Страно тело у ждријелу: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Страна тела у ждрелу се класификују као штетни фактори, јер њихов утицај на зид ждрела може довести до огреботина, убода слузокоже и оштећења дубљих слојева ждрела. Класификују се према природи појављивања (егзогена, ендогена), према локализацији (назофаринкс, орофаринкс, ларингофаринкс), према условима настанка (немар, намерно, случајно).

Патогенеза и клиничка слика. Ждрело је главна баријера страним телима, спречавајући их да продру у респираторни и једњак. Ово је олакшано бројним анатомским условима и рефлексима који се налазе на путу страних тела. Главни механизам заштите од страних тела је рефлексни грч фарингеалног сфинктера, који се јавља као одговор на осећај страног тела у орофаринксу или ларингофаринксу. Домаћа страна тела су најчешће локализована у палатинским крајницима, задњем зиду орофаринкса, у бочним гребенима, у празнинама између палатинских лукова, у епиглотичној јами, језичком крајнику и пириформним синусима. Најчешће су то мале кости и предмети који су ушли у усну дупљу са храном или се намерно држе уснама (ексери, игле, шрафови итд.). Често страна тела постају уклоњиве протезе, ишчашене током спавања. Уграђена оштра мала страна тела изазивају значајну нелагодност, јер изазивају бол, а често и грчеве фарингеалних мишића током гутања, говора, па чак и покрета дисања, лишавајући пацијента не само нормалне оралне исхране, већ и сна. Страна тела орофаринкса се обично добро визуелизују и лако уклањају. Ситуација је гора са танким рибљим костима, које је много теже открити. Страна тела ларингеалног дела фаринкса и ларингофаринкса се такође слабо визуелизују, посебно у пределу пириформних синуса, између корена језика и епиглотиса, у пределу аритеноидних набора. Бол од страних тела у фаринксу је посебно изражен код празног грла. Могу се ширити у ухо, гркљан, изазвати бол у грлу и кашаљ. На месту продора страног тела може се развити инфламаторна реакција у околним ткивима, понекад перитонзиларни апсцес, а код дубоког продора - ретрофарингеални апсцес. Локализација страних тела у назофаринксу је ретка појава. Ова страна тела настају из различитих разлога: током вађења зуба или током манипулација у носној шупљини, или током избацивања страних тела из ларингеалног дела ждрела оштрим потиском кашља. Чешће се страна тела назофаринкса примећују са парализом меког непца.

Највећу опасност представљају страна тела у ларингофаринксу. Она изазивају тако јак бол да гутање постаје немогуће. А пошто страна тела у ждрелу изазивају обилно саливацију, немогућност гутања пљувачке услед бола доводи до њеног ослобађања из усне дупље кроз усне, које постају мацериране и упаљене. Гломазне стране тела у ларингофаринксу врше притисак на гркљан, узрокујући поремећај спољашњег дисања. Посебно су опасна еластична страна тела, попут меснатих, која чврсто зачепљују ларингофаринкс услед грчева његових доњих констриктора, не остављајући ни најмањи отвор (што је обично карактеристично за чврста тела) за пролаз ваздуха. Постоје бројни примери људи који су умрли од меснатих страних тела у ларингофаринксу.

Посебна категорија страних тела у ждрелу су живи објекти (аскариде, пијавице). Први (ендогени) улазе ретроградно из црева, други - при пијењу воде из баре. Ендогена страна тела такође укључују петрификације палатинских крајника, које настају у криптама импрегнацијом калцијумовим солима њиховог казеозног садржаја (слично петрификацијама примарне плућне туберкулозе у хиларним лимфним чворовима), као и калцификацијом интратонзиларних апсцеса.

Дијагноза се поставља на основу анамнезе, ендоскопске слике и (ако постоје индикације о радиопактном страном телу) рендгенског прегледа. У случају ниско лоцираног страног тела, користи се директна хипофарингоскопија, посебно ако се страно тело налази иза крикоидне хрскавице. Ако се страно тело не може пронаћи, онда се као водич користи локална инфламаторна реакција: хиперемија, едем, абразија. Ако је потрага за страним телом неуспешна, прописује се антиедемски третман, аналгетици и седативи, као и антибиотици. Дешава се да страно тело, пре него што даље продре у једњак (желудац), изазове оштећење слузокоже ждрела, што изазива бол, али интензитет ових сензација није толико изражен као у присуству страног тела, а покрети гутања се изводе слободније без спољашње саливације. Уколико постоје жалбе на нелагодност и бол у стерналном пределу, треба посумњати на страно тело у једњаку и предузети одговарајуће мере.

Лечење страних тела спроводи се њиховим уклањањем. Занимљив је став ВИ Војачека према тактици лечења страних тела ОРЛ органа, што аутор огледа у следећој класификацији варијанти локализације страних тела и могућих деловања са њима.

• Опција 1. Страно тело је тешко доступно, али не представља непосредну опасност за пацијента. Уклањање таквог страног тела може се одложити и извршити од стране специјалисте под одговарајућим условима.
• Опција 2. Страно тело је тешко доступно и представља извесну опасност за пацијента, али не и за живот. Уклањање таквог страног тела је индиковано што је пре могуће у специјализованом одељењу.
• Опција 3. Страно тело је лако доступно и не представља непосредну опасност за пацијента. Такво страно тело може уклонити ОРЛ специјалиста у клиници или болници без посебне журбе, али у наредних неколико сати.
• Опција 4. Страно тело је лако доступно и представља одређену опасност за пацијента, али не и за живот. Такво страно тело може уклонити ОРЛ специјалиста у клиници или болници без посебне журбе, али у наредних неколико сати.

Ако страно тело представља непосредну опасност по живот (опструктивна асфиксија), покушаји његовог уклањања се предузимају на месту инцидента пре доласка специјалне екипе хитне помоћи од стране присутних дигиталном методом. Да би се то урадило, жртва се поставља на стомак и два прста се убацују дуж бочног зида усне дупље у ларингофаринкс, користе се да се заобиђе страно тело са бочног зида, убаце прсти иза њега и извуче у усну дупљу. Након уклањања страног тела, ако је потребно, користи се вештачка вентилација и друге мере реанимације.

У случају прострелних страних тела врата и ждрела, често се користе нестандардни приступи овим телима. Тако, Ју.К. Јанов и Л.Н. Глазников (1993) указују да је у низу случајева сврсисходније (безбедније и приступачније) приступити страном телу кроз контралатерални рез. На пример, ранећи предмет који је продро у врат у постероантериорном смеру у нивоу мастоидног наставка иза стерноклеидомастоидног мишића класификује се, према класификацији В.И. Војачека, као тешко доступно страно тело. Његово уклањање спољашњим приступом представља ризик од оштећења фацијалних и других нерава. Након одговарајућег рендгенског прегледа и утврђивања положаја страног тела, оно се може уклонити кроз усну дупљу.

За уклањање прострелних страних тела која су продрла кроз бочну површину врата, обично се користи канал ране, уз истовремено хируршко лечење ране. У неким случајевима се користи посебан хируршки детектор метала за детекцију металног страног тела у рани или се оно тражи ултразвучним скенирањем. Уколико су горе поменута прострелна страна тела присутна у ларингеалном делу ждрела и немогуће је користити канал ране, користи се једна од врста трансверзалне фаринготомије.

Страна тела доступна визуелној контроли уклањају се помоћу назалних форцепса или Брунингових форцепса. Каменчићи на крајницима се уклањају тонзилектомијом. Највеће тешкоће се јављају при вађењу страног тела из ларингеалног дела ждрела. Након апликативне анестезије и примене атропина ради смањења саливације, страна тела се уклањају под визуелном контролом помоћу ларингеалног огледала са ларингеалним форцепсом. У случају тешко доступних страних тела која се налазе у пириформним синусима или у ретроларингеалном простору, користи се директна ларингоскопија, коју треба пажљиво изводити под довољно дубоком локалном анестезијом како би се спречио ларингеални спазам. Протезе укљештене у ларингеалном делу ждрела, посебно ако постоји едем у овом подручју, и ако се не могу природним путем уклонити, уклањају се једном од метода фаринготомије. У зависности од локације страних тела, користи се трансверзална сублингвална или супрагингална или трансверзално-латерална фаринготомија.

По нашем мишљењу, најмање трауматична и која пружа широк приступ ларингеалном делу ждрела је трансверзална сублингвална фаринготомија (први пут изведена у Русији 1889. године од стране Н. В. Склифосовског). Техника њеног извођења је следећа.

Рез коже дужине 8-10 цм се прави у висини доње ивице хиоидне кости. Стернохиоидни, омохиоидни и тирохиоидни мишићи се секу директно код кости, а затим тирохиоидна мембрана. Хиоидна кост се повлачи нагоре и напред и, држећи се за њену задњу површину, продире у преглотични простор. Масно ткиво и слузокожа се дисецирају и ждрело се продире између корена језика и епиглотиса. Након проналажења и уклањања страног тела које није настало од ватреног оружја, рана се ушива слој по слој. Након уклањања страног тела насталог од ватреног оружја, прострелна рана се хируршки лечи уз одржавање дренаже у њој, а рана настала током фаринготомије се ушива слој по слој са танким гуменим дреновима који се остављају у њој 1-2 дана. Истовремено се прописују антибиотици широког спектра, деконгестиви и седативи. Уколико је потребан шири приступ ларингофаринксу, тироидна хрскавица се повлачи надоле, рана се проширује кукама и епиглотис, ушивен концем, се извлачи. Уколико је немогуће извршити операцију под локалном инфилтрационом анестезијом, врши се трахеотомија и операција се спроводи под интратрахеалном анестезијом. У случају повреде ларингофаринкса са оштећењем гркљана, трахеостома се чува док се пацијент потпуно не излечи и не нормализује дисање кроз природне пролазе.

Уклањање страних тела из назофаринкса мора се обавити пажљиво, уз поуздану фиксацију тела инструментом за уклањање како би се спречио случајан улазак у доње делове ждрела, гркљана и једњака. У овом случају, лучно обликоване форцепсе се убацују у назофаринкс под контролом другог прста друге руке, а пацијент је на леђима са главом забаченом уназад.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]