гнојног ексудата. Дренажу у овом случају треба сматрати само елементом комплексне преоперативне припреме, омогућавајући да се операција изврши у условима ремисије инфламаторног процеса. Главне дренажне операције су пункција и колпотомија, при чему је ову другу препоручљиво изводити само у случајевима када се претпоставља накнадна аспирационо-прајна дренажа, што омогућава већи ефекат. У другим случајевима, довољна је једна пункција.

Трајање преоперативне припреме код пацијената са гнојним тубо-оваријалним формацијама и карличним перитонитисом зависи од ефекта терапије:

• У случају повољног тока процеса и ремисије гнојне упале, интензивно конзервативно лечење може трајати 5-6 дана, пошто се стадијум ремисије гнојног процеса сматра оптималним за операцију. Не вреди одлагати хируршку интервенцију код таквих пацијената, а посебно их отпуштати из болнице, јер је време поновне активације инфекције непредвидиво и њена тежина ће бити неупоредиво већа.
• Ако је интензивна терапија неефикасна, пацијент мора бити оперисан у првих 24 сата, јер се повећава вероватноћа компликација које угрожавају живот.
• Уколико се појави негативна динамика (знаци генерализоване инфекције - дифузни гнојни перитонитис или сепса), неопходна је хитна хируршка интервенција након преоперативне припреме у трајању од 1-1,5 сати.