Рак простате (рак простате)

Рак простате (карцином простате) је малигни тумор који потиче од жлезданог епитела алвеоларно-тубуларних структура, углавном у периферној зони простате, а чешће се јавља код старијих мушкараца. Рак простате је обично представљен аденокарциномом. Пре опструкције уретера, симптоми се ретко јављају. Дијагноза се сугерише дигиталним ректалним прегледом или одређивањем концентрације ПСА и потврђује се подацима биопсије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија

Тренутно је рак простате најчешћа онкоуролошка болест, која је тема бројних научних радова, периодичних публикација, уџбеника и монографија. Ипак, учесталост рака простате стално расте; у индустријски развијеним западним земљама, овај тумор је други најчешћи код мушкараца после бронхогеног карцинома плућа. Сједињене Америчке Државе су земља у којој је аденокарцином простате најчешћи (са значајном превлашћу Афроамериканаца међу пацијентима). Код ових пацијената, рак простате потискује бронхијални карцином са првог места на скали узрока смрти. Морталитет од ове болести повећан је за 16% у последњих 25 година. Учесталост рака простате у Русији је упоредива са оном у азијским земљама (15-18 људи на 100.000 становника), али је примећен њен значајан раст, који износи скоро 50% у последњих 15 година. Повећање стопе инциденције може се објаснити и повећањем животног века мушкараца за 20 година у последњих седам деценија.

Стопа смртности директно узрокована тумором тренутно износи око 30%. У Немачкој је рак простате трећи најчешћи узрок смрти код мушкараца. У Аустрији је најчешћи малигни тумор код мушкараца и најчешћи узрок смрти од малигних болести. У Швајцарској је рак простате други по учесталости, одмах после рака плућа, са око 3.500 нових случајева и око 1.500 смртних случајева узрокованих раком простате који се тамо бележе сваке године.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци рак простате (рак простате)

Аденокарцином простате је најчешћи недерматолошки рак код мушкараца старијих од 50 година у Сједињеним Државама. У Сједињеним Државама се сваке године јавља приближно 230.100 нових случајева и приближно 29.900 смртних случајева (у 2004. години).

Учесталост се повећава са сваком деценијом живота; студије аутопсије показују преваленцију од 15-60% код мушкараца старости 60-90 година, и пораст са годинама. Просечна старост при дијагнози је 72 године, а више од 75% свих случајева рака простате дијагностикује се код мушкараца старијих од 65 година. Афроамериканци су у највећем ризику.

Сарком простате је редак и чешће се јавља код деце. Такође се срећу недиференцирани карцином простате, сквамозноћелијски карцином и дуктални прелазни карцином. Хормонски утицаји доприносе развоју аденокарцинома, али не и других врста рака простате.

Простатична интраепителна неоплазија (ПИН) је премалигна хистолошка промена. Може бити ниског или високог степена; ПИН високог степена се сматра прекурсором инвазивног рака.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми рак простате (рак простате)

Рак простате обично напредује споро и ретко изазива симптоме док се не прошири. У узнапредовалим случајевима могу се развити хематурија и опструктивни уринарни симптоми (нпр. напрезање при мокрењу, оклевање, слаб или повремени млаз урина, осећај непотпуног пражњења, инконтиненција након мокрења). Бол у костима може се развити због остеобластних метастаза у кости (обично карлица, ребра, пршљенови).

Обрасци

Најшире коришћена класификација је Глисонова класификација (постоји пет градација у зависности од степена губитка ћелијске диференцијације). Глисонов скор се израчунава сабирањем две најчешће категорије у узорку; има важну дијагностичку и прогностичку вредност. Процењује се преваленција тумора унутар простате и његов однос са оближњим органима и ткивима (категорија Т), захваћеност регионалних туморских чворова (категорија Н) и присуство удаљених метастаза (категорија М). Приликом одређивања степена локалног ширења процеса, прво је потребно утврдити да ли је тумор ограничен на простату (локализовани облици рака простате (Т1ц-Т2ц)) или се протеже ван њене капсуле (Т3а-Т4б). Регионалне лимфне чворове треба проценити само у случајевима када то директно утиче на тактику лечења - обично приликом планирања радикалног лечења рака простате.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Дијагностика рак простате (рак простате)

При дигиталном ректалном прегледу (ДРЕ), простата може бити каменита са чворићима, али налази су често нормални; индурације и чворићи указују на рак, али се морају разликовати од грануломатозног простатитиса, камена у простати и других болести простате. Проширење индурација на семене кесице и ограничена латерална покретљивост жлезде указују на локализовани узнапредовали рак простате. Рак простате откривен ДРЕ је обично значајне величине и протеже се ван капсуле у више од 50% случајева.

Скрининг рака простате

Већина случајева се открива скрининг ректалним прегледом и ПСА тестирањем, који се обично обављају годишње код мушкараца старијих од 50 година. Абнормални налази захтевају хистолошку потврду, обично трансректалном ултразвучном биопсијом иглом, која се може извести у ординацији без опште анестезије. Хипоехогена подручја вероватније представљају рак.

Иако постоји тренд ка смањењу морталитета од рака простате и нижим стопама узнапредовалог облика болести након увођења рутинског скрининга, вредност таквог скрининга није доказана. Повремено се рак простате дијагностикује случајно у узорку узетом током операције због БПХ.

Употреба концентрације ПСА као скрининг теста је донекле проблематична. Повишен је код 25% до 92% пацијената са раком простате (у зависности од запремине тумора), али може бити умерено повишен и код 30% до 50% пацијената са БПХ (у зависности од величине и структуре простате), код неких пушача и у недељама након простатитиса. Концентрације веће од 4 нг/мл традиционално су се сматрале индикацијом за биопсију код мушкараца старијих од 50 година (код млађих пацијената, концентрације веће од 2,5 нг/мл вероватно захтевају биопсију јер је БПХ, најчешћи узрок повишеног ПСА, ретка у овој старосној групи). Иако су веома високе концентрације дијагностичке (што указује на екстракапсуларно проширење тумора или метастазе) и јасно је да се вероватноћа рака повећава са повећањем нивоа ПСА, не постоји гранична вредност испод које нема ризика од рака. Код асимптоматских пацијената, позитивна предиктивна вредност за рак је 67% за ПСА >10 нг/мл и 25% за концентрације ПСА од 4-10 нг/мл. Недавна запажања указују на преваленцију рака од 15% за ПСА <4 нг/мл и 10% за ПСА 0,6 до 1,0 нг/мл код мушкараца старијих од 55 година.

Тумори код пацијената са нижим концентрацијама ПСА имају тенденцију да буду мањи (често <1 мл) и мање добро диференцирани, иако добро диференцирана болест (Глисонов скор 7-10) може бити присутна при било којој вредности ПСА. Могуће је да је 15% пацијената са ПСА <4 нг/мл добро диференцирано. Постоје неки докази да гранична вредност ПСА од 4 нг/мл не открива неке врсте рака, али клинички значај није јасан. Нема доказа да извођење биопсије код пацијената старијих од 50 година са ПСА <4 нг/мл побољшава дијагностички и терапијски исход код пацијената са брзо растућим концентрацијама ПСА (>2 нг/мл годишње). Урођена биологија тумора може учинити ове пацијенте неизлечивим без обзира на рану дијагнозу.

Тестови који мере однос слободног ПСА и укупног ПСА су специфичнији од стандардних мерења ПСА и могу смањити учесталост биопсија код пацијената без рака. Рак простате је повезан са нижим концентрацијама слободног ПСА; није утврђен дијагностички праг, али генерално вредности < 15-20% захтевају биопсију. Друге изоформе ПСА и нови маркери за рак простате су у фази истраживања.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Дефиниција стадијума и диференцијације

Стагирање рака простате заснива се на проширењу тумора. Трансректални ултразвук може пружити информације за стадирање, посебно о капсуларном проширењу и инвазији семених кесица. Повишена плазма кисела фосфатаза, посебно ензимским тестом, добро корелира са присуством метастаза, претежно у костима и лимфним чворовима. Међутим, ензим може бити повишен и код БПХ (благо након енергичне масаже простате), мултиплог мијелома, Гошеове болести и хемолитичке анемије. Радионуклидно скенирање костију се врши ради откривања коштаних метастаза (понекад се откривају радиографски). Тестирање полимеразне ланчане реакције (ПЦР) засноване на реверзној транскриптази за циркулишуће ћелије рака простате тренутно се проучава као алат за стадирање и прогнозу.

Процена диференцијације, заснована на поређењу структуре тумора са нормалном структуром жлезде, помаже у одређивању агресивности тумора. Процена узима у обзир хистолошку хетерогеност тумора. Глисонов скор је најчешће коришћен: двема најчешћим структурама додељује се скор од 1 до 5 и додају се 2 поена (укупан скор: 2-4 = добро диференцирано, 5-7 = умерено диференцирано и 8-10 = недиференцирано); у другом систему бодовања, <6 поена се сматра добро диференцираним, 7 поена умерено диференцираним, а 8-10 поена слабо диференцираним. Што је скор нижи, тумор је мање агресиван и инвазиван и прогноза је боља. За локализоване туморе, Глисонов скор помаже у предвиђању вероватноће инвазије капсуле, инвазије семенских кесица или ширења лимфних чворова. Глисонов скор, клинички стадијум и ПСА заједно (коришћењем табела или номограма) предвиђају патолошки стадијум и прогнозу боље него било који од њих појединачно.

Концентрације киселе фосфатазе и ПСА се смањују након лечења и повећавају се са рецидивом, али је ПСА најосетљивији маркер прогресије болести и одговора на лечење.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Третман рак простате (рак простате)

Лечење се одређује на основу концентрације ПСА, диференцијације и обима тумора, старости пацијента, коморбидитета и очекиваног животног века.

Већина пацијената, без обзира на године, преферира куративни третман. Међутим, посматрање може бити прикладно за асимптоматске пацијенте старије од 70 година са локализованим раком простате, посебно ако је добро или умерено диференциран, мале запремине или има тешке коморбидитете. Ови пацијенти имају већи ризик од умирања од других узрока осим од рака простате. Овај приступ захтева периодични дигитални ректални преглед, мерење ПСА и праћење симптома. Уколико се симптоми погоршају, лечење је неопходно. Код старијих мушкараца, посматрање резултира истим укупним преживљавањем као и простатектомија; међутим, пацијенти лечени хируршким путем имају значајно мањи ризик од удаљених метастаза и смртности повезане са болешћу.

Радикална простатектомија (уклањање простате са аднексалним структурама и регионалним лимфним чворовима) је вероватно најбоља за пацијенте млађе од 70 година ако је тумор ограничен на простату. Простатектомија је такође прикладна за неке старије пацијенте, узимајући у обзир очекивани животни век, коморбидитете и анестезиолошке и хируршке ризике. Компликације укључују уринарну инконтиненцију (приближно 5-10%), склерозу врата бешике или стриктуру уретре (приближно 7-20%), еректилну дисфункцију (приближно 30-100%, значајно варира у зависности од старости и тренутне функције) и фекалну инконтиненцију (12%). Озбиљне компликације се јављају у више од 25% случајева, чешће код старијих пацијената. Радикална простатектомија која штеди плексус смањује учесталост еректилне дисфункције, али није увек изводљива, у зависности од стадијума и локације тумора.

Криохирургија (уништавање ћелија рака простате замрзавањем криосондама, а затим одмрзавањем) је мање проучавана; дугорочни исходи су непознати. Нежељени ефекти укључују опструкцију бешике, уринарну инконтиненцију, еректилну дисфункцију и бол или оштећење ректума.

Исходи радиотерапије и простатектомије могу бити упоредиви, посебно код пацијената са ниским концентрацијама ПСА пре третмана. Стандардна спољашња радиотерапија обично испоручује 70 Gy током 7 недеља. Конформна 3-Д или радиотерапија модулисаног интензитета безбедно испоручује дозе које се приближавају 80 Gy простати. Подаци указују на то да је вероватноћа локалних ефеката већа, посебно код пацијената са високим ризиком. Код већине пацијената, извесно смањење еректилне функције се јавља у најмање 40% случајева. Остали нежељени ефекти укључују радиотерапијски проктитис, циститис, дијареју, умор и могуће стриктуру уретре, посебно код пацијената са историјом трансуретралне ресекције простате.

Није познато да ли брахитерапија (имплантација радиоактивних извора) може дати еквивалентне резултате. Резултати изгледа да су упоредиви код пацијената са ниским вредностима ПСА и добро диференцираним локализованим туморима. Брахитерапија такође смањује еректилну функцију, иако овај ефекат може бити одложен. Поред тога, пацијенти могу бити осетљивији на инхибиторе фосфодиестеразе-5 (ПДЕ5) него након ресекције или повреде неуроваскуларних снопова током операције. Повећана учесталост мокрења, хитност и, ређе, задржавање мокраће су чести, али се обично побољшавају временом. Остали нежељени ефекти укључују повећану перисталтику; хитност за дефекацијом, ректално крварење или улцерацију и простатно-ректалне фистуле.

Код већих и мање диференцираних тумора, посебно оних са Глисоновим скором од 8-10 и ПСА >10 нг/мл, треба проценити карличне лимфне чворове. Испитивање обично укључује ЦТ или МРИ, а сумњиви лимфни чворови могу се даље проценити биопсијом иглом. Ако се карличне метастазе открију преоперативно, радикална простатектомија се обично не изводи.

За краткорочну палијативну терапију, може се користити један или више лекова, укључујући антиандрогене, хемотерапеутске лекове (нпр. митоксантрон, естрамустин, таксане), глукокортикоиде и кетоконазол; доцетаксел са преднизолоном је уобичајена комбинација. Локална радиотерапија је уобичајени палијативни третман за пацијенте са метастазама у костима.

За пацијенте са локално узнапредовалим раком или метастазама, кастрација може бити ефикасна - било хируршки билатералном орхиектомијом или медицински агонистима фактора ослобађања лутеинизујућег хормона (LHRF) као што су леупролид, госерелин и бусерелин, са или без радиотерапије.

Смањење нивоа тестостерона у плазми код ЛХРХ агониста слично је оном који се примећује код билатералне орхиектомије. Све ове терапије узрокују губитак либида и еректилну дисфункцију и могу изазвати валунге. ЛХРХ агонисти могу привремено повећати нивое ПСА. Неки пацијенти имају користи од додавања антиандрогена (нпр. флутамида, бикалутамида, нилутамида, ципротерона) како би се постигла потпуна блокада андрогена. Максимална блокада андрогена се обично постиже комбиновањем агониста лутеинизујућег хормона-ослобађајућег хормона са антиандрогенима, али је ефекат само мало већи од ефекта само ЛХРХ агониста (или орхиектомије). Други приступ је интермитентна блокада андрогена, која одлаже појаву рака простате независног од андрогена. Потпуна депривација андрогена се наставља док нивои ПСА не падну (обично до немерљивих нивоа), а затим се прекида. Лечење се поново започиње када нивои ПСА порасту. Оптимални режими лечења и интервали између курсева лечења нису дефинисани и значајно варирају у пракси. Андрогена депривација може значајно погоршати квалитет живота (нпр. самопоштовање пацијената, слику о себи, ставове према раку и његовом лечењу) и изазвати остеопорозу, анемију и губитак мишићне масе уз дуготрајну терапију. Егзогени естрогени се ретко користе јер повећавају ризик од кардиоваскуларних и тромбоемболијских компликација. Не постоји стандардна терапија за хормонски резистентан рак простате.

Цитотоксични и биолошки агенси (као што су генетски модификоване вакцине, антисенс терапија, моноклонска антитела), инхибитори ангиогенезе (нпр. талидомид, ендостатин) и инхибитори матрикс металопротеиназе се проучавају и могу пружити палијативно ублажавање и продужити преживљавање, али њихова супериорност у односу на глукокортикоиде није доказана.

За туморе ниског степена који се протежу изван капсуле жлезде, постоји неколико протокола лечења. Хемотерапија са или без хормонске терапије се користи пре операције у неким протоколима, а заједно са радиотерапијом у другима. Режими хемотерапије варирају у зависности од центра и протокола.

Прогноза

Прогноза за већину пацијената са раком простате, посебно када је болест локализована или узнапредовала, је повољна. Прогноза за старије пацијенте са раком простате разликује се од прогнозе за пацијенте исте старости без рака простате. Дугорочна локална контрола прогресије, па чак и излечење, могући су за многе пацијенте. Вероватноћа излечења, чак и када је рак локализован, зависи од диференцијације тумора и стадијума. Без раног лечења, пацијенти са слабо диференцираним раком имају лошу прогнозу. Недиференцирани рак простате, сквамозно-ћелијски карцином и дуктални прелазно-ћелијски карцином слабо реагују на конвенционалне мере контроле. Метастатски рак је неизлечив; просечно преживљавање је 1–3 године, иако неки пацијенти преживљавају много година.

Рак простате: прогноза болести је обично повољна, под условом да се рак простате открије рано и да се операција изврши благовремено.

Прогноза за рак простате у стадијуму I и II је да је петогодишња стопа преживљавања пацијента након радикалне простатектомије 74–85%, а десетогодишња стопа преживљавања 55–56%.

Прогноза за рак простате уз примену радиотерапије је 5-годишња стопа преживљавања од 72-80% пацијената, а 10-годишња стопа преживљавања од 48%. Нажалост, рак простате се често открива у касним фазама (стадијуми III-IV), што чини прогнозу неповољном због појаве вишеструких метастатских жаришта у другим органима тела (5-годишње преживљавање за рак простате у стадијуму III је 50%, у стадијуму IV - 20%).

На прогнозу рака простате утичу и старост мушкарца, присуство пратећих болести, ниво ПСА плоидности ћелија рака простате у крвном серуму, адекватност мера лечења и квалитет праћења пацијента.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]