Симптоми страних тела у једњаку

Клинички симптоми се значајно разликују, од асимптоматског носаштва до тешког стања, у зависности од врсте, нивоа фиксације и времена присуства страног тела у једњаку, као и природе компликација које су се развиле. Најизраженије поремећаје изазивају страна тела у цервикалном једњаку. То укључује присилни положај главе нагнуте напред и надоле; одбијање јела; оштар бол при гутању у пределу југуларног уреза; хиперсаливацију; задржавање пљувачке у пириформним синусима (Џексонов симптом); накупљање пенасте слузи у ждрелу и отежано гутање чврсте хране; поновљено повраћање које не доноси олакшање; спор, тих говор; бол при палпацији у супрастерналном региону и при померању меких ткива врата; примесу крви у пљувачки и повраћању са шиљатим страним телима. Велика страна тела прве физиолошке стенозе једњака праћена су симптомима респираторног дистреса, а продужено присуство страног тела у цервикалном једњаку код мале деце доводи до развоја бронхопулмоналне патологије.

Знаци заглављивања страног тела у једњаку зависе од његовог облика и величине, као и од нивоа укљештења. Страна тела са глатком површином, али значајне величине, не изазивају јак акутни бол, али су праћена осећајем надутости у грудима и тупим болом. Шиљата страна тела која су се укљештена у зид једњака, повређујући га, изазивају акутни неподношљив бол, који се појачава покретима у оном делу врата или тела на чијем је нивоу дошло до укљештења.

Сви симптоми страних тела у једњаку подељени су на непосредне, ране и касне. Први су узроковани примарном реакцијом на уношење или заглављивање страних тела и њиховим механичким дејством на зид једњака, други се јављају након примарне реакције и напредују током наредног акутног клиничког периода; трећи се откривају када се појаве компликације (перфорација, инфекција). Болне сензације и други знаци које они изазивају дефинишу се као синдром бола код страних тела једњака, који се развија заједно са развојем целокупне клиничке слике страних тела у једњаку.

Непосредни симптоми, као што је горе наведено, манифестују се у појави осећаја бола који се јавља приликом гутања страних тела, који се брзо повећава и прати га саливација. Ови болови, у зависности од њихове природе и интензитета, могу указивати на заглављивање страних тела, оштећење слузокоже, перфорацију зида једњака или његову руптуру. Понекад се јавља и афонија, узрокована реперкусијом (рефлексом).

Рани симптоми

Рани симптоми карактеришу се успостављањем квалитативних знакова синдрома бола. Дакле, интензитет бола може указивати на ниво продора страних тела у овом периоду: горњи делови једњака су осетљивији, доњи делови су мање осетљиви на болне стимулусе, стога се најизраженији синдром бола јавља када се страна тела укљеште у горње делове једњака. Бол може бити константан или променљив. Константан бол указује на продор страних тела у зид једњака са његовим оштећењем или чак перфорацијом. Променљиви бол у већини случајева указује само на укљештење страних тела у лумен једњака и појачава се само покретима у вратној и грудној кичми. Осећаји бола могу бити локализовани (у врату, иза грудне кости или у интерскапуларном простору), дифузни, зрачећи. Код деце, као и код одраслих, бол може бити одсутан, посебно код округлих страних тела са глатким зидовима. Ако се страна тела уведу у подручје бифуркације трахеје, бол је локализован ретростернално у дубини грудне дупље или превертебрално на нивоу II - IV торакалних пршљенова. Уношење страних тела у доње делове једњака изазива осећај притиска дубоко у грудима и бол у срцу и епигастичном региону. Понекад се бол шири у леђа, доњи део леђа и сакралну регију. Доста често су пацијентове жалбе на бол на различитим локацијама узроковане само траговима које су страна тела оставила на зиду једњака (најчешће су то огреботине или још дубље повреде), док је само страно тело склизнуло у желудац.

Уз бол, јавља се и дисфагија, која је посебно изражена код чврсте хране, а може бити умерена или одсутна приликом узимања течне хране или воде. Одсуство дисфагије не искључује присуство страних тела. Дисфагија у присуству страних тела је готово увек праћена повраћањем или регургитацијом. Током периода раних симптома, посебно када је пиће немогуће, оболели осећају јаку жеђ, почињу да губе на тежини не само због немогућности обнављања водених ресурса организма, већ и због алиментарне инсуфицијенције.

Ако се страно тело налази у горњем делу једњака, његова запремина може потиснути гркљан напред, што чини да доњи део ждрела изгледа шире (Денмајеров симптом). Притисак на гркљан са предње стране код ове локализације страних тела изазива појаву или повећање бола (Шлитлеров симптом). Накупљање пљувачке и слузи у пириформним фосама (Џексонов симптом) указује на потпуну или делимичну опструкцију једњака, што се примећује не само у присуству страних тела у њему, већ и код тумора или опекотина.

Респираторна инсуфицијенција настаје када се страно тело заглави на улазу у једњак или у нивоу грчева. Ове инсуфицијенције могу бити узроковане механичким или рефлексним деловањем страних тела, што доводи до компресије грчева и његовог спазма. Понекад су ове респираторне инсуфицијенције толико тешке да се мора извршити хитна трахеотомија. Респираторна инсуфицијенција може бити узрокована и компресијом трахеје када се страна тела заглаве пре бифуркације. Ако је диспнеја присутна када се страна тела заглаве испод бифуркације, она је узрокована насталим инфламаторним едемом ткива које окружује трахеју или једну од главних бронхија. Посебно тешки облици респираторне инсуфицијенције јављају се са инфламаторним едемом у пределу улаза у грчеве са укључивањем аритеноидних хрскавица и ариепиглотичних набора у овај процес. Компресија грчева и трахеје може бити праћена бучним (шиштање, звиждање, стридор) дисањем, неконтролисаним кашљем. Пошто диспнеја зависи и од положаја главе када се страна тела заглаве у висини гркљана, пацијент је ставља у принудни положај, најчешће је то савијање унапред и благо у страну. Када се страна тела заглаве у грудном делу кичме, пацијент заузима принудни положај савијања тела напред, у коме се бол донекле смањује због смањења напетости једњака.

На крају раног периода симптома, може се појавити тријада знакова коју је описао Килијан (Килијанова тријада):

1. нагло повећање бола и његово ширење испод нивоа на којем је примећен у тренутку заглављивања страних тела;
2. инфилтрат у меким ткивима врата и у пределу крикоидне хрскавице;
3. нагли пораст температуре са грозницом.

Ова тријада указује на ширење инфламаторног процеса на ткиво које окружује једњак. Секундарни симптоми могу се појавити одмах након примарних, али понекад се јављају након одређеног „светлог“ периода, који може трајати дуже од једног дана. Током овог периода, дисфагија може бити минимална и манифестовати се само приликом једења чврсте хране или потпуно бити одсутна.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Касни симптоми

Касни симптоми прате период раних симптома и манифестују се прво знацима локалне, затим дифузне упале једњака и периезофагеалног ткива. У случају перфорације једњака, знаци ове упале се обично јављају истовремено са раним симптомима.

Перфорације једњака могу бити примарне или секундарне. Прве се јављају много ређе од перфорација изазваних неуспешним манипулацијама приликом вађења страних тела или њиховим слепо убацивањем у желудац. Друге настају као резултат формирања декубитуса и улцерације зида једњака, након чега следи субмукозни апсцес, топљење мишићног слоја и продор оштрог дела страног тела у периезофагеални простор.

Развој цервикалног или торакалног медијастинитиса доводи до наглог погоршања општег стања пацијента, појаве грознице и високе телесне температуре; дисфагија постаје потпуна, бол - спонтан и неподношљив; утврђују се знаци сепсе.

Знаци перфорације карактеришу се неким специфичним карактеристикама у зависности од нивоа оштећења једњака.

Перфорације на нивоу цервикалног једњака у свежим случајевима у почетку карактерише бенигни ток. Међутим, рано се компликују апсцесом у пределу параезофагеалног ткива са његовим ширењем ка споља или у једњаков простор. У првом случају, овај процес се манифестује појавом отока у пределу каротидног троугла, изравнавајући рељеф врата у овој области. Покрети у врату постају веома осетљиви и болни. Ларинкс се помера на здраву страну. Патогномонични симптом перфорације једњака у цервикалном региону је поткожни емфизем на врату на страни перфорације, који настаје када се ваздух прогута (празно гутање) и шири се на лице и предњу површину грудног коша. Гасови које производе анаеробни микроорганизми могу се додати атмосферском ваздуху.

У другом случају, перфорација зида једњака доводи до брзог развоја флегмона врата, слободно се ширећи надоле до задњег медијастинума. Гној из ретроезофагеалног простора такође се може спустити дуж васкуларно-нервног снопа у супрастернални простор и предњи медијастинум. Од клиничких симптома, код значајног ширења процеса, веома рано се јавља респираторни дистрес. Гнојни процеси у просторима између једњака, трахеје и превертебралне фасције најчешће потичу из ретрофарингеалних лимфних чворова, где инфекција доспева са инфицираним страним телима горњег једњака. Ови процеси изазивају тешку клиничку слику углавном због респираторног дистреса и гутања.

Без благовремене хируршке интервенције, која у огромној већини случајева на позадини масивне антибиотске терапије предодређује повољан исход, гнојно-инфламаторни процес се брзо развија са ширењем на медијастинум, продор гноја у који изазива привремено побољшање стања пацијента (снижавање телесне температуре, смањење интензитета бола, нестанак отока у врату). Овај лажни „опоравак“ је страшан знак надолазећег медијастинитиса, чија је прогноза изузетно озбиљна.

Перфорације на нивоу торакалног једњака у почетку карактерише малигни клинички ток, који карактерише рано развијање симптома акутног гнојног медијастинитиса. Ако се инфекција развије одмах након перфорације једњака, онда медијастинитис поприма карактер дифузног флегмона са развојем сепсе. Прогноза у овој фази развоја инфламаторног процеса, ако не и безнадежна, онда веома озбиљна. Између периода примарних знакова перфорације и дифузног медијастинитиса може постојати кратак период ограниченог медијастинитиса, хируршка интервенција у којем може спасити живот пацијента.

Перфорације на нивоу абдоминалног једњака манифестују се знацима „акутног“ абдомена са развојем перитонитиса. Ова врста компликација такође захтева хитну хируршку интервенцију.

Када се страно тело фиксира у грудном делу једњака, симптоми су мање изражени. Карактеристичан је бол у грудној кости, који се повећава при покушајима гутања и зрачи у интерскапуларни регион и руку; повраћање постаје ређе: саливација је мање изражена, јер постоји могућност њеног накупљања у горњој трећини једњака.

Страна тела у дијафрагмалном делу једњака изазивају бол у епигастичном региону. Саливација је ретка. Повраћање се јавља при покушају гутања чврсте хране. Код делимичне опструкције лумена једњака, течна храна може да прође у желудац.

Клинички симптоми су најизраженији током првог дана након гутања страног тела. Другог дана бол се смирује као резултат смањења рефлексног спазма једњака. Пацијенти покушавају да избегавају грубу храну, стварајући лажни утисак благостања. Након 2 дана, стање се нагло погоршава због развоја езофагитиса и периезофагеалних компликација.

Код одојчади и мале деце, клинички симптоми су атипични. Почетни симптоми брзо пролазе, а настале стенотичке појаве се сматрају манифестацијама акутне респираторне болести. Страна тела код новорођенчади изазивају анксиозност код детета и повраћање током храњења, саливацију, респираторну инсуфицијенцију, рани развој аспирационе пнеумоније и инфламаторних промена у зиду једњака и периезофагеалном ткиву са хипертермијом, токсикозом, ексикозом, парентералном диспепсијом.

Компликације

Компликације се развијају у 10-17% случајева страних тела у једњаку, посебно често у детињству. Што је дете млађе, већа је вероватноћа компликација, оне се раније јављају и оне су теже.

Езофагитис се дијагностикује у року од неколико сати након гутања страног тела, може бити катарални, гнојни, ерозивно-фибринозни (овај облик прати бол при окретању главе и палпацији врата, мучнина, повраћање са крвљу, присилни положај главе, температурна реакција). Јављају се непријатне сензације иза грудне кости, умерен бол при гутању, благо саливирање. Током ендоскопије, на месту локализације страног тела налази се еродирана површина са подручјима прљаво-сиве некрозе и прекомерним растом гранулација. Током флуороскопије, у лумену једњака на нивоу повреде слузокоже утврђују се „симптом ваздушних мехурића“ и „симптом ваздушне стреле“.

Развој периезофагитиса прати погоршање општег стања, повећање бола иза грудне кости, повећање телесне температуре, појава едема меких ткива и поткожног емфизема врата, значајно повећање тонуса цервикалних мишића, присилни положај главе, субмандибуларни, ретрофарингеални и цервикални лимфаденитис. Развој респираторних стенотичних поремећаја је могућ због реактивног едема спољашњег прстена и субглотисне шупљине гркљана, упале плућа. Рентгенски преглед открива све веће ширење ретротрахеалног простора са мехурићима ваздуха у параезофагеалном ткиву, исправљање физиолошке лордозе и померање ваздушног стуба гркљана и трахеје ка напред - симптом меких ткива Штуса; исправљање цервикалног једњака услед јаког бола - симптом Г. М. Земцова.

У случају апсцеса периезофагеалног ткива, видљиви су хоризонтални ниво течности и вишеструки мехурићи ваздуха у периезофагеалним ткивима.

Медијастинитис се често развија код пенетрирајућих и великих импактираних страних тела услед перфорације и развоја декубитуса зида једњака. Симптоми гнојне интоксикације се повећавају, стање се нагло погоршава, примећује се хипертермија. Бол се појачава и спушта ниже као резултат силазног медијастинитиса. Типичан је принудни положај тела (полуседећи или лежећи на боку) са ногама привученим ка стомаку. Дисање је отежано, јауче се. Кожа постаје веома бледа, бол се појачава при разговору и дубоком дисању. Медијастинитис је најтежи код перфорације доње трећине торакалног једњака.

Друге компликације страних тела у једњаку укључују флегмонозни периезофагитис са некрозом, гангрену зида једњака, плеуритис, пнеумоторакс, апсцес плућа, сепсу, фибринозно-гнојни перикардитис, перитрахеални апсцес са пуцањем гноја у суседна ткива, оштећење доњег ларингеалног живца, IX-XII кранијалних нерава и ризик од ерозивног крварења из великих крвних судова и медијастинума.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]