Урођена кривонога стопала.

Конгенитална клупска стопала (еквино-кава-варус деформација) један је од најчешћих развојних дефеката мишићно-скелетног система, који, према различитим ауторима, чини 4 до 20% свих деформација.

МКБ-10 код

П66. Урођене деформације стопала.

Епидемиологија

Деформација је наследна код 30% пацијената. Клупско стопало се најчешће јавља код дечака. Стопа рађања деце са урођеним клупским стопалом је 0,1-0,4%, док се у 10-30% случајева јавља комбинација са урођеном дислокацијом кука, тортиколисом, синдактилијом и незатварањем тврдог и меког непца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Шта узрокује конгениталну клупску ногу?

Конгенитална клупска стопала развија се као резултат утицаја ендогених и егзогених патолошких фактора (срастање амниона са површином ембриона и притисак амнионских нити, пупчане врпце, мишића материце; токсикоза током трудноће, вирусна инфекција, токсоплазмоза, токсични ефекти, недостатак витамина итд.) током ембриогенезе и раног феталног периода развоја фетуса.

Постоје различите теорије о пореклу еквино-кава-варус деформитета стопала - механичке, ембрионалне, неурогене. Према бројним истраживачима, клупско стопало је наследна болест узрокована генском мутацијом. Већина аутора сматра да водећа улога у патогенези конгениталних деформитета стопала и накнадног рецидива након хируршког лечења припада нервном систему - поремећају проводљивости нервних импулса и мишићној дистонији.

Конгенитална клупска стопала може бити и независни развојни дефект и пратити низ системских болести, као што су артрогрипоза, дијастрофична дисплазија, Фриман-Шелдонов синдром, Ларсенов синдром, а такође има неуролошку основу у развојним дефектима лумбосакралне кичме, тешкој спондиломијелодисплазији.

Како се манифестује конгенитална клупска стопала?

Конгенитална клупска стопала се манифестује променама на зглобним површинама костију скочног зглоба, посебно талуса, зглобне капсуле и лигаментног апарата, тетива и мишића - њиховим скраћивањем, неразвијеношћу, померањем тачака везивања.

Неправилан положај стопала код детета се утврђује од тренутка рођења. Деформација код конгениталног клупског стопала састоји се од следећих компоненти:

• плантарна флексија стопала (pes equinus);
• супинација - ротација плантарне површине ка унутра са спуштањем спољашње ивице (pes varus);
• адукција предњег дела (пес аддуцтус);
• повећање уздужног свода стопала (pes excavates).

Са годинама се повећава клупско стопало, јавља се хипотрофија мишића потколенице, унутрашња торзија костију потколенице, хипертрофија спољашњег малеолуса, протрузија главе талуса са спољашње-дорзалне стране стопала, нагло смањење унутрашњег малеолуса, варусна девијација прстију. Због деформације стопала, деца касно почињу да ходају. Урођено клупско стопало карактерише се типичним ходом са ослонцем на дорзалну-спољашњу површину стопала, са једностраном деформацијом - хромошћу, са обостраном - ходом са малим корацима, гегањем код деце од 1,5-2 године, код старије деце - са прескакањем преко супротног деформисаног стопала. До узраста од 7-9 година, деца почињу да се жале на брзи замор и бол приликом ходања. Обезбеђивање ортопедске обуће је изузетно тешко.

У зависности од могућности пасивне корекције деформитета стопала, разликују се следећи степени урођене клупске стопе:

• И степен (благи) - компоненте деформације су лако савитљиве и могу се елиминисати без много напора;
• II степен (умерена тежина) - покрети у зглобу скочног зглоба су ограничени; током корекције се открива опружни отпор, углавном из меких ткива, што спречава елиминацију неких компоненти деформације;
• Трећи степен (тежак) - покрети у скочном зглобу и стопалу су јако ограничени, корекција деформитета ручно је немогућа.

Класификација конгениталног клупског стопала

Клупско стопало може бити билатерално или једнострано. Код једностраног клупског стопала примећује се скраћивање стопала до 2 цм, понекад и до 4 цм. До адолесценције се развија скраћивање потколенице, што понекад захтева корекцију њене дужине.

Структура деформације је адукција предњег дела, варусна деформација задњег дела, еквинусни положај талуса и калканеуса, супинација целог стопала и повећање уздужног лука (кавус деформација), што одређује латински назив патологије - еквино-кава-варусна деформација стопала.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Како се препознаје конгенитална клупска стопала?

Преглед почиње општим прегледом детета. Конгенитална клупска стопала се често комбинује са поремећајима мишићно-скелетног система - конгениталним или инсталационим тортиколисом, дисплазијом зглобова кука различите тежине, дисплазијом лумбосакралне кичме. Конгениталне траке на потколеници се налазе код 0,1% пацијената.

Приликом почетног прегледа, пажња се обраћа на положај главе детета у односу на скелетну осу, присуство ретракција, телангиектазија у лумбалној регији, степен абдукције и ротационих покрета у зглобовима кука. Такође је потребно напоменути присуство торзије костију потколенице.

Уколико постоје било каква одступања од норме, препоручује се додатни преглед - ултразвук цервикалне, лумбалне кичме и зглобова кука.

У случају смањене функције екстензора прстију, хипотрофије мишића дорзалног дела ноге и стопала, неопходан је неуролошки преглед, допуњен електромиографијом мишића доњих екстремитета.

Предложене су разне класификације за одређивање тежине деформације, али најпрактичнија је класификација Ф. Р. Богданова.

• Типичан облик - благ, умерен и тежак.
• Погоршани облик је клупско стопало са амнионским тракама, артрогрипозом, ахондроплазијом, конгениталним дефектима костију стопала и потколенице, израженом торзијом костију потколенице и неурогеним обликом деформације.
• Рекурентни облик - клупско стопало које се развија након лечења отежаног или тешког степена клупског стопала.

Представљени типични облик конгениталног клупског стопала треба разликовати од атипичних код артрогрипозе, амнионске траке ноге, спина бифида аперте код мијелодисплазије.

• Код артрогрипозе, уз деформацију стопала типа клупског стопала од рођења, примећују се контрактуре и деформације зглобова колена и кука, често са дислокацијом кука, флексибилне контрактуре горњег екстремитета, чешће зглоба ручног зглоба.
• Амнионске траке се формирају када се амнион спаја са различитим деловима фетуса, често узрокујући спонтане ампутације удова или формирајући, на пример, дубоке кружне ретракције и деформације дисталног дела (на потколеници, попут клупског стопала) са функционалним и трофичким поремећајима у пределу потколенице.
• Код спина бифида аперте, праћене спиналном хернијом и мијелодисплазијом, формира се деформација типа клупског стопала као резултат флацидне парализе или парезе доњег екстремитета. Откривају се неуролошки симптоми (хипорефлексија, хипотонија са мишићном хипотрофијом екстремитета) и дисфункција карличних органа.

Како исправити урођену клупску ногу?

Лечење без лекова

Конгенитално криво стопало треба кориговати од првих дана дететовог живота конзервативним методама. Основа конзервативног лечења је мануелна корекција деформације и одржавање постигнуте корекције. Мануелна корекција деформације састоји се од следећих радњи:

• преквалификациона гимнастика, масажа за клупско стопало;
• секвенцијална корекција компоненти деформације стопала: адукција, супинација и еквинус.

У случају благе деформације, корективна гимнастика се изводи пре храњења детета у трајању од 3-5 минута, завршавајући се масажом потколенице и стопала, понављајући 3-4 пута дневно. Након гимнастике, стопало се држи у исправљеном положају меким завојем од фланелске тканине (дужина завоја је 1,5-2 м, ширина 5-6 цм) по Финк-Етинген методи. Понекад се јавља цијаноза прстију, требало би да нестане након 5-7 минута. У супротном, уд треба поново завити, олабављајући обрте завоја.

У случају умереног и тешког степена деформације, горе поменута терапија вежбањем за клупско стопало треба да се користи као припремна фаза за лечење етапним корективним гипсаним завојима. Лечење клупског стопала спроводи ортопедски лекар у клиници, почев од узраста од две недеље. Први гипсани завој се ставља од врхова прстију до коленског зглоба без корекције деформације. Накнадно, са сваком променом гипсаног завоја после 7-10 дана, доследно се елиминише супинација и адукција, затим плантарна флексија стопала.

За корекцију клупског стопала, дете се поставља на стомак, нога се савија у зглобу колена и фиксира за пету и доњу трећину потколенице једном руком. Другом руком, лаганим, ненасилним покретом, полако, постепено истежући мека ткива и лигаменте, врши се корекција. На ногу се ставља гипсани завој са памучно-газном подлогом. Окрети гипсаног завоја се изводе слободно, кружним покретима супротно од правца деформације, од спољашње стране стопала ка дорзалној површини ка унутра уз пажљиво моделирање завоја. Важно је пратити стање прстију. Елиминација деформације се постиже након 10-15 фаза, у зависности од степена клупског стопала. Затим, у положају хиперкорекције стопала, ставља се гипсана чизма на 3-4 месеца, мењајући је месечно. Након скидања гипсане чизме, препоручују се масажа, терапијске вежбе, физиотерапија (топле купке, парафинске или озокеритне апликације). Ципеле за клупско стопало изгледају као да имају пронатор подстављен по целој површини ђона. Да би се стопало држало у исправљеном положају, ноћу се ставља тутор од гипса или полимерног материјала (на пример, поливик).

Одмах по отпусту из породилишта, дете мора бити послато у специјализовану установу где ће се извршити етапне гипсане корекције како би се исправила деформација стопала.

Лечење започето што је раније могуће има знатно веће шансе за постизање потпуне корекције стопала конзервативним путем него одложено лечење.

Хируршко лечење

Индикације

Уколико конзервативно лечење не успе код деце старије од 6 месеци, као и у случајевима касног лечења, индицирано је хируршко лечење - тенолигаментално-токалсулотомија према методи Т. С. Зацепина.

Техника операције

Хемостатски и хемостопни подвез се ставља на доњу трећину бутине. Операција се изводи кроз четири реза:

• рез коже дужине 2-3 цм дуж плантарно-медијалне површине стопала. Плантарна апонеуроза се одређује палпацијом, за шта је асистент истеже, притискајући на главу метатарзалне кости и пету. Испод плантарне апонеурозе се убацује жлебљена сонда, а скалпелом се врши фасциотомија. На кожу се наносе нодални кетгутни шавови;
• Рез коже дужине 4 цм дуж медијалне површине стопала изнад главе прве метатарзалне кости. Тетива абдукторског мишића се мобилише и продужава у облику слова Z. На кожу се примењују нодални кетгутни шавови:
• Рез коже који се протеже од средине медијалне плантарне површине стопала кроз средину унутрашњег малеолуса до средње трећине потколенице. Кожа се мобилише. Лакунарни лигамент се дисецира, а тетива овојнице задњег тибијалног мишића и дугог флексора прстију се отвара дуж жлебљене сонде. Врши се Z-обликовано продужење тетива ових мишића. Скалпелом се дисецирају медијални, задњи (пажљиво - васкуларно-нервни сноп) и предњи лигаменти супраталарног и субталарног зглоба. Рана се не ушива.
• Рез коже дужине 6-8 цм ка споља од Ахилове тетиве (пажљиво према сафени парвел). Кожа се мобилише. Омотач тетиве се отвара дуж сонде и изводи се Z-обликовано продужење Ахилове тетиве у сагиталној равни, остављајући спољашњу половину тетиве код пете. Дисецирана тетива се ретрахује, а дубоки лист фасције ноге се отвара у дубини ране дуж средње линије. Тетива дугог флексора првог прста се мобилише.

Пратећи дистално дуж тетиве (пажљиво - ка унутрашњости васкуларно-нервног снопа), дисецирати задње лигаменте супраталарног и субталарног зглоба. Стопало се доводи у средњи положај са исправљеним екстремитетом у коленском зглобу и држи се у том положају. На издужене тетиве се стављају нодални шавови. Подвез се уклања. На овојницу тетиве, поткожно масно ткиво и кожу се стављају нодални кетгутни шавови.

Компликације

Потребно је тежити да се остави шири „кожни мост“ између трећег и четвртог реза, јер је код уског режња и његове продужене мобилизације могућа некроза у постоперативном периоду.

Неке клинике користе модификовану технику. Операција се изводи из једног реза. Почиње изнад главе прве метатарзалне кости, иде дуж границе са плантарном површином стопала до пројекције калканеуса, а затим навише дуж пројекције васкуларно-нервног снопа (средина између унутрашњег малеолуса и Ахилове тетиве). Кожа и васкуларно-нервни сноп се мобилишу. Потоњи се хвата на гумене држаче.

Затим се врши продужавање горе поменутих мишићних тетива и отварају супраталарни и субталарни зглобови. Деформација се елиминише. Операција се завршава као што је горе описано. Предложени метод операције омогућава широко отварање хируршког поља и избегавање оштећења васкуларно-нервних структура на стопалу и потколеници. У постоперативном периоду нестаје ризик од некрозе „кожног моста“ између скочног зглоба и Ахилове тетиве.

Поставља се асептични газни фластер. Кружни гипсани завој се ставља од стопала до средње трећине бутине. Гипс се сече дуж предње површине. Након скидања шавова, чврсти гипсани завој се ставља 12. до 14. дана. Месец дана након операције, гипс се замењује гипсаном чизмом, која омогућава покрет у коленском зглобу. Укупан период имобилизације у гипсу је 4 месеца. Касније се детету стављају удлаге и пролази курсеве рехабилитације (масажа, терапија вежбањем, физиотерапија).

Рани конзервативни третман омогућава постизање повољних исхода до 90%. Могуће је проценити потпуно излечење патологије као што је конгенитална кривонога стопала тек након 5 година. Диспанзерско посматрање је неопходно до 7-14 година.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]