Постфлебитски синдром доњих екстремитета

Синдром је комплекс симптома који се јавља под одређеним условима на позадини постојећих здравствених патологија. Тако се на позадини проширених вена и флеботромбозе може развити симптомски комплекс назван „посттромбофлебитски синдром“ (ПТФС). Карактеристика ПТФС-а је да се тешки симптоми карактеристични за њега развијају неко време након епизоде акутне тромбозе, и још је теже борити се против њих него против основне болести.

[ 1 ], [ 2 ]

Узроци посттромботичког синдрома

Када разматрамо узроке различитих патологија, обично се сусрећемо са ситуацијом у којој постоји неколико фактора одједном који могу изазвати одређену болест. У случају посттромбофлебитског синдрома, узрок веома непријатних симптома је један - тромб у судовима доњих екстремитета и хемодинамски поремећаји које он изазива.

Већ знамо да свака препрека протоку крви смањује његов интензитет, услед чега пате органи чије је снабдевање крвљу обезбеђивао оболели суд. Када су у питању доњи екстремитети, две болести се сматрају једним од најчешћих узрока поремећаја циркулације у њима:

• флеботромбоза, код које формирање тромба почиње у дубоким главним венама које се протежу између мишићног ткива,
• тромбофлебитис, који је у већини случајева компликација проширених вена, када се крвни угрушци формирају у површинским венама које се налазе у близини поткожног масног ткива.

Посттромбофлебитски синдром је комплекс симптома карактеристичних за дубоку венску тромбозу (флеботромбозу), која се, према статистици, дијагностикује код 10-20% светске популације. А око 2-5% људи, неколико година након акутног напада васкуларне тромбозе, примећује изражене симптоме ПТФС-а, који се јављају на позадини развоја хроничне венске инсуфицијенције.

Упркос чињеници да се ПТСР дијагностикује углавном код пацијената са флеботромбозом, факторима ризика за развој посттромбофлебитског синдрома могу се сматрати било које венске болести које представљају ризик од стварања тромба и оклузије вена (проширене вене, тромбофлебитис). У овом случају, флеботромбоза је компликација горе поменутих болести. С друге стране, сам ПТСР карактерише секундарна венска дилатација и поремећена трофика меких ткива која настаје као резултат тога.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патогенеза

Дакле, узрок симптома ПТСП-а је крвни угрушак (тромб), који се формира у лумену суда, може мигрирати дуж њега, повећавати се у величини и на крају изазвати акутни поремећај циркулације у доњим екстремитетима. Патогенеза посттромбофлебитског синдрома заснива се на понашању тромба унутар вене.

Добијени крвни угрушак има 2 пута самореализације:

• лиза или растварање тромба (што се пре и брже то деси, мање ће негативних последица изазвати),
• промена структуре нераствореног тромба са формирањем густог везивног ткива, које, растући, блокира лумен суда, ометајући циркулацију крви у њему (васкуларна оклузија).

Резултат ће зависити од тога који процес преовладава: лиза или замена тромба везивним ткивом.

У већини случајева, лиза тромба под утицајем ензима и лекова се дешава за кратко време и лумен дубоких вена се обнавља. Ово не искључује поновљено стварање тромба, али се симптоми ПТФС-а такође не примећују.

Дешава се да тромб није потпуно апсорбован, већ само делимично, што постаје препрека протоку крви, али не толико озбиљно да изазове неповратне трофичке поремећаје ткива. Иако се временом не може искључити да ће се и даље јављати, јер ако не уклоните упалу у васкуларним ткивима, тешко је избећи уништење структура одговорних за кретање крви кроз вене.

Ако се из неког разлога тромб не раствара дуже време, блокирајући проток крви и изазивајући хемодинамске поремећаје, пате и сам суд и органи које је хранио. Обично лиза тромба почиње пар месеци након његовог формирања. Јавља се на позадини запаљеног процеса у венским зидовима, и што дуже траје запаљење, већи је ризик од стварања фиброзног ткива.

У овом случају долази до прекомерног раста везивног ткива, уништавања оближњих вентила главних вена, које су распоређене дуж крвних судова и раде на принципу пумпе, усмеравајући крв ка срцу, и озбиљног, неповратног поремећаја циркулације крви у њима.

Чињеница је да запаљенски процес оставља трага на стању зидова и вентила вена доњих екстремитета. Вентили се постепено, током неколико месеци или година, уништавају паралелно са променама у тромбу. Уништавање вентила доводи до повећања крвног притиска у судовима, они се преливају, а склеротични венски зидови ослабљени запаљенским процесом не могу да издрже такав притисак и истежу се. У дубоким венским судовима долази до стагнације крви.

Нормално, проток крви у доњим екстремитетима је усмерен одоздо нагоре, а крв улази у дубоке крвне судове из површинских, а не обрнуто. Када је вентилски апарат дубоких вена оштећен и ови судови се препуне, у процес су укључене и перфорирајуће вене, које се могу сматрати прелазима између површинских и дубоких венских судова. Перфорирајуће вене више не могу да задрже крвни притисак у дубоким венама и да јој дозволе да тече у супротном смеру.

Отказ главних вена и немогућност ефикасног пумпања крви доводи до преливања крви у мале судове који нису дизајнирани за тако јак притисак и такође се преоптерећују. Ова појава се назива проширене вене, што је у овом случају секундарно у односу на ПТФС.

Све вене доњих екстремитета су укључене у патолошки процес, што узрокује озбиљне хемодинамске поремећаје, а уз њих и витални процеси околних ткива. На крају крајева, они добијају хранљиве материје и кисеоник са протоком крви, али ако крв стагнира, она није обогаћена корисним супстанцама и кисеоником. Мека ткива, у којима је метаболизам поремећен, прво почињу да пате.

Тешка венска инсуфицијенција изазива отицање ногу и стварање дуготрајних незарастајућих трофичних улкуса на кожи доњих екстремитета. Отицање ногу настаје услед повећаног притиска у крвним судовима, услед чега течни део крви делимично истиче у околна ткива. То доводи до смањења запремине крви која остаје у судовима, а сам оток спречава ослобађање и продирање хранљивих материја из крви у дубоке слојеве меких ткива. То доводи до стварања улкуса на кожи, а у тежим случајевима и гангренозних промена у дубљим структурама.

Крвни притисак у судовима доњих екстремитета достиже свој максимум када особа стоји. Није изненађујуће што чак и уз кратак период стајања, пацијенти са ПТФС-ом доживљавају јак оток ногу и осећај болне тежине у њима.

Пошто се тромб сматра кривцем за оно што се дешава, било би корисно поменути факторе који могу довести до његовог формирања. Међу уобичајеним узроцима стварања крвних угрушака унутар крвних судова можемо истаћи:

• болести које доводе до повећане вискозности крви, укључујући тешке патологије срца и плућа,
• хируршке операције током којих долази до оштећења крвних судова,
• дуготрајна имобилизација, која узрокује стагнацију крви и упалне процесе у крвним судовима,
• оштећење унутрашњих зидова крвних судова патогенима или хемикалијама, укључујући лекове,
• разне повреде екстремитета.

Прекомерна тежина, дијабетес, рак карлице, хормонски лекови (кортикостероиди, контрацептиви), трудноћа и порођај негативно утичу на стање вена доњих екстремитета. Ови фактори сами по себи не изазивају посттромбофлебитски синдром, али могу изазвати венске болести и тромбозу, које понекад постају компликација ПТФС-а.

[ 10 ], [ 11 ]

Симптоми посттромботичког синдрома

Неки аутори називају ПТФС болешћу, јер су симптоми карактеристични за овај синдром манифестација венске инсуфицијенције, што доводи до озбиљних здравствених проблема. Није случајно што се посттромбофлебитски синдром назива тешко лечљивом патологијом, јер га карактерише хронични ток са прогресијом симптома.

Први знаци ПТФС-а могу се сматрати следећим манифестацијама, на које вреди обратити пажњу без чекања на појаву карактеристичнијих симптома:

• појава на кожи ногу провидне мреже капилара, паукастих вена или малих задебљања у облику туберкула које се формирају дуж вена (према различитим изворима, секундарне проширене вене површинских вена примећују се код 25-60% пацијената са посттромбофлебитским синдромом),
• тешко, дуготрајно, упорно отицање ткива доњих екстремитета, које није повезано са болешћу бубрега (овај симптом је типичан за све пацијенте, иако његова тежина може варирати),
• осећај уморних ногу и тежине у њима чак и са малим оптерећењем (на пример, особа је морала да стоји у реду 10-15 минута),
• епизоде грчева у ногама које нису повезане са боравком у хладној води (најчешће се јављају ноћу, ометајући сан пацијената),
• ослабљена осетљивост ткива доњих екстремитета,
• појава осећаја климавих ногу као резултат дужег стајања или ходања.

Мало касније, појављују се бол и осећај надутости у ногама, што се може решити само подизањем удова изнад хоризонта, чиме се обезбеђује одлив крви. Пацијенти покушавају да легну или барем седну и дају болном уду хоризонтални положај, смањујући крвни притисак у судовима. У овом случају, осећају приметно олакшање.

Треба напоменути да појава првих симптома ПТФС-а не указује на почетак болести. Венска инсуфицијенција је прогресивна патологија која почиње у тренутку лизе тромба, али се њени први знаци могу приметити тек након неколико месеци, а најчешће након 5-6 година. Дакле, у првој години након акутног напада васкуларне тромбозе, појаву симптома ПТФС-а примећује само 10-12% пацијената. Ова бројка стално расте како се приближава шестогодишњој граници.

Главни симптом посттромбофлебитског синдрома је изражен оток потколенице. Зашто потколеница пати? Проток крви у венама иде одоздо нагоре, и без обзира где тромб блокира суд, загушење ће се приметити у подручју испод тромба. То је потколеница, подручје гастрокнемијусног мишића и скочног зглоба.

Као резултат повећаног крвног притиска, течност се акумулира у мишићима, која једноставно нема где да оде док се лумен погођеног суда не обнови. Ситуацију компликује настали поремећај лимфног тока, карактеристичан за венску инсуфицијенцију. Због потребе за уклањањем великих количина течности, долази до компензаторног ширења лимфних судова, што негативно утиче на њихов тонус, погоршава функционисање вентила и узрокује отказивање лимфног система.

Синдром едема код посттрауматског фокалног синдрома (ПТФС) је широко распрострањен и упоран. Након неколико месеци, уместо едематозних меких ткива потколенице и скочног зглоба формира се густо, нееластично фиброзно ткиво, које компресује нервна влакна и крвне судове, чиме се компликује ситуација, узрокујући поремећаје осетљивости ногу и бол.

Најчешћа локација отока је потколеница: потколеница и скочни зглоб, али у неким случајевима, ако је тромб високо (захваћене су илијачне или феморалне вене), оток се може приметити и у потколеници и колену. Временом се тежина отока може донекле смањити, али не нестаје у потпуности.

Едем код посттромбофлебитског синдрома има приметну сличност са истим симптомом код проширених вена ногу. Тежина едема је јача увече, што узрокује одређене потешкоће са обувањем ципела и закопчавањем рајсфершлуса на чизмама. Десна нога обично мање пати од леве.

Због отока меких ткива током дана, до вечери се на кожи могу видети пруге и удубљења од компресије еластичне траке чарапа и уских ципела.

Ујутру је оток оболеле ноге мањи, али чак и након ноћног одмора осећај уморних ногу и тежине у њима не нестаје. Пацијента може мучити благ или интензиван, наваљан бол у екстремитету, који се донекле смањује покретом. Постоји жеља да се нога истегне у стопалу, али се могу јавити грчеви. Грчеви се могу појавити и када је оболели уд преморен, када пацијент мора дуго да стоји или хода.

Бол повезан са ПТФС-ом није акутан, што га, међутим, не чини мање мучним. То је туп бол, праћен осећајем надутости због преливања крвних судова и отока меких ткива. Само подизањем ноге изнад хоризонта можете осетити олакшање, али то је само привремено решење проблема бола.

Али присуство бола, за разлику од едематозног синдрома, није обавезно за ПТФС. Неки пацијенти осећају бол само када притискају ткива болеће ноге у пределу мишића телета или унутрашње ивице ђона.

Са даљим напредовањем венске инсуфицијенције, на унутрашњој страни скочних зглобова и потколеница почињу да се појављују дуготрајне незарастајуће ране - трофични улкуси. Овај симптом се примећује код сваког стотог пацијента са посттромбофлебитским синдромом. Али такве ране се не појављују изненада. Постоје неки знаци који претходе улкусном процесу:

• Појава подручја хиперпигментације у доњем делу потколенице и скочног зглоба, окружујући ногу у некој врсти прстена. Кожа може добити јарко ружичасту или црвенкасту нијансу, што се објашњава продирањем црвених крвних зрнаца из погођених вена у поткожни слој.
• Након тога, кожа на овом подручју мења боју, постајући тамнија са смеђом нијансом.
• Тактилне карактеристике меких ткива се такође мењају. Кожа и мишићи постају гушћи, на телу се могу појавити подручја дерматитиса и влажних екзематозних лезија, а може доћи и до свраба коже.
• Ако копате дубље, можете видети присуство запаљенских жаришта и у површинским и у дубоким ткивима доњих екстремитета.
• Због хроничних поремећаја циркулације, мека ткива атрофирају и мењају боју у беличасту.
• У последњој фази ПТФС-а, специфичне ране се формирају на месту локализације дегенеративних промена у мишићном ткиву и поткожном ткиву, из којих се ексудат стално ослобађа.

Вреди напоменути да посттромбофлебитски синдром може различито напредовати код различитих људи. Код неких пацијената, симптоми се јављају брзо и у потпуности, док други можда чак ни не сумњају на болест.

Обрасци

Посттромбофлебитски синдром може се јавити у различитим облицима. Најчешће су едематозне и едематозно-варикозне варијанте патологије. У првом случају, главни симптом је јак оток екстремитета, у другом се јављају манифестације проширених вена, које карактерише оток ткива који се интензивира увече, појава васкуларних мрежа на телу и заптивача дуж дубоких вена.

Према светски познатој класификацији коју су развили научници Г. Х. Прат и М. И. Кузин средином шездесетих година прошлог века, постоје 4 типа посттромбофлебитског синдрома, патологије која је удаљена последица акутне венске тромбозе:

• Едем-бол. Његове главне манифестације су оток ногу, осећај тежине, надутост и бол у ногама, посебно ако особа мора дуго да стоји или хода, грчеви у доњим екстремитетима.
• Варикозне вене. Синдром едема је у овом случају мање изражен, али су симптоми секундарних проширених вена евидентни.
• Мешовито. Карактерише га комбинација симптома претходних облика болести.
• Улцеративни. Најмање уобичајени тип ПТФС-а, који се карактерише појавом трофичних чирева на ногама.

Као што смо већ рекли, ПТСП је прогресивна болест која у свом развоју пролази кроз 3 главне фазе:

• Фаза 1 – синдром тешких ногу, када превладавају симптоми попут отока захваћеног уда на крају дана, бола у њему, осећаја надутости и умора при најмањем напору.
• Фаза 2 – дегенеративне промене у ткивима изазване трофичким поремећајима: синдром распрострањеног константног едема, збијање ткива, промена боје коже, појава екзематозних и инфламаторних жаришта.
• Фаза 3 - формирање трофичних улкуса.

Постоји још једна класификација из 1972. године, чији је аутор совјетски хирург В. С. Савељев. Према њој, посттромбофлебитски синдром је подељен на следеће типове и облике:

• По локализацији погођеног подручја:

• феморопоплитеални или доњи облик (оток је локализован углавном у пределу потколенице и скочног зглоба),
• илиофеморални или средњи облик (едем може захватити дистални део бутине, предел колена, потколеницу)
• горњи облик (захваћена је доња шупља вена, може доћи до отицања целог екстремитета).

• По величини погођеног подручја:

• уобичајени облик,
• локализовани облик.

• По облику (симптоми):

• едематозни,
• едематозна варикоза.

ВС Савељев идентификује следеће фазе посттромбофобичног синдрома:

• фаза компензације,
• фаза декомпензације без појаве трофичких поремећаја,
• фаза декомпензације са поремећајем трофизма ткива и појавом чирева.

Према класификацији коју су развили руски научници Л.И. Клионер и В.И. Русин 1980. године, посттромбофлебитски синдром се дели на:

• према локализацији погођене вене:

• доња шупља вена (њено стабло и сегменти),
• илијачна вена,
• илиофеморални крвни судови,
• феморални сегменти венских судова.

• према стању проходности крвних судова:

• облитерација или потпуна блокада вена,
• реканализација (делимично или потпуно обнављање проходности венских судова).

• по степену поремећаја протока крви:

• компензовани облик
• субкомпензовани облик
• декомпензовани облик ПТФС-а.

Пошто је ПТФС клиничка манифестација хроничне венске инсуфицијенције, лекари често користе међународну класификацију ХВИ према CEAP систему, развијеном 1994. године. Према њему, могу се размотрити следећи степени венске инсуфицијенције:

1. карактерише га потпуно одсуство симптома болести откривених током физичког прегледа или палпације,
2. појава паукастих вена (телангиектазије) и провидних крвних судова пречника до 3 мм у облику тамних пруга или мрежице,
3. проширене вене (појава тамних, прилично меких чворова и испупчених вена),
4. едем (цурење воде и електролита из оболелих крвних судова у околна ткива),
5. појава кожних симптома који одговарају венским патологијама:

• промена боје коже у смеђу и црну узрокована цурењем и уништавањем црвених крвних зрнаца, ослобађањем хемоглобина, што узрокује тамну боју коже,
• збијање меких ткива узроковано гладовањем кисеоником и активацијом леукоцита (липодерматосклероза),
• појава инфламаторних жаришта са екзематозним осипом и ерозивним процесом, изазваним успоравањем протока крви и активацијом инфламаторних медијатора.

1. појава трофичног чира на позадини постојећих кожних симптома, који се потом лечи,
2. тешки поремећаји у трофизму ткива, што је изазвало појаву дуготрајних незарастајућих трофичних улкуса.

У оквиру овог система постоји и скала према којој пацијент може добити инвалидитет:

• 0 – нема симптома болести,
• 1 – постојећи симптоми омогућавају пацијенту да остане способан за рад без посебних потпорних мера,
• 2 – манифестације болести не спречавају особу да ради пуно радно време уз доступност мера подршке,
• 3 – мере подршке и текућа терапија не дозвољавају пацијенту да у потпуности ради, он се препознаје као неспособан.

[ 12 ], [ 13 ]

Компликације и посљедице

Посттромбофлебитски синдром је прогресивна хронична патологија, која се у већини случајева сматра компликацијом постојећих венских болести инфламаторно-дегенеративне природе. Треба рећи да ПТФС није толико опасна компликација као одвајање и миграција тромба код акутне тромбозе вена доњих екстремитета. Синдром има прилично тежак ток и непријатну клиничку слику, али сам по себи не изазива смрт пацијента, иако му значајно компликује живот.

Немогуће је потпуно се решити ПТФС-а. Ефикасна терапија и корекција начина живота само ће обуздати прогресију трофичких поремећаја. Дуготрајни едем узрокује поремећаје лимфног тока и стварање лимфедема, што је јак оток ткива ногу узрокован стагнацијом у лимфном систему. У овом случају, уд се значајно повећава у величини, постаје густ, његова покретљивост је оштећена, што на крају може довести до инвалидитета.

Формирање лимфедема је такође повезано са трофичким поремећајима у меким ткивима. Атрофија меких ткива доводи до смањења њиховог тонуса, кршења осетљивости удова, а самим тим и до ограничења моторичке активности, што узрокује делимичан или потпун губитак радног капацитета.

Временом се на телу могу појавити чиреви који цуре и не желе да зарасту, јер је способност регенерације ткива сада приметно смањена. А свака отворена рана може се сматрати фактором ризика за развој инфективног процеса. Уношење инфекције, прашине, прљавштине у рану је преплављено тровањем крви или развојем гнојно-некротичног процеса (гангрене). Особа може једноставно изгубити уд ако јој живот зависи од тога.

У сваком случају, прогресија ПТСР-а, без обзира на облик синдрома, на крају доводи до инвалидитета. Колико брзо ће се то десити зависи од предузетих мера за успоравање развоја болести. Веома је важно разумети да венска инсуфицијенција није само козметички дефект у облику отока удова и отечених вена на њему. Ово је озбиљан проблем који утиче на квалитет живота пацијента и његове професионалне способности, што је важно за људе радног доба. И иако је процес неповратан, увек постоји могућност да се заустави и одложи појава инвалидитета.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Дијагностика посттромботичког синдрома

Посттромбофлебитски синдром је симптомски комплекс који одговара различитим фазама развоја венске инсуфицијенције, која се може развити због различитих разлога. Веома је важно да флеболог утврди ове разлоге и покуша да смањи тежину симптома који имају тако негативан утицај на живот пацијената помоћу прописаног лечења.

Клиничка слика болести, односно симптоми откривени током физичког прегледа, палпације и испитивања пацијента, помажу у постављању прелиминарне дијагнозе. Међутим, у многим случајевима пацијенти се не жале ни на шта и не могу се сетити епизоде акутне тромбозе крвних судова доњих екстремитета. Ако говоримо о блокади великих крвних судова, онда се могу појавити јаки болови, тежина и осећај надутости у нози, едем ткива, повишена телесна температура, језа. Али тромбоза малих вена се можда никако не манифестује, па се особа можда чак ни не сећа таквог догађаја који има тако непријатне последице.

Тестови прописани у овом случају (општа анализа крви и коагулограм) могу само да евидентирају чињеницу упале и повећаног згрушавања крви, што је предиспонирајући фактор за стварање крвних угрушака. На основу тога, лекар може претпоставити једну од патологија: тромбофлебитис, проширене вене, васкуларну тромбозу или њихову компликацију - посттромбофлебитску болест.

Ако је пацијент претходно тражио помоћ због васкуларних болести, лекару је лакше да претпостави развој ПТФС-а. Али при првој посети није тако лако разумети узроке непријатних симптома, који су слични код горе описаних патологија. И ту у помоћ долази инструментална дијагностика, помажући у процени проходности крвних судова, откривању жаришта проширених вена и извођењу закључака о присуству трофичног оштећења ткива скривеног од погледа.

Раније су венске патологије дијагностиковане помоћу тестова. То би могао бити Делбе-Пертесов „марш тест“, у којем је пацијенту нога била везана подвезом у пределу бутине и замољено да маршира 3-5 минута. Колапс и оток поткожних крвних судова коришћени су да би се проценила проходност дубоких вена. Међутим, овај тест је дао много погрешних резултата, па је његова релевантност доведена у питање.

Пратов тест бр. 1 се такође користи за процену стања дубоких крвних судова. Да би се извршио, обим потколенице пацијента се мери у њеном центру. Затим се нога чврсто завија еластичним завојем у лежећем положају како би се створила компресија поткожних крвних судова. Након што пацијент устане и активно се креће 10 минута, од њега се тражи да говори о својим осећањима и визуелно процени запремину потколенице. Брзи замор и бол у пределу мишића телади, као и повећање обима потколенице, које се мери метром, указаће на патологију дубоких вена.

Перформансе и стање залистака перфорирајућих вена могу се проценити извођењем Пратовог теста бр. 2 коришћењем гуменог завоја и подвеза, Шеинисовим тестом са три подвеза и модификованом верзијом овог теста коју је развио Талман. Тројанов и Гакенбрухов тест се користе за процену стања површинских вена.

Ове студије пружају довољно информација лекару у одсуству могућности спровођења инструменталних студија. Истина, данас је већина медицинских установа опремљена потребном опремом, а то није само ултразвучна опрема (УЗ). Мора се рећи да су информативни садржај и тачност резултата инструменталних метода истраживања много већи од оних код наведених дијагностичких тестова.

Данас се прецизна дијагностика венских болести врши помоћу ултразвучног дуплекс скенирања (УЗДС). Ова метода може дијагностиковати и присуство тромба у дубоким венама и сужавање лумена крвних судова услед акумулације тромботичних маса тамо или пролиферације везивног ткива током лизе тромба. Информације приказане на монитору рачунара омогућавају лекару да процени тежину патологије, односно колико тромботичке масе блокирају проток крви.

Ништа мање релевантна код посттромбофлебитског синдрома је метода дијагностиковања болести вена доњих крвних судова као што је Доплерографија (УЗГД). Ова студија вам омогућава да процените уједначеност протока крви, идентификујете узрок његовог кршења, процените одрживост венских залистака и компензаторне могућности васкуларног корита. Нормално, лекар би требало да види глатке зидове вена без страних инклузија унутар крвних судова, а залисци би требало ритмички да осцилују у складу са дисањем.

Доплерово мапирање у боји је постало посебно популарно код ПТФС-а, уз помоћ којег се откривају подручја са одсутним протоком крви због блокаде вена тромботичним масама. На месту локализације тромба могу се открити вишеструки бајпас путеви протока крви (колетерали). Такав проток крви испод зоне оклузије не реагује на респираторне покрете. Изнад блокиране вене, уређај не прима рефлектовани сигнал.

Функционална динамичка флебографија (једна од метода за процену стања крвних судова) са контрастом код ПТФС-а се изводи знатно ређе. Уз њену помоћ могуће је открити неправилности у контурама венских судова, обрнути проток крви из дубоких вена у површинске кроз проширене перфорирајуће вене и присуство колатерала. Када пацијент изводи одређене вежбе, могуће је приметити успоравање уклањања контраста из венских судова, и одсуство контраста у подручју венске оклузије.

Дијагностичке методе као што су компјутерска и магнетна резонантна венографија такође омогућавају одређивање васкуларне оклузије. Међутим, оне не пружају информације о динамичком стању венског система.

Додатна дијагностичка метода за венске патологије је флебоманометрија, која омогућава мерење интравенског притиска. А помоћу радионуклидне флебографије, природа и смер протока крви се одређују не само у доњим екстремитетима, већ и у целом венском систему.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика у случају посттромбофлебитског синдрома омогућава разликовање ПТФС-а од болести са сличним симптоматским комплексом. Веома је важно разумети са чиме се лекар бави: проширеним венама изазваним наслеђем или начином живота пацијента, или секундарним проширеним венама, типичним за посттромботичку болест. ПТФС се развија као последица венске тромбозе, што може бити назначено у анамнези. Или ће то бити доказано таквим моментима као што су „распршена“ природа проширених вена, типична за већину пацијената, висока тежина трофичких поремећаја, нелагодност у ногама при ношењу еластичних чарапа, хулахопки, високих чарапа, наношењу еластичног завоја - у случајевима када постоји компресија површинских вена.

Акутна венска тромбоза, која је такође слична по симптомима посттромбофлебитском синдрому, карактерише се интензивним болом стезања у ногама, што пацијента доводи у ступор. Поред тога, акутни период болести траје највише 2 недеље, након чега се симптоми повлаче, а да не доводе до појаве трофичких промена. А након неколико месеци и година, особа може поново искусити непријатне сензације у ногама, што може указивати на развој посттромбофлебитског синдрома.

Повећан волумен доњих екстремитета може се посматрати и код конгениталних антриофенозних фистула. Али у овом случају, ноге се такође могу повећати у дужини, на њима се примећују вишеструке манифестације проширених вена, прекомерни раст длака и безобличне тамне мрље расуте у различитим редоследима.

Пацијенти са срчаном и бубрежном инсуфицијенцијом такође се могу жалити на изражен оток ногу. Међутим, у овом случају говоримо само о отоку, и нема болних сензација, као ни трофичких промена. Поред тога, код ПТФС-а најчешће пати једна нога, где се формирао тромб, док се код срчане или бубрежне инсуфицијенције оток примећује на оба екстремитета одједном.

Још један пар васкуларних патологија које имају исте симптоме као ПТФС су облитерујући ендартеритис и атеросклероза крвних судова доњих екстремитета. Међутим, у овом случају говоримо о оштећењу не венских крвних судова, већ великих и малих периферних артеријских судова, што се може приметити током инструменталне дијагностике.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Третман посттромботичког синдрома

Више о лечењу прочитајте у овим чланцима:

Традиционална медицина и лечење посттромбофлебитског синдрома уз помоћ лекова и хируршких интервенција.

Превенција

Као што видимо, лечење посттромбофлебитског синдрома је незахвалан задатак. Вероватно ће се многи пацијенти васкуларних хирурга сложити са тврдњом да би било лакше спречити болест него се сада носити са њеним последицама. Али превенција посттромбофлебитског синдрома састоји се у спречавању епизода акутне венске тромбозе, што је заправо више као захтеви здравог начина живота.

Главна правила за спречавање васкуларне тромбозе и њених компликација су следећа:

• Уздржавање од лоших навика, било да је то пијење алкохола, пушење или поремећаји у исхрани. Алкохолизам и пушење имају токсични ефекат на организам, што не може а да не утиче на квалитет крви и стање крвних судова. А преједање узрокује прекомерну тежину и повећано оптерећење доњих удова и свих њихових структура (крвних судова, костију, хрскавице, мишића итд.).
• Предност уравнотежене исхране. Исхрана особе треба да садржи велики број производа са високим садржајем витамина, минерала, аминокиселина, биофлавоноида - свих оних супстанци које учествују у изградњи живих ћелија и њиховим виталним процесима. Али број јела богатих мастима и угљеним хидратима треба да буде ограничен, посебно ако особа већ има прекомерну тежину или дијабетес.
• У пролеће и зиму, када наше тело не добија довољно хранљивих материја из хране, потребно је да му помогнемо да одржи своје функције узимањем витаминских и минералних комплекса из апотеке.
• Важно је обратити пажњу на режим пијења. Недовољан унос течности често узрокује повећану вискозност крви. Лекари препоручују пијење најмање 2 литра воде дневно, укључујући течност садржану у напицима, предјелима и соковима.

У случају проблема са гастроинтестиналним трактом, праћених дијарејом и повраћањем, неопходно је спровести терапију дехидрације, која ће спречити згушњавање крви и стварање крвних угрушака.

• Хиподинамија је најбољи пријатељ било каквих стагнирајућих појава, укључујући венску инсуфицијенцију. Седентарни начин живота и седентарни рад доводе до успоравања ћелијског метаболизма. Отуда, прекомерна тежина, метаболички поремећаји, слабљење крвних судова итд.

Поред свакодневног сета физичких вежби, требало би да у свој живот укључите шетње на свежем ваздуху, вожњу бицикла, пливање и јогу.

Приликом рада за рачунаром или обављања било ког другог седентарног посла, неопходно је правити паузе, током којих се препоручује куцање петама о под, ходање на прстима, превртање са пете на прст, подизање колена итд.

• Ако имате поремећаје згрушавања крви, важно је узимати антикоагуланте како вам је прописао лекар и лечити почетне венске болести, не чекајући да се оне почну манифестовати свим врстама компликација.

Нема смисла сматрати посттромбофлебитски синдром независном болешћу, јер се не јавља сам по себи, већ је последица акутне васкуларне тромбозе. Али тромбоза није ништа више од последице нездравог начина живота особе. Патологија, чија се појава у већини случајева могла избећи. Али у нашим животима најчешће обраћамо пажњу на своје здравље тек када се појаве симптоми болести и превенција постаје небитна, уступајући место поступцима лечења.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Прогноза

Упркос многим постојећим методама конзервативног и хируршког лечења посттромбофлебитског синдрома, употреби различитих нетрадиционалних метода терапије за ову патологију, прогноза болести и даље остаје неповољна. Чак и ефикасне хируршке методе лечења дају добре резултате само ако је пацијент млад и болест није узнапредовала. Са уништењем венског вентилског апарата, мало је наде за позитиван резултат, јер су вентилске протезе још увек у фази развоја.

ПТФС је прогресивна венска болест, и једино што се данас може постићи је дугорочна ремисија, што је могуће ако се успори процес уништавања венских судова и њихових вентила. У овом случају, стабилна ремисија је постигнута само ако пацијент доследно и редовно прати сва упутства и препоруке лекара.

Чак и ако су непријатни симптоми посттромбофлебитског синдрома прошли и пацијент је осетио приметно олакшање, још је рано за прекид лечења. На крају крајева, ризик од поновљене васкуларне тромбозе и даље постоји, а како би се спречио рецидив болести, пацијенти ће морати узимати антикоагуланте одређени временски период, који помажу у разређивању крви и спречавању агрегације тромбоцита.

Трајање антикоагулантне терапије може варирати у зависности од стадијума болести и узрока који је изазивају. Колико дуго ће пацијент морати да узима горе наведене лекове и колико често ће бити потребно понављати курс лечења одређује лекар који лечи пацијента, код кога ће бити регистрован током целог живота. Обично ток лечења траје најмање шест месеци, а у случају рекурентне тромбозе, антикоагуланси се прописују трајно доживотно. Ако се ништа не предузме, болест ће напредовати и ускоро ће особа једноставно постати инвалид.

Најгора прогноза је за пацијенте са трофичним улкусима, јер дуготрајне ране које не зарастају привлаче бактеријску инфекцију, узрокујући гнојне процесе и некрозу ткива. У неким случајевима се развија гангрена, па се нога мора ампутирати. Чак и ако до тога не дође, хронични инфламаторни процес у телу врши своја прилагођавања здрављу и благостању особе, узрокујући поремећаје у имунолошком систему и развој алергија.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]