Аплазија коштане сржи

Коштана срж апласиа (апласиа ор хематопоезе) - коштане сржи инсуфицијенција синдроми, који укључују групу поремећаја у којој драстично потиснута хематопоезе функција извођењу коштаној сржи. Последица овог поремећаја је развој панцитопеније (постоји дефицит свих крвних ћелија: леукоцити, еритроцити, аи тромбоцити). Дубока панцитопенија је опасан по живот.

[1], [2], [3]

Епидемиологија

Аплазија коштане сржи се јавља код људи са фреквенцијом од 2.0 / 1.000.000 људи годишње. Овај индикатор варира у зависности од земље, тако да може бити ширење између 0,6-3,0 + / 1 000 000 људи годишње.

[4], [5], [6], [7], [8]

Узроци аплазија коштане сржи

Међу узроцима аплазије коштане сржи су:

• Хемотерапија и радиотерапија.
• Аутоимунски поремећаји.
• Услови за рад на животну средину.
• Разне вирусне инфекције.
• Контакт са хербицидима и инсектицидима.
• Неки лекови, на примјер, лекови који третирају реуматоидни артритис или антибиотике.
• Ноцтурнал хемоглобинуриа.
• Хемолитичка анемија.
• Болести везивног ткива.
• Трудноћа - на коштаној сржи је погођен перверзни одговор имунолошког система.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Фактори ризика

Међу факторима ризика за аплазију коштане сржи су описани у наставку.

• хемијска једињења: цитостатици - они доприносе престанку дељења ћелија, обично се користе за терапију тумора. Одређена доза таквих лекова може оштетити коштану срж, кршући стварање крвних ћелија; имуносупресиви - сузбијају имуни систем тела, користе се када постоји прекомерна активација имунитета, у коме су оштећена своја сопствена ткива. Ако одустане од пријема, често се обнавља хемопоеза;
• супстанце које утичу на тело, ако пацијент има индивидуалну преосетљивост према њима. То су антибиотици (антибактеријски лекови), бензин, жива, разна бојења, хлорамфеникол, а такође и златни препарати. Такве супстанце могу изазвати и реверзибилно и неповратно уништење функције коштане сржи. Они могу ући у тијело кроз кожу, аеросолним дисањем, орално - уз воду и храну;
• зрачење са јонским честицама (зрачење) - на примјер, ако се крше правила сигурности у нуклеарним електранама или у медицинским установама гдје се тумори третирају радиотерапијом;
• вирусне инфекције - попут грипа, вируса хепатитиса итд.  

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Патогенеза

Патогенеза аплазије коштане сржи још није у потпуности проучавана. Данас се разматра неколико различитих механизама његовог развоја:

• Коштана срж је погођена преко полипотентне матичне ћелије;
• Хематоопоетски процес је потиснут због утицаја хуморалних или ћелијских имунолошких механизама на њега;
• Компоненте микро околине почињу да функционишу неправилно;
• Развој недостатка фактора који доприносе хематопоетском процесу.
• Мутације у генима које узрокују наследне синдроме дефицита коштане сржи.

У овој болести компоненте (витамина Б12, гвожђа и протопорфирином) који су директно укључени хематопоезе се тиме не умањује, али у исто време, хематопоетске ткиво не може да их користи.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Симптоми аплазија коштане сржи

Аплазија коштане сржи се манифестује у зависности од којих ћелијских елемената крви је погођено:

• Ако се смањује ниво еритроцита, појављују се диспнеја и општа слабост и други симптоми анемије;
• Ако се ниво леукоцита смањује, појави се грозница и повећава се осетљивост организма на инфекције;
• Ако се ниво тромбоцита смањи, постоји тенденција да се развије хеморагични синдром, појављивање петехије, као и крварење.

Са парцијалном аплазијом црвене ћелије у коштаној сржи, примећено је оштро смањење производње еритроцита, дубока ретикулоцитопенија, а такође и изолована нормохромна анемија.

Постоји урођени и стечени облик болести. Друго гледиште је приказан на стеченом примарном еритробластофтиза и синдром који се јавља када друге болести (који могу бити рак плућа, хепатитис, леукемију, Инфективна мононуклеоза или пнеумонија, као анемије српастих ћелија, заушке или улцерозни колитис, итд).

[30], [31]

Компликације и посљедице

Међу компликацијама аплазије коштане сржи:

• Анемична кома, у којој постоји губитак свести, развој коме. Не постоји никаква реакција на било који спољни стимулус, јер кисеоник не улази у мозак у праву количину - то је због чињенице да се ниво еритроцита у крви брзо и значајно смањује;
• Појављују се разне хеморагије (хеморагичне компликације). Најгора опција у овом случају је хеморагични мождани удар (неки део мозга је намочен крвљу и зато умире);
• Инфекције - микроорганизми (разне гљивице, бактерије или вируси) узрокују заразне болести;
• Поремећај функционалног стања неких унутрашњих органа (попут бубрега или срца), посебно уз пратећу хроничну патологију.

[32], [33], [34], [35], [36]

Дијагностика аплазија коштане сржи

У дијагнози аплазије коштане сржи се истражује историја болести, као и притужбе пацијента: колико дуго су се појавили симптоми болести и шта пацијент асоцира са својим изгледом.

Надаље, откривена је анамнеза живота:

• Присуство истовремених хроничних болести код пацијента.
• Присуство наследних болести.
• Да ли пацијент има лоше навике.
• Специфицира се да ли је спроведена дуготрајна дуготрајна употреба било каквих лијекова.
• Присуство тумора код пацијента.
• Био је контакт са разним токсичним елементима.
• Да ли је пацијент био изложен зрачењу или другим факторима зрачења?  

Након тога врши се физички преглед. Одређена је бојена кожа (са аплазијом сржи, очаравају се бледице), одређује се брзина пулсирања (најчешће је честа) и индекси крвног притиска (снижава се). Испитне су мужне мембране и кожа за крварење и гнојне везикуле итд. 

[37], [38]

Анализе

Током дијагнозе болести се врше и лабораторијски тестови.

Испитивање крви се врши - ако пацијент има аплазију коштане сржи, биће откривен пад нивоа хемоглобина, као и број црвених крвних зрнаца. Индекс боје крви остаје у овом стању. Број тромбоцита са леукоцитима се смањује, а поред тога се нарушава тачан однос белих крвних зрнаца, јер се садржај гранулоцита смањује.

Рад је такође тест урина да утврди присуство црвених крвних зрнаца у урину - то је знак синдрома хеморагичног, или присуство белих крвних зрнаца и микроорганизама, што је симптом инфекције тела.

Такође се врши биохемијски тест крви. Због њега разјашњено индикатора глукоза, холестерол, мокраћну киселину (да идентификују истовремена губитак сваког органа), креатинин, и електролита (натријум, калијум и калцијум). 

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Инструментална дијагностика

Са инструменталном дијагностиком извршавају се следеће процедуре.

У сврху испитивања коштане сржи се врши пробијање (пробијање, у коме се унутрашњи садржај извлачи) неке кости, обично грудна кост или кост костију. Помоћу микроскопског прегледа утврђује се замена хематопоетског ткива цицатрициалном или масном.

Трепанобиопси, који испитује коштану срж, као и његов однос са оближњим ткивима. Током ове процедуре користи се посебан уређај који се зове трепан - с тим, коштана срж, заједно са периостеумом и костима, узима се из илија кости.

Електрокардиографија, која вам омогућава да идентификујете проблеме са исхраном срчаног мишића, срчаног ритма.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза се обавља са таквим обољењима:

• Ноћна пароксизмална хемоглобинурија;
• Хипопластична анемија  (као и пролазна еритробластопенија код деце);
• Хиперпленизам;
• Миелодиспластиц синдроме;
• Акутна, као и длакавија ћелијска леукемија;
• Сцр;
• ДИЦ-синдром;
• Развијена као резултат хипофититиса, хипотироидизма или анемије болести јетре.

Третман аплазија коштане сржи

Етиотроп елиминисани лечење болести (утицаја на узрок) је готово немогуће. Може помоћи у елиминацији изазивање фактор (нпр примљену медикамент отказа од напуштања зоне зрачења и тако даље.), Али у овом случају само смањио стопу уништавања коштане сржи, али стабилно хематопоиесис овај метод не опорави.

Имуносупресивно лечење се изводи ако се трансплантација не може извести (нема одговарајућег донатора за пацијента). У овом случају користе се лекови из група циклоспорина А или антилемфоцитног глобулина. Понекад се користе заједно.

Употреба ГМ-ЦСФ (лекови који стимулишу производњу леукоцита). Овај третман се користи ако број бијелих крвних зрнаца пада на мање од 2 к 109 г / л. Такође у овом случају могу се користити кортикостероиди.

Користе се анаболички стероиди који стимулишу производњу протеина.

У процесу лијечења аплазије коштане сржи користе се сљедеће методе:

• Трансфузија крвних елемената.

Трансфузија се обавља испраним црвеним крвним зрнцима (ово су црвене крвне ћелије донатора које се ослобађају од протеина) - овај метод смањује тежину и број негативних реакција на трансфузијску процедуру. Урадите такву трансфузију само ако постоји опасност за живот пацијента. Ово су следећа стања:

• пацијент пада у анемичну кому;
• Анемија јаке тежине (у овом случају, ниво хемоглобина пада испод 70 г / л).

Трансфузија донорских тромбоцита се врши ако пацијент крвари и евидентно смањује број тромбоцита.

Хемостатска терапија се врши у зависности од подручја у коме је почело крварење.

У случају заразних компликација, спроведене су сљедеће методе терапије:

• антибактеријски третман. Изводи се након узимања бриса из назофаринкса, као и урина и крви на сетву, како би се утврдило који микроорганизам је узрок инфекције, и да открије своју осјетљивост на антибиотике;
• неопходно извршити системски антимикотични третман;
• локални третман са антисептичним местима који могу постати улазне капије инфекције (то су места кроз које бактерије, гљивице или вируси улазе у тело). Под таквим процедурама, обично се обично треба испирати уста користећи различите лекове.

Лекови

Када коштане сржи апласиа нужно користи лекове. Најчешће се користи дрогу припадају три групе лекова: ИТ цитостатици (6-меркаптопурил, циклофосфамид, метотрексат, циклоспорин А и азатиоприн), имуносупресиви (дексаметазон и Метхилпреднисолоне) и антибиотици (макролиди, цефалоспорине, хлорхинолони и азалиди ). Понекад се могу применити лекове корективно поремећаје цревне микрофлоре и проблеме са лекове за крвни притисак и других ензима.

Метилпреднизолон се препоручује уста. Када се трансплантирају органи - у дозама не више од 0,007 г / дан.

Нежељени ефекти лека: вода, као и натријум може остати у тијелу, повећава крвни притисак, може се посматрати губитак калија, остеопороза, слабости мишића, гастритис лијека; Отпорност на различите инфекције може се смањити; супресија надбубрежних жлезда, неки ментални поремећаји, проблеми са менструалним циклусом.

Лек је контраиндикован у тешкој фази хипертензије; на трећој фази циркулације, као иу случају трудноће и акутног ендокардитиса, као и нефритиса, различитих психоза, остеопорозе, чира дуоденума или желуца; након недавне операције; са активном стадијумом туберкулозе, сифилисом; старије људе, а такође и дјеца млађа од 12 година.

Метилпреднизолон са опрезом прописаним у присуству дијабетеса, само ако постоје апсолутне индикације или за лечење код пацијената са резистенцијом на инсулин, са високим титрима анти-инсулинских антитела. Са туберкулозом или инфективним болестима, можете користити лек, само га комбинирати са антибиотиком или лековима који третирају туберкулозу.

Азатиоприн - на први дан дозвољено применити дозе не прелази 5 мг по 1 кг телесне тежине дневно (да се конзумира у 2-3 сата), али доза генерално зависи од начина имуносупресије. Величина дозе одржавања је 1-4 мг / кг телесне тежине дневно. Утврђује се у зависности од толеранције пацијентовог организма и њеног клиничког стања. Студије показују да се лијечење Имураном треба извести дугим током, чак и применом малих доза.

У случају предозирања, могу се појавити ране у грлу, крварење и модрице и инфекције. Такви симптоми су типичнији за хронично предозирање.

Нежељени ефекти - после трансплантације коштане сржи у третману азатиоприна у комбинацији са другим имуносупресорима, бактеријске, гљивичне или вирусне инфекције често се примећују код пацијената. Међу осталим нежељеним реакцијама су и аритмија, знаци менингеизма, главобоља, лезије усана и уст, парестезија итд.

Циклоспорин А се користи интравенозно - дневна доза се дели на 2 дозе и ињектира се 2-6 сати. За почетну дневну дозу, 3-5 мг / кг је довољно. Интравенозна примена је оптимална у лечењу пацијената који су били подвргнути трансплантацији коштане сржи. Пре трансплантације (4-12 сати пре операције), пацијенту се даје доза од 10-15 мг / кг, а затим се у истој 1-2 недеља користи иста дневна доза. Касније се доза смањује на уобичајену дози за одржавање (отприлике 2-6 мг / кг).

Симптоми предозирања су поспаност, тешка повраћање, тахикардија, главобоља, развој тешке бубрежне инсуфицијенције.

Приликом узимања циклоспорина, следити следеће мере предострожности. Терапију треба обављати у болници од стране лекара који имају велико искуство у лечењу болесника са имуносупресивима. Треба запамтити да се, као резултат узимања циклоспорина, повећава предиспозиција на развој малигних лимфопролиферативних тумора. Зато морате одлучити прије почетка процедуре да ли сви ризици повезани са њим оправдавају позитиван ефекат његовог третмана. У трудноћи препарат је овлашћен да користи само у погледу строгих индикација. Будући да постоји ризик од анафилактоидних реакција као резултат интравенске примене, антихистаминици треба узимати за профилаксу, а пацијент треба што пре пренијети на орални пут лијека.

Витамини

Ако пацијент има крварење, поред гемотерапије, треба узети 10% раствора калцијум хлорида (унутар), као и витамин К (15-20 мг дневно). Поред тога, аскорбинска киселина се примењује у великим количинама (0,5-1 г / дан) и витамину П (у дозама од 0,15-0,3 г / дан). Препоручује узимање фолне киселине у високим дозама (до 200 мг / дан.), Као и витамина Б6, пожељно у облику ињекција (50 мг пиридоксин дневно).

Физиотерапеутски третман

За активирање рада коштане сржи, користи се физиотерапеутски третман - дијатермија тубуларних костију у пределу ногу или грудне кошчице. Поступак треба обављати сваки дан 20 минута. Треба напоменути да је ова опција могуће само ако нема означеног крварења.

Оперативни третман

Трансплантација коштане сржи се врши у случају тешке фазе аплазије. Ефикасност такве операције повећава се ако је пацијент у младости, а такође је извршио мали број трансфузија елемената донаторске крви (не више од 10).

Са таквим третманом, коштана срж се издваја од донатора и даље трансплантира примаоцу. Пре него што се уведе суспензија матичних ћелија, третирају их цитостатици.

Након трансплантације, пацијент ће имати дугу терапију имуносупресивног третмана, што је неопходно како би се спречило могуће одбацивање трансплантације од стране тела, као и спречавање других негативних имунолошких одговора.

Превенција

Примарне превентивне мере за аплазију коштане сржи су следеће: спољни негативни фактори морају бити спречени. Да бисте то урадили, морате пратити сигурносне технике када радите са бојама или предметима који могу бити извори јонизујућег зрачења, као и надгледати примјену лијекова.

Секундарна превенција, која је неопходна како би се спречило евентуално погоршање особе са већ развијеном болешћу или спречавање рецидива, је у таквим мјерама:

• Диспенсари рецордс. Посматрање треба наставити чак и ако постоје знаци опоравка;
• Дугорочна подршка лечарственној терапији.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52],

Прогноза

Аплазија коштане сржи обично има неповољну прогнозу - ако лечење није благовремено, пацијент умире у 90% случајева.

Захваљујући трансплантацији донаторске коштане сржи, 9 од 10 пацијената може живети више од 5 година. Због тога се овај метод сматра најефикаснијим начином лечења.

Понекад није могуће извршити трансплантацију, али је модерна терапија лековима такође способна дати резултате. Око половине пацијената захваљујући томе може живети више од 5 година. Али у овом случају, у већини случајева, преживљавају пацијенте који су болесни у доби не више од 40 година.

[53], [54], [55], [56],