Наследна и метаболичка нефропатија код деце: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Урођене малформације бубрега и уринарног тракта чине до 30% укупног броја конгениталних аномалија у популацији. Наследне нефропатије и бубрежна дисплазија компликују се хроничном бубрежном инсуфицијенцијом већ у детињству и чине око 10% свих случајева кроничне инсуфицијенције код деце и младих одраслих. Практично је важно идентификовати "урођену компоненту" у сваком конкретном случају. У третману конгениталне и стечене нефропатије код деце постоје фундаментално различити приступи; стечене бубрежне болести које су се развиле у позадини конгениталних имају посебне особине у току, приликом третмана, у прогнози; питања превенције конгениталне нефропатије често захтевају генетско саветовање.

Са становишта клиничких манифестација, све наследне и урођене нефропатије могу се поделити у 7 група:

1. Анатомске абнормалности у структури урогениталног система: аномалије у броју, положају, облику бубрега, абнормалности у структури система чинија и пелвиса; аномалије у развоју уретера, бешике и уретре. Ова група укључује аномалије крвних и лимфних бубрежних судова.
2. Аномалије у формирању бубрежног ткива са недостатком паренхима или хипоплазијом бубрега - нормонепхрониц и олигонепхрониц.
3. Аномалије реналне диференцијације или дисплазије:
   • не-цистичне форме - једноставна тотална дисплазија, једноставна фокална дисплазија, сегментна ренална дисплазија;
   • цистичну дисплазија - лобуларна цистична ор мултилакунарнаиа циста, тотал цистичне дисплазија, мултицистична бубрега, медуларна цистична болест или нефронофтиз Фанконијева кортикалне реналне дисплазије;
   • укупна полицистичка болест бубрега два типа - аутосомална доминантна поликистоза или одрасла врста, аутосомална рецесивна полицистоза или поликистоза инфантилног типа;
   • кортикални полицистични бубрег или гломерулокистозни бубрег;
   • микроцистички кортекс, укључујући конгениталну фамилијалну нефрозу и нефрозо финског типа.
4. Тубулопатија је примарна и секундарна.

Примарна тубулопатхи, манифестује примарном лезијом проксималног тубула, - ренални тубуларни ацидоза типа 2, глитсинурииа, бубрежна мелитурииа Де синдрома тони-Дебре-Фанконијева, фосфат дијабетес, цистинурија. Примарни тубулопатхи која углавном утиче дисталне тубула и прикупљање канала - је ренална тубуларна ацидоза типе 1, нефрогени дијабетес инсипидог псеудохипералдостеронисм (Лиддле синдроме) анд Псеудохипоалдостеронисм. Нефронофтиз Фанконијева - опција тубулопатхи тече оштећења целог тубуларном уређаја.

Секундарне тубулопатије се развијају са наследном патологијом метаболизма. У ова велика група укључује галактоземија, хепатолентицулар дегенерација (Вилсонова болест), фамилијарна хиперкалциурија, поремећаја пурина метаболизма, примарна хиперпаратиреоидизам, гипофосфатурииа, глицогеносес, дијабетеса, кантхинуриа, Лове синдром, окалуриа, тирозиноз, Фабри болести, фруктоземииа, целијакија, цистиносис .

5. Наследнички нефритис: Алпортов синдром, породични хронични нефритис без глувоће, нефритис са полинеуропатијом, породична бенигна хематурија.
6. Непро- и уропатија у структури хромозомских и моногених синдрома.
7. Ембрионални тумор бубрега (Вилмс тумор).

Заједничке карактеристике конгениталних нефропатија:

1. Патолошка артеријска анамнеза и патолошка трудноћа код детета-пробанде. Чињеница је да се фенотипске манифестације патолошког гена (или гена) манифестују под утицајем спољашњих фактора; Пенетрација патолошких гена се повећава са неповољним спољашњим утицајима.
2. Карактеристично је да се идентификују рано (до 6-7 година).
3. За већину типова конгениталне патологије постоји дуга компензирана фаза, тако типична "случајна" детекција.
4. Са детаљним испитивањем у фази компензације, често се открије рано смањење парцијалних тубуларних функција нефрона.
5. Типични симптоми нестабилности ћелијских мембрана: повећањем концентрације етаноламина, фосфатидил етаноламина и 2-аминоетилфосфоната крв, повећање урина фосфолипазе, цристаллуриа. Значајна учесталост ових поремећаја може се очигледно посматрати као манифестација дисембриогенезе на субцелуларном нивоу.

Индикације за испитивање дјеце за наследне и метаболичке нефропатије су сљедеће.

1. Откривање бубрежне патологије код деце раног узраста (до 3-4 године).
2. "Случајан" откривање патологије у урину са рутинским прегледима.
3. Откривање бубрежне патологије у породици, где постоје пацијенти са патологијом бубрега, са раним облицима хипертензије, са хроничним обољењима дигестивног система, гојазношћу, слухом и оштећењем вида.
4. Присуство конгениталних аномалија других органа и система (скелет, срце, судови). Највише приметна симптома за дијагнозу конгениталне нефропатије карактера - је присуство више од 5 такозваног "малог" Стигма дисембриогенеза, тенденцијом ка хипотензија и калцијум оксалата цристаллуриа. Ако постоје два од ова три вероватноће да нефропатија је урођени или стечени обољења уринарног система развија на позадини урођене или наследне дефект, то је 75%.

Огромна већина ових варијанти конгениталних нефропатија је ретка, постоје појединачни или десетак описа поуздано документованих случајева. Детаљан опис појединачних типова хередитарних нефропатија може се наћи у специјализованој литератури.

Један од клинички релевантног тубулопатхи врста је група транспортне дефекта у реапсорпцију бикарбоната, јона водоника излучивање или оба ова фактора су дефинисани као бубрежну тубуларну ацидозе (ПТА). Преваленција таквих дефеката није позната, али, очигледно, много већа од њихове детекције. Клиничке варијанте поремећаја функције регулације киселине код бубрега код деце - у већини случајева урођени дефект (наследни или спорадични случајеви). Ренална тубуларна ацидоза код деце првих месеци живота може бити манифестација функционалне незрелости бубрега. Боне деформација настале услед компензаторни цурење калцијума из кости као одговор на хроничне метаболичке ацидозе, обично сматра манифестацијом витаминских Д-дефицитарни рахитиса и не признаје. Обично старости од 12-14 месеци је сазријевања системи ензим одговоран за функције кислоторегулируиусцхуиу бубрега и облика одојчади бубрежне цевастог на ацидоза спонтано излечи. Уз низ болести и тровања, развој секундарних облика бубрежне тубуларне ацидозе је могућ. Ренална тубуларна ацидоза је хиперклоремична метаболичка ацидоза са нормалном реналном тубуларном ацидозом (дефицијент анионске плазме). Формула бубрежне тубуларне ацидозе заснована је на концепту електронеутралности плазме. Изводи се из поједностављеног Гамбле дијаграма и даје идеју о концентрацији остатка, односно неоткривених ањона у плазми. Они укључују сулфате, фосфате, лактат, ањоне органских киселина. Нормалне вредности бубрежне тубуларне ацидозе крећу се од 12,0 ± 4,0 ммол / л. Ренална тубуларна ацидоза код деце се препоручује када метаболичку ацидозу прати хиперклоремија и нормалне вредности бубрежне тубуларне ацидозе. Метаболичка ацидоза са повишеним нивоима бубрежне цевастим ацидозе повезан са прекомерног формирања или недовољног екскреција ањона а не са цевастим дефекта ацидификације. Ова опција се налази у кетоацидоза дијабетес мелитус, гладовања у уремије, са метанолом токсичности, толуен, етилен гликол, у развоју лактататсидотицхеского стања хипоксије и шока.

Према клиничким и патофизиолошким карактеристикама, постоје 3 врсте бубрежне тубуларне ацидозе:

• Ја тип - дистално;
• Тип ИИ - проксималан;
• ИИИ тип је комбинација типова И и ИИ или варијанте И типа и тренутно није додељен у одвојеном облику;
• ИВ тип - хиперкалемија - ретко и скоро искључиво код одраслих.

Најједноставнију оријентациону поделу бубрежне тубуларне ацидозе у проксималне и дисталне варијанте може се извршити приликом процене излучивања амонијумових јона. Проксимална варијанта праћена је нормалним или повећаним нивоом дневног излучивања НХ ₄, дисталног - његовим смањењем. Проксимални ренална тубуларни ацидоза (ИИ типе) - повреда бикарбоната ресорпције у проксималном тубула и смањујући бубрежне праг екскреције за бикарбоната. Изоловани облици примарне проксималне реналне тубуларне ацидозе су ретки. Клинички опис проксималне бубрежне тубуларне ацидозе у литератури су веома различити. Очигледно је да ренална тубуларна ацидоза типа ИИ претежно комбинује са другим проксималним тубуларним дефектима. Најприхватљивији симптом је кашњење у расту. Пацијенти немају нефрокалозу и уро-тиазу; Рикхитиформне деформације ретко се примећују. Могућа је мишићна слабост и патологија очију и очуломоторних мишића.

Дистална бубрежна тубуларна ацидоза (тип И) је најчешћи облик реналне тубуларне ацидозе. Дефект је поремећај дисталне ацидификације, немогућност бубрега да смањи пХ урина испод 5.5 када је напуњен амонијум хлоридом. Цитокемијски разликује 4 варијанте кршења.

1. Класично или секреторно, одсуство ензима Х-АТПазе у ћелијама интеркалације А колективних цеви. Ензим је одговоран за лучење протона.
2. Градиент-дефициент очигледно немогућност да се створи концентрациони градијент између Х лумена мембране и интрацелуларног средине усљед повећане супротног већ лучи протона. Бубрег задржава способност повећања парцијалног притиска ЦО ₂ урина при максималној алкализацији и нормално ацидизира урин као одговор на оптерећење фурасемидом. Ова варијанта се понекад сматра као секундарни дефект због интрацелуларни ацидозе проксималне цевчица епитела, изазивајући почетку побољшани амонијум излучивање, што доводи до оштећења и развој дистални стурктуре градиент-дефициент варијанта бубрежну тубуларну ацидозе. Према томе, проксимална и дистална бубрежна тубуларна ацидоза може се сматрати раном и касном фазом једног процеса.
3. Пропорција зависна варијанта се манифестује у немогућности одржавања разлике трансепитијелних потенцијала. Ова варијанта се манифестује константном, али безначајном метаболичном ацидозом; након оптерећења са бикарбонатом, градијент парцијалног притиска _у крви-урин ЦО _{2 је} веома мали.
4. Варијанта која зависи од напона, у којој постоји хиперкалемија услед кршења калијумове секреције. Да би се дијагностиковала ова варијанта, одрасли су оптерећени амилоридом за инхибицију и буметамилом - да стимулишу напонску зависност секрета калијума и водоника.

Најзначајнији клинички знаци бубрежне тубуларне ацидозе И типа: значајно заостајање у расту; деформација скелета драматично напредује у периоду пре пубертета; типично за полиурију; хипокалемија са периодично повећањем мишићне слабости; константна хиперкалциурија, нефрокалциноза и нефролитиаза доводе до развоја хроничне бубрежне инсуфицијенције. Морфолошки, младим одраслим дијагностикован је хроничним тубуло-интерстицијалним нефритисом са исходом код склерозе. Могући сензореурални губитак слуха. У свим случајевима бубрежне тубуларне ацидозе, програм испитивања нужно укључује и аудиограм. Верује се да је код деце са тубалном тубуларном ацидозом дисталног типа - скоро увек примарни дефект, генетски условљен. Постоје и породични и спорадични случајеви. Претпоставља се да се пренос дефекта јавља у аутосомалном доминантном типу, али продужена клиника се одвија само код хомозигота. Лечење реналне тубуларну ацидозе ограничени цуппинг хроничне ацидозе намене цитрат и смеше алкалних опијања и пажљивог доделу витамина Д у појединачном доза за сузбијање секундарног хиперпаратиреоидизма.

[1], [2], [3]