Системски еритематозни лупус

Системски лупус еритематозус - Системско аутоимуно обољење непознате етиологије, која се заснива на генетички утврђеног умањења имуног регулације, који одређује формирање органонеспетсифицхеских антитела за антигене језгара ћелија са развојем имунолошког инфламације у ткивима многих органа.

Системски еритематозни лупус (СЛЕ, дисеминирани еритематозни лупус) је хронична мултисистемска инфламаторна болест, вероватно аутоимунске природе која утиче углавном на младе жене. Најчешће се болест манифестује као артралгија и артритис, лезије коже, претежно лица, плеуриса или перикардитиса, оштећења бубрега и централног нервног система, цитопеније. Дијагноза се одређује присуством клиничких манифестација и резултата серолошких студија. Тежак ток активне фазе болести захтева постављање глукокортикоида, често - хидроксихлорокин, у неким случајевима - имуносупресива.

70-90% случајева системског еритематозног лупуса се примећује код жена (углавном у репродуктивном добу), чешће у представницима Негроида него код кавкаске расе. Међутим, системски лупус еритематозус може се дијагностиковати у било ком добу, чак иу новорођенчадима. У свијету се повећава инциденција системског еритематозног лупуса, ау неким земљама преовлађивање системског лупус еритематозуса одговара РА-у. Системски еритематозни лупус може бити захваћен деловањем још непознатих активних фактора који изазивају аутоимуне реакције код генетски предиспонираних особа. Неки лекови (нарочито хидралазин и прокаинамид) могу узроковати лупусу сличан синдром.

ИЦД код 10

• М32.1. Системски еритематозни лупус.

Епидемиологија

Епидемиологија системског еритематозног лупуса

Системски еритематозни лупус је најчешћа болест у групи системских болести везивног ткива. Распрострањеност системски еритемски лупус код деце узраста од 1 до 9 година 1,0-6,2 случајева, а у доби од 10-19 година - 4,4-31,1 случајева на 100 000 деце становништва, и учесталости - у у просјеку од 0,4-0,9 предмета на 100 000 дјеце годишње.

Системски еритематозни лупус ретко утиче на дјецу предшколског узраста; учесталост морбидитета је примећена у доби од 8-9 година, а највише стопе забиљежене су у доби од 14-18 година. Системски лупус еритематозу углавном погађају девојке, однос болесних девојака и дечака млађих од 15 година у просеку 4,5: 1.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Симптоми системски еритематозни лупус

Симптоми системског еритематозног лупуса

Симптоми системског еритематозног лупуса могу се знатно разликовати. Развој болести може имати изненадну природу, праћену грозницом, или наставити субакутно, током месеци или година са епизодама артралгије и слабости. Прве манифестације болести могу такође бити васкуларне главобоље, епилепсија или психоза, али уопште системски еритематозни лупус може се манифестовати пораза било ког органа. Карактеристични таласасти ток са периодичним погоршањем.

Зглобни манифестације, у распону од интермиттент артралгије акутног полиартритис, измерено у 90% пацијената и често неколико година претходи друге манифестације. Већина лупус полиартритиса није деструктивно и не деформише. Ипак, у дугој току болести може развити деформације (нпр губитак метацарпопхалангеал и интерфалангеалних зглобове могу довести до озледе лакатног одступања или деформације типа "СВАН НЕЦК" без ерозированииа костију и хрскавице, који се зове Јацо артритис).

Оштећење коже укључује еритема типе "бабочки" у јагодичног кости (не расте или расте изнад површине коже) обично није удара назолабијалну фолдс. Одсуство папула и пустуле омогућује разлику еритема од розацеа. Такође је могуће развој осталих еритематозне, фирме, мацулопапулар лезија на лицу и врату, у горњем делу грудног коша и лакта. Често формира буллае и улцерација, улцерација рецуррент мада чешће јављају на мукози (посебно у централним деловима тврдог непца, код транзиције у мекан, образима, десни и предњег носне преграде). Код системског еритематозног лупуса, генерализована или фокална алопеција се често примећује. Паникулитис може довести до развоја поткожних нодула. Васкуларне лезије су руке еритема мигранс и прсти, периангулиарнаиа еритем, некроза плоче нокта, уртикарија, опипљиве пурпура. Петекија се може поново развити против тромбоцитопеније. Код 40% пацијената се одвија фотосензибилност.

Са стране кардиоваскуларних и бронхопулмоналних система постоје понављајући плеуриси, праћени плеуралним изливом или без њега. Пнеумонитис је ретко, док истовремено често постоји минимална повреда плућне функције. У ретким случајевима развија се масовна плућна хеморагија, што доводи до смрти пацијената у 50% случајева. Остале компликације укључују плућну емболију, плућну хипертензију, пнеумобибризу. Озбиљне, али ретке компликације су васкулитис коронарних артерија и ендобардитис Лиебман-Сацхса. Убрзани развој атеросклерозе доводи до повећања учесталости придружених компликација и морталитета. Код новорођенчади могу се развити конгениталне блокаде срца.

Често постоји генерализована лимфаденопатија, нарочито код деце, младих пацијената и представника негроидне расе. Спленомегалија се бележи код 10% пацијената. Могући развој фиброзе слезине.

Као резултат патолошког процеса који укључује у различитим деловима централног или периферног нервног система, или могу изазвати развој менингитис неуролошких поремећаја. Међу њима - суптилних промена у когнитивне функције, главобоља, промене личности, исхемијског шлога, крварења, конвулзија, психозе, асептичним менингитис, периферне неуропатије, попречном Мијелитис и церебеларним поремећаја.

Оштећење бубрега може се развити у било којој фази болести и бити једина манифестација системског еритематозног лупуса. Курс се може разликовати од бенигних и асимптоматских до брзих прогресивних и фаталних. Оштећење бубрега је могуће као фокални, обично бенигни гломерулитис за дифузни потенцијално фатални пролиферативни гломерулонефритис. Најчешће је праћена протеинуријом, променом у микроскопији седимента урина који садржи испуцане црвене крвне ћелије и леукоците, артеријску хипертензију и едем.

Са системским еритематозом лупуса, инциденција спонтаних повишица се повећава рано и касније. Ипак, могућа је сигурна резолуција трудноће, нарочито након ремисије од 6 до 12 мјесеци.

Хематолошки манифестације системског лупус еритхематосус укључују анемију (често аутоимуна хемолитичка), леукопенија (укључујући лимпхоцитопениа са смањеним бројем лимфоцита <1500 ћелија / л), тромбоцитопенија (понекад угрожава живот аутоимуна тромбоцитопенија). Рецуррент артеријске и венске тромбозе, тромбоцитопенија и велика вероватноћа опстетричких болести јављају у развоју Антифосфолипидни синдром, коју карактерише детекцијом антифосфолипидним антитела. Тромбоза је вероватно узрок многих компликација системски еритемски лупус, укључујући опстетрички патологије.

Манифестације из гастроинтестиналног тракта развијају се и као резултат васкулитиса црева, а као резултат поремећаја у перисталтици. Могући развој панкреатитиса (узрокован или директно системским еритематозом лупуса, или лијечењем глукокортикоидима или азатиоприном). Клиничке манифестације овог стања укључују бол у стомаку због серозитиса, мучнине, повраћања, знака карактеристичних за перфорацију црева и опструктивне опструкције црева. Код системског еритематозног лупуса, често се погоршава паренхима јетре.

Симптоми системског еритематозног лупуса

Обрасци

Врсте системског еритематозног лупуса

Дискоидни лупус еритематозус (ДЦВ)

Дискоидни лупус еритематозус, који се понекад назива кутаном облику лупуса, је лезија коже која се јавља како са системским манифестацијама, тако и без њега. Лезије коже почињу са појавом еритематозних плака које напредују на атрофичне цицатрицијалне промене. Ове промене се примећују на отвореним површинама коже која су изложена светлости, укључујући лице, главу, уши. У одсуству третмана, кожне лезије резултирају развојем атрофије и ожиљака и могу бити уобичајене, што доводи до развоја ожиљака алопеције. Понекад главна манифестација болести може бити лезије слузокоже, посебно усана шупљина.

Пацијенте са типичним дискоидним лезијама коже треба испитати за системски еритематозни лупус. Антитела на двоструки ланац ДНК код пацијената са ДКВ скоро увек нису одређена. Биопсија ивица кожних лезија не дозвољава диференцирање ДКВ-а од системског еритематозног лупуса, иако помаже да се искључе друге болести (нпр. Лимфом или саркоидоза).

Рани третман може спречити развој атрофије. Да би то учинили, неопходно је минимизирати изложеност сунчевог или ултраљубичастог светла (на пример, носити вањску одјећу која штити сунце од сунца). Локални глукокортикоид маст (посебно за суву кожу) креме, или (мање масним од помаде) примењено 3-4 пута дневно (нпр триамцинолонацетонид 0,1% или 0,5%; флуоцинолон 0,025% или 0,2%; флурандренолиде 0.05% бетаметазон валерата 0,1%, а нарочито бетаметазон дипропионат 0.05%) промовише инволутион генерално малих лезија. Међутим, њихова прекомерна употреба на лицу (гдје могу да изазову атрофију коже) треба избегавати. Отпорни осип може бити прекривен облачењем третираним флурандренолидом. Као алтернативни тхерапи интрадермалне ињекције суспензије триамцинолон ацетонид 0,1% може да се користи (<0,1 мЛ у једном тренутку), али такав третман често доводи до развоја секундарне атрофије коже. Антималарали (нпр. Хидроксиклорохин 200 мг перорално 1-2 пута дневно) могу бити корисни. У случајевима отпоран на терапију може захтевати продужен (током неколико месеци до неколико година) комбинованој терапији (нпр хидроксихлорокин 200 мг / дан куинацрине и 50-100 мг орално једном дневно 1).

[9], [10], [11], [12], [13]

Субакутни кожни лупус еритематозус

У овој верзији системског еритематозног лупуса, проналазне рецидивне лезије коже су прво место. На лицу, рукама, пртљажнику могу се приметити ерупције у облику прстена или папуларне скваменице. Лезије су обично фотосензитивне и могу довести до хипопигментације коже, а у ретким случајевима и до развоја атрофичних ожиљака. Често постоје манифестације артритиса и повећан умор, међутим, оштећења нервног система и бубрега не наступа. У зависности од чињенице детекције антинуклеарних антитела, сви пацијенти су подељени на АНА-позитивну и АНА-негативну. Већина пацијената има антитела на Ро антиген (ССА). Деца чије мајке имају антитела за Ро-антиген могу патити од урођеног субакутног кожног лупус еритематозуса или урођеног срчног блока. Лечење овог стања је слично ономе код СЛЕ.

Дијагностика системски еритематозни лупус

Дијагноза системског еритематозног лупуса

Треба сумњати на системски еритематозни лупус, посебно код младих жена, уколико постоје симптоми који су повезани са њим. У раним стадијумима системског еритематозног лупуса, она може да личи на друге болести везивног ткива (или друге патологије), укључујући РА, ако преовладава зглобни синдром. Системски еритематозни лупус може да подсећа на мешовито болест везивног ткива, системску склеродерму, реуматоидни полиартритис, полимиозитис или дерматомиозитис. Инфекције које се развијају као резултат имуносупресивне терапије могу такође имитирају манифестације системског еритематозног лупуса.

Спровођење лабораторијских тестова омогућава диференцирање системског еритематозног лупуса из других болести везивног ткива; ово захтева одређивање титра антисерумског антитела, бројање бијелих крвних зрнаца, перформансе опће анализе урина, процену бубрежних и хепатичних функција. Дијагноза системског еритематозног лупуса је веома вероватно ако пацијент има 4 или више критеријума у било ком периоду болести, али није искључен када се пронађе само мање од 4 критеријума. Ако се сумња на дијагнозу, али није доказано, требало би извести додатне студије о присуству аутоантибодија. Осим тога, верификација диа

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Критеријуми за дијагнозу системског еритематозног лупуса ¹

За дијагнозу системског еритематозног лупуса, најмање 4 од следећих знакова

1. Исхес на лицу у облику "лептирних крила"
2. Дискоидни осип
3. Фотосензибилност
4. Улцерација усне шупљине
5. Артритис
6. Серозити
7. Оштећење бубрега
8. Леукопенија (<4000 μл), лимфопенија (<1500 μл), хемолитичка анемија или тромбоцитопенија (<100.000 μл)
9. Неуролошки поремећаји
10. Детекција антитела на ДНК, См-антиген, лажна позитивна реакција Вассермана
11. Повећан титар антинуклеарних антитела

¹ Ови 11 критеријума предлаже Амерички колеџ реуматологије и често се користе у дијагностичке сврхе. Иако пацијентов минимум од 4 критеријума није потпуно специфичан за дијагнозу системског еритематозног лупуса, они помажу у препознавању манифестација болести.

За дијагнозу системског еритематозног лупуса може се тражити поновљена студија у месецима и чак и годинама. Најбољи тест за дијагнозу системског еритематозног лупуса је утврђивање имунофлуоресценције антидуклеарних антитела; Позитивни резултат (обично високи титри,> 1:80) се одређује код више од 98% пацијената. Ипак, овај тест може бити лажно позитиван код пацијената са РА, другим болестима везивног ткива, малигним туморима, па чак и код 1% здравих особа. Лекови попут хидралазин прокаинамидом, бета-блокаторима, антагониста фактора некрозе алфа (ТНФ-а) може изазвати развој лупус-лике синдрома и довести до лажно позитивних резултата лабораторије; али у овом случају, уз укидање ових лекова, примећује се сероконверзија. Када се детектују антидуклеарна антитела, треба израдити испитивање аутоантибодија на двоструку спиралу ДНК, високи титри који су специфични за системски еритематозни лупус.

Друге студије о присуству антинуклеарна антитела и антитситоплазматицхеских [нпр, Ро (ССА), Ла (ССБ), См, РНП, Јо-1] мора се обављати у случајевима када је дијагноза системски лупус еритематозус је нејасно. Ро антиген је претежно у цитоплазми; Анти-Ро антитела се понекад могу наћи код пацијената који не показују производњу антидуклеарних аутоантибодија који пате од хроничног кожног лупус еритематозуса. Они су такође карактеристични за лупус код новорођенчади и деце са урођеним срчаним блокаром. Анти-См су високо специфични за системски еритематозни лупус, али, као и аутоантибодије на двоструку хелик ДНК, карактеришу ниска осетљивост.

Леукопенија је честа манифестација болести, у својој активној фази, развој лимфопеније је могућ. Хемолитичка анемија се такође може посматрати. Тромбоцитопенија у системском еритематозном лупусу је тешка, а понекад и немогућа диференцирање од идиопатске тромбоцитопеничке пурпуре, осим пацијената са антинуклеарним антителима. Код 5-10% пацијената са системским еритематозом лупуса, примећени су лажно позитивни серолошки одговори на сифилис. Верује се да је то због лупус антикоагуланта и продужења протхромбинског времена. Према томе, патолошке вредности једног или више ових индикатора указују на присуство антифосфолипидних антитела (на пример, антитела на кардиолипин) који се могу открити ензимским имуноассаиом. Детекција антитела на бета _2- гликопротеин И вероватно је информативнија. Присуство антифосфолипидним антитела предвидети развој артеријске и венске тромбозе, тромбоцитопеније и током трудноће, - спонтаних побачаја и смрт фетуса.

Друге студије помажу у процјени природе тока болести и потребе за одређеном терапијом. Концентрација компонената комплемента (Ц3, Ц4) у серуму често се смањује у активној фази болести, а нарочито код пацијената са активним нефритисом. Повећање ЕСР увек указује на активну фазу болести. Насупрот томе, одређивање концентрације Ц-реактивног протеина није неопходно: може бити екстремно низак код системског еритематозног лупуса, чак и са ЕСР вредностом више од 100 мм / х.

Процена укључености у процес бубрега почиње општом анализом урина. Еритроцити и хиалински цилиндри указују на присуство активног жада. Тестирање урина треба периодично вршити у интервалима од приближно 6 месеци, чак иу фази ремисије болести. Ипак, резултати анализе урина, чак и уз поновљене анализе, могу бити нормални, упркос оштећењима бубрега, потврђених хистолошким прегледом биопсијског материјала. Провођење биопсије бубрега обично није неопходно за дијагнозу системског еритематозног лупуса, али помаже у процени њиховог стања (нпр. Акутне упале или пост-инфламаторне склерозе) и одабире адекватну терапију. Код пацијената са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом и тешком гломерулосклерозом, препоручљивост спровођења агресивне имуносупресивне терапије је упитна.

Дијагноза системског еритематозног лупуса

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Третман системски еритематозни лупус

Лечење системског еритематозног лупуса

Да би се олакшала разумијевање принципа третмана за системски еритемски лупус се може класификовати као блага (нпр грозница, артритис, плеуритис, перикардитис, главобоља, осип) и тешка (нпр хемолитичка анемија, тромбоцитопенија пурпура, масовно уништавање плеуре и перикарда, изражена оштећење бубрежне функције, акутни васкулитис удова или гастроинтестинални тракт, обољења централног нервног система).

Лако и препоручено обољење

Лечење лековима није потребно уопште, или постоји потреба за најмање терапије ¹. Артхралгиа обично добро контролише НСАИДс. Аспирин (у дози од 80 до 1 325 мг једном дневно) је индикована код пацијената са склоност тромбозе, у којој идентификовао антикардиолипинских антитело, али не је претходно наведено тромбоза; треба запамтити да високе дозе аспирина код системског еритематозног лупуса могу бити хепатотоксични. Антималаријални лекови могу бити корисни када преовлађују манифестације коже и зглобова. У таквим случајевима се користи хидроксихлорокин (орално 200 мг 1-2 пута дневно) или комбинација хлороквина (орално 250 мг једном дневно) и кинакрина (орално 50-100 мг једном дневно). Треба запамтити да хидроксихлорокин има токсични ефекат на мрежничну мрежу, што захтева преглед наочара сваких 6 месеци.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Тешка струја

Глукокортикоиди су терапија прве линије. Комбинација преднизона са имуносупресивима препоручује се за оштећење ЦНС-а, васкулитис, посебно унутрашње органе, активни лупус-нефритис. Преднизолон се обично примењује орално у дози од 40-60 мг једном дневно, али доза зависи од тежине манифестација системског еритематозног лупуса. Азатиоприн пелетирана (у дозама од 1 до 2,5 мг / кг 1 тиме дневно) или таблетирати циклофосфамид (Ци у дозама од 1 до 4 мг / кг 1 тиме дневно) може бити коришћен као имуносупресанти.

Схема импулсне терапије циклофосфамидом у комбинацији са интравенском ињекцијом месне

Пацијент треба да буде под сталним надзором за толеранцију лечења током целе процедуре

1. Разблажите у 50 мл сланог 10 мг ондансетрона и 10 мг дексаметазона и ињектирајте интравенски кап по 10-30 минута.
2. Растворити 250 мл физиолошког раствора 250 мг месна и унети добијени раствор интравенозно капљати 1 сат.
3. Разблажите у 250 мл физиолошког раствора циклофосфамида у дози од 8 до 20 мг / кг, унесите добијени раствор интравенозно кап по 1 сат. Следећа инфузија месне се врши након 2 сата.
4. Растворите 250 мл салине 250 мг месна, унесите добијени раствор интравенозно кап по 1 сат. Паралелно, користећи други интравенозни приступ, ињектирајте 500 мл физиолошког раствора физиолошког раствора.
5. Следећег јутра, пацијенти треба узимати ондансетрон (унутра у дози од 8 мг).

У лезија ЦНС и другим критичним условима од првог терапије је интравенозном инфузијом (за 1 час) давање метилпреднизолон у дози од 1 г за три узастопна дана, а затим интравенским давањем циклофосфамид користећи следећу схему претходно описано. Као алтернатива циклофосфамиду код бубрежних лезија, може се користити мофетилмикофенолат (орално у дозама од 500 до 1000 мг 1-2 пута дневно). Интравенозна примена имуноглобулина Г (ИгГ) у дози од 400 мг / кг током 5 узастопних дана врши се са рефракторном тромбоцитопенијом. За лечење системски лупус еритематозус ватросталних да тренутно истрагом методе трансплантације матичних ћелија након претходно интравенске циклофосфамид у дози од 2 г / м2. Са терминалном бубрежном инсуфицијенцијом, врши се трансплантација бубрега.

Побољшање стања код тешких системских еритематозних лупуса се јавља у року од 4-12 недеља и можда није очигледно док се смањује доза глукокортикоида. Тромбоза и емболија судова мозга, плућа и плаценте захтевају краткорочно постављање хепарина и дуготрајну (понекад доживотну) терапију са варфарином док не достигну МХО од 3.

Супресивна терапија

Код већине пацијената, ризик од егзацербација може се смањити без дуготрајног коришћења високих доза глукокортикоида. У хроничном току болести, неопходне су мале дозе глукокортикоида или других антиинфламаторних лекова (на пример, антималаријалне или мале дозе имуносупресива). Приликом именовања лечења треба фокусирати на главне манифестације болести, као и титар антитела на двоструку везу ДНК и концентрацију комплемента. Пацијенти који дуго примају глукокортикоиде требало би да преписују препарате калцијума, витамина Д и бисфосфоната.

Локалне компликације и истовремена патологија

Дуготрајна терапија антикоагулансима је индикована за пацијенте који имају антифосфолипидна антитела и понављајуће тромбозе.

Након детекције антифосфолипидним антитела код трудница превенцији тромбозе извршених глукокортикоида (преднизолон у дози од <1 30 мг једном дневно), ниске дозе аспирина или хепарин антикоагулантну терапију. Најефикаснија превентивна терапија се сматра поткожно ординирање хепарина у комбинацији са аспирином за ИИ и ИИИ триместру трудноће или у монотерапији.

Како се лечи системски лупус еритематозус?

Превенција

Спречавање системског еритематозног лупуса

Примарна профилакса није развијена, јер етиологија системског еритематозног лупуса није дефинитивно утврђена. Да би се спречило погоршање болести, треба избегавати инсолацију и употребу ултраљубичастог зрачења (УВ): користити заштиту од сунца; носити одећу која покрива кожу што је више могуће, покривач с пољима; одбијају да путују у регионе са високим нивоом инсолације.

Неопходно је да се смањи психо-емоционални и физички стрес: треба да уче децу код куће (они могу да похађају школу само у развоју упорног клиничке и лабораторијске ремисије), да се ограничи опсег њихове комуникације како би се смањио ризик од заразних болести.

Вакцинација деце врши се само у периоду потпуног опоравка болести на индивидуалном распореду. Увођење гама глобулина може се извести само у присуству апсолутних индикација.

Прогноза

Прогноза системског еритематозног лупуса

Системски еритематозни лупус се обично карактерише хроничним, рецидивним и непредвидивим курсом. Ремисија може трајати годинама. Након достизања адекватну контролу примарне акутној фази болести, чак и ако је веома тешко флов (нпр церебрална тромбоза или теже нефритис), дугорочна прогноза је обично повољна: десетогодишње преживљавање стопе у развијеним земљама од 95%. Побољшана прогноза, нарочито, повезана је са раном дијагнозом и ефикаснијом терапијом. Тешко обољење захтева више одредишних токсичне терапије, што повећава ризик од смртности (посебно у инфекције резултирати имуносупресивне терапије, коронарне васкуларне болести или остеопороза, продужена употреба глукокортикоида).