Перфорација чирева желуца и дуоденала

Према И. И. Неимарку (1988), перфорација чира се примећује код 3% пацијената са пептичним улкусом желуца и 12 дуоденалног чира. Према другим подацима - код 6-20% пацијената. Према студијама, преовлађивање фреквенције перфорације, у зависности од локације чира у стомаку или дуоденуму, није примећено. Ф. И. Комаров (1995) указује на високу учесталост перфорација дуоденалног чирева. Често су перфорирани улкуси предњег зида препилорног стомака и сијалице дуоденума. Перфорација (перфорација) чира се чешће јавља код особа старијих од 19 до 45 година. У старости, перфорација чира је ретка, али ако се то догоди, тешко је и са компликацијама. Код мушкараца, перфорација чира је чешћа него код жена.

Перфорација чира обично се одвија у слободној абдоминалној шупљини. Мање често посматрају улцерозну перфорацију чира, перфорацију у ретроперитонеалном ткиву.

[1], [2], [3], [4], [5],

Типична перфорација чира (у слободну абдоминалну шупљину)

У клиничкој слици типичне перфорације чира (у слободној перитонеумској шупљини) разликују се три периода: болни шок, имагинарно (лажно) благостање и перитонитис.

Период болног шока има следеће клиничке симптоме:

• изненада постоји изузетно јак, озбиљан, "бодеж" бол у стомаку. Овај бол се јавља када се чир тестира и садржај стомака или дуоденума улази у абдоминалну шупљину. У првим сатима бол је локализован у горњем делу стомака, али се затим шири над десно (чешће) или лево крило стомака. У будућности бол постаје дифузна у читавом стомаку. Када тапнете на стомаку, окрећући кревет, кашљу, бол се нагло повећава;
• у вријеме појаве болова и док се клиничка слика перфорације наставља развијати, пацијент преузима присилну позицију - на леђима или на страни са ногама доведеним у абдомен;
• постоји најважнији симптом - "закривљена" (изговарана) напетост предњег абдоминалног зида, прво у горњем делу стомака, у будућности напетост постаје широко распрострањена. Стомак је нешто увучен, не учествује у дисању. Према фигуративном изразу Г. Мондора, "напетост мишића предњег абдоминалног зида је превише знак свих абдоминалних катастрофа. Напетост абдоминалних мишића је рефлексна и повезана је са иритацијом перитонеума ";
• карактерише симптом Шћеткин-Блумберг, који је верификован на следећи начин. Прстима десне руке, нежно и равно плитко треба притиснути на предњем стомаку, чекати 3-5 секунди, а затим брзо скинути руку. Овај метод узрокује малу потресу перитонеума, а у присуству перитонитиса са брзим повлачењем руке, бол се нагло повећава. Симптом Сцхеткина-Блумберг је изузетно карактеристичан за акутно запаљење перитонеума. Треба напоменути да са наглашеним напорима предњег абдоминалног зида овај симптом није неопходан за проверу. Међутим, овај симптом стиче велику дијагностичку вредност у случају да је кардинални знак перфорираног чира јесте да напетост абдоминалних мишића није присутна или веома слабо изражена. Ово се дешава код старих људи и људи са тешком гојазношћу и прекомерним депозицијом масти у абдомену;
• са удараљком горњег абдомена открила је Јеберов симптом - тимпанитис преко региона јетре. То је последица акумулације гаса (ослобођеног из желуца) под десном куполом дијафрагме, што потврђују рендген и радиографија абдоминалне шупљине;
• може се одредити позитивним френицус-симптомом - израженим болешћу када притиснете између ногу м. Стерноцлеидомастоидеус (обично десно) због иритације дијафрагматичног живца;
• лице пацијента је бледо с пепео-цијанотским нијансом, зноје на чело; руке и стопала су хладне;
• око 20% пацијената има једнократно повраћање. Треба нагласити да повраћање је мало карактеристично за перфорирани чир;
• пулс је реткост, брадикардија је рефлексивна;
• дисање је површно, испрекидано, брзо.

Период имагинарног (лажног) благостања развија се за неколико сати од тренутка перфорације. Карактерише га следећи симптоми:

• абдоминални бол се смањује (због парализе нервних завршетака) и може чак и нестати, што пацијент сматра перцепцијом као значајно побољшање стања;
• постоји стање еуфорије различитих степена озбиљности;
• постоје објективне индикације проблема у абдоминалној шупљини - напетост предњег абдоминалног зида (код неких пацијената, овај знак се може смањити); позитиван симптом Сеткина-Блумберга; смањење или нестанак јетре тупости; развија се пареса црева, што се манифестује надимањем и нестанком цревних перисталтичних звукова у абдомену);
• језик и усне суви;
• Брадикардија се замењује тахикардијом, палпација импулса одређује његово лоше пуњење, често аритмије;
• крвни притисак је смањен, срчани звуци су глуви.

Период имагинарног благостања траје око 8-12 сати и замењује се перитонитисом.

Перитонитис је трећа фаза типичне перфорације чир у стомаку или дуоденалу у слободну абдоминалну шупљину. Перитонитис је озбиљан и карактерише се следећим симптомима:

• жеђ; могуће повраћање;
• пацијент је инхибиран, у терминалној фази перитонитиса, губитак свести је могућ;
• кожа влажна, лепљива, земља; температура тела је висока;
• изглед лица се оштри, очи утону ("лице Хипократа");
• језик је веома сух, груб (као "четка"), усне су сувише, напукле;
• Стомак остаје оштро напет на палпацији; у нагнутим местима стомака, одређује се блунтинг перкусионог звука; развија паресу црева, што се манифестује надувавањем и наглим слабљењем, а затим и нестанком перисталтичких звукова током аускултације абдомена; Болна сензација са далекосежним перитонитисом може значајно да ослаби;
• пулс чести, слаби пуњење, може бити навојни, аритмијски, артеријски притисак је значајно смањен, у терминалу фаза перитонитиса, развој колапса је могућ;
• дисање плитко, често;
• диуреза је значајно смањена, све до анурије.

Перфорација задњег зида доњег дела дуоденума

Ова врста перфорације је веома ретка. Дуоденални садржај не спада у слободну абдоминалну шупљину, већ у ретроперитонеалну целулозу. Клинички, ова опција се манифестује изненадним и веома оштрим боловима у епигастичном региону, зрачењем у леђа. У будућности, интензитет бола је ослабљен. Током је формирана прва два дана Ретроперитонеални апсцес, главне карактеристике од којих су грозницу и дрхтање дрхтавица, болне отеклине на десној страни кичме на Кс-дванаести грудног пршљена нивоу. Када се палпација у подручју овог отока одреди црепитација, а за рентгенски преглед - гас (најважнија дијагностичка карактеристика).

Покривена перфорација чира

Прикривене дакаиа зову перфорација, у којима перфорирана рупу након абдоминалну дупљу одређене количине желудачног жлезде често покривене зид или други орган (јетра, црева). Покривена перфорација чир на желуцу се јавља у 2-15% свих перфорација. Покривање перфориране рупе је могуће само ако су присутни следећи услови:

• мали пречник перфорирајуће рупе;
• благим пуњењем стомака у вријеме перфорације;
• близина отвора перфорације до јетре, епиплона, црева, жучне бешике.

У клиничкој слици оклучене перфорације разликују се три фазе: перфорација чира, ремисија клиничких симптома, фаза компликација.

Прва фаза - перфорација чира - почиње изненада, са интензивним ("бодежима") бола у епигастрију, који такође може бити пропраћен колапсом. Мучни напон предњег абдоминалног зида се развија, али обично има локални карактер (у епигастриуму или у горњој половини абдомена).

Затим се развија друга фаза - ремисија клиничких симптома. Перфорирајућа отвора је покривена, акутни феномени прве фазе се своде, бол и тензија мишића предњег абдоминалног зида се смањују. Међутим, многи пацијенти у овој фази могу имати синдром бола, иако је његов интензитет значајно ослабљен. Карактеристично је одсуство слободног гаса у абдоминалној шупљини.

У трећој фази се развијају компликације - ограничени апсцеси абдоминалне шупљине, а понекад и дифузни перитонитис.

У неким случајевима, покривена перфорација није дијагностикована, већ се узима за уобичајено погоршање пептичног улкуса.

Када чир перфорација између листова на мала жлезда клиничких симптома развијају полако, бол довољно интензиван, постоји клиника формира апсцес мање оментума - опет појачан локални бол, опипљив ограничен инфламаторног инфилтрата (у пројекцији тајне перфорације). Инфилтрат се детектује ултразвучним прегледом абдоминалне шупљине.

[6], [7], [8], [9]

Лабораторијски и инструментални подаци

1. Општа анализа крви: леукоцитоза карактеристичног схифт леукоцита формуливлево, повећање броја леукоцита банд токсичног гранулација неутрофила (нарочито када развитииперитонита), повећавајући ЕСР.
2. Општа анализа урина: могу се појавити мале количине протеина.
3. Биохемијска анализа крви: повишени нивои билирубина у крви, и аланин аминотрансферазе (нарочито ако перфорирана рупа покрива у јетри), може повећати ниво гама-глобулина, бета-глобулина.
4. Са развојем перитонитиса и олигоанурије, могуће је повећање садржаја крви урее.
5. ЕЦГ - открила дифузне (дистрофичних) Промене у миокарда као смањење амплитуде Т таласа у грудној и стандардних извођења, СТ интервал могу надоле померити од телефонског ектрасистолиц аритмије.
6. Истраживање флуоросцопи или радиографија абдоминалне шупљине открива присуство гаса у облику српа с десне стране дијафрагме.
7. Ултразвук органа абдоминалне шупљине открива инфламаторни инфилтрат у пределу абдомена са перфорираним поклопцем или у ретроперитонеалном подручју са перфорацијом у ову зону.