Пијелонефритис у трудноћи

Пијелонефритис у трудноћи (посебно код густо-деструктивних лезија бубрега) последњих година је регистрована много чешће него код трудница у другим земљама.

Повећање преваленције пиелонефритиса у трудноћи и њених компликација повезано је са неповољним околишним и друштвеним факторима који стварају услове за смањење заштитних механизама труднице. Њихов слом је такође олакшан прекомерним радом, авитаминозом, смањеним имунитетом, истовременим заразним болестима и другим факторима.

[1], [2], [3],

Узроци пијелонефритис у трудноћи

Пијелонефритис у трудноћи се односи на болести које имају штетне ефекте, како на мајчино тело, тако и на фетус у развоју. Њена појава може довести до таквих озбиљних компликација као гнојно-некротичне лезије бубрега и сепсе. Уз пиелонефритис, трудноћа повећава вероватноћу преураног порођаја, спонтаног удара, интраутерине феталне смрти и других породничких компликација. На испитивању у удаљеном периоду после претрпљеног пијелонефритис у трудноћи, многе жене налазе хронични пијелонефритис, нефролитијазе, нефросклерозу, хипертензију, и друге.

Акутни пијелонефритис може се јавити током трудноће, порођаја и најближег постпарталног периода, због чега се ова компликација најчешће назива акутним гестационим пијелонефритом.

Изолација акутног гестационог пијелонефритиса трудница (најчешће пронађена), повремене жене и пуерпера (постпартални пијелонефритис).

До 10% трудница са акутним пијелонефритом пати од густо-деструктивних облика болести. Међу њима преовладавају карбунуле, њихова комбинација са апостремима и апсцесима. Већина трудница развија унилатерални акутни пијелонефритис, док се процес десне стране налази 2-3 пута чешће од љевог процеса. Тренутно, пиелонефритис је на другом месту у фреквенцији међу екстрагениталним болестима код трудница. Већ је вероватноћа да ће пиелонефритис у трудноћи утицати на жене током прве трудноће (70-85%) и примипароуса од спаваца. Ово се објашњава недостатком механизама прилагођавања имунолошким, хормоналним и другим променама које су присутне у телу жене у току гестационог периода.

Најчешће пиелонефритис током трудноће се јавља у ИИ и ИИИ тромесечју трудноће. Критички периоди његовог развоја су 24-26. И 32.-34. Недеље трудноће, што се може објаснити посебностима патогенезе болести код трудница. Мање често, пиелонефритис током трудноће се манифестује током порођаја. Пијелонефритис пуерперас обично се јавља на 4-12 дан у постпартум периоду.

Узроци пиелонефритиса у трудноћи су различити: бактерије, вируси, гљивице, протозоа. Најчешћи акутни пијелонефритис током трудноће изазива условно патогени микроорганизми цревне групе (Есцхерицхиа цоли, Протеус). У већини случајева, то се јавља као наставак дечјег пијелонефритиса. Активација инфламаторног процеса често се јавља током пубертета или на почетку сексуалне активности (када се јавља дефлаторни циститис и трудноћа). Етиолошки микробиолошки фактор је исти за све клиничке форме пијелонефритиса у трудноћи и историју инфекције уринарног тракта код више од половине жена које пате од пијелонефритиса у трудноћи. 

Асимптоматска бактериурија код трудница. - један од фактора ризика за развој болести. Директно бактеријски агенс не изазива акутни пијелонефритис, међутим, бактериурија код трудница може довести до пиелонефритиса у трудноћи. Асимптоматска бактериурија је забележена код 4-10% трудница, а код 30-80% последњих откривају акутни пијелонефритис. Бактериурија код трудница је један од фактора ризика за пиелонефритис код рођене деце. Опасно је за мајку и фетус, јер може довести до прераног рођења, прееклампсије и феталне смрти. Познато је да је урин трудне жене добра биљка за размножавање бактерија (нарочито Есцхерицхиа цоли). Због тога је благовремена детекција и лечење бактериријума од посебне важности у спречавању евентуалних компликација.

Учесталост асимптоматске бактерије у трудницама утиче на сексуалну активност жене пре трудноће, присуство разних малформација уринарног тракта, кршење личне хигијене.

[4], [5], [6], [7]

Патогенеза

У патогенези пијелонефритиса различити фактори играју улогу у трудноћи, док механизми хемо- и уродинамичких поремећаја могу варирати у зависности од времена трудноће. Важна улога у патогенези пиелонефритиса у трудноћи припада поремећајима уродинамике горњег уринарног тракта, чији узроци могу бити и хормонски и фактори компресије. У раним фазама трудноће, примећена је промена односа сексуалних хормона са накнадним неурохуморским ефектима на алфа и бета-адренорецепторе, што доводи до смањења тона горњег уринарног тракта. Водећи патогенетски фактор пиелонефритиса у трудноћи у каснијим терминима трудноће се сматра механичким притиском матернице на уретере.

Поред горе наведених механизама, важну улогу у развоју пиелонефритиса у трудноћи играју уродинамичке промене у горњим уринарним трактовима, весицоуретерални рефлукс, депресија имунског система и генетска предиспозиција.

Дилатација ЦХЛС се примећује од 6-10 седмице трудноће и примећује се у скоро 90% трудница. У овим временима долази до хормоналне дисоцијације: садржај естрона и естрадиола у крви знатно се повећава за 7-13 недеља, а прогестерон - до 11-13. Недеље трудноће. На 22-28 седмици трудноће повећава се концентрација глукокортикоида у крви. Утврђено је да је ефекат прогестерона на уретер сличан бета-адренергичној стимулацији и доводи до хипотензије и дискинезије горњег уринарног тракта. Са повећањем нивоа естрадиола смањује се активност алфа-рецептора. Због неравнотеже хормона јавља поремећај уродинамицс горњег уринарног тракта, смањује тоне ЦХЛС и уретера, и успорава кинетичку реакцију.

Повреда одлива урина услед атонија уринарног тракта доводи до активације патогених организама и тиме могуће везико-уретера јунцтион рефлуксује промовишу продирање микроорганизама у интерстицијалној супстанце сржи бубрега паренхима.

Стога, код трудница, запаљенске промјене у бубрезима су секундарне и повезане су са кршењем уродинамике горњег уринарног тракта због хормонске дисбаланце.

Промена концентрације естрогена подстиче раст патогених бактерија, а нарочито Е. Цоли, што је узроковано смањењем функције лимфоцита. У овом случају, пијелонефритис, као такав, можда неће бити само бактериурија. У будућности, у поређењу са поремећајима уродинамике горњег уринарног тракта, развија се пијелонефритис. Повећање концентрације глукокортикоида у крви на 22. До 28. Недељи трудноће доприноси активирању претходно започетог латентног инфламаторног процеса у бубрезима.

У каснијим фазама трудноће до кршења одлива урина из бубрега изазива компресију увећана материце доњег уретера (посебно десно). Поремећаје уринарног тракта уродинамицс у другој половини времена, најчешће јавља када акутни пијелонефритис, објашњавају већину другог динамичних анатомским и топографским односима између предњег трбушног зида, са резултат материце, карличне кости и уретера прстена.

Компресија уретера увећана и ротирана око уздужне осе на десној страни материце промовира дилатацију горњег уринарног тракта и развој пијелонефритиса. Утврђено је да се експанзија горњег уринарног тракта одвија већ у седмој-осми недељи. Трудноће, када још увијек нема механичког ефекта трудне материце на уретеру. Верује се да је већи степен дилатације горњег уринарног тракта, то је већи ризик од пијелонефритиса у трудноћи. 80% трудница и 95% примипара посматрају мање-више наглашену експанзију карис-карлице и уретера на крст са илиацним судовима.

Кршење уродинамике горњег уринарног тракта код трудница је често повезано са презентацијом фетуса. На пример, компресија уретера је примећена код већине трудница са феталном презентацијом и није забележена глуталном или попречном положају фетуса. У неким случајевима, кршење пролаза урина из горњег уринарног тракта код трудница може бити повезано с синдромом десне јајничке вене. У овом случају, уретер и десна јајна вена имају заједничку мембрану везивног ткива. Са повећањем пречника вене и повећањем притиска у њему, током трудноће, десни уретер се компримује у средњој трећини, што доводи до поремећаја у изливу урина из бубрега. Проширење десне јајничке вене може бити последица чињенице да је под правим угловима у бубрежну вену. Правим синдромом оварских вена долази до чешћег развоја акутног десног пијелонефритиса код трудница.

Реакција бешара-уретера-карлице је један од патогенетских механизама пиелонефритиса у трудноћи. Рефлукс бешике и пелвиса је забележен код скоро 18% клинички здравих трудница, док је код трудница које су раније пренеле акутни пијелонефритис преваленца више од 45%.

Недавне студије су показале да неуспјех Весицоуретерал сегмент и појаве Весицоуретерал рефлукса код трудница као резултат дискоррелиатсииа хормона и базалних мембрана победи леиомиотситов уринарни тракт на свим нивоима. Сет оф ГЈ купа последица реналне рефлукса и уринарне инфилтрације интерститалног ткива бубрега и мокраћних синуса, која се појавила као последица тога, у пратњи акутне прокрвљености у бубрегу и хипоксије органа, што такође ствара плодно тло за развој пијелонефритиса.

Обично током пуњења бешике природно позивају на мокрење физиолошког стреса и абдоминална бешике пражњење узроци дилатације пиелоцалицеал систем тј Не постоји рефлукс.

У складу са ултразвуком, разликују се следеће врсте весицоуретералног рефлукса код трудница:

• при напону абдоминални пуњења бешике и појаве физиолошког нагона до или после мокрења тачке проширење пиелоцалицеал система, али у року од 30 минута након пражњења пиелоцалицеал систем бубрега је у потпуности укинута;
• на абдоминалне пуњење бешиком напона и појаве физиолошког нагона у или после мокрења тачке проширење пиелоцалицеал система, али у року од 30 минута након пражњења пиелоцалицеал систем само испразне половина оригиналној величини;
• систем црева и пелвиса се продужава до урина, а након тога задржавање се даље повећава и до његових оригиналних димензија након 30 минута се не враћа.

Током трудноће постоји реорганизација лимфоидних органа, што је повезано са мобилизацијом супресорних ћелија. Трудноћа је праћена инволуцијом тимусне жлезде, чија је смањење тежине за 3-4 пута у поређењу са почетним, већ се појавила до 14. Дана трудноће. Хипотрофија жлезде траје више од 3 недеље након порођаја.

Значајно смањује се не само број Т ћелија, већ и њихова функционална активност, која је повезана са директним и индиректним (преко надбубрежних жлезда) ефекта на њега од стероидних сексуалних хормона. Труднице болују од акутне пијелонефритиса, израженије смањење броја Т-лимфоцита, а повећање садржаја Б лимфоцита него код жена са нормалном трудноће. Нормализација ових индикатора у процесу лечења може послужити као критеријум за опоравак. У трудница са акутним пијелонефритисом славимо не само смањити у фагоцитне активности леукоцита и фагоцитна индекса, али и угњетавање неспецифичних заштитним факторима (смањење комплементним компонентама и лизозима).

У блиској постпартум периоду не постоје само претходни фактори ризика за развој акутног пијелонефритиса, као иу току трудноће, али се појављују и нови:

• споро контракцију материце, која је способна да створи компресију уретера 5-6 дана након рођења;
• хормони трудноће који су присутни у мајчином тијелу до 3 мјесеца након порођаја и дилатације уринарног тракта;
• компликације постпарталног периода (некомплетна плућна абрузија, крварење, хипо- и атоњ материце);
• инфламаторне болести гениталних органа:
• уролошке компликације раног постпарталног периода (акутна задржавања уринарног система и продужена катетеризација бешике).

Често се акутни постпартални пијелонефритис налази код жена које су имале акутни гестацијски пијелонефритис током трудноће.

[8], [9], [10], [11]

Симптоми пијелонефритис у трудноћи

Симптоми пиелонефритиса током трудноће последњих година су промењени, што отежава рану дијагнозу. Симптоми акутног пијелонефритиса трудница су последица развоја упале на позадини поремећаја уринарног одлива из бубрега. Почетак болести је обично акутан. Ако се акутни пијелонефритис развија до 11-12 недеља гестације, онда пацијенти имају уобичајене симптоме упале (грозница, мрзлица, знојење, висока телесна температура, главобоља). Они примећују слабост, адинамију, тахикардију. У каснијим фазама трудноће, а постоје локални симптоми у току трудноће пијелонефритиса (крило бол, болно мокрење, осећај непотпуног пражњења бешике, хематуриа). Бол у лумбалној регији може да зрачи до горњег дела стомака, папиларног региона, великих лабија. 

Погоршање повећања температуре која се јавља код пацијената у одређеним временским интервалима може бити повезана са стварањем гљивичних жаришта у бубрегу и бактеремији. Код порођаја, симптоми пијелонефритиса у трудноћи су закривљени одговорима тела на чин рођења. Неке жене са акутним пиелонефритис пуерперас погрешно дијагностикује ендометритиса, периметар, сепсу, запаљење слепог црева. Обично се јавља на 13-14 дана након рођења и одликује се стреса, болова у мишићима са десне бедрене јаму зрачи у леђа, висока температура, језа, нејасне симптоме перитонеалне иритације, који често служи као изговор за операцију слепог црева.

Дијагностика пијелонефритис у трудноћи

Коришћење многих метода дијагнозе акутног гестационог пијелонефритиса током трудноће је ограничено. Нарочито се односи на рентгенски преглед. Радијационо оптерећење фетуса не би требало да прелази 0,4-1,0 рад. Међутим, излучива урографија чак иу овом режиму представља озбиљну претњу за то. Познато је да се под зрачењем од 0,16 до 4 Рад (знаци доза - 1,0 Рад) у ризику од развоја леукемије детета повећава готово удвостручио, и ризик од канцера у развоју код беба - три или више пута. Исцјелитељска урографија се користи код трудница само у изузетним случајевима - са изузетно тешким облицима пиелонефритиса током трудноће. Обично је прописано само оним пацијентима који ће, према медицинским индикацијама, бити обустављени.

Препоручује се да се методе рентгенских и радиоизотопских истраживања користе само у најближем постпартум периоду за дијагнозу постпарталног пијелонефритиса.

Лабораторијске студије потребно начин дијагнозе пијелонефритиса у трудноћи, у свом комплексу обухватају анализе урина и крви тест бактериолошка крви за одређивање степена бактериурије и осетљивост организама на антибиотике, дефиницију функционалне активности тромбоцита

Најзначајнији и објективни критеријуми за озбиљност акутног пијелонефритиса су индикатори коагулационог система крвних и имунолошких тестова. Леукоцитни индекс интоксикације и садржај средњих молекулских пептида.

Предлаже се поступак за израчунавање температуре бубрега њиховим микроталасним зрачењем. Што је потпуно безопасно за мајку и фетус и може се користити као додатни метод дијагностиковања пијелонефритиса током трудноће.

Инструменталне методе дијагностиковања пијелонефритиса у трудноћи, укључујући катетеризацију уретера и бубрежног карлице, ријетко се користе. Опасности су чак и извршење трудна супрапубични пункција мокраћне бешике за узимање анализу урина, због могућих промјена у топографске анатомске односа мокраћних и полних органа током трудноће.

Не препоручује се катетеризацију мокраћне бешике, јер сви држи средство уз уретру у инфекције бешике мучне нанос од предње до задње стране уретре и бешике. Међутим, ако се за третман предлаже уретерални катетер или стент, онда је препоручљива претерана катетеризација за добијање урина од погођеног бубрега (за селективни преглед).

Водећа улога у дијагнози пиелонефритиса у трудноћи спада у ултразвук бубрега. Омогућава не само утврђивање степена дилатације горњег уринарног тракта и стања бубрежног паренхима. Већ и да открију индиректне знаке весикоуретералног рефлукса. Када је ултразвук одређен хало ретка дејства око бубрега, ограничавајући његову мобилност. Смањење дилатације горњег уринарног тракта у различитим положајима тела. Би ултрасонографских знакова пијелонефритис током трудноће относиаг повећање бубрега смањивања димензија паренхима ецхогеницити, појава жаришта ниско ецхогеницити овалног-округли облик (пирамиде) и смањити покретљивост бубрега.

Понекад се повећава дебљина паренхима бубрега до 2,1 ± 0,3 цм и повећава се његова ехогеност. Када поткожних чирева и абсцеси одређен хетерогеност паренхима у комбинацији са неједнакости дебљине, фокуси ецхогеницити 1.7-2.7 цм у пречнику. Комплетан одсуство бубрега мобилности током дубоког дисања и проширење ЦХЛС. Савремени ултразвучни уређаји пружају могућност квантитативне процене ехоозитета, који се широко користи у дијагнози пиелонефритиса у трудноћи.

Још један метод квантитативне евалуације Допплерографије са дефиницијом индекса интензитета и пулсативности, систоличко-дијастолним односом волуметријске брзине протока и пречником бубрежне артерије.

Дијагноза деструктивних облика пиелонефритиса током трудноће представља значајне потешкоће и заснива се на клиничким, лабораторијским и ултразвучним подацима, анализираним у динамици. Водећи критеријум за озбиљност стања је тежина интоксикације. Узнемиравајуће знаке указују на деструктивне промјене у бубрегу сматрају се константно високом телесном температуром, отпорном на антибиотску терапију. Повећање концентрације креатинина и билирубина у крви. У карбунцлеу, бубрези визуализују велике фокалне области паренхима са повећањем или смањењем ехогености (у зависности од фазе развоја процеса) и деформације спољашњег контура бубрега. Апсцес бубрега је дефинисан као заобљена формација са садржајем смањене ехогености.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Третман пијелонефритис у трудноћи

Последњих година, фреквенција компликованих облика пиелонефритиса у трудноћи која захтева хируршки третман остаје велика. У студији жена у даљинском периоду после претрпљеног пијелонефритис у трудноћи често хронични пијелонефритис, нефролитијазе, хипертензија, хроничне бубрежне инсуфицијенције и других болести, тако спречавање проблема правовремена дијагноза и лечење пијелонефритиса у трудноћи се сматра веома релевантно.

Лечење пиелонефритиса у трудноћи се обавља само у стационарним условима. Рана хоспитализација пацијената доприноси бољем исходу лечења.

Медицинске мере за пиелонефритис у трудноћи почињу са опоравком одлива урина из бубрежне карлице. Примијенити позитивну дренажну терапију, за коју је трудница положена на здраву страну или у положају кољена. Истовремено прописани антиспазмодици: Баралгинум (5 мл И.М.), Дротаверине (2 мл интрамускуларни), папаверине (2 мл 2% раствора интрамускуларно).

У одсуству дејства терапије, катетеризација карлице врши се помоћу уретералног катетера или стента за преусмјеравање урина. Понекад се врши перкутана пункција или отворена нефростомија. Перкутана нефростомија има одређене предности у односу на унутрашњу дренажу:

• формирају добро контролисани кратки спољашњи дренажни канал;
• Одводњавање није праћено везикоуретералним рефлуксом:
• Брига о одводњавању је једноставна, нема потребе за поновљеном цистоскопијом која би је замијенила.

Истовремено, перкутана нефростомија је повезана са одређеним социјалним маладјустментима. У контексту опоравка излива урина из карлице, врши се антибактеријски третман, детоксикација и терапија имуномодулације. У именовању антимикробних лекова треба узети у обзир специфичности својих фармакокинетици, и могућих токсичних ефеката на мајку и фетус. Када гнојни-деструктивне форме пијелонефритиса у трудноћи хируршки захват, често - спаринг (непхростоми, децапсулатион бубрега Екцисион поткожних чирева, отварање апсцеса), најмање - нефректомија.

При избору методе за одводјење горњег уринарног тракта са пиелонефритисом током трудноће треба узети у обзир сљедеће факторе:

• трајање напада пиелонефритиса;
• особине микрофлора;
• степен дилатације система чаше и пелвиса;
• присуство весикоуретералног рефлукса;
• термини трудноће.

Најбољи резултати драин уринарног тракта се постиже комбинацијом позиционе и антибиотске терапије, задовољавајући - са стента, а најгоре - катетеризацију бубрега обичан уретера катетером (може испасти, и стога потребу за вишеструко понављање поступка).

На бази обновљеног излива урин из бубрега, врши се конзервативни третман пиелонефритиса током трудноће, који укључује етиолошку (антибактеријску) и патогенетску терапију. Ово укључује нестероидне антиинфламаторне лекове (НСАИД), ангиопротеике и салуротике. Неопходно је узети у обзир посебности фармакокинетике антибактеријских лекова, њихова способност продирања у плаценту, у мајчино млијеко. У третману пиелонефритиса у пуерперијуму, могуће је сензибилизирати новорођенчад због ингестије антибиотика са мајчиним млеком. За жене са пијелонефритом, препоручљиво је да се преписују природни и полусинтетски пеницилини (лишени ембриотоксичних и тератогених особина) и цефалоспорина током трудноће. У последњих неколико година, широко су коришћени макролидни антибиотици (рокситромбин, кларитромицин, дзозамицин, итд.).

Пипемидна киселина (уротрактин), која припада кинолонској групи. Само у малој количини продире у плаценту. Садржај лека у млеку пуерпераса 2 сата након узимања дозе од 250 мг не прелази 2,65 μг / мл, а затим се постепено смањује и након 8 сати није уопште одређен. Аминогликозиде треба давати опрезно и не више од десет дана. Сулфаниламиди се не препоручују за употребу током трудноће. Гентамицин се примењује са опрезом, јер је могуће оштетити ВИИИ кранијални нерв у фетусу.

Лечење компликованих облика пиелонефритиса током трудноће трудница остаје један од најтежих задатака за уролошке и гинеколошке породице. Не постоји јединствена класификација компликација болести. Поред тога, постојала је тенденција повећања преваленције густо-деструктивних облика пијелонефритиса у трудноћи. Међу потенцијалним узроцима за које се може идентификовати честа инфекција са високо вирулентним грам-негативним микроорганизмима, стања имунодефицијенције, касна дијагноза болести и неблаговремена иницирана терапија.

Важна компонента терапије детоксикације за сложене облике пиелонефритиса у трудноћи је употреба екстракорпорних метода детоксификације. На пример плазмафереза. Предности метода: лакоћа примене, добра толерантност пацијената, нема контраиндикација за његову употребу код трудница. Са плазмахерезом елиминише се дефицит ћелијског и хуморалног имунитета. Након прве сесије, већина пацијената нормализује телесну температуру, смањује озбиљност клиничких и лабораторијских знакова интоксикације, побољшава добробит; постоји стабилизација пацијената, што омогућава могућност хируршке интервенције са минималним ризиком.

Код сложеног третмана пиелонефритиса у трудноћи, препоручује се ултравиолетно зрачење аутоплава. Најефикаснија употреба ове методе раније (пре преласка серозне фазе болести у гнојни).

Индикације за хируршки третман пиелонефритиса у трудноћи:

• Неефикасност терапије антибиотиком 1-2 дана (повећање леукоцитозе, повећање броја неутрофила у крви и ЕСР, повећање концентрације креатинина);
• опструкција уринарног тракта узрокованог каменом;
• немогућност обнове уродинамике горњег уринарног тракта.

Само перформансе раних и адекватних операција запремине код трудница са густо-деструктивним пијелонефритом могу да зауставе заразни инфламаторни процес у бубрегу и осигурају нормалан развој фетуса.

Избор начина рада зависи од клиничког тока пиелонефритиса у трудноћи: степен интоксикације, оштећења других органа, макроскопских промена у бубрезима. Правовремена примена операције у већини случајева омогућава вам да спасите бубрег и спречите развој септичких компликација.

Код густо-деструктивних промена ограничених на 1-2 сегмента бубрега, нефростомија и декапсулација бубрега се сматрају адекватним методом хируршког третмана. Са широко распрострањеним густо-деструктивним оштећењима органа и озбиљном интоксикацијом, која угрожава живот трудноће и фетуса, најпогоднија нефектомија. Код 97,3% трудница, употреба различитих хируршких интервенција омогућила је постизање клиничког лечења за густо-деструктивни пијелонефритис.

Прекид трудноће са пијелонефритом током трудноће је реткост. Индикације за то:

• фетална хипоксија;
• акутна бубрежна инсуфицијенција и акутна јетрна инсуфицијенција;
• интраутерина фетална смрт;
• побачај или превремено рођење;
• хипертензија код трудница;
• тешка гестоза (са неуспешном терапијом 10-14 дана).

Понављање болести је забележено код 17-28% жена са инфериорним или касним лечењем. За спречавање понављања болести препоручује се диспанзер посматрање за жене који су били подвргнути пијелонефритис током трудноће, пажљивог испитивања од њих након порођаја, што омогућава да се дијагностикује различите уролошких болести, спречити компликације, а планирају наредне трудноће.