Рак простате (канцер простате)

Рак простате (канцер простате) - малигни тумор, пореклом из жлезданог епитела алвеоларне-цевастих структура углавном периферне зоне простате, а најчешће се јавља код старијих мушкараца. Рак простате обично представља аденокарцином. Пре опструкције уретера, симптоми су ретки. Дијагноза се заснива на дигиталном ректалном прегледу или одређивању концентрације ПСА и потврђује се путем података о биопсији.

[1], [2], [3],

Епидемиологија

Тренутно, рак простате је најчешћи онцоурологицал болести које су предмет бројних истраживачких радова, часописа, књига и монографија. Ипак, учесталост рака простате расте у западним индустријским земљама, други најчешћи тумор код мушкараца, након карцином плућа бронхогеног САД - земља у којој је најчешћи простата аденокарцином (са значајним превласт афричких Американаца између случајева). Код ових пацијената, рак простате гура бронхијалне карцинома прво место на лествици узрока смрти. Стопа смртности од ове болести порасла је за 16% у последњих 25 година. Учесталост рака простате у Русији је упоредива са оном у азијским земљама (15-18 на 100 000 становника), али запамтите значајан раст, у износу од током протеклих 15 година, скоро 50%. Пораст учесталости може се објаснити повећањем животни век мушкарца на 20 година за протеклих седам деценија.

Летаалност захваљујући тумору је тренутно око 30%. У Њемачкој, рак простате је трећи водећи узрок смрти код мушкараца. У Аустрији, ова болест је најчешћи малигни тумор код мушкараца и најчешћи узрок смрти од малигних болести. У Швајцарској, рак простате је други само код рака плућа - око 3500 нових случајева и око 1500 смртних случајева због рака простате се годишње бележе.

[4], [5], [6],

Узроци канцер простате (рак простате)

Аденокарцином простате је најчешћи не-дерматолошки рак код мушкараца преко 50 година у САД. У САД-у се годишње сусреће око 230.100 нових случајева и око 29.900 смртних случајева (2004. Године).

Стопа инциденције се повећава сваке деценије живота; студије аутопсије извештавају о преваленцији рака простате код мушкараца у старосној групи од 60 до 90 година од 15-60% и повећању његовог нивоа са годинама. Просечна старост при дијагнози је 72 године, а више од 75% свих случајева рака простате се дијагностикује код мушкараца старијих од 65 година. Највећи ризик за афричке Американце.

Сарком простате се ретко виђају, чешће код деце. Неодиференцирани рак простате, карцином сквамозних ћелија и транзицијски транзициони канцер су такође испуњени. Хормонски утицаји доприносе развоју аденокарцинома, али не и на друге врсте карцинома простате.

Интраепитијална неоплазија простате (ПИД) је прецанцерозна хистолошка промена. Може бити низак или високо диференциран; Високо диференцирана неоплазија простате се сматра прекурсором инвазивног карцинома.

[7], [8], [9], [10], [11]

Симптоми канцер простате (рак простате)

Рак простате обично напредује полако и ретко узрокује симптоме пре ширења процеса. У тежим случајевима може појавити  хематурија  и опструктивних симптома инфекције уринарног (нпр напон приликом мокрења, неизвесности, слаб или прекинут урина протоком, осећаја непотпуног пражњења, пост мокрења инконтиненцију). Бол у костима може се развити као резултат остеобластне метастазе костију (обично карлица, ребра, тела вретина).

Обрасци

Најраспрострањенија класификација Глиссон (постоји пет степена, у зависности од степена губитка ћелијске диференцијације). Глиссонов индекс се израчунава сумирањем две најчешће категорије у припреми, има важан дијагностички и прогностички значај. Процени преваленција тумора унутар простате и њеног односа са околних органа и ткива (Категорија Т) укључивање тумора регионалних чворова (категорија Н) и присуству удаљених метастаза (М категорије). У одређивању степена локалног ширења процеса, пре свега, треба одредити је ограниченог тумора простате (локализован облицима рака простате (т1ц-Т2Ц) или превазилази њене капсуле (Т3А-Т4Б). Процена регионалних лимфних чворова треба да буду само у оним случајевима у којима је директно утиче на терапеутску тактику - обично када планирате радикални третман за рак простате (карцином простате).

[12], [13], [14], [15]

Дијагностика канцер простате (рак простате)

У дигиталном ректалном прегледу (РИ), простата може бити каменита густина са нодулама, али подаци су често нормални; Печати и чворови сугеришу рак, али треба их разликовати од грануломатозног простатитиса, каменца простате и других болести простате. Ширење печата на семиналне везикуле и ограничење латералне покретљивости жлезде указује на локализовани прогресивни карцином простате. Рак простате откривен са РИ, по правилу, има значајне димензије и у више од 50% случајева шири се изван граница капсуле.

Скрининг за рак простате

Већина случајева је откривена са скринингом ректалног прегледа и одређивањем концентрације ПСА, која се обично врши годишње код мушкараца старијих од 50 година. Патолошки налази захтевају хистолошку потврду, обично биопсијом пункције са  ултразвуком трансекстала, који се може изводити у клиници без опште анестезије. Хипоехоичне области највероватније представљају рак.

Иако постоји тренд ка смањењу стопе смртности од рака простате и смањењу стопе преваленције након увођења рутинског скрининга, вредност таквог скрининга није доказана. Понекад се случајно дијагностикује канцер простате у леку који је уклоњен током операције за БПХ.

Употреба концентрације ПСА је донекле проблематична као тест скрининга. Је повишен је у 25-92% болесника са карциномом простате (зависно запремине тумора), али се такође може умерено повишен у 30-50% пацијената са БПХ (у зависности од величине простате и његову структуру), Неки пушачи и неколико седмица након простатитиса. Концентрација већи од 4 нг / мл се традиционално сматра индикацију за биопсију код мушкараца старијих од 50 година (код млађих особа је концентрација више од 2,5 нг / мл је вероватно захтевати биопсију због БПХ - најчешћи узрок пораста ПСА - у овој старосној категорији ретко). Иако веома високе концентрације дијагностички важан (сугеришу екстракапсуларне ширење тумора или метастаза) и јасно је да је вероватноћа расте рака са порастом садржаја ПСА, нема граница, испод које постоји ризик од рака. Код асимптоматских пацијената, позитивна предиктивна вредност за рак је 67% са ПСА> 10 нг / мл и 25% са ПСА концентрацијом од 4-10 нг / мл. Недавна опажања указују на преваленцу рака код мушкараца старијих од 55 година код 15% код ПСА <4 нг / мл и 10% код ПСА од 0,6 до 1,0 нг / мл.

Тумори код пацијената са нижим концентрацијама ПСА имају тенденцију да буду мањи (често <1 мЛ) и мање диференцијације, иако високо диференцирани рак (Глеасон 710 скала) може бити присутан у било којој ПСА. Могуће је да је 15% за ПСА <4 нг / мл високо диференциран рак. Постоје подаци да праг ПСА од 4 нг / мл не открива неке случајеве рака, његов клинички значај није јасан. Нема доказа да биопсија која се изводи код пацијената старијих од 50 година са ПСА <4 нг / мл, побољшава резултат дијагнозе и лечења код пацијената са брзим порастом концентрације ПСА (> 2 нг / мл годишње). Наследена биолошка тумора може учинити ове пацијенте неизлечиве без обзира на рану дијагнозу.

Студије које одређују однос слободне ПСА до укупне ПСА су специфичније од стандардних ПСА мерења, они могу смањити фреквенцију биопсија код пацијената без карцинома. Рак простате је повезан са нижим концентрацијама слободног ПСА; Ниједан дијагностички праг није утврђен, али укупно <1520% захтева биопсију. Остали изоформи ПСА и нови маркери за рак простате су и даље у фази студирања.

[16], [17], [18], [19]

Одређивање постављања и диференцијације

Стратификација фаза рака простате је заснована на одређивању ширења тумора. Трансректални ултразвук може пружити информације за утврђивање стања, посебно о клијању капсуле и инвазији семенских везикула. Повећање садржаја киселе фосфатазе крвне плазме, посебно у ензимској анализи, добро се повезује са присуством метастаза, углавном у костима и лимфним чворовима. Међутим, садржај ензима се такође може повећати у БПХ (мало након снажне масаже простате), вишеструког миелома, Гауцхерове болести и хемолитичке анемије. Радионуклидно скенирање костију врши се за одређивање метастаза у кости (понекад се детектује радиографски). Тренутно, као средство за утврђивање стања и прогнозе, проучавамо дијагностику користећи полимеразну ланчану реакцију (ПЦР) на бази реверзних транскриптаза за откривање ћелија рака простате.

Евалуација диференцијације, заснована на поређењу структуре тумора у односу на нормалну структуру жлезде, помаже у одређивању агресивности тумора. Евалуација узима у обзир хистолошку хетерогеност тумора. Глисон скор најчешће користи: два најчешће структуре додељене резултате од 1 до 5 и додају 2 бода (тотал сцоре: 2-4 = високо диференциран, умерено диференцирана = 5-7 и недиференцирана = 8-10); у другом систему пуњења <6 поена се сматрају високо диференцираним, 7 поена су умерено, а 8-10 поена се сматрају ниским степеном. Што је нижи резултат, мање агресиван и инвазиван тумор и повољнија прогноза. За локализиране туморе, Глеасон резултат помаже у предвиђању вероватноће инвазије на капсулу, семиналних везикула или пролиферације до лимфних чворова. Скала Глеасон, клиничка фаза и ПСА заједно (користећи табеле или номограме) предвиђају патолошку фазу и прогнозу боље од било које од њих појединачно.

Кисеонична фосфатаза и ПСА концентрација се смањују после терапије и повећавају се са релапса, али ПСА је најосетљивији маркер прогресије болести и одговора на третман.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Третман канцер простате (рак простате)

Третман се одређује концентрацијом ПСА, диференцијацијом и преваленцијом тумора, узрастом пацијента, пратећим обољењима и очекиваног трајања живота.

Већина пацијената без обзира на старост више воли радикалан третман. Међутим, опсервација може бити адекватна за асимптоматске пацијенте старије од 70 година са локализованим канцером простате, посебно ако је високо или умерено диференциран, мали волумен или су истовремене тешке болести. Код ових пацијената ризик од смрти од других узрока је већи од рака простате. Овај приступ захтева периодични преглед дигиталног ректума, мерење концентрације ПСА и контролу симптома. Са интензивирањем симптома, потребно је лечење. Код старијих мушкараца, опсервација доводи до истог укупног преживљавања као простатектомија; али пацијенти након хируршког лечења имају знатно мањи ризик од удаљених метастаза и смртности повезаних са болестима.

Радикална простатектомија (уклањање простате, са помоћним објектима и регионалних лимфних чворова) вероватно ће бити боље за пацијенте до 70 година ако је тумор ограничен на простату. Простатеектомија је погодна за неке старије пацијенте, узимајући у обзир очекивани животни вијек, истовремене болести, анестезију и хируршки ризик. Компликације укључују уринарне инконтиненције (приближно 5-10%), бешику врат склерозу, или уретре стеноза (приближно 7-20%), еректилну дисфункцију (око 30-100%, у великој мери зависи од узраста и тренутне функције) и фекалне инконтиненције (12% ). Озбиљне компликације испуњавају се у више од 25% случајева, чешће у старијој доби. Радикална простатектомија уз очување нервног плексуса смањује вероватноћу еректилне дисфункције, али не увек изводљиво, зависно од фазе тумора и локације.

Цриодеструкција (уништавање ћелија карцинома простате ћелијама замрзавањем уз употребу криопарова, након чега следи отапање) мање је проучавано; удаљени резултати нису познати. Негативни ефекти укључују опструкцију бешике, уринарну инконтиненцију, еректилну дисфункцију и ректални бол или оштећење.

Резултати радиотерапије и простатектомије могу бити упоредиви, посебно код пацијената са ниском концентрацијом ПСА пре лечења. Стандардна даљинска радиотерапија обично даје доза од 70 Ги током 7 недеља. Конформна 3Д зрачна терапија или радиотерапија са модулираним интензитетом сигурно обезбеђује дозе који се приближавају 80 Ги на простату. Подаци показују да је вероватноћа локалног излагања већа, посебно код пацијената са високим ризиком. За већину пацијената, најмање 40% случајева долази до благог смањења еректилне функције. Други штетни ефекти укључују зрачења проктитис, циститис, пролив, умор и можда је стеноза уретера, посебно код пацијената са историјом трансуретрална ресекција историје простате.

Може ли брахитерапија (имплантација радиоактивних извора) довести до еквивалентних резултата, још увек није позната. Резултати су, очигледно, упоредиви код пацијената са ниским ПСА и високо диференцираним локализованим туморима. Брахитерапија такође смањује еректилну функцију, иако овај ефекат може бити одложен. Поред тога, пацијенти могу бити осетљивији на инхибиторе фосфодиестеразе-5 (ПДЕ5) него након ресекције или оштећења васкуларних снопова током операције. Повећање мокрења, хитности и, ређе, задржавање уринарних органа је уобичајено, али обично слаби током времена. Остали штетни ефекти укључују повећану перисталту; хитност дефекације, ректално крварење или улцерација и простатекталне фистуле.

За велике и мање диференциране туморе, нарочито са Глеасоновим резултатом 8-10 и ПСА> 10 нг / мл, требали би се проучити карличне лимфне чворове. Студија обично укључује ЦТ или МР, сумњиви лимфни чворови касније могу бити процењени помоћу пробне биопсије. Ако се метулазе карлице открију пре операције, радикална простатектомија се обично не изводи.

За краткорочне палијативно ефекат може користити један или више лекова, укључујући анти-андрогена, хемотерапеутски агенси (нпр митоксантрон, естрамустин, таксана), глукокортикоиди и кетоконазол; Доцетаксел са преднизолоном је уобичајена комбинација. Локална радиотерапија је обична палијативна процедура за пацијенте са метастазама костију.

За пацијенте са локално узнапредовалим карциномом или метастатским кастрације може бити ефикасна - или билатерална Орцхиецтоми хируршком или фармаколошких агониста рилизингфактора хормон жућкастог тела (РФЛГ), нпр Леупролид, Госерелин и бусерелин, радиотерапија или без њега.

Редукција тестостерона у крвној плазми на позадини пријема РФЛХ агониста је слична оној у билатералној орхиектомији. Све ове врсте терапије узрокују губитак либида и еректилне дисфункције и могу изазвати пароксизмалне осећања топлоте. РФЛХ агонисти могу довести до привременог повећања концентрације ПСА. За неке пацијенте, ефикасно додавање антиандрогена (посебно флутамида, бикалутамида, нилутамида, ципротерона) за потпуну андрогену блокаду. Максимална андроген блоцкаде обично достижу агонисте Лутеинизинг рилизинггормона комбинацију са антиандрогена, али његов ефекат је знатно већи од ефекта пријема РФЛГ агонисти (или Орцхиецтоми) одвојено. Други приступ је прекидна блокада андрогена, што подразумијева кашњење манифестација рака простате који није зависан од андрогена. Комплетна депривација андрогена се наставља све док се концентрација ПСА не смањи (обично на неодређену вредност), а затим зауставите. Третман почиње поново када се концентрација ПСА повећава. Оптимални режими лечења и интервали између терапијских терапија нису утврђени, у пракси се веома разликују. Андрогенска може значајно нарушити квалитет живота (нпр пацијента самооцењивање, по себи, на канцер и њен третман) и узроковати остеопороза, анемија и губитак мишићне током дужег терапије. Егзогени естрогени ретко се користе јер повећавају ризик од развоја кардиоваскуларних и тромбоемболијских компликација. Не постоји стандардна терапија за рак простате који је отпоран на хормоне.

Цитотоксични и биолошка средства (као што генетски вакцина, антисенс терапији, моноклонално антитело), инхибитори ангиогенезе (вцхастности, талидомид, ендостатин) и инхибитори студија матрикс металопротеиназа, могу пружити палијативну терапију и продужава преживљавање, али њихова предност у односу глукокортикоида није pokazalo.

За ниско диференциране туморе који се шире изван жлезне капсуле, постоји неколико протокола лечења. Хемотерапија са хормонском терапијом или без њега се користи пре хируршког лечења у неким протоколима, а заједно са радиотерапијом - у другим случајевима. Речи хемотерапије зависе од центра и протокола.

Прогноза

Прогноза за већину пацијената са раком простате, посебно када је процес локализован или распрострањен, је повољнији. Прогноза код старијих пацијената са раком простате се разликује од оног код пацијената одговарајућег узраста без рака простате. За многе пацијенте могуће је продужити локалну контролу прогресије и чак излечити. Вероватноћа лечења, чак и када је локални локализован, зависи од диференцијације тумора и стадијума. Без раног лечења, пацијенти са ниским нивоом рака имају неповољну прогнозу. Неидентификовани рак простате, сквамозне ћелије и карцином прелазног ћелија слабо реагују на конвенционалне мере контроле. Метастатски рак је неизлечив; просечан животни вијек је 1-3 године, иако неки пацијенти живе много година.

Рак простате: прогноза болести је најчешће повољна, обезбедила рано откривање рака простате и правовремену операцију.

Прогноза рака простате у првој и другој фази - петогодишњи опстанак пацијента након радикалне простатектомије је 74-85%, а пацијент од 10 година - 55-56%.

Прогноза за рак простате у употреби радиотерапије - 5-годишња стопа преживљавања 72-80% пацијената, деценија-48%. Нажалост, често рак простате открије у узнапредовалом стадијуму (ИИИ-ИВ фази), чинећи прогнозу неповољне због појаве вишеструких метастатских лезија у другим органима (5-година преживљавања стопа за рак простате за ИИИ фазу - 50% и ИВ фаза - 20%).

На простате прогноза је такође утицао човеков старости, присуство коморбидитета је плоидности ниво ћелија рака простате ПСА у крвном серуму, адекватност корективних мера и квалитет неге пацијената.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]