Пелвиоперитонитис

Пелвиоперитонит - запаљење карлице перитонеума (пелвична перитонитис) - скоро увек секундарни процес и развија као компликација упале материце и његових апендикса. У одређеним случајевима довести до пелвиоперитонита може изазвати перфорацију материце (абортуса, дилатације и киретаже), акутни апендицитис, торзионе ногу цисти јајника и других болести и патолошких процеса у области карлице.

[1], [2], [3], [4]

Узроци пелвиоперитонитис

У хируршкој и гинеколошкој пракси, термин "перитонитис" означава акутно упалу перитонеума. Перитонитис је озбиљна компликација различитих акутних болести абдоминалне шупљине, често доводећи до смрти. Гинеколошки перитонитис најчешће завршава такве деструктивне процесе код интерних гениталних органа као:

• таљење зида пиосалпинкса, пивара или гнојне формације тубо-оваријума;
• разне гинеколошке операције;
• криминалне абортусе, укључујући оне компликоване перфорацијом зида утеруса;
• некроза тумора јајника услед торзије њених ногу или руптуре туморске капсуле.

Главни узроци пелвиоперитонитиса су:

1. Бактеријска инфекција перитонеума инфицирањем са доњих делова кроз материцу и јајоводне тубусе у абдоминалну шупљину (узлазна инфекција у акутној гонореји).
2. Транзиција запаљенског процеса у апендикса (ако већ постојећим инфламматори тубо јајника Образовање) на карличног перитонеума. То је за гнојни лезије додацима карактеристика најтежег курса пелвиоперитонита и његових компликација, насупрот акутни посебно већ хроничан процес гнојаву. Пелвиоперитонит Пурулент лезије Аппендагес понавља у природи: смирујући запаљења између карлице перитонеума и придатковим формирање прираслица и адхезија остати (хронична лепак пелвиоперитонит), на следећем погоршања процеса укључени сви нови секције карличног перитонеума.

Посебно место у клиници траје оштар пелвиоперитонит - процес прогресије у одређеном инфламације или оштрим активирања инфекције на фоне постојећих хроничних Супуративни фокусом на утериним апендикса као резултат неуспеха компензацијских имуних одговора.

Акутни пелвиоперитонит је у суштини облик перитонитиса (локалног или омеђена, перитонитиса). Акутни пелвиоперитонит изазива тешке клиничке манифестације у гнојних инфламаторни формације апендикса и може у сваком тренутку изазвати озбиљне компликације, као што дисекције улкуса привјесак у суседним органима, бактеријског шока, барем - до перитонитиса. Способност развоја зависи од агресивности флоре, имуног система и запаљенских промена преваленција карлице перитонеума и њихове дубине.

Пелвиоперитонит као резултат пораста гонореје и не треба потценити, јер је неадекватан терапија може да се компликује формирање карлице апсцеса и перитонитис.

До сада није постојала појединачна класификација перитонитиса. У зависности од преваленције упалног процеса, разликују се следећи облици перитонитиса:

1. Локално (ограничено и неограничено).
2. Заједнички (дифузни, дифузни и чести).

Локални локализовани перитонитис односи се на инфламаторни инфилтрат или апсцес у некој абдоминални орган. Што се тиче гинеколошке праксе, таква гнојна формација може бити пиосалпинк, пиовар, тубо-оваријални апсцес. Са локалним неограниченим перитонитисом, процес је локализован у једном од џепова перитонеума. У гинекологији неограничен локални перитонитиси укључују карлице упала које могу бити затворена због развоја прираслица између црева петље, оментума и пелвичних органа, или отворено - са карлице бесплатно извештај са Повлатне абдомена одељења.

У случају развоја дифузног дифузног перитонитиса, процес покрива од 2 до 5 анатомских подручја абдоминалне шупљине; када је просуто - више од 5, али мање од 9; уопштено говорећи - постоји потпуни пораз сероусне унутрашњости органа и зидова абдоминалне шупљине. Многи савремени хирурзи и гинекологи комбинују последње две варијанте у један - распрострањени дифузни перитонитис.

У зависности од природе ексудата, разликују се серозно -фибринозни и гнојни пелвични перитонитис. У првом случају карактеристичан је брзи развој процеса адхезије, разграничења упале. Са гнојним пелвиоперитонитисом настају гнојови у предњем простору. Количина уграђеног гноја може бити значајна у томе, и назива се "заматочним апсцесом".

Треба напоменути да је у већини случајева је детаљна дефиниција степена упалног процеса могуће само у току лапаротомије и има прогностички значај, и диктира рад и адекватну количину дренажом перитонеалне шупљине. Међутим, у свим случајевима неопходно је разликовати локални и распрострањени перитонитис, јер је могућа основна разлика у тактици терапије ових стања.

Пелвиоперитонит може бити последица ширења инфекције у карлице трбушне марамице са озбиљним и гнојних салпингитиса, и готово увек прати развојне пиосалпинкс, пиовара или Тубо-јајника абсцесс. Може се десити у следећим врстама: серозни, фибринозни и гнојни, а фибринозно-гнојни облик може проћи у гнојни.

Инфламаторног одговора у акутној фази карактерише пелвиоперитонита поремећај микроциркулације, повећање васкуларне пермеабилности, појавом серумски флуид, остављајући васкуларну корита албумина, фибриногена, формирана елементима (леикодиапедез). У лезије акумулирају хистамин, кинина, серотонин, органске киселине, повећава концентрацију водоника и хидроксилних јона. Смањење инфективног агенса штетан ефекат карактерише смањењем поремећаја микроциркулацију, смањена ексудацију, формирање прираслица који ограничавају патолошки процес изван карлице. Са континуираног штетног ефекта микробне флоре појачавају дистрофичних промене у Мезотел, а повећана ексудације леикодиапедез: озбиљан пелвиоперитонит постаје пурулент. У случају ограничења процеса пелвиоперитонита гнојних је спорији или се не јавља на све: развој перитонитис.

[5], [6], [7], [8]

Симптоми пелвиоперитонитис

Симптоми акутне фазе пелвичног перитонитиса су слични почетној фази дифузног перитонитиса. Међутим, код пелвиоперитонитиса, ови знаци су мање изражени, а локални феномени обично превладавају над генералом. Пацијент са локализацијом инфламаторног процеса у подручју додиром материце изненада доживљава погоршање општег стања. Бол у доњем делу стомака све се погоршава. Температура тела нагло порасте на 38-39 ° Ц. Постоји мучнина, понекад један или два пута повраћање. У објективном истраживању утврђен је чест пулс, који је нешто надмашио температурни одзив. Језик остаје влажан, може се премазати бијелим премазом. Стомак је мало надуваван у доњим деловима, одређени напетост у мишићима стомака у стомаку, позитивни симптоми иритације перитонеума. Перистализација црева постаје све спора, али абдомни зид увек учествује у чину дисања. Вагинални преглед код пацијената са пелвиоперитонитисом је тешки због оштре болести и тензије доњег абдомена. Тешки бол који се јавља уз најмању помјереност цервикса, са јасним индикацијом укључивања перитонеума у запаљенски процес. Код неких пацијената могуће је утврдити изравнавање или чак надвишење вагиналних сводова, што указује на присуство ексудата у карлици.

Клинички тест крви за пелвиоперитонитис треба обавити много пута током дана, на почетку болести - на сат. За пелвиоперитонита, за разлику од перитонитиса, назначен умерено Леукоцитоза, замагљен леукоцита померање лево, мало смањење броја лимфоцита, и повећану седиментацију.

У нејасним случајевима, препоручљиво је прибегавати дијагностичкој лапароскопији и, приликом потврђивања дијагнозе, дати микроригитер за антибиотике. Да би се дијагностиковала и надгледала ефикасност лијечења, препоручује се динамичка лапароскопија.

Заједнички перитонитис, укључујући гинеколошку, је изузетно озбиљна патологија карактерисана раном ендогеном интоксикацијом. Без улажења у детаље комплекса, нису у потпуности истражени Патогенетски механизама интоксикације са перитонитиса, треба напоменути да као резултат излагања биолошки активних супстанци у пацијената који изговарају генерализоване поремећаје васкуларних, углавном на нивоу малих крвних судова. Недовољан доток крви у органе и ткива доводи до ткива хипоксија развоју корице, нарушавања метаболизма и брзе појаве деструктивних промена у бубрегу, панкреаса, јетре, танког црева. Кршење баријере функције црева доводи до даљег повећања интоксикације.

Фазе

КС Симониан је 1971. Године предложио класификацију перитонитиса, који одражава динамику патолошког процеса. Ова класификација није изгубила свој значај за садашње време. Аутор је издвојио 3 фазе протока перитонитиса: 1 фаза - реактивна, 2 фазно токсична, 3 фазна - терминална.

У реактивној фази, компензаторни механизми су очувани. Нема повреда ћелијског метаболизма. Нема знакова хипоксије. Опште стање је и даље релативно задовољавајуће. Пацијенти су нешто еуфорични, узбуђени. Постоји умерена пареса црева, перистализација је споро. Тахикардија донекле премашује температурни одговор тела. У крви, умерена леукоцитоза са благим смицањем формуле лево.

Токсична фаза перитонитиса је повезана са повећањем интоксикације. Опште стање пацијента пати: постаје споро, боја коже се мења, повраћање, хиццоугхс. Кршени метаболички процеси, промене равнотеже електролита, развијају хипо- и диспротеинемију. Перистализација црева је одсутна, стомак је отечен. Уз леукоцитну формулу са леве стране расте леукоцитоза, појављује се токсична грануларност неутрофила.

У завршној фази све промене имају дубљи карактер. Превладавају симптоми централног нервног система. Стање пацијената је изузетно озбиљна, озбиљна инхибиција, адинамиа. Пулс је аритмија, изненадна диспнеја, спуштање крвног притиска. Моторна функција црева је потпуно оштећена.

Динамика патолошких процеса са перитонитисом је изузетно брза: 48-72 сата може проћи од реактивне фазе до терминалне фазе.

Симптоми перитонитиса код гинеколошких пацијената имају неке разлике од сличних компликација код пацијената са хируршком патологијом. Пре свега, треба имати на уму могућност одсуства живих манифестација перитонитиса, како општих тако и локалних. Локалне манифестације перитонитиса укључују следеће симптоме: бол у стомаку, заштитна мишићна напетост абдоминалног зида и други симптоми иритације перитонеума, пареса црева. За гинеколошке облике перитонитиса, најтраженија карактеристика је упорна црева пареса упркос употреби епидуралног блока или периферног ганглионичког блока.

Од уобичајених симптома перитонитиса мост окарактерисати следећим особеностима: високе температуре, површински краткоћа даха, повраћања, немир или еуфорије, тахикардија, хладан зној, и промену одређене лабораторијске параметре, које укључују обележили леукоцитозу у периферној крви оштрим сдвига леукоцита напустио и токиц гранулација неутрофила, повећан индекс леукоцита интоксикације више од 4, повећана алкална фосфатаза, оштар пад у броју тромбоцита.

[9], [10]

Компликације и посљедице

Најчешће код пацијената са гнојни тубо-јајника формације са акутним пелвиоперитонита перфорација јавља у формирању суседних органа или гениталних формирања фистуле интеринтестинал субдиапхрагматиц или апсцеса (33,7%).

Дифузна гнојних перитонитис се јавља ретко сада - са значајан гнојни перфорације придаткового образовања и масовног уласка инфективног агенса, и ту је, према нашим подацима, у 1,9% пацијената.

[11], [12], [13], [14],

Дијагностика пелвиоперитонитис

У тестовима крви примећене су промене у тешком запаљеном процесу - леукоцитоза, промјена формуле леукоцита на лијевој страни, индекс индекса интоксикације љукоцита, повећање ЕСР.

Вагинални преглед у првим данима болести због болешности и напетости предњег абдоминалног зида није ефикасан. Касније у малој карлици, одмах иза материце, утврђује се инфилтрат који испупчује задњи вагинални свод. Флуктуације указују на формирање заметочног апсцеса. Материца није увећана, непокретна, њене дислокације су оштро болне. Прилози материце не могу се утврдити. Исте промене се одређују помоћу ректалног прегледа. Код извођења ултразвука могуће је одредити течност у Доугласовом простору.

Ехографски критеријуми за карцином перитонитис су:

• присуство слободног течности у карличне шупљине, пожељно у Доуглас простору (ехонегативное садржај одражава акумулацију гнојних ексудатом без капсуле, а који мења облик када се промена положаја тела);
• слабљење перисталтичких таласа.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза пелвиоперитонитиса треба обавити дифузним перитонитисом. Када дифузног перитонитиса је израженији погоршања општег стања пацијената, симптоми перитонеалне иритације се одређује кроз стомак, и промене у области карлице недостају (по вагинални преглед).

Пелитни перитонитис карактерише продужени таласасти ток. Са краткорочним ремијацијама. У већини случајева, уз благовремено и правилно лечење, карцином перитонитис резултира опоравком.

Пренета болест оставља обимна цицатрицијална и комусурна ротација између органа и зидова мале карлице. У компликованом току пелвиоперитонитиса могуће је развити дифузни перитонитис или пробијање гнева у шупљим органима (црева, бешика).

[15], [16], [17], [18], [19]

Третман пелвиоперитонитис

Након дијагнозе, почну лечити перитонитис, што је обавезно у 3 фазе: преоперативна припрема, хируршка интервенција и интензивна брига у постоперативном периоду.

Преоперативни препарат траје 1 1/2 сата. Током овог времена, желудац се декомпресира кроз назогастричку цев; катетерску субклавијску вену и изводити инфузиону терапију која има за циљ елиминацију хиповолемије и метаболичке ацидозе, како би исправила воду, електролит и баланс беланчевина, како би детоксификовао тело; увести срчана средства; обезбеди адекватну оксигенацију. У процесу преоперативне припреме, интравенски антибиотици се дају у максималним дозама уз обавезно разматрање карактеристика. Њихове нежељене ефекте.

Након довољне припреме, започињу оперативну интервенцију. Отварање абдоминалне шупљине врши се средњим резом, што пружа прилику за. Пажљива ревизија абдоминалних и карличних органа, санација и опсежна дренажа. Обим хируршке интервенције се одређује искључиво појединачно у сваком случају. Главни захтев за њега је потпуно уклањање фокуса инфекције. Абдоминална шупљина се испере раствором фурацилина 1: 5000, течност за испирање се уклања електричном пумпом. У месентеријуму танког црева, администрира се 150-200 мл 0,25% раствора новоцаине. Уколико постоје индикације, изводјење црева се врши и затворена декомпресија са дугачком сондом типа Миллер-Абботт треба да буде пожељна. Следећа фаза операције је одвођење абдоминалне шупљине. Хлоровинил или силиконске цијеви се постављају испод десне и лијеве куполе дијафрагме иу оба илеал подручја. Истовремено, дебелу еластичну дренажну цев је убачена у подручје ректума-утерине шупљине кроз отворену куполу вагине или колпотомију. Резање абдоминалног зида се чврсто шути. Санација абдоминалне шупљине наставља се у постоперативном периоду фракционом перфузијом са изо-осмоларним раствима уз додавање антибактеријских лекова. Кроз све одводе, кап по капу од 1,5-2 литара, онда су све цијеви затворене 1 до 2 сата, након чега се отворе за одлив. Поступак се понавља 4-6 пута дневно. Дијализа се врши 3 дана, одводи се уклањају четврти дан. Треба нагласити да пацијенти на дијализи имају терминалне или токсичне фазе перитонитиса.

Постоперативни период лечења перитонитиса је коначан и изузетно важан. Наставак терапије инфузијом треба да следи следеће циљеве:

• елиминација хиповолемије увођењем колоидних раствора и протеинских препарата;
• губитак хлорида и калијума;
• корекција ацидозе;
• обезбеђивање енергетских потреба тела;
• антиферме и антикоагулантне терапије. Комбинована администрација хепарина и контрикала;
• обезбеђивање присилне диурезе;
• борбу против инфекције путем употребе антибиотика широког спектра;
• спречавање и лијечење функционалног неуспјеха кардиоваскуларног система;
• превенцију и елиминацију хиповитаминозе.

Једно од централних места у лечењу перитонитиса је рестаурација моторичких и евакуационих функција желуца и црева. У ту сврху се користи насогастрична зубица; продужена епидурална блокада; интравенозно увођење церулекал 2 мл 3 пута дневно; блокатори ганглија бензохексонијумског типа 0,5 мл 2,5% раствора 4 пута дневно интравенозно или интрамускуларно; субкутану примену 1 мл 0,1% раствора просирина.

Да би се ојачала ефикасност терапије у комплексу терапијских активности, рационално је укључити сесије УФОАЦ-а. Ефекат деловања УФОАЦ-а се повећава ако се састав терапеутских мера допуњава хипербаричном оксигенацијом (ХБО). Све врсте гнојне-септичке инфекције праћено је гладним кисеоником тела, што је врло успешно кориговано употребом хипербаричне оксигенације. Осим тога, ХБО има бактерицидне, бактериостатске и антисептичке особине. ХБО повећава ткиво П ₀₂ у лезији, што повећава ефекат антибиотика. Најпримјернији је у овом погледу улога ХБО-а у односу на анаеробне патогене. Оптимални начин ХБО-терапије је притисак од 1,5-3 атм (147,1-294,3 кПа), трајање сесије је 45-60 минута, током лечења је 6-7 сесија дневно или сваког другог дана.

НЛОАК се може комбиновати са екстраксорпорном хемосорпцијом (ХС). У лечењу раних термина перитонитиса, ГЕ је такође ефикасан када се користи сам. Напомиње се да је након обилних сесије побољшава здравље пацијената се смањује, леукоцитозу, смањује симптоме енцефалопатије, нормалног дисања, билирубина у крви смањена креатинин, побољшање садржаја протеина.

У последњих неколико година, било је извештаја о успешном лечењу септичких стања испере кроз приступну донатор свиња слезине, што је снажан биолошки филтер, сорбент и исцрпљивања велики број микроорганизама и токсина циркулишу у крви пацијената. Поред тога, ксено-перфузија слезине даје снажан имуностимулацијски ефекат.

Тако, само рана дијагноза, прецизно коришћење целокупног арсенала средстава и метода лечења, тесна сарадња гинеколога, хирурга и специјалисте интензивне неге може да обезбеди успех лечења ове тешке болести, која је перитонитис.

Лечење перитонитиса карлице, по правилу, врши се конзервативним методама. Пацијенту је потребан одмор, пуноправна исхрана. На дну стомака препоручујемо периодичну примену балона ледом.

Водећа улога у комплексу медицинских мера припада антибактеријској терапији која се спроводи по истим принципима који третирају тешке облике акутних инфламаторних процеса у додацима материце. Сврха детоксикације служи као терапија инфузионом трансфузијом, која укључује протеинска средства, реолошки активне лекове за замену плазме, раствор соли, глукоза, хемодез. Уз озбиљну интоксикацију током дана, 2-3 литре течности се примењују, у случају смањења диурезе, прописују се диуретици.

У скупу терапијских агенаса спадају десензибилизујући, неспецифични антиинфламаторни и аналгетички лекови, витамини. Препоручљиво је водити сједнице ултраљубичастог зрачења аутобуса.

Хируршко лечење захтева пелвиоперитонитис, који се јавља на позадини пиосалпинкса, пивара или тубо-оваријског апсцеса. У таквим случајевима, пелвиоперитонитис карактерише продужени и тешки курс, нарочито ако је узрокован удружењима аеробне инфекције анаеробама, да се слабо подлегне конзервативној терапији.

Лечење два облика пелвиоперитонитиса је фундаментално различито зависно од узрока његове појаве.

1. У случају специфиц "уплинк" третман пелвиоперитонита врши се у складу са принципима, које се састоје од преоперативне припреме у циљу олакшања акутног запаљења када је база терапеутска активност лека (антибактеријски и инфузију) третман и евакуација гнојних ексудата (хируршко компонента лечење). Метод "мале" хируршке интервенције може бити различит. Најједноставнији и најједноставнија метода уклањања гнојних секрета је бушити вагинални свод утеро-ректална продубљивања путем постериор. Ипак, најефикаснији метод хируршког лечења у овој фази треба посматрати као лапароскопија, која је индикована код свих пацијената са пелвиоперитонитом "диже" генезу, а његова употреба је обавезно у нуллипароус пацијената да побољша прогнозу рађања. Адекватна количина Лапароскопија је евакуисана гнојаву ексудат својом зидом за бактериолошких и микроскопским прегледом; канализације и трансвагинална (колпотомное кроз рупу) пражњење карлицу. Постоперативно спроведена активно испирање дренажа-тежњу за 2-3 дана, наставља антибактеријска, инфузија терапији примењеној апсорбовати препарате са накнадном рехабилитацију 6 месеци.
2. У присуству акутне пацијенте пелвиоперитонита са гнојних формацијама аднексалне конзервативно лечење може сматрати само као прве фазе комбиноване терапије у циљу олакшања акутног запаљенског процеса и створити оптималне услове за предстојећу операцију. Посебности лечења перитонитиса карлице су потреба за прописивање антибиотске терапије у предоперативном периоду како би се спречило генерализацију процеса. Детоксикацију ефекат и припрема болесника за операцију је много већа када је евакуација гнојних ексудатом. Одводњавање у овом случају треба посматрати само као елемент сложене преоперативне припреме, што омогућава извођење операције у условима ремисије запаљеног процеса. Главне операције одвода су пункција и колпотомија, а последње је погодно изводити само у оним случајевима када је претпостављена накнадна дренажа од аспирације, што омогућава већи ефекат. У другим случајевима, оне су ограничене на једну пункцију.

Трајање преоперативног препарата код пацијената са гнојним тубо-торакалним формацијама и карцином-перитонитис зависи од ефекта терапије:

• Уз повољан ток процеса и опуштање густоће упале, интензивни конзервативни третман може трајати 5-6 дана, пошто се фаза ремисије суппуративног процеса сматра оптималном за операцију. Немојте одлагати спровођење хируршке интервенције код таквих пацијената, а још више их препоручити из болнице, јер је вријеме новог активирања инфекције непредвидљиво и његова тежина ће бити неупоредиво већа.
• У одсуству ефекта интензивне терапије, пацијент треба оперисати у првих 24 сата, с обзиром на повећање вероватноће компликација које угрожавају живот.
• Када се појави негативна динамика (знаци генерализације инфекције - дифузни гнојни перитонитис или сепса), хитна хируршка интервенција је неопходна након преоперативне припреме за 1-1,5 сати.