Периартеритис нодоса

Ретка патологија - нодуларни периартеритис - праћена је лезијом артеријских судова средњег и малог калибра. У васкуларним зидовима долази до процеса дезорганизације везивног ткива, инфламаторне инфилтрације и склеротичних промена, што резултира појавом добро изражених анеуризме.[1]

Други називи за болест: полиартеритис , некротизирајући артеритис, панартеритис.

Епидемиологија

Периартеритис нодоса је системска патологија, некротизирајући васкулитис који оштећује средње и мале артеријске судове мишићног типа. Најчешће се болест шири на кожу, бубреге, мишиће, зглобове, периферни нервни систем, дигестивни тракт, као и друге органе, ређе - плућа. Патологија се обично манифестује прво општим симптомима (грозница, опште погоршање здравља), затим се додају специфичнији знаци.

Најчешћи методи дијагностиковања болести су биопсија и артериографија.

Најприхватљивији лекови за лечење су глукокортикоидни лекови и имуносупресиви.

Инциденција нодуларног периартеритиса је између два и тридесет случајева на милион пацијената.

Просечна старост пацијената је 45-60 година. Мушкарци су чешће погођени (6:1). Код жена, болест је чешће астматична, са развојем бронхијалне астме и хипереозинофилије.

У око 20% случајева дијагностикованог нодуларног периартеритиса, пацијенти имају хепатитис (Б или Ц).[2], [3]

Узроци периартеритис нодоса

Научници још нису открили јасан узрок развоја нодуларног периартеритиса. Међутим, главни покретачи болести су идентификовани на следећи начин:

• реакција на узимање лекова;
• перзистентност вирусне инфекције (хепатитис Б).

Специјалисти су саставили прилично импресивну листу лекова који су укључени у развој периартеритис нодоса. Међу овим лековима:

• бета-лактамски антибиотици;
• макролидни лекови;
• сулфонамидни лекови;
• хинолони;
• антивирусна средства;
• серуми и вакцине;
• селективни инхибитори поновног преузимања серотонина (флуоксетин);
• антиконвулзиви (фенитоин);
• Леводопа и карбидопа;
• тиазиди и диуретици петље;
• Хидралазин, пропилтиоурацил, миноциклин итд.

Хепатитис Б површински антиген (ХБсАг) или имунокомплекси са њим откривени су код сваког трећег до четвртог болесника са периартеритис нодоса. Такође су откривени и други антигени хепатитиса Б (ХБеАг) и антитела на антиген ХБцАг настала током репликације вируса. Важно је напоменути да се инциденција нодуларног периартеритиса у Француској значајно смањила последњих деценија, захваљујући широко распрострањеној вакцинацији против хепатитиса Б.

Такође, код једног од десет пацијената откривен је вирус хепатитиса Ц, али суптилности односа научници још нису доказали. „Под сумњом” су и друге вирусне инфекције: вирус хумане имунодефицијенције, цитомегаловирус, вирус рубеоле и Епстеин-Барр, Т-лимфотропни вирус типа И, парвовирус Б-19 и други.

Постоје сви разлози да се претпостави учешће хепатитиса Б и вакцинације против грипа у развоју периартеритис нодоса.

Сматра се да је додатни сумњиви фактор генетска предиспозиција, што такође захтева доказе и даље проучавање.[4]

Фактори ризика

Нодозни периартеритис је слабо схваћена болест, али стручњаци је већ сматрају полиетиолошком, јер многи узроци и фактори могу бити укључени у њен развој. Често се открива да је повезан са жаришним инфекцијама: стрептококним, стафилококним, микобактеријским, гљивичним, вирусним и другим. Важну улогу игра преосетљивост особе на неке лекове - на пример, на антибиотике и сулфонамиде. Међутим, у многим случајевима, чак и уз пажљиву дијагнозу, етиолошки фактор се не може идентификовати.

Ово су фактори ризика за које лекари данас знају:

• старосна група преко 45 година и деца од 0 до 7 година (генетски фактор);
• изненадне промене температуре, хипотермија;
• Прекомерно излагање ултраљубичастом светлу, прекомерно сунчање;
• прекомерно физичко и ментално преоптерећење;
• било какво штетно дејство, укључујући трауму или операцију;
• хепатитис и друге болести јетре;
• метаболички поремећаји, дијабетес мелитус;
• хипертензија;
• примена вакцине и перзистентност ХбсАг у серуму.

Патогенеза

Патогенеза нодуларног периартеритиса се састоји у формирању хипералергијског одговора организма на утицај етиолошких фактора, у развоју аутоимуне реакције по типу антиген-антитело (посебно на зидове крвних судова), у формирању имунокомплекси.

Пошто су ендотелне ћелије опремљене рецепторима за Фц-фрагмент ИгГ са првом фракцијом комплемента Цлк, олакшавају се механизми интеракције између имунокомплекса и зидова крвних судова. Уочава се таложење имунокомплекса у васкуларним зидовима, што подразумева развој имунолошког инфламаторног процеса.

Формирани имунокомплекси стимулишу комплемент, што доводи до оштећења зида и стварања хемотактичких компоненти које привлаче неутрофиле у подручје оштећења.[5]

Неутрофили обављају фагоцитну функцију у односу на имунокомплексе, али истовремено ослобађају лизозомалне протеолитичке ензиме који оштећују васкуларни зид. Поред тога, неутрофили су "залепљени" за ендотел и, у присуству комплемента, ослобађају активне радикале кисеоника који изазивају васкуларно оштећење. Истовремено, потенцира се ендотелно ослобађање фактора који погодују повећаном згрушавању крви и стварању крвних угрушака у захваћеним судовима.

Симптоми периартеритис нодоса

Нодуларни периартеритис се манифестује општим неспецифичним манифестацијама: особа има стално повишену температуру, прогресивно мршави, мучи болове у мишићима и зглобовима.

Грозница у облику упорне грознице је карактеристична за 98-100% случајева: температурна крива је неправилна, нема одговора на терапију антибиотицима, али је терапија кортикостероидима ефикасна. Температура се може накнадно нормализовати, у позадини развоја мултиорганске патологије.

Губитак тежине пацијената је патогномоничан по природи. Неки пацијенти изгубе 35-40 кг тежине током неколико месеци. Степен мршавости је већи него код онкопатологија.

Бол у мишићима и зглобовима је посебно карактеристичан за почетну фазу нодуларног периартеритиса. Бол посебно погађа велике зглобове и мишиће листа.[6]

Полиорганске патологије су подељене на неколико типова, што одређује симптоматологију болести:

• Када су бубрежни судови захваћени (а то се дешава код већине пацијената), долази до повећања крвног притиска. Хипертензија је упорна, упорна, изазива озбиљан степен ретинопатије. Могућ је губитак визуелне функције. У анализи урина детектује се протеинурија (до 3 г / дан), микро или макрохематурија. У неким случајевима, посуда проширена анеуризмом пуца, формира се периренално крварење. Бубрежна инсуфицијенција се развија током прве три године болести.
• Ако су судови у трбушној дупљи оштећени, симптоматологија је евидентна већ у раној фази периартеритис нодоса. Главни симптоми су бол у стомаку, упоран и прогресиван. Забележени су диспептични поремећаји: дијареја са примесом крви до десет пута дневно, мршављење, напади мучнине и повраћања. Ако постоји перфорација чира, развијају се знаци акутног перитонитиса. Постоји ризик од гастроинтестиналног крварења.
• Код коронарних лезија, бол у срцу није карактеристичан. Јављају се инфаркти, углавном мале жаришне природе. Брзо растући феномени кардиосклерозе, што подразумева појаву аритмија, знакова срчане инсуфицијенције.
• Када је респираторни систем погођен, откривају се бронхоспазми, хипереозинофилија, еозинофилни инфилтрати у плућима. Карактеристично је формирање васкуларног запаљења плућа: болест је праћена кашљем, оскудним испуштањем спутума, ређе - хемоптизом, повећањем симптома недовољне респираторне функције. Рендгенски снимак визуализује нагло повећан васкуларни узорак на типу стагнирајућих плућа, инфилтрацију плућног ткива (углавном у региону корена).
• Када је захваћен периферни нервни систем, примећује се асиметрични поли и мононеуритис. Пацијенту сметају јаки болови, утрнулост, а понекад и слабост мишића. Ноге су чешће погођене, руке ређе. Неки пацијенти формирају полимијелорадикулонеуритис, парезе стопала и руку. Често се налазе необични чворови дуж дебла судова, чирева и жаришта некрозе коже. Могућа је некроза меких ткива и развој гангренозних компликација.

Први знаци

Почетна клиничка слика периартеритис нодоса се манифестује повишеном температуром, осећајем изразитог умора, појачаним ноћним знојењем, губитком апетита и мршавости, слабошћу мишића (нарочито у екстремитетима). Многи пацијенти развијају бол у мишићима, праћен фокалним исхемијским миозитисом и боловима у зглобовима. Погађени мишићи губе снагу, могу се развити запаљенски процеси у зглобовима.[7]

Озбиљност првих знакова варира, што у великој мери зависи од тога који орган или систем органа је захваћен:

• Поремећај периферног нервног система се манифестује моторичким и сензорним поремећајима улнарног, средњег и перонеалног нерава; може се развити и дистална симетрична полинеуропатија;
• Централни нервни систем реагује на патологију главобољом, мање често постоје мождани удари (исхемични и хеморагични) на позадини високог крвног притиска;
• Оштећење бубрега манифестује се артеријском хипертензијом, смањењем дневне количине урина, уремијом, општим променама у седименту урина, појавом крви и протеина у урину у одсуству ћелијских цилиндара, болом у доњем делу леђа, ау тежим случајевима - знаци бубрежне инсуфицијенције;
• Дигестивни тракт изазива бол у јетри и стомаку, мучнину, повраћање, дијареју, симптоме малапсорпције, перфорацију црева и перитонитис;
• на делу срца можда нема патолошких знакова или се могу појавити симптоми срчане инсуфицијенције;
• мрежасти ливедо, на кожи се примећују црвенило болних чворова, осип у облику везикула или везикула, подручја некрозе и улцеративних лезија;
• Гениталије су погођене орхитисом, тестиси постају болни.

Оштећење бубрега у периартеритис нодоса

Бубрези су захваћени код више од 60% пацијената са периартеритис нодоса. У више од 40% случајева долази до затајења бубрега.

Вероватноћа бубрежних поремећаја зависи од пола и старосне категорије пацијената, од присуства патологија скелетних мишића, система срчаних залистака и периферног нервног система, од врсте тока и фазе болести, од присуства антигена вирусног хепатитиса. и кардиоваскуларне вредности.

Брзина развоја нефропатије директно је одређена нивоом Ц-реактивног протеина и реуматоидног фактора у крви.

Поремећаји бубрега код нодуларног периартеритиса су узроковани стенозом и појавом микроанеуризме бубрежних судова. Степен патолошких промена корелира са тежином поремећаја нервног система. Треба схватити да лезије бубрега нагло смањују шансе за преживљавање пацијената. Међутим, ово питање о утицају одређених поремећаја функције бубрега на ток периартеритис нодоса није довољно проучено.

Инфламаторни процес се обично протеже на интерлобуларне артеријске судове и ређе на артериоле. Претпоставља се да гломерулонефритис није карактеристичан за нодуларни периартеритис и примећује се углавном на позадини микроскопског ангиитиса.

Брзо погоршање бубрежне инсуфицијенције је последица вишеструких инфаркта у бубрезима.[8]

Оштећење срца

Слика кардиоваскуларних лезија је забележена у сваком другом од десет случајева. Патологија се манифестује хипертрофичним променама у левој комори, палпитацијама, поремећајима срчаног ритма. Упала коронарних судова у нодуларном периартеритису може изазвати појаву ангине пекторис и развој инфаркта миокарда.

У макро препаратима, више од 10% случајева откривају нодуларна задебљања попут наруквица, од неколико милиметара до пар центиметара у пречнику (до 5,5 цм када су захваћена велика васкуларна стабла). Рез показује анеуризму, често са тромботичним пуњењем. Коначну дијагностичку улогу игра хистологија. Типична карактеристика нодуларног периартеритиса је полиморфна васкуларна лезија. Примећује се комбинација различитих врста дезорганизације везивног ткива:[9]

• мукоидни оток, фибриноидне промене са даљом склерозом;
• сужење васкуларног лумена (до облитерације), стварање крвних угрушака, анеуризме, у тешким случајевима - руптура крвних судова.

Васкуларне промене постају покретачки механизам у развоју некрозе, атрофичних и склеротичних процеса, крварења. Код неких пацијената се примећује флебитис.

Срце показује атрофију масног слоја епикарда, браон дистрофију миокарда, а код хипертензије - хипертрофију леве коморе. Код коронарних лезија развија се фокална некроза миокарда, дистрофија и атрофија мишићних влакана. Инфаркт миокарда је релативно реткост - углавном због формирања колатералног крвотока. Тромбоваскулитис се налази у коронарним артеријским стаблима.[10]

Кожне манифестације периартеритис нодоса

Код сваког другог болесника са периартеритис нодоса примећују се кожни знаци болести. Често појављивање осипа постаје први, или један од првих знакова поремећаја. Типични симптоми су:

• везикуларни и булозни осип;
• васкуларна папуло-петехијална љубичаста;
• понекад - појава поткожних нодуларних елемената.

Генерално, кожне манифестације нодуларног периартеритиса су хетерогене и разноврсне. Уобичајени знаци могу бити следећи:

• осип је запаљен;
• осип је симетричан;
• Постоји тенденција отока, некротичних промена и крварења;
• У почетној фази, осип је локализован у доњим екстремитетима;
• примећује се еволуциони полиморфизам;
• следљива веза са већ постојећим инфекцијама, лековима, променама температуре, алергијским процесима, аутоимуним патологијама, поремећеном венском циркулацијом.

Лезије на кожи су разноврсне, од пега, нодула и пурпуре до некрозе, чирева и ерозија.

Нодозни периартеритис код деце

Јувенилни полиартеритис је облик нодозе полиартеритиса, који се налази углавном код педијатријских пацијената. Ова варијанта тока болести се одликује хиперергијском компонентом, већина периферних судова је оштећена, постоји значајан ризик од тромбангиитских компликација у виду некрозе сувог ткива, гангренозних процеса. Висцерални поремећаји се манифестују релативно слабо и не утичу на исход патологије, али постоји тенденција на продужени ток са периодичним релапсима.

Класични облик јувенилног полиартеритиса има тежак ток: бележи се оштећење бубрега, висок крвни притисак, исхемија абдомена, церебралне кризе, запаљење коронарних судова, плућни васкулитис, мултипли мононеуритис.

Међу узроцима болести, углавном се разматрају алергијски и заразни фактори. Класични облик нодуларног периартеритиса повезан је са инфекцијом вирусом хепатитиса Б. Често се почетак болести примећује заједно са акутним респираторним вирусним инфекцијама, упалом средњег уха и ангином, нешто ређе - са увођењем вакцина или терапије лековима. Генетска предиспозиција није искључена: често се код директних рођака болесног детета налазе реуматолошке, алергијске или васкуларне патологије.

Инциденција нодуларног периартеритиса у детињству је непозната: болест се дијагностикује веома ретко.

Патогенеза је често узрокована имунокомплексним процесима са повећаном активношћу комплемента и акумулацијом леукоцита у области фиксације имунокомплекса. Инфламаторна реакција се јавља у зидовима малих и средњих артеријских стабала. Као резултат, развија се пролиферативно-деструктивни васкулитис, васкуларни кревет је деформисан, циркулација крви је инхибирана, реолошка и коагулациона својства крви су поремећена, примећују се тромбоза и исхемија ткива. Постепено се формира зидна фиброза, формирају се анеуризме величине пречника до 10 мм.

Фазе

Нодуларни периартеритис се може јавити у акутним, субакутним и хроничним рекурентним стадијумима.

• Акутну фазу карактерише кратак почетни период, са интензивном генерализацијом васкуларних лезија. Ток болести је тежак од тренутка њеног почетка. Пацијент има високу температуру типа ремитентне грознице, обилно знојење, изражене болове у зглобовима, мијалгије, болове у стомаку. Када је периферна циркулација погођена, долази до брзог формирања широких жаришта некрозе коже, развија се дистални гангренозни процес. Када су унутрашњи органи погођени, примећују се интензивне васкуларно-церебралне кризе, инфаркт миокарда, полинеуритис, некроза црева. Акутни период се може пратити 2-3 месеца или више, до годину дана.
• Субакутна фаза почиње постепено, углавном код пацијената са претежном локализацијом патолошког процеса у области унутрашњих органа. Неколико месеци, пацијенти имају субфебрилну температуру, или периодично расте на високе температуре. Постоји прогресивно погоршање, зглобови и главобоља. Након тога долази до акутног развоја цереброваскуларне кризе, било абдоминалног синдрома или полинеуритиса. Патологија остаје активна до три године.
• Хронични стадијум се може посматрати иу акутном иу субакутном процесу болести. Пацијенти почињу да доживљавају наизменичне периоде погоршања и нестанка симптома. Током првих неколико година, рецидиви се примећују сваких шест месеци, даље ремисије могу постати дуже.

Акутни ток периартеритис нодоса

Акутна фаза нодуларног периартеритиса је обично тешка, јер су захваћени одређени витални органи. Поред клиничких манифестација, на процену активности болести утичу и индикатори лабораторијских промена, иако нису довољно специфични. Може бити повишен ЦОЕ, еозинофилија, леукоцитоза, повећан број гама-глобулина и ЦИЦ, снижени нивои комплемента.

Нодуларни периартеритис карактерише или муњевит ток или периодичне акутне фазе у позадини константног напредовања патологије. Смртоносни исход може настати готово у сваком тренутку са развојем бубрежне или кардиоваскуларне инсуфицијенције, оштећењем дигестивног тракта (нарочито витално опасан перфорацијски инфаркт црева). Поремећаји бубрега, срца и централног нервног система често се погоршавају дуготрајном артеријском хипертензијом, што доводи до озбиљних касних компликација које такође могу бити фаталне за пацијента. У одсуству лечења, петогодишња стопа преживљавања се процењује на око 13%.[11]

Компликације и посљедице

Озбиљност стања пацијената и вероватноћа компликација узроковани су сталним повећањем крвног притиска, до 220/110-240/170 мм Хг.

Активна фаза болести често се завршава поремећајима циркулације мозга. Прогресија патологије доводи до чињенице да хипертензија постаје малигна, долази до церебралног едема, код неких пацијената се развија хронична бубрежна инсуфицијенција, церебрално крварење и руптура бубрега.

Често се формира бубрежни синдром, развија се јукстагломеруларна бубрежна исхемија, поремећен је механизам система ренин-ангиотензин-алдостерон.

У дигестивном тракту се примећује развој локалних и дифузних улкуса, жаришта некрозе и гангрене црева, запаљења слепог црева. Пацијенти имају интензиван синдром бола у стомаку, може се развити цревно крварење, постоје знаци иритације перитонеа. Интраинтестинални инфламаторни поремећаји немају хистолошке знаке улцерозног колитиса. Може доћи до унутрашњег крварења, панкреатитиса са панкреонекрозом, инфаркта слезине и јетре.

Оштећење нервног система може бити компликовано развојем церебралне васкуларне кризе, која се манифестује нагло, главобољом и повраћањем. Тада пацијент губи свест, примећују се клоничне и тоничке конвулзије, изненадна хипертензија. Након напада, често се јављају жаришта лезија у мозгу, што је праћено парализом погледа, диплопијом, нистагмусом, асиметријом лица, дисфункцијом вида.

Генерално, нодозни периартеритис је патологија која угрожава живот и захтева што ранију дијагнозу и агресивно и континуирано лечење. Само под таквим условима могуће је постићи стабилну ремисију и избјећи развој тешких опасних посљедица.

Исход нодозе периартеритиса

Више од 70% пацијената са нодуларним периартеритисом има повишен крвни притисак и знаке све веће бубрежне инсуфицијенције у првих 60 дана од почетка. Може бити захваћен нервни систем, са очуваном осетљивошћу, али ограниченом моторичком активношћу.

Абдоминални судови се могу упалити, што резултира јаким болом у стомаку. Опасне компликације често укључују чир на желуцу и цревима, некрозу жучне кесе, перфорацију и перитонитис.

Ређе су захваћени коронарни судови, али је и исход могућ: пацијенти добијају инфаркт миокарда. Мождани удари се јављају када су церебрални судови оштећени.

У недостатку лечења, скоро сви пацијенти умиру у првих неколико година од појаве патологије. Најчешћи проблеми који доводе до фаталног исхода: екстензивни артеритис, инфективни процеси, срчани удар, мождани удар.

Дијагностика периартеритис нодоса

Дијагностичке мере почињу прикупљањем притужби од пацијента. Посебна пажња се посвећује присуству осипа, формирању некротичних жаришта и улцеративних лезија коже, боловима у пределу осипа, у зглобовима, телу, удовима, мишићима, као и општој слабости.

Обавезно је спровести спољни преглед коже и зглобова, проценити локализацију осипа и подручја болова. Лезије се пажљиво палпирају.

Да би се проценио ниво активности болести, спроводе се лабораторијски тестови:

• општа клиничка крвна слика;
• општа терапијска биохемијска анализа крви;
• Процена нивоа серумског имуноглобулина у крви;
• проучавање нивоа комплемента са његовим фракцијама у крви;
• Процена садржаја концентрације Ц-реактивног протеина у плазми;
• одређивање реуматоидног фактора;
• општа анализа урина.

Код нодуларног периартеритиса, у урину се откривају хематурија, цилиндрурија и протеинурија. Анализа крви открива неутрофилну леукоцитозу, анемију, тромбоцитозу. Биохемијску слику представља повећање фракција γ и α2-глобулина, фибрина, сијаличних киселина, серомукоида, Ц-реактивног протеина.

Да би се разјаснила дијагноза, врши се инструментална дијагностика. Посебно се ради биопсија коже и мишића: биоматеријал узет из потколенице или предњег трбушног зида открива инфламаторне инфилтрате и подручја некрозе у зидовима крвних судова.

Нодуларни периартеритис је често праћен анеуризматичним васкуларним променама које се виде на прегледу очног дна.

Ултразвучна доплерографија бубрежних судова помаже да се утврди њихова стеноза. Прегледна радиографија грудног коша визуализује побољшање плућног узорка и нарушавање његове конфигурације. Електрокардиограм и ултразвук срца могу открити кардиопатије.

Микроузорак који се може користити за проучавање је мезентерична артерија у ексудативном или пролиферативном стадијуму артеритиса, поткожно ткиво, телећи нерв и мускулатура. Узорци узети из јетре и бубрега могу дати лажно негативан резултат изазван грешком узорковања. Поред тога, такве биопсије могу изазвати крварење из недијагностикованих микроанеуризме.

Макропрепарат у облику дисекованог патолошки измењеног ткива фиксира се у раствору етанола, хлорхексидина, формалина за даљу хистолошко испитивање.

Биопсија ткива које није захваћено патологијом је неприкладна, јер периартеритис нодоса има фокални карактер. Због тога се на биопсију узима ткиво чија је лезија потврђена клиничким прегледом.

Ако постоји минимална или никаква клиничка слика, електромиографијом и поступцима процене нервне проводљивости може се идентификовати подручје намераване биопсије. За кожне лезије, биоматеријал из дубоких слојева или ПЈЦ је пожељнији, искључујући површинске слојеве (што показује погрешне налазе). Биопсија тестиса је такође често неприкладна.

Дијагностички критеријуми

Дијагноза нодуларног периартеритиса се заснива на анамнези, карактеристичним симптомима и резултатима лабораторијске дијагностике. Вреди напоменути да су промене у лабораторијским параметрима неспецифичне, јер одражавају углавном фазу активности патологије. Узимајући то у обзир, стручњаци разликују такве дијагностичке критеријуме болести:

• Бол у мишићима (нарочито у доњим екстремитетима), општа слабост. Дифузна мијалгија која не утиче на лумбални и раменски део.
• Синдром бола у подручју тестиса, који није повезан са инфективним процесима или трауматским повредама.
• Неуједначена сивност на кожи екстремитета и тела у типу мрежастог ливедоа.
• Губитак тежине од више од 4 кг који није последица дијете или других промена у исхрани.
• Полинеуропатија или мононеуритис са свим неуролошким знацима.
• Повећање дијастолног крвног притиска изнад 90 ммХг.
• Повећана уреа у крви (више од 14,4 ммол/литар - 40 мг%) и креатинин (више од 133 μмол/литар - 1,5 мг%), што није повезано са дехидрацијом или опструкцијом уринарног тракта.
• Присуство ХБсАг или сродних антитела у крви (вирусни хепатитис Б).
• Васкуларне промене на артериограму у виду анеуризме и оклузија висцералних артеријских судова, без повезаности са атеросклеротским променама, фибромускуларним диспластичним процесима и другим патологијама неинфламаторне природе.
• Детекција гранулоцитне и мононуклеарне ћелијске инфилтрације васкуларних зидова током морфолошке дијагностике биоматеријала узетог из артеријских судова малог и средњег калибра.

Потврда најмање три критеријума омогућава дијагнозу нодуларног периартеритиса.

Класификација

Не постоји опште прихваћена класификација нодуларног периартеритиса. Специјалисти обично систематизују болест према етиолошким и патогенетским карактеристикама, хистолошким карактеристикама, акутном току, клиничкој слици. Огромна већина практичара користи морфолошке класификације на основу клиничких промена ткива, дубине локализације и калибра оштећених судова.

Прави се разлика између ових клиничких типова болести:

• Класична варијанта (ренално-висцерална, ренално-полинеуритска) - карактерише се оштећењем бубрега, централног нервног система, перицеричног нервног система, срца и дигестивног тракта.
• Моноорганско-нодуларна варијанта је ниско изражена врста патологије, која се манифестује висцеропатијама.
• Дермато-тромбангитична варијанта је споро прогресивни облик, који је праћен повећањем крвног притиска, развојем неуритиса и поремећеним периферним протоком крви због појаве нодуларних формација дуж васкуларног лумена.
• Плућна (астматична) варијанта - манифестује се променама у плућима, бронхијалном астмом.

Према међународној класификацији ИЦД-10, нодуларна васкуларна упала заузима класу М30 са овом дистрибуцијом:

• М30.1 - алергијски тип са захватањем плућа.
• М30.2 је јувенилни тип.
• М30.3 - промене у мукозним ткивима и бубрезима (Кавасаки синдром).
• М30.8 - други услови.

Према природи тока нодуларног периартеритиса, такви облици патологије су подељени:

• Муњеви облик је малигни процес у коме су захваћени бубрези, постоји тромбоза цревних судова, некроза цревних петљи. Прогноза је посебно негативна, пацијент умире у року од годину дана од почетка болести.
• Брза форма није веома брза, али иначе има много заједничког са муњевитом формом. Преживљавање је слабо и пацијенти често умиру од изненадне руптуре артеријског суда бубрега.
• Рекурентни облик карактерише суспензија процеса болести као резултат лечења. Међутим, раст патологије се наставља када се доза лекова смањи или под утицајем других провокативних фактора - на пример, у позадини развоја заразно-инфламаторног процеса.
• Спор облик је најчешће тромбангитичан. Шири се на периферне нерве и васкулатуру. Болест може постепено повећавати свој интензитет током десетак година и више, под условом да нема озбиљних компликација. Пацијент постаје инвалид и захтева стално континуирано лечење.
• Бенигни облик се сматра најблажом варијантом нодуларног периартеритиса. Болест тече изоловано, главне манифестације се налазе само на кожи, постоје дуги периоди ремисије. Стопа преживљавања пацијената је релативно висока - под условом компетентне и редовне терапије.

Цлиницал Гуиделинес

Дијагноза нодозе периартеритиса мора бити поткријепљена одговарајућим клиничким манифестацијама и лабораторијским налазима. Позитивна биопсија је важна за потврду болести. Неопходна је рана дијагноза: хитну агресивну терапију треба започети пре него што се патологија прошири на виталне органе.

Клиничке симптоме нодуларног периартеритиса карактерише изражен полиморфизам. Знаци болести са и без присуства ХБВ-а су слични. Најакутнији развој је типичан за патологију генезе лекова.

Код пацијената са сумњом на нодуларни периартеритис, препоручује се хистологија која открива типичну слику фокалног некротизирајућег артеритиса са ћелијском инфилтрацијом мешовитог типа у зиду суда. Биопсија скелетних мишића сматра се најинформативнијом. Током биопсије унутрашњих органа, ризик од унутрашњег крварења је значајно повећан.

Да би се одредила терапијска тактика пацијената са нодуларним периартеритисом, потребно је поделити по степену озбиљности патологије, као и разликовати рефракторни тип тока болести, који се не карактерише обрнутим симптоматским развојем, па чак ни јачањем. клиничка активност као одговор на спроведену једноипомесечну класичну патогенетску терапију.

Диференцијална дијагноза

Нодуларни периартеритис се првенствено разликује од других познатих системских патологија које укључују везивно ткиво.

• Микроскопски полиартеритис је облик некротизирајућег васкулитиса у коме су захваћени капиларни судови, као и венуле и артериоле са стварањем антинеутрофилних антитела. Болест се карактерише појавом гломерулонефритиса, каснијим постепеним порастом крвног притиска, брзом инсуфицијенцијом бубрега, развојем некротизирајућег алвеолитиса и плућне хеморагије.
• Вегенерова грануломатоза је праћена развојем деструктивних промена ткива. На мукозном ткиву носне шупљине појављују се чиреви, назални септум је перфориран, плућно ткиво се распада. Често се откривају анти-неутрофилна антитела.
• Реуматоидни васкулитис карактерише појава трофичних улцеративних лезија на ногама, развој полинеуропатије. У току дијагнозе нужно се процењује степен зглобног синдрома (присуство ерозивног полиартритиса са кршењем конфигурације зглобова), открива се реуматоидни фактор.

Поред тога, кожне манифестације сличне периартеритис нодоса јављају се код септичке емболије, миксома леве преткоморе. Важно је искључити септичка стања пре употребе имуносупресива за лечење периартеритис нодоса.

Група симптома као што су полинеуропатија, грозница и полиартритис се налази код пацијената са лајмском болешћу (друго име за борелиозу). Да би се искључила болест, потребно је пратити епидемиолошку историју. Тренуци који омогућавају сумњу на борелиозу су следећи:

• угризи крпеља;
• посећивање природних жаришта у периоду посебне активности крпеља (касно пролеће - рана јесен).

Да би се поставила дијагноза, врши се тест крви како би се проверило присуство антитела на борелију.

Третман периартеритис нодоса

Лечење треба да буде што је могуће раније и дуже, уз прописивање индивидуализованог терапијског режима у зависности од тежине клиничких симптома и стадијума нодуларног периартеритиса.

У акутном периоду обавезан је одмор у кревету, што је посебно важно ако се патолошка жаришта нодуларног периартеритиса налазе на доњим екстремитетима.

Приступ лечењу је увек свеобухватан, са препорученим додатком циклофосфамида (2 мг/кг орално дневно), који је користан за убрзање почетка ремисије и смањење учесталости егзацербација. Да би се избегле заразне компликације, циклофосфамид се користи само ако је преднизолон неефикасан.

Генерално, лечење је често неефикасно. Интензитет клиничке слике може се ублажити раном применом преднизолона најмање 60 мг/дан орално. Код педијатријских пацијената, нормалан имуноглобулин за интравенску примену је прикладан.

Квалитет лечења се оцењује у присуству позитивне динамике клиничког тока, стабилизације лабораторијских и имунолошких вредности и смањења активности инфламаторног одговора.

Препоручује се корекција или радикално елиминисање истовремених патологија које могу негативно утицати на ток нодуларног периартеритиса. Такве патологије укључују жариште хроничне упале, дијабетес мелитус, фиброиде материце, хронични облик венске инсуфицијенције итд.

Спољни третман за ерозије и чиреве укључује употребу 1-2% раствора анилинских боја, епителизирајућих масти (Солцосерил), хормонских масти, ензимских агенаса (Ирусцол, Цхимопсин), апликаторске апликације Димексида. Сува топлота се примењује на чворове.

Лекови

Лекови који су показали ефикасност у лечењу периартеритис нодоса:

• Глукокортикоиди: Преднизолон 1 мг/кг два пута дневно орално током 2 месеца, уз даље смањење дозе на 5-10 мг/дан ујутру (дан за даном) до нестанка клиничких симптома. Могући нежељени ефекти: погоршање или развој чира на желуцу и 12-перитестиналног чира, слабљење имунитета, едем, остеопороза, поремећено лучење полних хормона, катаракта, глауком.
• Имуносупресиви (ако су глукокортикоиди неефикасни), цитостатици (азатиоприн у активном стадијуму патологије у дози од 2-4 мг / кг дневно месец дана, са даљим преласком на дозу одржавања од 50-100 мг / дан током годину и по дана или две године), циклофосфамид орално у дози од 1-2 мг/кг дневно током 2 недеље уз даље постепено смањење дозе. У случају интензивног раста патолошког процеса, 4 мг / кг дневно током три дана, затим - 2 мг / кг дневно недељу дана, са постепеним смањењем дозе током три месеца. Укупно трајање терапије - најмање годину дана. Могући нежељени ефекти: супресија хематопоетског система, смањена отпорност на инфекције.
• Пулсна терапија у облику метилпреднизолона 1000 мг или дексаметазона 2 мг/кг дневно интравенозно током три дана. Истовремено, првог дана се примењује циклофосфамид у дози од 10-15 мг/кг дневно.

Комбиновани режим лечења глукокортикоидима и цитостатицима је загарантован:

• еферентни третман у облику плазмаферезе, лимфоцитоферезе, имуносорпције;
• антикоагулантна терапија (Хепарин 5 хиљада јединица 4 пута дневно, Еноксипарин 20 мг дневно субкутано, Надропарин 0,3 мг дневно субкутано;
• антиагрегантна терапија (Пентоксифилин 200-600 мг дневно орално, или 200-300 мг дневно интравенозно; Дипиридамол 150-200 мг дневно; Реополиглукин 400 мг интравенски кап по кап, сваки други дан, у количини од 10 мг Цлопидогрел дневно);
• нестероидни антиинфламаторни лекови - неселективни инхибитори ЦОКС (диклофенак 50-150 мг дневно, ибупрофен 800-1200 мг дневно);
• селективни инхибитори ЦОКС-2 (Мелокицам или Мовалис 7,5-15 мг дневно са храном, Нимесулиде или Нимесил 100 мг два пута дневно, Целекоксиб или Целебрек 200 мг дневно);
• аминохолински агенси (Хидроксихлорокин 0,2 г дневно);
• ангиопротектори (памидин 0,25-0,75 мг три пута дневно, ксантинол никотинат 0,15 г три пута дневно, месец дана);
• Ензимски препарати (Вобензиме 5 таблета три пута дневно током 21 дана, даље - 3 таблете три пута дневно дуго времена);
• антивирусни и антибактеријски лекови;
• симптоматски лекови (лекови за нормализацију крвног притиска, за нормализацију срчане активности итд.);
• вазодилататори и блокатори калцијумових канала (нпр. Цоринтхар).

Терапија циклофосфамидом се спроводи само када постоје јаке индикације и када су глукокортикостероидни агенси неефикасни. Могући нежељени ефекти узимања лека: мијелотоксични и хепатотоксични ефекти, анемија, стерилни хеморагични циститис, тешка мучнина и повраћање, секундарна инфекција.

Терапија имуносупресивима треба да буде праћена месечним праћењем параметара крви (општа крвна слика, број тромбоцита, активност серумских хепатичких трансаминаза, алкалне фосфатазе и билирубина).

Системски глукокортикостероиди се узимају (примењују) претежно ујутру, уз обавезно постепено смањење дозе и повећање интервала пријема (давања).

Физиотерапеутски третман

Физикална терапија је контраиндикована код нодуларног периартеритиса.

Третман биљем

Упркос чињеници да је нодуларни периартеритис прилично ретка патологија, још увек постоје народне методе лечења овог поремећаја. Међутим, могућност лечења лековитим биљем мора се претходно договорити са лекаром који присуствује, јер је потребно узети у обзир тежину болести и вероватноћу развоја нежељених нежељених ефеката.

У раној фази нодуларног периартеритиса, употреба биљних лекова може бити оправдана.

• Прођите кроз млин за месо три средња лимуна, 5 тбсп. каранфилић, помешати са 500 мл меда и сипати 0,5 литара водке. Све је добро измешано, сипано у теглу, затворите поклопац и пошаљите у фрижидер 14 дана. Затим се тинктура филтрира и почне да узима 1 тбсп. три пута дневно, пола сата пре оброка.
• Припремите биљну мешавину од педера, смиља и ризома елекампана. Узмите 1 тбсп. смеше, сипајте чашу кључале воде, инсистирајте на пола сата. Узмите 50 мл инфузије три пута дневно пре оброка.
• Припремите еквивалентну мешавину осушених цветова љубичице, листова сукцесије и сушених јагода. Сипајте 2 тбсп. смеше 0,5 литара кључале воде, инсистирајте док се не охлади. Узимајте 50 мл 4 пута дневно, између оброка.
• Помешајте 1 тбсп. смиља, пелина и елецампане, сипајте 1 литар кључале воде, инсистирајте на два сата. Затим се инфузија филтрира и узима три пута дневно за 100 мл.

Једноставан и ефикасан начин за јачање васкуларних зидова код нодуларног периартеритиса је редовна конзумација зеленог чаја. Сваког дана треба пити 3 шоље пића. Поред тога, можете узимати алкохолне тинктуре мамаца или гинсенга, што ће помоћи да се ослободите нежељених манифестација болести. Такве тинктуре се могу купити у било којој апотеци.

Хируршко лечење

Хируршко лечење није главни третман за периартеритис нодоса. Хируршка интервенција може бити индикована само у критичним стенотичним стањима која су клинички узрокована регионалном исхемијом или у оклузији главних артеријских стабала (Такаиасуов артеритис). Остале индикације за операцију укључују:

• облитеративни тромбангиитис;
• периферна гангрена и друге неповратне промене ткива;
• субфарингеална стеноза код Вегенерове грануломатозе (механичка дилатација трахеје у комбинацији са локалном употребом глукокортикостероида).

Хитна хируршка интервенција је прописана за компликације у стомаку: перфорације црева, перитонитис, инфаркт црева итд.

Превенција

Не постоји јасан концепт превенције нодуларног периартеритиса, пошто прави узроци болести нису детаљно познати. Дефинитивно је неопходно избегавати излагање факторима који могу изазвати развој патологије: избегавати хипотермију, физичко и психо-емоционално пренапрезање, водити здрав начин живота, правилно јести, заштитити се од бактеријских и вирусних инфекција.

Ако се појаве први сумњиви знаци болести, потребно је што пре посетити лекара: у овом случају се повећавају шансе за дијагностиковање и лечење нодуларног периартеритиса у почетној фази његовог развоја.

Превенција егзацербација болести код пацијената са ремисијом нодуларног периартеритиса своди се на редовно диспанзерско посматрање, систематско подржавајуће и ојачавајуће лечење, елиминисање алергена, избегавање само-лечења и неконтролисаног узимања лекова. Пацијентима са васкулитисом или нодуларним периартеритисом не треба давати никакав серум, вакцинацију.

Прогноза

Ако се нодуларни периартеритис не лечи, 95 од сто пацијената ће умрети у року од пет година. Истовремено, велика већина смртних случајева пацијената се јавља у првих 90 дана болести. Ово се може десити ако се патологија нетачно или неблаговремено дијагностикује.

Главни узроци смртних исхода у нодуларном периартеритису су опсежна васкуларна упала, придруживање заразних патологија, срчани удар, мождани удар.[12]

Правовремена примена глукокортикоида повећава петогодишњу стопу преживљавања за више од половине. Комбинација глукокортикостероида са цитостатицима има још бољи ефекат. Ако се постигне потпуни нестанак симптома болести, вероватноћа његовог погоршања се процењује на око 56-58%. Неповољним фактором за прогнозу сматра се лезија кичмених структура и мозга.[13]

Генетски детерминисани нодуларни периартеритис у детињству се потпуно излечи у отприлике сваком другом случају. Код 30% деце, болест је обележена упорним нестанком симптома на позадини сталне подршке лековима. Смртност у раном узрасту је 4%: смрт је последица оштећења можданих структура, кранијалних нерава.[14]

Чак и уз повољан исход, нодуларни периартеритис захтева редовну реуматолошку контролу. [15]Да би се избегли рецидиви, пацијент треба да се пази на заразне болести, нагле промене температуре, било које варијанте само-лечења. У неким случајевима, рецидиви могу бити изазвани трудноћом или абортусом.