Реактивни артритис код одраслих

Реактивни артритис зглобова - нон-гнојни "стерилном" инфламаторни поремећај коштано-зглобног система, екстра-зглобних локализације индуковане инфекција, посебно урогениталног или гастроинтестинални тракт. Уз анкилозни спондилитис и псоријазним артритисом који захвата зглобове реактивна група укључене у Серонгативне спондилартритис, која је повезана са Илио-сакралног кичме и зглобова лезија.

ИЦД-10 код

М02 Реактивна артропатија.

Епидемиологија

Епидемиолошке студије реактивни артритис је ограничена због недостатка стандардизованих дијагностичких критеријума, тежине анкете ове групе болесника и могућности субклиничких инфекција повезаних са реактивни артритис. Инциденција реактивног артритиса је 4,6-5,0 на 100 000 становника. Врх њиховог развоја примећен је у трећој деценији живота. Однос мушкараца са женама је од 25: 1 до 6: 1. Уринарни облик је много чешћи код мушкараца, али пост-ентероколити су једнако чести код мушкараца и жена.

[1], [2], [3], [4], [5],

Шта узрокује реактивни артритис?

Етиолошки агенси су Цхламидиа трацхоматис, Иерсиниа ентероцолитица, Салмонелла ентеритидис, Цампилобацтер јејуни, Схигелла флекнери. Разговарајте о артритогеним особинама неких сродова Цхламидиа пнеумониае и Цхламидиа пситтаци. Етиолошки Улога Цлостридиум диффициле, Уреапласма уреалитицум, Мицопласма хоминис, Неиссериа гоноррхоеае није доказана у развоју реактивни артритис.

Етиолошки фактор генитоуринарне варијансе болести је Цхламидиа трацхоматис. Овај микроорганизам је идентификован код 35-69% пацијената са реактивним артритисом. Хламидијска инфекција је једна од најчешћих. У Европи се налази у око 30% сексуално активних људи. Инциденција хламидије је три пута већа од инциденције гонореје. Постоји јасна корелација нивоа инфекције са овим микроорганизмом са таквим знацима као узраст млађих од 25 година, ризично сексуално понашање са промјеном партнера, употреба оралних контрацептива.

Цхламидиа - узрочни фактор није само реактивни артритис, али трахом, венерични лимфогранулом, пситакоза, транзитивни пнеумоније. Цхламидиа трацхоматис, промовисању развоја уринарне болести решењу, има пет серотипова (Д, Е, Ф, Г, Х, И, К), се сматра обавезним интрацелуларног микроорганизам сексуално преносиве. Хламидиоза често дешава избрисани клиничка слика јавља 2-6 пута чешће него гонореја, и често активирају под утицајем другог урогениталне или цревних зараза.

Код мушкараца, она се манифестује као брзи пролазни антериорни или тотални уретритис са оштећеним слузокожом из уретре, свраб, дисурија. Ређи епидидимитис и орцхитис, простатитис ретко Жене имају цервицитиса, вагинитис, зндометрит, салпингитиса, офоритис. За хламидиоза код жена карактерише нелагодности у вулве, бол у, муко-гнојни отпуштања доњем абдомену од цервикалног канала, повећана контакт крварење мукозу. Компликације хроничног тока инфекције Хламидије код жена сматрају неплодношћу или ектополошком трудноћом. Новорођенче рођено од мајке заражене хламидијом може развити кламидни коњунктивитис, фарингитис, пнеумонију или сепсу. Поред тога, ови серотипи Цхламидиа трацхоматис могу узроковати фоликуларни коњунктивитис, оштећење аноректалне површине, перихепатитис. Генитоуринарни симптоми су једнако чести у урогениталним и посттероколитичким варијантама болести и не зависе од карактеристика тригријског фактора.

Како се реактивни артритис развија?

Реактивни артритис прати миграција етиолошки агенс примарне инфекције огњишта у зглобовима или другим органима и ткивима микроорганизама од фагоцитозом стране макрофаге и дендритске ћелије. У синовијалној мембрани и ЦСФ, откривени су живи микроорганизми способни за поделу. Упорност триггер микроорганизми и њихови антигени у заједничком ткиву доводи до развоја хроничне инфламације. Учешће у развоју инфекције болести налази своју потврду у откривању антитела на Цхламидиа и цревних инфекција, развој удружења или погоршање артицулар синдрома заразних болести гастроинтестиналног и генитоуринами тракт, као и позитивне, мада не увек јасно ефекат антибиотика у лечењу реактивни артритис.

Један од главних фактора предиспозиције за развој реактивни артритис се сматра царриер ХЛА-Б27, која се детектује у 50-80% пацијената. Његово присуство повећава вероватноћу урогеничне варијанте болести 50 пута. Верује се да је протеин производи овог гена је укључен у ћелијских имуних реакција, то је рецептор за бактерије и доприноси истрајности инфекције у телу, а такође има заједничке антигене детерминанте са пептида микроба и телесна ткива, а резултујући имуни одговор усмерен не само против заразна агента, али и против сопствених ткива. Међу осталим предиспонирајући фактори су важни недовољан генетски условљен одговора ЦД4 Т ћелија пас инфекције, посебно цитокина производња, недовољна елиминација микроба и антигени из споја (неефикасна имуни окорели), претходне изложености микроба антигена и Мицрофрацтуре зглобова.

Реактивни артритис: Симптоми

Уобичајени симптоми реактивни артритис укључују акутну почетак, ограничен број упала лиснато зглобова, нарочито доњих екстремитета, асиметричне лезије зглобова и аксијалног скелета, укључујући тетива-лигамента структуре присуством екстра-зглобног манифестацијама (афтозни стоматитис, кератодерма, тсиртсинарни баланитиса, еритема нодозум, инфламаторне болести ока) серонегативнкост Руске Федерације, релативно бенигне наравно са комплетном регресије запаљења, могућност понављања болести, ау неким случајевима и КСП тионс упала локализовани у периферним зглобовима и кичми.

Симптоми реактивног артритиса се манифестују након интестиналне или генитоуринарне инфекције, док је период од ње започео пре појављивања првих симптома од 3 дана до 1,5-2 месеца. Приближно 25% мушкараца и жена се не фокусира на ране симптоме ове болести.

Трајање оштећења зглоба карактерише акутни курс и ограничен број зглобова. Код 85% болесника примећује моно- и олигоартритис. Типична је асиметрична природа оштећења зглобова. У свим случајевима примећују се лезије зглобова доњих екстремитета, са изузетком зглобова колка. На самом почетку болести развија се запаљење колена, зглобова и псеудо-фалансних зглобова. Касније, могу се развити зглобови горњег екстремитета и кичме. Препоручена локализација патолошког процеса су метатарсофалангеални зглобови палца стопала, који се примећује у половини случајева. Мање су обичне лезије других метатарсофалангеалних зглобова и међуфалангеалних зглобова прстију, тарсалних зглобова, зглобова и кољенских зглобова. У ове болести често развијају дактилитис један или више прсти, обично прво да се формира сосискообразнои деформације које настају услед запаљенских промена е периартикуларно структуре и периосталног кости.

Интересовање тарсусних зглобова и запаљеног процеса у лигаментном апарату стопала брзо доводе до развоја изговараних равни ногу ("гонорејска стопала"). Локализација запаљеног процеса у зглобовима горњег екстремитета са интересовањем интерфалангеалних, метакарпофалангеалних и радиокарпалних зглобова је много мање честа. Међутим, стабилан процес ове локализације и, што више, уништавање зглобних површина није примећено.

Један од карактеристичних симптома реактивног артритиса се сматра ентесопатијом у сваком четвртом или петом пацијенту. Ова карактеристика је типична за целу групу спондилоартритиса, али је најочигледније заступљена у овој болести. Клиничку и ентесопатију прати бол током активних кретања у подручју погођених ентероза са или без локалног отока.

Као типичних могућности да сматра апонеурозе табана (болове у пределу везивања табана фасције на доњу површину калканеуса) Ацхиллес бурзитис, сосискообразнуиу дефигуратсииу прстима, трохантеричне (бол у подручју Велики трохантер бутне кости у куку отмице). Ентхесопатхи даје симфизита клиника трохантерита синдром предње грудима због заинтересованности Стерно-костални спојева.

Приказана клиничка слика оштећења зглоба типична је за акутни ток реактивног артритиса, примећен је у првих 6 месеци болести. Посебно хронични ток болести, која траје више од 12 месеци, по преференцијалном локализацији лезија и зглобова доњих екстремитета и тенденцијом и смањење њиховог броја, тежини пораст Сакроилиитис, упорне и отпорне на ентхесопатхиес лечења.

Настанак болести симптома реактивни артритис и разарање аксијалног скелета пронађени су у 50% пацијената који испољавају бол у пројекције сацроилиац споја и / или доњи део кичме, ограничавајући његову мобилност. Бол у кичми прати јутарња крутост и спаз паравертебралних мишића. Међутим, рендгенске промене у аксијалном скелету нису типичне, оне су испуњене само у 20% случајева.

Један- и двострани сакроилеитис се налази код 35-45% пацијената, фреквенција његовог детекције је директно у корелацији са трајањем болести. Иако су билатералне лезије сакроилијског зглоба карактеристичне, оне се често посматрају једнострано, нарочито у раним стадијумима болести. У 10-15% случајева спондилитис ветра, који се карактерише радиографским знацима у облику "скакања" типа локације асиметричних синдезмофита и параспиналних оссифита.

Бленорхагична кератодерма - најкарактеричнији симптоми коже реактивног артритиса; Одликује га безболна папулосвамозна ерупција, чешће на длановима и подним облогама, иако се могу локализовати на пртљажнику, проксималним деловима екстремитета, на скалпу. Хистолошки, ова врста лезије коже се не разликује од пустуларне псоријазе. Ониходистрофија је карактеристична за хронични ток и укључује субунгуалну хиперкератозу, промену боје ноктију, онихолизу и онихографију.

Посматрајте друге системске симптоме реактивног артритиса. Грозница је једна од карактеристичних манифестација ове болести. Понекад има бурну особину која подсећа на септични процес. Можда постоји анорексија, смањење тежине села, повећан умор. Срчани учешће јавља у око 6-10% пацијената, она наставља са лошим клиничких симптома, и идентификују се као по правилу, уз помоћ инструменталних метода испитивања. ЕКГ су повреде АВ провођење до развоја комплетног АВ блока СТ сегмента одступања. Могући развој аортитиса, кардитиса, валвулитиса са формирањем аортне инсуфицијенције. Ретко састају апексно пулмонарне фиброзе, лепљиви запалење плућа, гломерулонефритис са протеинуријом и микроскопским хематурија, бубрежне амилоидоза, тромбофлебитис доњих екстремитета, периферни неуритис, и овим променама често откривених код болесника са хроничном.

Пораст ока се налази код већине пацијената. Коњунктивитис се открива код 70-75% пацијената. Сматра се једном од најранијих знакова реактивног артритиса и укључује заједно са уретритисом и артикуларним синдромом у класичној триади ове болести. Коњунктивитис је један-и двострани и може бити праћен болом и запаљењем у очима, убризгавање посуда склером. Коњунктивитис, попут уретритиса, може се јавити уз избрисану клиничку слику и траје најдуже 1-2 дана.

Али често је продужено и траје од неколико дана до неколико недеља. Акутни антериорни увеитис - типична манифестација спондилоартропатија - такође се среће са реактивним артритисом, а чешће него са Бецхтеревовом болешћу. Као по правилу, акутни антериорни увеитис је једностран, повезан је са носачем ХЛА-Б27 и сматра се рефлексијом понављајућег или хроничног тока болести, што доводи до значајног смањења видне оштрине. Можда развој кератитиса, улкуса рожњаче и постериорног увеитиса.

Класификација

Постоје две главне фирме реактивног артритиса: урогенитална и пост-ентероколитична. За урогенитални облик болести карактеристични су спорадични случајеви болести. Насупрот томе, постереколитски реактивни артритис истовремено детектује неколико људи у затвореним групама, камповима за младе; то је повезано са лошим санитаријама. Нема значајних разлика у клиничким манифестацијама ових облика.

[6], [7], [8], [9], [10]

Како препознати реактивни артритис?

Да би се дијагностиковала болест, коришћени су критеријуми класификације усвојени на ИВ међународној радионици о дијагнози реактивног артритиса. Постоје два велика критеријума.

1. асиметрија зглоба, ангажовање 1-4 споја и локализација патолошког процеса у зглобовима на доњим удовима (неопходна су два од три таква знака);
2. Клинички манифестирана инфекција црева и генитоуринарног тракта (ентеритис или уретритис 1-3 дана - 6 недеља пре него што се болест развије).

Мали критерији укључују:

1. лабораторијска потврда о урогениталној или цревној инфекцији (откривање Цхламидиа трацхоматис у стругању из уретре и цервикалног канала или откривање ентеробактерија код фецеса);
2. откривање инфективног агенса у синовијалној мембрани или ЦСФ користећи ланчану реакцију полимеразе.

"Специфични" реактивни артритис дијагностикује се ако постоје два велика критеријума и одговарајућа мала и "могући" реактивни артритис - ако постоје два велика критерија без одговарајућег малог или једног великог и једног од малих критеријума.

Лабораторијска дијагностика реактивног артритиса

Да би се открила хламидна инфекција, користи се директна реакција имунофлуоресценције, која се сматра методом скрининга. Сензитивност ове методе је 50-90%, у зависности од искуства лекара и броја елементарних тијела у узорку. Осим тога, користећи ланчану реакцију полимеразе и серологију са врстама специфични антисерум три класе имуноглобулина, као метода културе, која се сматра највише специфично. Ако је резултат методе културе позитиван, друге студије које указују на инфекцију организма се не користе. У одсуству методе културе, неопходно је постићи позитиван резултат у било којој две реакције.

Друге лабораторијске студије имају мало дијагностичког значаја, иако карактеришу активност запаљеног процеса. ЦРП је адекватнији од ЕСР, одражава активност запаљеног процеса. Може бити леукоцитоза и тромбоцитоза, умерена анемија. Дијагноза и прогностичка вриједност има носач ХЛА-Б27. Овај ген предиспознаје не само локализацију запаљеног процеса у аксијалном скелету, већ је повезан и са многим системским манифестацијама реактивног артритиса. ХЛА-Б27 испитивање је корисно у дијагностици ране фазе болести иу особама са непотпуним Реитеровим синдромом.

Пример формулације дијагнозе

У формулисању реактивни артритис дијагнозу у сваком случају треба издвојити облик (урогениталног, постентероколитицхескаиа) процес у природи (примарни, повратка); варианта струје (акутна, продужена, хронична); цлиницал-морфолошки карактеристични лезије урогениталне органа (уретритис, епидидимитис, простатитис, баланопоститис, цервицитиса, ендометритис, салпингитиса), орган вида (коњунктивитис, акутни предњи увеитис), локомоторног система (моно-, олиго, полиартритис, Сакроилиитис, спондилитис, ентхесопатхи); радиолошке карактеристике (за Схтеинброкеру) Сакроилиитис (или по Дале Келлгрену) спондилитис (синдесмофити, параспиналну осификације, анкилоза интервертебралних спојеве), нивоа активности и функционални капацитет локомоторног апарата.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Лечење реактивног артритиса

Реактивни артритис третман подразумева санитације фокус инфекције код урогениталног тракта или цревима, потискивање упале зглобова и других органа, мјера санације. Ратионал антибактеријска терапија подразумева примену оптималних доза лекова и њихове дугорочно (око 4 недеље) апликација који објашњавају персистировапием окидача интрацелуларне микроорганизме и присуства резистентних сојева. Благовремено антибиотска терапија уриногеноус какав артицулар болест скраћене напад трајање и може да спречи понављање болести у случају акутног уретритиса мање антибиотика утиче уриногеноус приликом хроничне упале зглобова. Треба имати на уму да третман не-гонококног уретритиса код пацијената са реактивним артритисом такође спречава поновну појаву артритиса. У посттероколитичкој варијанти антибиотици не утичу на трајање и прогнозу болести у цјелини, што је вјероватно због брзог елиминације патогена. Позитивни ефекат неких антибиотика, нарочито доксициклина, повезан је са ефектом на експресију матричних металопротеиназа и са коллагенолитичким својствима.

Лечење хламидијским реактивним артритисом укључује примену макролида, тетрациклина и, у мањој мери, флуорокинолона, који имају релативно ниску активност против Цхламидиа трацхоматис.

Оптималне дневне дозе

• Макролиди: азитромицин 0,5-1,0 г, рокситромицин 0,1 г, кларитромика 0,5 г,
• Тетрациклине: доксициклин 0,3 г.
• Фригинолонија: ципрофлоксација 1,5 г, офлокацин 0,6 г, ломефлоксацин 0,8 г, пефлоксацин 0,8 г.

Сексуални партнери пацијента због урогениталног (хламидијског) реактивног артритиса треба такође подвргнути двонедељном току терапије антибиотиком, чак и ако имају негативне резултате провере хламидије. Третман реактивног артритиса треба извести под микробиолошком контролом. Ако је први курс терапије неефикасан, други курс треба извести антибактеријским лековима друге групе.

За сузбијање запаљеног процеса у зглобовима, ентхесес и кичми постављају НСАИЛ који се сматрају лековима прве линије терапије. Када се болест настави и неефикасност НСАИЛ-а, прописују се глукокортикостероиди (преднизолон пер ос не више од 10 мг / дан). Још изражен терапијски ефекат се примећује код интраартикуларне и периартикуларне примене ХА. Могуће уношење ХА у сакроилиацне зглобове под контролом ЦТ. Уз продужени и хронични ток болести, препоручљиво је прописати ХДЛ и, пре свега, сулфасалазин 2,0 г / дан, што даје позитиван резултат у 62% случајева са полугодишњим трајањем таквог третмана. Ако је сулпхасалазин неефикасан, препоручује се метотрексат, са терапијом почев од 7,5 мг / седмично и постепено повећавањем дозе до 15-20 мг / седмично.

Недавно, са отпорним на терапијске варијанте реактивног артритиса, користите мантеле ТНФ-α инфликимаб-а. Биолошки агенси доприносе резолуцији не само реактивног артритиса периферних зглобова и спондилитиса, већ и ентеситиса, дактилитиса и акутног антериорног увеитиса.

Која прогноза има реактивни артритис?

Реактивни артритис са читаним погодним у већини пацијената. У 35% случајева, његово трајање не прелази 6 месеци, накнадна болест се не види касније. Још 35% пацијената има понављајући ток, а релапса болести може се манифестовати само артикуларним синдромом, ентеситисом, или ретко, системским манифестацијама. Приближно 25% пацијената са реактивним артритисом има првенствено хроничан ток болести са спорим прогресијом.

У другим случајевима, постоји озбиљна ток болести дуги низ година са развојем деструктивних процеса у зглобовима, или анкилозни спондилитис, тешко разликовати од идиопатске АС. Фактори ризика за лошом прогнозом и могуће хроничне болести сматра ниску ефикасност НСАИД, запаљење кука, ограничавајући мобилност кичме, интестиниформ дефигуратсииу прсти, олигоартхритис, напада пре 16 година, висока лабораторија активност за три месеца н више, као мушког пола, присуство екстра-артикуларних манифестација, превоз ХЛА-Б27, урогени облик болести. Појединачне карактеристике окидачких микроорганизама, очигледно, играју одлучујућу улогу у току болести. Најређе релапсна курс посматрано у болестима попут Иерсиниа (5%), већина (25%) салмонеллозни и чешће (68%), реактивни артритис индукован хламидиоза.