Узрок и патогенеза дијабетичног стопала

Класификација дијабетичног стопала

Према етиопатогенетској класификацији синдрома дијабетичног стопала, разликују се следеће фарме:

• неуропатски (70% случајева)
  • без остеоартропатија,
  • дијабетичка остеоартропатија (зглоб Цхарцот);
• исхемијски (10% случајева);
• неуро-исхемијски (мјешовити) (20% случајева).

Ова класификација одражава етиопатогенезу лезија и одређује тактику вођења одређене категорије пацијената, али не узима у обзир тежину лезије.

У комбинованој класификацији синдрома дијабетичног стопала (предложено од стране Универзитетске групе Тухас), узима се у обзир дубина улцеративне лезије, присуство заразне лезије и стање главног тока крви:

• Стаге 0: но интегритета повреде коже, али постоје знаци великим ризиком од диабетиц фоот синдрома (Хиперкератосис порцијама, испуцале, суве коже на стопалима, деноминоване деформације, смањење осетљивости, смањење / одсуство пулсације на стопалу);
• И фаза:
  • А - површински чир на позадини нормалног тока крви, без знакова инфекције;
  • Б - површински чир са знаком смањења крвотока;
• ИИ фаза:
  • А - чир са учешћем меких ткива, без знакова исхемије;
  • Б - улцеративни дефект са укључивањем меких ткива, са знацима исхемије удова,
• ИИИ степен:
  • А - чир који укључује тетиве и коштано ткиво, са знаковима дубоке инфекције;
  • Б - чир са удубљењем тетива и коштаног ткива, са знацима дубоке инфекције и исхемије;
• ИВ фаза: гангрена стопала, најчешће комбинована са смањењем главног крвотока или тромбозе артерија;
• В фаза: гангрена целе ноге.

Према класификацији хроничних обољења болести артерија доњих екстремитета (ХОЗАНК) у Фонтаинеау-Покровском, разликују се следеће фазе:

• Фаза И - стадијум клинички значајних стезоза, откривених неинвазивним дијагностичким методама (без болова);
• ИИ степен - фаза преклапања шепости.
  • А - удаљеност безболног ходања више од 200 м;
  • Б - удаљеност безболног ходања мање од 200 м;
• Фаза ИИИ - фаза бола у одмору;
• ИВ фаза - стадијум критичне исхемије: присуство хроничних болова у мировању и трофичних поремећаја (чиреви, гангрене).

Очигледно је да ова класификација ХОЗАНК-а није примењива на пацијенте са дијабетес мелитусом са дистално полинеуропатијом. Присуство тешке неуропатије може бити разлог за одсуство болова у ходању, па чак и болови мировања у фази смањења критичног тока. Са друге стране, улцерозни недостаци ноге могу се појавити на стопалу не због критичног смањења крвотока, већ оштећења која је узрокована траумом и остављена непримећена због слабије осетљивости.

У том смислу, додатне информације се пружају објективним истраживачким подацима о стању главног тока крви (доплерову студију). Дијагноза критичне исхемије код пацијената са дијабетесом важи у присуству једног од следећих индикатора:

• глежањ-брахијски индекс (ЛПИ) <30 мм Хг.
• систолни крвни притисак:
  • у артеријама доњег нога <50 мм Хг.
  • у дигиталној артерији <30 мм Хг.
• Кисеоник напетост на стопалу са перкутаном оксиметрију <20 мм Хг.

Узроци и патогенеза синдрома дијабетичног стопала

Главни узроци развоја синдрома дијабетичног стопала:

• периферна неуропатија;
• исхемија доњих екстремитета;
• "Мала" траума до стопала;
• деформација стопала;
• инфекција.

Фактори ризика за синдром дијабетичног ногу:

• дијабетска полинеуропатија на стадијуму клиничких манифестација;
• болести периферних артерија било којег порекла (укључујући дијабетичку микроангиопатију);
• деформација стопала било којег порекла;
• значајно смањење видне оштрине, слепило;
• дијабетична нефропатија;
• усамљени живот старијих пацијената;
• злоупотреба алкохола;
• пушење.

Фактори који одређују висок ризик од ампутације у синдрому дијабетичног стопала:

• тешка инфекција;
• дубина улцеративног-некротичног процеса;
• критично смањење главне циркулације.

Дијабетичка периферна полинеуропатија доводи до губитка осетљивости на бол и поремећаја аутономне иннервације. Значајно смањење осјетљивости на бола представља пријетњу развоју улцеративног дефекта или дијабетичног гангрена и јавља се код приближно 25% пацијената са дијабетесом меллитусом. У 20% случајева синдрома дијабетичног ногу, заједно са полинеуропатијом, детектује се ХОЗАНК.

Шарцотова дијабетичка неуро-остеоартропатија је релативно безболна прогресивна и деструктивна артропатија једног или више зглобова, праћена израженим неуролошким дефицитом. За дијабетес мелитус, локализација артхропатхиц процеса у малим зглобовима ногу, глежњу, а често и коленских зглобова је специфична.

Морфолошки, дијабетичка макроангиопатија је класични атеросклеротички процес. Најчешће постоји истовремена лезија коронарне, церебралне и периферне артерије. Међутим, одређени број карактеристика (више дисталних лезије, билатерално и мултипле локализација стеноза, развојни процес у раној доби, инциденца упоредивих фреквенције код мушкараца и жена) чини могуће говорити о специфичном облику атеросклеротичних лезија у диабетес меллитус.

Атеросклероза  и дијабетес мелитус типа 2 су компоненте метаболичког синдрома (синоними: синдром Кс, синдром инсулинске резистенције). Како расте атеросклеротична плака, ризик од руптуре се повећава са ослобађањем садржаја липида у крвоток и формирањем париеталног тромба који покрива руптуру интиме артерије. Такав процес, који се зове атеротхромбосис, доводи до наглог повећања степена стенозе артерија до потпуног оклузије лумена пловила. Дакле, дијабетичка макроангиопатија доводи до развоја критичне исхемије екстремитета.

Као резултат тога, некрозе коже могу јавити и мека ткива, без икаквих додатних механичких штетности - само због тешке нарушавања снабдевања кисеоником и хранљивим материјама у дистални екстремитета. Ипак, код неких пацијената, директни узрок настанка улцеративног дефекта је сваки штетни фактор који омета интегритет коже. Такви фактори могу бити оштећење коже и меких ткива у лечењу ноктију, носи уске ципеле, пуцања на сува фоне кожи, она микотичног лезија у између прстију просторима и др. Значајно смањење протока крви блокирањем способност поправних ткива доводи до даљег ширења некротичном зоне. Резултат је формирање типичних исхемијске некрозе суве коже, као краста, која се налази у "акрални" подручја стопала са релативно слабом крвних судова.