Тифусна грозница

Тифусна грозница је акутна антропонозна заразна болест са фекално-оралним механизмом преноса, коју карактерише циклични ток, интоксикација, бактеријемија и улцеративне лезије лимфног апарата танког црева.

Тифусна грозница је системска болест коју изазива S. typhi. Симптоми укључују високу температуру, прострацију, бол у стомаку и ружичасти осип. Дијагноза се заснива на клиничкој презентацији и потврђује се културом. Лечење се врши цефтриаксоном и ципрофлоксацином.

МКБ-10 код

А01.0. Тифусна грозница.

Епидемиологија тифусне грознице

Тифусна грозница се класификује као цревна инфекција и типична антропонозна болест. Извор инфекције је само особа - пацијент или бактериоизлучивач, из чијег се тела патогени излучују у животну средину, углавном фецесом, ређе - урином. Патоген се излучује фецесом од првих дана болести, али масивно излучивање почиње после седмог дана, достиже максимум на врхунцу болести и смањује се током периода опоравка. Бактериоизлучивање у већини случајева траје не дуже од 3 месеца (акутно бактериоизлучивање), али 3-5% развија хронично цревно или, ређе, уринарно бактериоизлучивање. Уриноноше су најопаснији у епидемиолошком смислу због масивности бактериоизлучивања.

Тифус карактерише фекално-орални механизам преношења патогена, који се може обавити водом, храном и контактно-кућним путевима. Пренос патогена путем воде, који је био распрострањен у прошлости, данас игра значајну улогу. Епидемије које се преносе водом брзо се повећавају, али се брзо завршавају када се прекине употреба контаминираног извора воде. Ако су епидемије повезане са употребом воде из контаминираног бунара, болести су обично фокалне природе.

Спорадичне болести сада често изазива пијење воде из отворених резервоара и индустријске воде која се користи у разним индустријским предузећима. Могуће су епидемије повезане са конзумирањем прехрамбених производа у којима тифусне бактерије могу дуго да преживе и размножавају се (млеко). Инфекција се може догодити и контактно-кућним путем, при чему су фактори преноса околни предмети. Осетљивост је значајна.

Индекс заразности је 0,4. Најчешће оболевају особе старости од 15 до 40 година.

Након болести развија се стабилан, обично доживотни имунитет, међутим, последњих година, због антибиотске терапије пацијената и њеног имуносупресивног дејства, очигледно је да су интензитет и трајање стеченог имунитета постали мањи, услед чега се повећала учесталост поновљених случајева тифуса.

За тифус, епидемијско ширење карактерише летње-јесења сезона.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Шта узрокује тифусну грозницу?

У Сједињеним Државама се сваке године јави приближно 400 до 500 случајева тифуса. Тифусни бацили се излучују столицом асимптоматских носилаца и људи са активним случајевима болести. Неадекватна хигијена након дефекације може проширити S. typhi на јавне залихе хране и воде. У ендемским подручјима, где је санитација обично неадекватна, S. typhi се преноси првенствено водом, а не храном. У развијеним земљама, главни пут преношења је путем хране, при чему се организми уносе у храну током припреме од здравих носилаца. Муве могу пренети организам из фецеса у храну. Тифус се понекад преноси директно (фекално-орално). Ово се може десити код деце током игре и код одраслих током секса. Ретко се дешава да се болничко особље које не предузима одговарајуће мере предострожности зарази приликом мењања запрљане постељине.

Патоген улази у људски организам кроз гастроинтестинални тракт. Затим улази у крв кроз лимфни систем. У акутним случајевима болести може доћи до улцерације, крварења и перфорације црева.

Око 3% нелечених пацијената постају хронични носиоци. Они задржавају организам у жучној кеси и излучују га столицом дуже од годину дана. Неки носиоци немају историју клиничке болести. Већина од процењених 2.000 носилаца у Сједињеним Државама су старије жене са хроничном болешћу билијарних путева. Опструктивна уропатија повезана са шистосомијазом може предиспонирати одређене пацијенте са тифусом да постану уринарни носиоци. Епидемиолошки подаци указују да су носиоци склонији развоју хепатобилијарног карцинома него општа популација.

Који су симптоми тифусне грознице?

Тифусна грозница има период инкубације (обично 8-14 дана) који је обрнуто пропорционалан броју организама који уђу у тело. Тифусна грозница обично има постепен почетак, са грозницом, главобољом, артралгијом, фарингитисом, затвором, анорексијом и боловима у стомаку и осетљивошћу при палпацији стомака. Мање уобичајени симптоми тифусне грознице укључују дизурију, непродуктивни кашаљ и епистаксију.

Ако се тифусна грозница не лечи, телесна температура постепено расте током 2-3 дана, остаје повишена (обично 39,4–40°C) током наредних 10-14 дана, почиње постепено да опада до краја 3. недеље и враћа се на нормалне вредности током 4. недеље. Продужена грозница је обично праћена релативном брадикардијом и прострацијом. У акутним случајевима болести јављају се симптоми централног нервног система као што су делиријум, ступор и кома. Код приближно 10% пацијената, на површини грудног коша и абдомена појављује се дискретан, ружичасти, бледи осип (ружичасте мрље). Ове лезије се јављају током друге недеље болести и нестају у року од 2-5 дана. Спленомегалија, леукопенија, дисфункција јетре, протеинурија и блага коагулопатија конзумације су честе. Могу се јавити акутни холециститис и хепатитис.

У каснијим стадијумима болести, када гастроинтестиналне лезије постану израженије, може се јавити крвава дијареја, а столица може садржати крв (20% окултне крви и 10% очигледне крви). Приближно 2% пацијената развије акутно крварење током 3. недеље болести, са стопом смртности од око 25%. Акутни абдомен и леукоцитоза током 3. недеље болести указују на перфорацију црева. Повреда обично захвата дистални илеум. Јавља се код 1-2% пацијената. Пнеумонија се може развити током 2. или 3. недеље болести. Обично је последица секундарне пнеумококне инфекције, али S. typhi такође може изазвати плућне инфилтрате. Бактеријемија повремено доводи до фокалних инфекција као што су остеомијелитис, ендокардитис, менингитис, апсцеси меких ткива, гломерулитис или захваћеност генитоуринарног тракта. Атипичне презентације инфекције као што су пнеумонитис, грозница без других симптома или симптоми који одговарају инфекцијама уринарног тракта могу довести до одложене дијагнозе. Опоравак може трајати неколико месеци.

Код 8-10% нелечених пацијената, симптоми тифуса слични почетном клиничком синдрому нестају након 2 недеље пада температуре. Из непознатих разлога, рано лечење тифуса антибиотицима повећава учесталост поновне грознице за 15-20%. За разлику од спорог пада температуре током почетне болести, када се грозница поново јави, температура брзо пада ако се поново дају антибиотици. У неким случајевима, грозница се поново јавља.

Како се дијагностикује тифусна грозница?

Тифус се мора разликовати од следећих болести: других салмонелозних инфекција, великих рикециоза, лептоспирозе, дисеминоване туберкулозе, маларије, бруцелозе, туларемије, инфективног хепатитиса, пситакозе, инфекције Yersinia enterocolitica и лимфома. У раним фазама, болест може личити на грип, вирусне инфекције горњих дисајних путева или инфекције уринарног тракта.

Треба узети културе крви, столице и урина. Крвне културе су обично позитивне само током прве 2 недеље болести, али културе столице су обично позитивне 3-5 недеља. Ако су ове културе негативне и сумња се на тифус, лекар може наручити културе узорка биопсије костију.

Тифусни бацили садрже антигене (О и Х) који стимулишу производњу антитела. Четвороструко повећање титра антитела на ове антигене у упареним узорцима прикупљеним у размаку од 2 недеље указује на инфекцију са S. typhi. Међутим, овај тест има само умерену осетљивост (70%) и недостаје му специфичност. Многе нетифусне салмонеле унакрсно реагују, а цироза може дати лажно позитивне резултате.

Како се лечи тифусна грозница?

Без антибиотика, стопа смртности достиже око 12%. Благовремено лечење може смањити стопу смртности на 1%. Већина смртних случајева јавља се међу ослабљеним пацијентима, одојчадима и старијим особама. Ступор, кома и шок указују на озбиљну болест, са лошом прогнозом. Компликације се углавном јављају код оних пацијената који не примају лечење тифуса или се њихово лечење одлаже.

Тифусна грозница се лечи следећим антибиотицима: цефтриаксон 1 г/кг интрамускуларно или интравенозно два пута дневно (25-37,5 мг/кг за децу) током 7-10 дана и различити флуорокинолони (нпр. ципрофлоксацин 500 мг орално два пута дневно током 10-14 дана, гатифлоксацин 400 мг орално или интравенозно једном дневно током 14 дана, моксифлоксацин 400 мг орално или интравенозно током 14 дана). Хлорамфеникол 500 мг орално или интравенозно сваких 6 сати се и даље широко користи, али је отпорност у порасту. Флуорохинолони се могу користити код деце. Алтернативни лекови, чија употреба зависи од резултата in vitro испитивања осетљивости, укључују амоксицилин 25 мг/кг орално 4 пута дневно, триметоприм-сулфаметоксазол 320/1600 мг два пута дневно или 10 мг/кг два пута дневно (на основу компоненте триметоприма) и азитромицин 1,00 г првог дана лечења и 500 мг једном дневно током 6 дана.

Поред антибиотика, глукокортикоиди се могу користити за лечење акутне интоксикације. Такав третман обично прати смањење температуре и побољшање клиничког стања. Преднизолон 20-40 мг орално једном дневно (или еквивалентни глукокортикоид) који се даје 3 дана је обично довољан за лечење. Веће дозе глукокортикоида (дексаметазон 3 мг/кг интравенозно на почетку терапије, а затим 1 мг/кг сваких 6 сати током 48 сати) користе се код пацијената са тешким делиријумом, комом и шоком.

Храњење треба да буде често и у малим порцијама. Пацијенте треба држати у кревету док се температура не спусти испод фебрилног нивоа. Треба избегавати салицилате, који могу изазвати хипотермију, хипотензију и едем. Дијареја се може смањити давањем само течне хране; парентерална исхрана може бити потребна неко време. Може бити потребна терапија замене течности, електролита и крви.

Перфорација црева и пратећи перитонитис захтевају хируршку интервенцију и проширену антибиотску покривеност грам-негативне флоре и бактероида.

Рецидиви болести се лече на исти начин, али лечење антибиотицима у случајевима рецидива ретко траје дуже од 5 дана.

Ако се посумња на тифус код пацијента, треба обавестити локалну здравствену службу и пацијенте треба удаљити од припреме хране док се не добију докази да немају тифус. Тифусни бацили могу се открити 3-6 месеци након акутне болести, чак и код људи који касније не постану носиоци. Стога, након овог периода, треба урадити 3 негативне културе столице у недељним интервалима како би се искључило носиоштво.

Носиоци без болести билијарног тракта треба да примају антибиотике. Стопа излечења амоксицилином 2 г орално 3 пута дневно током 4 недеље је око 60%. Код неких носилаца са болешћу жучне кесе, ерадикација се може постићи триметоприм-сулфаметоксазолом и рифампином. У другим случајевима, холецистектомија је ефикасна. Пре холецистектомије, пацијент треба да прима антибиотике 1-2 дана. Након операције, антибиотици се такође прописују 2-3 дана.

Како спречити тифус?

Тифусна грозница се може спречити ако се вода за пиће пречишћава, млеко пастеризује, хроничним носиоцима није дозвољено да рукују храном и болесни људи су адекватно изоловани. Посебну пажњу треба посветити мерама предострожности против ширења цревних инфекција. Путници у ендемским подручјима треба да избегавају конзумирање сировог поврћа, хране која се чува и служи на собној температури и непречишћене воде. Воду треба прокувати или хлорисати пре употребе, осим ако се не зна да је безбедна за конзумацију.

Постоји жива атенуирана орална вакцина против тифуса (сој Ty21a). Ова вакцина против тифуса је ефикасна приближно 70%. Даје се сваког другог дана. Укупно се дају 4 дозе. Пошто ова вакцина садржи живе микроорганизме, контраиндикована је код имунокомпромитованих пацијената. У Сједињеним Државама, ова вакцина се најчешће користи код деце млађе од 6 година. Алтернативна вакцина је Vi полисахаридна вакцина. Даје се као једна доза, интрамускуларно, има ефикасност од 64-72% и добро се подноси.