Анеуризма поплитеалне артерије

Дијагноза аневризме поплитеалне артерије значи фокалну дилатацију овог жила - ненормално ширење његовог зида (у облику избочења), што доводи до повећања лумена у односу на нормалан пречник од најмање 150%.

Ово је болест крвожилног система, од чега су артерије део, а према ИЦД-10 његов код је И72.4 (Анеуризма и стратификација артерија доњих екстремитета).

Епидемиологија

Анеуризма поплитеалне артерије сматра се ретком болешћу, а њена учесталост се процењује у популацији на 0,1–1%. Међутим, међу  анеуризмама периферних артерија  он је најчешћи: он чини 70-85% анеуризми доњих екстремитета. [1]

Као што показује клиничка статистика, преваленца ове патологије расте са годинама, достижући максималан број случајева након 60-70 година. Главни пацијенти (95-97%) су мушкарци (највероватније због њихове предиспозиције за атеросклерозу). [2]

Присуство анеуризме поплитеалне артерије у 7-20% случајева (према другим изворима у 40-50%) повезано је са анеуризмом у другим жилама. Конкретно, код особа са  анеуризмом трбушне аорте,  инциденција анеуризми поплитеалне артерије је 28% већа него у општој популацији.

Поред тога, код 42% пацијената (према другим подацима, у 50–70%) примећене су контралатералне (билатералне) поплитеалне анеуризме. [3]

Узроци аневризме поплитеалне артерије

Поплитеална артерија (Артериа поплитеа) - директан наставак површне феморалне артерије (Артериа феморалис) - пролази између медијалне и бочне главе телечјег мишића (иза поплитеалног мишића) и снабдева крв ткивима дисталног доњег екстремитета. Пролазећи кроз поплитеалну фосу, мања жила грана се од артерије до подручја коленског зглоба, формирајући анастомозе које снабдевају зглоб крвљу. Даље, испод зглоба колена, постоји бифуркација поплитеалне артерије са поделом на предњу тибијалну артерију (Артериа тибиалис антериор) и тибијално-перонеалну или тибијално-фибуларну деблу (Трунцус тибиофибуларис).

До данас нису познати тачни узроци анеуризми, укључујући анеуризме поплитеалне артерије. Истраживачи сугерирају да узрок могу бити генетске или стечене оштећења медија (Туница медиа) - средња мембрана артеријских жила, као и упални процеси, посебно упални артеритис. Можда је склоност ове артерије ка жаришној дилатацији повезана са напрезањем зидова посуде током флексије-екстензије зглоба колена.

Али већина стручњака верује да је атеросклероза узрок поплитеалне анеуризме у 90% случајева  . [4],  [5], [6]

Фактори ризика

Фактори ризика који се могу мењати укључују: дислипидемију (повишен холестерол и триглицериди у крви), која је повезана са атеросклерозом, као и артеријском хипертензијом, патологијама везивног ткива (попут Марфановог синдрома и Ехлер-Данлос синдрома), пушењем, дијабетесом и повредама. [7]

Фактори ризика који се не могу модификовати укључују старост, мушки пол, кавкаску расу и породичну анамнезу анеуризме.

Треба узети у обзир присуство анеуризме у породичној анамнези, што може бити индиректни доказ мутације гена еластина или сродних протеина неопходних за формирање и одржавање еластичних влакана која утичу на механичка својства артеријских зидова.

Формирање лажних анеуризми [8],  [9]због сталним повредама магистралног зида остеоцхондромас кичме у флексије и екстензије колена. Ова понављајућа се траума доводи до хроничне абразије поплитеалне артерије и адитивног оштећења праћеног псеудо-анеуризмом. [10], [11]

Лечење лажне анеуризме поплитеалног зглоба укључује хируршко уклањање егзостозе [12]и обнављање васкуларне осе. Неки аутори предлажу профилактичко уклањање егзостоза које се налазе на васкуларној оси да би се спречио почетак таквих незгода, док други предлажу да се хируршко уклањање укаже у случају малигне промене или када је васкуларна осовина ослабљена.[13]

Патогенеза

Поплитеална артерија је екстраорганска дистрибутивна артерија мишићног типа; Пречник му обично варира од 0,7 до 1,5 цм, али је различит по дужини посуде. А просечни пречник увећаног подручја у већини случајева достиже 3-4 цм, мада нису искључене значајније дилатације - до гигантских анеуризми.[14]

Права патогенеза аневризме поплитеалне артерије није позната и повезана је са неколико фактора.

Све више и више студија потврђује везу између патогенезе анеуризми и промене структуре васкуларног зида и његових биомеханичких својстава. Последње директно зависе од компоненти ванћелијског матрикса стијенке артерије, нарочито еластинских и колагених влакана која (заједно са глатким мишићним ткивом) формирају средњу мембрану артерије (средњи слој њеног зида) - медијум (Туница медиа).

Доминантни протеин ванћелијског матрикса медија је зрели еластин - хидрофобни протеин везивног ткива који је структурно организован у облику плоча, који такође имају ћелије глатког мишића (смештене у концентричним прстеновима) и колагена влакна. Захваљујући еластину, зидови крвних судова могу се реверзибилно растезати, а чврстоћу васкуларног зида обезбеђују колагена влакна.

Процес формирања зидова крвних судова, укључујући еластогенезу - трансформацију растворљивог мономерног протеина тропоеластина (произведеног фибром и хондробластима, ћелијама глатких мишића и ендотелом), одвија се током ембрионалног развоја, а њихова структура је стална током целог живота.

Али истовремено, с годинама или због патолошких ефеката, структура еластичних влакана се може мењати (због уништења и фрагментације). Поред тога, упални процеси индукују синтезу тропоеластина, који код одраслих није у стању да се трансформише у еластин. Све то утиче на биомеханику артерија у правцу смањења еластичности и еластичности њихових зидова.

Што се тиче артеријске хипертензије и атеросклерозе, повећани притисак изазива истезање зидова артерија који пролазе кроз поплитеалну фосу. А таложење холестерола на интиму васкуларног зида ствара зоне сужавања артерија, што доводи до локалне турбуленције у протоку крви, што повећава притисак на најближи део посуде и доводи до смањења његове дебљине стијенке и промене структуре медијалног слоја.

Симптоми аневризме поплитеалне артерије

Први знаци поплитеалне анеуризме, који су у почетној фази готово асимптоматски код готово половине пацијената, манифестују се присутношћу палпабилне пулсирајуће масе у поплитеалној фоси.

Клиничке манифестације анеуризме укључују: руптуре (5,3%); тромбоза дубоких вена (5,3%); компресија нервног зглоба (1,3%); исхемија ногу (68,4%) и асимптоматске пулсирајуће формације 15 (19,7%). [15]

Према студији из 2003. Године, мале анеуризме поплитеалне артерије повезане су са већом учесталошћу тромбозе, клиничким симптомима и дисталном оклузијом. [16]

Како патолошки процес напредује, примећују се парестезије у нози и бол испод колена, који су резултат компресије перонеалног и тибијалног живца. Такође, бол се може јавити на кожи медијалне стране потколенице, глежња или стопала.

Због компресије поплитеалне вене, мека ткива поткољенице набрекну. А прогресивно сужавање лумена Артериа поплитеа, повезано са стварањем крвних угрушака, појављује се симптом попут испрекидане клаудикације.

У случају акутне тромбозе анеуризме, бол се појачава и постаје оштрији, кожа на нози бледо постаје (услед исхемије), прсти на стопалу постају хладнији и постају цијанотични (развија се њихова цијаноза).

Обрасци

Артеријска анеуризма испод колена може утицати на један уд или обоје, и дијагностиковаће се, као једнострана или обострано.

У облику се разликују такве врсте анеуризми поплитеалне артерије, као што су вретенаста и крижна (у облику вреће). Већина анеуризми поплитеалне артерије има облик вретена, а билатерално отпада до трећине случајева.

Компликације и посљедице

Анеуризме поплитеалне артерије изазивају тромбозу (стварање крвних угрушака) и емболизацију (померање фрагмената угрушка у мањим посудама) - са великим ризиком од губитка удова. А то су њихове главне последице и компликације.

Према неким извештајима, анеуризмална тромбоза врећице јавља се у 25-50% случајева, што изазива исхемију ткива удова са учесталошћу губитка удова од 20% до 60% и смртношћу до 12%. [17]Дистална емболија која води до васкуларне оклузије откривена је код 6-25% пацијената са анеуризмом поплитеалне артерије.[18]

У сваком четвртом случају тромбоемболије, потребна је ампутација захваћеног екстремитета.

Руптура аневризме поплитеалне артерије у просеку је примећена у 3-5% случајева. Поплитеалне анеуризме обично се утрпавају у поплитеални простор, ограничене мишићима и тетивама. Главни симптоми су бол и отицање.[19]

Дијагностика аневризме поплитеалне артерије

Имагинг је пресудан у дијагностицирању анеуризме поплитеалне артерије.

Инструментална дијагностика користи:

• стандардна ангиографија са контрастом;
• дводимензионална ултрасонографија или  двострано скенирање артерија доњих екстремитета ;

Ултразвучне методе су веома ефикасне у скринингу болних формација поплитеалног простора. Ове методе лако разликују поплитеалне цисте од тромбофлебитиса и, поред тога, омогућавају конзистентну процену без нелагодности за пацијента. [20]

• ЦТ или МР ангиографија.

Периферни артеријски проток крви се испитује коришћењем ултразвучне допплерографије судова доњих екстремитета.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза узима у обзир могућност присуства пацијената са сличним симптомима:

• цистична адитивна болест - четкица спољне мембране зида поплитеалне артерије (или Бекерова циста);
• упала поплитеалног лимфног чвора;
• варикозне вене поплитеалне вене;
• адвентистична циста (спољна мембрана зида) поплитеалне артерије,
• синдром повреде дистопичне поплитеалне артерије (синдром "замке").

Третман аневризме поплитеалне артерије

Асимптоматске анеуризме (величине до 2 цм) надгледају се под надзором дуплексног ултразвука и врши конзервативно лечење оних болести које учествују у развоју анеуризме.

Више детаља:

• Лечење атеросклерозе
• Лечење високог холестерола
• Ангиопатија удова

Недавно, ако операција не доводи пацијента у високи ризик, васкуларни хирурзи препоручују елиминацију чак и асимптоматских анеуризми због учесталих компликација које се јављају чак и код малих величина анеуризме.

Многи лекари користе пречник од 2 цм са или без знакова тромбозе као индикацију за превентивну хирургију, о чему сведоче препоруке 2005. Америчког Кардиолошког колеџа / Америчког удружења за кардиологију за болест периферних артерија. [21] Уз асимптоматске анеуризме веће од 4-5 цм, потребна је хируршка интервенција, јер могу изазвати акутну исхемију екстремитета, секундарну услед савијања жила.

Ако су симптоми присутни, потребно је хируршко лечење: било отвореном хируршком интервенцијом, било трансплантацијом ендоваскуларног стента.

• Отворени хируршки приступ

Отвореном операцијом врши се лигација (лигација) поплитеалне артерије изнад колена и испод анеуризме - уз искључење овог одељка из крвотока, а затим и његова реконструкција (реваскуларизација) постављањем аутологне трансплантације из препојне вене пацијента или протезе вештачког суда. [22]

Хируршка бајпас операција сматра се златним стандардом за лечење аневризме поплитеалне артерије (ПАА), посебно код младих пацијената. [23]Велика сафенозна вена (ГСВ) је идеалан материјал, а протетски графти су поуздана алтернатива ГСВ-у за хируршке бајпас.

• Ендоваскуларни приступ

Недавно су ендоваскуларне методе стекле популарност у реконструкцији поплитеалне артерије као алтернативи отвореном хируршком приступу. То се постиже ексцизијом анеуризмалне вреће са имплантацијом стента. Недавна истраживања показују да је стентирање поплитеалне артерије сигурно алтернативно лечење поплитеалне анеуризме, посебно код високо ризичних пацијената. Предности ендоваскуларне технике укључују краћи боравак у болници и краће време операције у поређењу са отвореном хирургијом. Недостаци укључују веће стопе тромбозе графта током 30 дана (9% у групи за ендоваскуларни третман насупрот 2% у отвореној хируршкој групи лечења) и веће стопе поновне интервенције од 30 дана (9% у групи за ендоваскуларно лечење у односу на 4% у отвореној хируршкој групи лечења) ) [24]

Акутна тромбоза се лечи хепарином (даје се интравенски и континуираном инфузијом). И уз претећу исхемију, прибегавају тромбектомији, праћеној маневрисањем поплитеалне артерије.

Према Шведском националном истраживању из 2007., учесталост губитка удова у току једне године од операције била је око 8,8%; 12,0% за симптоматске и 1,8% за асимптоматске анеуризме (П <0,001). Фактори ризика за ампутацију били су: присуство симптома, претходна тромбоза или емболија, хитно лечење, старост старија од 70 година, протетска трансплантација и одсуство преоперативне тромболизе у акутној исхемији. Стопа ампутације се временом смањивала (П = 0,003). Примарна проходност после 1 године, 5 година и 10 година била је 84%, 60% и 51%, респективно. Општи опстанак био је 91,4% у току једне године и 70,0% током 5 година. [25]

Превенција

Нису развијене посебне мере за спречавање развоја анеуризми, али оне су важне за здрава жила: престати пушити, изгубити килограме, контролисати висок крвни притисак, холестерол и шећер у крви, као и правилно јести и кретати се више.

Рана дијагноза анеуризме поплитеалне артерије и хируршко лечење пре емболије, тромбозе и руптуре су неопходни да би се спречиле огромне компликације. [26]

Прогноза

Правовремена идентификација аневризме поплитеалне артерије и њено лечење дају повољну прогнозу. Одсуство лечења повећава ризик од компликација за 30-50% током 3-5 година.

Најнеповољнији исход је ампутација удова - са руптуром анеуризме.