Поремећај покрета очију са двоструким видом

Присуство двоструког вида код пацијента са довољном оштрином вида подразумева укљученост очних мишића или окуломоторних живаца или њихових језгара у патолошки процес. Одступање очију од неутралног положаја (страбизам) се увек примећује и може се открити директним прегледом или употребом инструмената. Такав паралитички страбизам може се јавити са следеће три лезије:

А. Мишићна лезија или механичко оштећење орбите:

1. Очни облик мишићне дистрофије.
2. Кирнс-Сејров синдром.
3. Акутни очни миозитис (псеудотумор).
4. Орбитални тумори.
5. Хипертиреоза.
6. Браунов синдром.
7. Мијастенија гравис.
8. Други узроци (орбитална траума, дистироидна орбитопатија).

Б. Оштећење окуломоторних (једног или више) живаца:

1. Повреда.
2. Компресија тумором (често параселарним) или анеуризмом.
3. Артериовенска фистула у кавернозном синусу.
4. Опште повећање интракранијалног притиска (абдуценс и окуломоторни живци).
5. Након лумбалне пункције (нерв абдуценс).
6. Инфекције и параинфективни процеси.
7. Толоса-Хантов синдром.
8. Менингитис.
9. Неопластична и леукемијска инфилтрација можданих овојница.
10. Кранијалне полинеуропатије (као део Гилен-Бареовог синдрома, изоловане кранијалне полинеуропатије: Фишеров синдром, идиопатска кранијална полинеуропатија).
11. Дијабетес мелитус (микроваскуларна исхемија).
12. Офталмоплегична мигрена.
13. Мултипла склероза.
14. Изолована лезија абдуценс нерва или окуломоторног нерва идиопатске природе (потпуно реверзибилна).

Ц. Лезије окуломоторних језгара:

1. Васкуларни мождани удари (цереброваскуларни инциденти) у можданом стаблу.
2. Тумори можданог стабла, посебно глиоми и метастазе.
3. Траума са хематомом у пределу можданог стабла.
4. Сирингобулбија.

[ 1 ], [ 2 ]

А. Мишићна лезија или механичко оштећење орбите

Такви процеси могу довести до поремећаја у покретима очију. Када се процес развија споро, двоструки вид се не детектује. Оштећење мишића може бити споро прогресивно (окуломоторна дистрофија), брзо прогресивно (окуларни миозитис), изненадно и повремено (Браунов синдром); може бити различитог интензитета и локализације (мијастенија).

Очни облик мишићне дистрофије напредује током година, увек се манифестује као птоза, а касније захвата мишиће врата и раменог појаса (ретко).

Кирнс-Сејров синдром, који обухвата, поред споро прогресивне спољашње офталмоплегије, пигментозу ретинитиса, срчане блокаде, атаксију, глувоћу и низак раст.

Акутни очни миозитис, такође назван орбитални псеудотумор (брзо се погоршава током дана, обично билатерално, примећују се периорбитални едем, проптоза (егзофталмос), бол.

Орбитални тумори. Лезија је једнострана, што доводи до споро растуће проптозе (егзофталмоса), ограничења покрета очне јабучице, а касније до поремећаја зеничних инервација и захваћености оптичког нерва (оштећење вида).

Хипертиреоза се манифестује егзофталмом (са израженим егзофталмом, понекад постоји ограничење у опсегу покрета очне јабучице са двоструким видом), који може бити једнострани; позитивним Грефеовим симптомом; и другим соматским симптомима хипертиреозе.

Браунов синдром (јако урастање), који је повезан са механичком опструкцијом (фиброзом и скраћивањем) тетива горњег косог мишића (примећују се изненадни, пролазни, понављајући симптоми, немогућност померања ока нагоре и ка унутра, што доводи до двоструког вида).

Мијастенија гравис (захваћеност очних мишића са различитом локализацијом и интензитетом, обично са израженом птозом, која се повећава током дана, обично захвата мишиће лица и поремећај гутања).

Други узроци: орбитална траума која захвата мишиће: дистироидна орбитопатија.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Б. Оштећење окуломоторних (једног или више) живаца:

Симптоми зависе од тога који је нерв погођен. Такво оштећење изазива парализу, која се лако препознаје. У случају парезе окуломоторног нерва, поред страбизма, може се приметити и благи егзофталмос, узрокован хипотонијом правог мишића са очуваним тонусом косих мишића, који доприносе спољашњем испупчењу очне јабучице.

Следећи узроци могу довести до оштећења једног или више окуломоторних живаца:

Траума (историја болести помаже) понекад доводи до билатералних орбиталних хематома или, у екстремним случајевима, руптуре окуломоторног нерва.

Компресија тумором (или гигантском анеуризмом), посебно параселарном анеуризмом, узрокује споро растућу парезу окуломоторних мишића и често је праћена захваћеношћу оптичког нерва, као и прве гране тригеминалног нерва.

Друге лезије које заузимају простор, као што су супраклиноидне или инфраклиноидне анеуризме каротидне артерије (карактеришу се свим наведеним, споро растућим захваћеношћу окуломоторног нерва, болом и сензорним поремећајима у пределу прве гране тригеминалног нерва, ретко калцификацијом анеуризме, која је видљива на обичном рендгенском снимку лобање; касније - акутним субарахноидалним крварењем).

Артериовенска фистула у кавернозном синусу (последица поновљене трауме) на крају доводи до пулсирајућег егзофталмуса, синхроног шума са пулсом који је увек чујан, загушења у коњунктивалним венама и у фундусу. Код компресије окуломоторног нерва, рани симптом је мидријаза, која се често јавља пре парализе покрета очију.

Опште повећање интракранијалног притиска (обично је прво захваћен абдуценс нерв, касније окуломоторни нерв).

Након лумбалне пункције (након које се понекад примећује слика оштећења абдуценс нерва, али са спонтаним опоравком).

Инфекције и параинфективни процеси (овде се такође примећује спонтани опоравак).

Толоса-Хантов синдром (и паратригеминални Редеров синдром) су веома болна стања која карактерише непотпуна спољашња офталмоплегија и понекад захваћеност прве гране тригеминалног нерва; спонтана регресија је карактеристична у року од неколико дана или недеља; терапија стероидима је ефикасна; рецидиви су могући.

Менингитис (укључује симптоме као што су грозница, менингизам, општа малаксалост, оштећење других кранијалних нерава; може бити билатеран; синдром цереброспиналне течности).

Неопластична и леукемијска инфилтрација можданих овојница један је од познатих узрока оштећења окуломоторних живаца у бази мозга.

Кранијалне полинеуропатије као део спиналних полирадикулопатија типа Гилен-Баре; изоловане кранијалне полинеуропатије: Милеров Фишеров синдром (често се манифестује само као билатерална непотпуна спољашња офталмоплегија; такође се примећују атаксија, арефлексија, парализа лица и дисоцијација протеина и ћелија у цереброспиналној течности), идиопатска кранијална полинеуропатија.

Дијабетес мелитус (ретка компликација дијабетеса, примећена чак и у благом облику, обично захвата окуломоторни и абдуценс нерв, без поремећаја зеница; овај синдром је праћен болом и завршава се спонтаним опоравком у року од 3 месеца. Заснован је на микроваскуларној исхемији нерва.

Офталмоплегична мигрена (ретка манифестација мигрене; анамнеза мигрене помаже у дијагнози, али увек морају бити искључени други могући узроци).

Мултипла склероза. Оштећење окуломоторног живца је често први симптом болести. Препознавање се заснива на општеприхваћеним дијагностичким критеријумима за мултиплу склерозу.

Идиопатска и потпуно реверзибилна изолована лезија абдуценс нерва (најчешће се јавља код деце) или окуломоторног нерва.

Заразне болести попут дифтерије и интоксикације ботулизмом (примећују се парализа гутања и поремећај акомодације).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

C. Лезија окуломоторних језгара:

Пошто се окуломоторна језгра налазе у можданом стаблу, између осталих структура, оштећење ових језгара се манифестује не само као пареза спољашњих очних мишића, већ и као други симптоми, што им омогућава да се разликују од оштећења одговарајућих живаца:

Такви поремећаји су скоро увек праћени другим симптомима оштећења централног нервног система и обично су билатерални.

Код нуклеарне окуломоторне парализе, различити мишићи које инервише окуломоторни нерв ретко показују исти степен слабости. Птоза се обично јавља тек након што се спољашњи очни мишићи паралишу („завеса пада последња“). Унутрашњи очни мишићи су често поштеђени.

Интернуклеарна офталмоплегија резултира страбизмом у одређеном правцу погледа и диплопијом при гледању у страну. Најчешћи узроци поремећаја покрета ока у нуклеарном делу су:

Мождани удар у можданом стаблу (нагли почетак, праћен другим симптомима можданог стабла, углавном унакрсним симптомима и вртоглавицом. Симптоми можданог стабла, обично укључујући нуклеарне окуломоторне поремећаје, манифестују се познатим алтернативним синдромима.

Тумори, посебно глиоми стабљике и метастазе.

Трауматска повреда мозга са хематомом у пределу можданог стабла.

Сирингобулбија (не напредује дуго, симптоми оштећења дуж дужинске осе, дисоцирани поремећаји осетљивости на лицу) се примећују.

Двоструки вид се може приметити и код неких других поремећаја као што су хронична прогресивна офталмоплегија, токсична офталмоплегија услед ботулизма или дифтерије, Гилен-Бареов синдром, Верникеова енцефалопатија, Ламберт-Итонов синдром, миотонична дистрофија.

Коначно, диплопија је описана у случајевима замућења сочива, неправилне рефракционе корекције и болести рожњаче.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Д. Монокуларна диплопија (дупли вид при гледању једним оком)

Монокуларна диплопија је увек интригантна за неуролога. Ово стање често може бити или психогено или узроковано рефрактивном грешком у оку (астигматизам, поремећај транспарентности рожњаче или сочива, дистрофичне промене рожњаче, промене ириса, страно тело у оку, дефект мрежњаче, циста у њему, неисправна контактна сочива).

Други могући узроци (ретки): оштећење окципиталног режња (епилепсија, мождани удар, мигрена, тумор, траума), тонично одступање погледа (истовремено), поремећај везе између фронталног поља погледа и окципиталног региона, палинопсија, монокуларна осцилопсија (нистагмус, мокимија горњег косог мишића, трзање капака)

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Двоструки вид у вертикалној равни

Ова ситуација је ретка. Њени главни узроци су: прелом орбиталне базе који захвата доњи прави мишић; тироидна орбитопатија која захвата доњи прави мишић, очна мијастенија, лезија трећег (окуломоторног) кранијалног нерва, лезија четвртог (трохлеарног) кранијалног нерва, кос девијација, мијастенија.

Мање чести узроци укључују: орбитални псеудотумор; миозитис екстраокуларног мишића; примарни орбитални тумор; заробљавање доњег правог мишића; неуропатија трећег живца; абнормална реинервација код повреде трећег живца; Браунов синдром (јако урастао) - облик страбизма узрокован фиброзом и скраћивањем тетиве горњег косог мишића ока; парализа двоструког елеватора; хронична прогресивна спољашња офталмоплегија; Милеров Фишеров синдром; ботулизам; монокуларна супрануклеарна парализа погледа; вертикални нистагмус (осцилопсија); горња коса миокимија; дисоцирана вертикална девијација; Верникеова енцефалопатија; вертикални синдром један и по; монокуларна вертикална диплопија.